摘要" 目的：探討左卡尼汀聯(lián)合連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）對充血性心力衰竭（CHF）病人心功能、鳶尾素、N末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平的影響。方法：選取2020年1月—2021年12月西安市第九醫(yī)院收治的CHF病人154例，按照治療方法分為觀察組、對照組，各77例。在常規(guī)治療基礎上，對照組以CRRT治療，觀察組以左卡尼汀聯(lián)合CRRT治療。比較兩組臨床療效、心功能指標、氧化應激指標、血清標志物指標、安全性。結(jié)果：觀察組臨床療效總有效率為90.91%（70/77），高于對照組的74.03%（57/77），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后，觀察組心功能指標每搏輸出量（SV）、心排血量（CO）、左室射血分數(shù)（LVEF）、心臟指數(shù)（CI）均高于對照組（P＜0.05）。治療后觀察組8-羥化脫氧鳥苷（8-OHdG）、髓過氧化物酶（MPO）、NT-proBNP水平低于對照組（P＜0.05），谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）、鳶尾素水平高于對照組（P＜0.05）。治療期間，觀察組不良反應發(fā)生率為12.99%，對照組不良反應發(fā)生率為9.09%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論：左卡尼汀聯(lián)合CRRT治療CHF病人，可改善病人心功能和氧化應激水平，上調(diào)鳶尾素表達，降低NT-proBNP水平，且安全性較好。

關鍵詞" 充血性心力衰竭；連續(xù)性腎臟替代治療；左卡尼?。恍墓δ?；鳶尾素；N末端B型腦鈉肽前體

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.19.020

充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）是病人心排出量降低不能滿足機體正常的代謝需要，

基金項目" 陜西省科技統(tǒng)籌創(chuàng)新工程計劃項目（No.2020TZC-S-15-12）

作者單位" 西安市第九醫(yī)院（西安 710054）

通訊作者" 趙靜，E-mail：24562507@qq.com

引用信息" 危娜，趙靜，邵潔，等.左卡尼汀聯(lián)合連續(xù)性腎臟替代治療對CHF病人心功能、鳶尾素、NT-proBNP水平的影響［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（19）：3564-3568.

血液灌注不足和回心血量減少等心臟循環(huán)功能障礙［1-2］。CHF癥狀有呼吸困難、乏力、體液潴留、全身水腫，嚴重危及病人生命健康［3］。連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）是通過透析濾過的方式，以體外連續(xù)性血液凈化清除血液中的水和有毒物質(zhì)，既往是急慢性腎衰竭的常用治療方案［4］，近幾年應用于CHF的治療，在清除CHF病

人水鈉潴留及減輕心臟前后負荷方面發(fā)揮較好的治療作用［5］。但常規(guī)藥物治療及CRRT治療對于損傷的心功能并無明顯的逆轉(zhuǎn)作用［6］。左卡尼汀是一種調(diào)節(jié)機體脂肪代謝的重要物質(zhì)，可促進心肌細胞內(nèi)葡萄糖氧化改善心肌能量代謝，對于CHF病人心肌能量代謝異常引起的心臟重構有較好的作用。也有報道顯示，鳶尾素（irisin）、N末端B型腦鈉肽前體（N-terminal B-type brain natriuretic peptide precursor，NT-proBNP）在CHF病人中呈現(xiàn)異常表達，并與病人的病情進展有密切關聯(lián)［7-8］，既往臨床中常用作心肌梗死、心力衰竭、冠心病、心絞痛等心血管類疾病的診斷、療效評估的重要標志物。本研究對CHF病人給予左卡尼汀聯(lián)合CRRT治療，觀察其對CHF病人心功能、鳶尾素、NT-proBNP的影響。

1" 資料與方法

1.1" 一般資料

選取2020年1月—2021年12月我院收治的CHF病人154例，按照治療方法分為分為觀察組、對照組，各77例。觀察組，男38例，女39例；年齡50～75（61.27±8.98）歲；美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級：Ⅲ級34例，Ⅳ級43例；左室射血分數(shù)（LVEF）為（40.71±4.02）%，心率（100.21±10.43）次/min，收縮壓（129.38±13.23）mmHg，舒張壓（82.38±9.92）mmHg。對照組，男40例，女37例；年齡50～75（62.83±9.27）歲；NYHA心功能分級：Ⅲ級39例，Ⅳ級38例；LVEF為（39.02±4.99）%，心率（101.23±11.23）次/min，收縮壓（127.92±12.76）mmHg，舒張壓（81.33±9.08）mmHg。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準（倫理批件號：KYLL20200110）。

