Status and influencing factors of knowledge，attitude and practice an advance care planning for emergency department nurses

WU Yuting，ZHENG Jili，DING Shengmei，ZHANG Mengxia*Zhongshan Hospital，Shanghai 200032 China*Corresponding Author ZHANG Mengxia，E-mail：zhang.mengxia@zs-hospital.sh.cn

Keywords emergency department;advance care planning;knowledge，attitude and practice;influencing factors;nursing

摘要 目的：調(diào)查急診科護士預(yù)立醫(yī)療照護計劃知信行現(xiàn)狀，并分析其影響因素。方法：采用便利抽樣法選取2023年7月—2024年1月上海市3所三級甲等醫(yī)院急診科的221名臨床護士作為調(diào)查對象。使用一般資料調(diào)查表、預(yù)立醫(yī)療照護計劃知信行量表進行調(diào)查，采用多重線性回歸分析探究急診科護士預(yù)立醫(yī)療照護計劃知信行的影響因素。結(jié)果：急診科護士預(yù)立醫(yī)療照護計劃知識、態(tài)度、行為3個維度得分分別為（20.20±7.96）分、（25.22±3.95）分、（5.22±2.19）分。多重線性回歸分析結(jié)果顯示，獲得過預(yù)立醫(yī)療照護計劃相關(guān)教育、預(yù)立醫(yī)療照護計劃推廣意愿是急診科護士預(yù)立醫(yī)療照護計劃知識維度的影響因素（Plt;0.05）;性別、子女情況、預(yù)立醫(yī)療照護計劃推廣意愿是急診科護士預(yù)立醫(yī)療照護計劃態(tài)度維度的影響因素（Plt;0.05）;性別、年齡、預(yù)立醫(yī)療照護計劃推廣意愿是急診科護士預(yù)立醫(yī)療照護計劃行為維度的影響因素（Plt;0.05）。結(jié)論：急診科護士對于預(yù)立醫(yī)療照護計劃的相關(guān)知識了解較少，所持態(tài)度較為積極，雖具備推廣預(yù)立醫(yī)療照護計劃的意