1.2" 納入標準

1）經(jīng)超聲心動圖、血常規(guī)生化檢查確診為CHF，符合《急性心力衰竭基層診療指南（2019年）》［9］中CHF診斷標準，即病人伴有呼吸困難、乏力、踝部水腫、心動過速、心臟雜音、呼吸急促、肺部啰音、胸腔積液、超聲心動圖異常、左室增大等癥狀，LVEF＜40%，NT-proBNP≥400 ng/L；2）年齡50～75歲；3）對CRRT治療能夠耐受；4）對左卡尼汀等治療藥物無過敏史；5）病人家屬簽署知情同意書。

1.3" 排除標準

1）合并其他心腦血管疾病等；2）入組前已接受其他治療方案干預的病人；3）未嚴格執(zhí)行治療方案的病人；4）中途各種原因自愿退出的病人；5）觀察指標數(shù)據(jù)統(tǒng)計不完整的病人。

1.4" 治療方法

1.4.1" 對照組

采用常規(guī)治療結(jié)合CRRT治療，常規(guī)治療包括：呋塞米片（天津力生制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H12020163，規(guī)格：每片20 mg，批號：P20191201A）口服，每次40 mg，每日3次；鹽酸貝那普利片（北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20030514，批號：NV576212）口服，起始劑量為2.5 mg，每日1次，若心力衰竭的癥狀未能有效緩解，可在2～4周后將劑量調(diào)整為5 mg，每日1次；酒石酸美托洛爾片（Astra Zeneca制藥生產(chǎn)，國藥準字H32025391，批號：AZ191010）口服，起始劑量為每次6.25 mg，每日2次或3次，以后視臨床情況每數(shù)日至1周每次增加6.25～12.50 mg，每日2次或3次，最大劑量為每次50～100 mg，每日2次。CRRT治療方案：采用HDC75型血液透析機（德國IBP醫(yī)療設備公司）及AV800型血液濾過器（德國費森尤斯公司）進行治療，儀器工作模式設置為持續(xù)性血液濾過方式（CVVH）濾過，首先建立靜脈血管通路，在病人的股靜脈、鎖骨下靜脈處置管，血流量為150～200 mL/min，置換液流速20～30 mL/min，溶質(zhì)置換方式為對流，抗凝以肝素鈉注射液［國藥集團容生制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20033326，規(guī)格：2 mL（12 500 U），批號：20200105A］，首次經(jīng)皮下注射給藥，劑量為5 000 U，后續(xù)以10～15 U/（kg·h）的劑量維持，每天持續(xù)治療時間10 h，每周治療3次。連續(xù)治療3個月。

1.4.2" 觀察組

在對照組治療方案基礎上增加左卡尼汀治療，常規(guī)治療藥物用法用量及CRRT治療操作方式與對照組一致，病人在CRRT治療結(jié)束后給予左卡尼汀注射液［廣州白云山明興制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20123426，規(guī)格：5 mL（1 g），批號：20191210］靜脈注射，劑量為20 mg/kg，在2 min內(nèi)緩慢靜脈推注，每日1次。連續(xù)治療3個月。

1.5" 觀察指標

1.5.1" 心功能指標

于治療前、療程結(jié)束后1 d采用DW-T6型多功能彩色多普勒超聲診斷儀（深圳華俠健康醫(yī)療科技有限公司）檢測病人心功能指標，包括每搏輸出量（stroke volume，SV）、心排血量（cardiac output，CO）、LVEF、心臟指數(shù)（cardiac index，CI）水平。檢查時病人一般取左側(cè)臥位，將超聲探頭放置于病人的胸骨左緣、心尖區(qū)或劍突下以及胸骨上窩等部位，從多個切面獲取心臟的二維M型彩色多普勒、頻譜多普勒的相關數(shù)據(jù)，并記錄病人的SV、CO、LVEF、CI。

1.5.2" 氧化應激指標及鳶尾素、NT-proBNP水平檢測

分別于治療前后采集病人空腹靜脈血3 mL，以JIDI-20D臺式多用途高速離心機（廣州吉迪儀器有限公司）對樣本進行離心，轉(zhuǎn)速3 000 r/min，離心半徑10 cm，離心時間15 min。分離得到的血清上清液標本以酶聯(lián)免疫分析法檢測8-羥化脫氧鳥苷（8-hydroxylated deoxy guanosine，8-OHdG）、髓過氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）及鳶尾素、NT-proBNP水平，檢測儀器為FlexA-200型酶聯(lián)免疫分析儀（杭州奧盛儀器有限公司），試劑盒由天津阿斯爾生物科技公司提供。檢測方法為：將血清樣本置于酶標板上，并以試劑盒按同等比例稀釋后作為標準對照，然后將所有樣品在37 ℃恒溫箱中孵育，45 min后在每孔中加入終止液100 μL，然后以磷酸緩沖鹽溶液（PBS）進行沖洗3次，洗滌完成后每孔加入稀釋后的待檢樣品0.1 mL于上述已經(jīng)包被的反應孔中，并在每孔中加入酶標抗體0.1 mL，37 ℃孵育1 h，PBS洗滌后加入3，3′，5，5′-四甲基聯(lián)苯胺（TMB）溶液終止反應，以上述酶標儀進行檢測各標記蛋白的表達水平。

1.5.3" 安全性

統(tǒng)計兩組病人治療期間惡心嘔吐、腹瀉腹痛、高鈣血癥、貧血等不良反應發(fā)生情況。

1.6" 療效評定標準

參照《老年慢性心力衰竭診治中國專家共識》［10］制定。顯效：治療后各項癥狀完全消失，心功能分級提高≥2級；有效：癥狀得到顯著好轉(zhuǎn)，心功能分級提高1級；無效：臨床癥狀無好轉(zhuǎn)，心功能未改善。

1.7" 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學處理。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2" 結(jié)" 果

2.1" 兩組心功能指標比較

治療后，觀察組SV、CO、LVEF、CI均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2" 兩組氧化應激指標比較

治療后，觀察組8-OHdG、MPO水平低于對照組，GSH-Px水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3" 兩組臨床療效比較（見表3）

2.4" 兩組血清學標志物水平比較

治療后，觀察組鳶尾素水平高于對照組，NT-proBNP水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

2.5" 兩組不良反應發(fā)生率比較

治療期間，觀察組、對照組不良反應發(fā)生率分別為12.99%、9.09%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表5。

3" 討" 論

CHF是最為嚴重的一種心力衰竭，在中老年人群中有較高的發(fā)病率，心肌梗死、心肌炎、基礎合并癥、炎癥反應性疾病、免疫功能異常等多種危險因素均可促進CHF的發(fā)生發(fā)展。CHF病人具有癥狀復雜、病情進展快、治療難度大、治療周期長、預后效果差等特點［11］。對于CHF病人的治療主要是圍繞著利尿、擴血管、減輕心臟前后負荷而展開，除了常規(guī)的藥物治療外，近幾年CRRT治療CHF也不斷被認可。CRRT通過濾過血液凈化對機體炎性介質(zhì)及其他內(nèi)源性毒性溶質(zhì)的高效清除作用，可以有效清除CHF病人發(fā)病過程中的水鈉潴留，降低病人心臟前后負荷，迅速減輕病人肺水腫、全身水腫，進而緩解病人呼吸困難、乏力等癥狀［12］。隨著臨床應用的增多，發(fā)現(xiàn)雖然CRRT能夠迅速緩解CHF癥狀，但對于已經(jīng)出現(xiàn)的心臟重構和心肌代謝異常的逆轉(zhuǎn)修復能力欠佳，如何進一步提高CHF病人的治療效果已成為臨床研究的重點。

左卡尼汀是機體能量代謝和脂質(zhì)代謝過程中的必需物質(zhì)，能夠改善機體脂質(zhì)代謝水平，具有調(diào)節(jié)心肌代謝的作用［13］。本研究中觀察組病人在CRRT治療過程中給予左卡尼汀輔助治療，病人的臨床療效有顯著的提升，表明左卡尼汀對于CHF病人有良好的治療作用。這是因為左卡尼汀是哺乳動物能量代謝中需要的體內(nèi)天然物質(zhì)，結(jié)構上屬于氨基酸衍生物，當其進入機體后可迅速分布到病人的心臟組織中，參與到心肌細胞的脂肪酸氧化和葡萄糖氧化過程中［14］。CHF病人發(fā)病過程中心肌細胞處于缺血缺氧的損傷狀態(tài)，此時心肌細胞膜和亞細胞膜通透性急劇升高，堆積的脂酰輔酶A可致心肌細胞膜結(jié)構改變，膜相崩解而導致喚醒的心肌細胞死亡［15］。另外，心肌細胞在缺氧狀態(tài)時以糖無氧酵解為主，脂肪酸等堆積導致酸中毒，離子紊亂，心肌細胞自溶死亡。此時左卡尼汀可以使堆積的脂酰輔酶A進入線粒體內(nèi)，減少其對腺嘌呤核苷酸轉(zhuǎn)位酶的抑制，使氧化磷酸化得以順利進行，增加心肌細胞的能量供應，有助于心肌細胞能量儲備的重建，進而使心肌細胞的能量代謝過程恢復至正常狀態(tài)［16］。另外，也有研究顯示，左卡尼汀還能增加煙酰胺腺嘌呤二核苷酸（NADH）細胞色素C還原酶、細胞色素氧化酶的活性，可以參與心肌細胞中毒的解毒過程［17］。左卡尼汀可改善心肌能量代謝、恢復心肌細胞正常的結(jié)構功能，CRRT可迅速緩解病人的水鈉潴留、呼吸困難、乏力等癥狀，左卡尼汀與CRRT治療的聯(lián)合應用，分別從不同的作用機制和途徑發(fā)揮協(xié)同增效的作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后心功能指標SV、CO、LVEF、CI均明顯提高，提示病人的心功能得到明顯改善。

CHF病情進展過程中氧化應激損傷發(fā)揮了重要作用，8-OHdG、MPO、GSH-Px均為氧化應激反應中重要的調(diào)節(jié)因子，其中8-OHdG、MPO具有促氧化應激反應的作用，而GSH-Px能抗氧化應激反應。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后8-OHdG、MPO低于對照組，GSH-Px高于對照組，表明左卡尼汀具有良好的抗氧化應激的作用，這是因為左卡尼汀能夠調(diào)節(jié)脂肪酸過氧化物酶的氧化作用，通過結(jié)合相應的輔酶A和游離輔酶A實現(xiàn)對氧化磷酸化過程的調(diào)節(jié)［18］。CHF的發(fā)病伴隨著多種血清標記蛋白的異常改變，鳶尾素是一種參與運動誘導、肌肉釋放、維持能量代謝的重要細胞因子，在正常心肌細胞中呈現(xiàn)高表達。而當心肌細胞受到損傷后，心肌代謝異常、心肌收縮力下降會導致心肌細胞鳶尾素釋放減少而降低外周循環(huán)中鳶尾素含量［19］。NT-proBNP是CHF診斷和預后評估的生物標志物之一，是由病人機體的心室肌細胞分泌合成的一種蛋白多肽類物質(zhì)，是反映病人心肌功能的特征性蛋白，NT-proBNP水平升高提示病人的心功能降低［20］。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后鳶尾素高于對照組，NT-proBNP低于對照組，從分子學角度證實了左卡尼汀能夠改善病人心肌細胞功能，這得益于左卡尼汀能夠改善病人心肌代謝，增加心肌能量供應，使CHF損傷的心肌細胞得到修復，恢復正常的心肌細胞功能，從而調(diào)節(jié)鳶尾素、NT-proBNP等標志物的表達水平［21］。觀察組增加左卡尼汀治療，病人未出現(xiàn)新的嚴重不良反應，表明該聯(lián)合治療方案的安全性較好。

綜上所述，左卡尼汀聯(lián)合CRRT對CHF病人治療效果良好，能夠改善病人心功能和氧化應激水平，上調(diào)鳶尾素表達，降低NT-proBNP水平，治療安全性較好。

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（收稿日期：2023-02-06）

（本文編輯郭懷?。?/p>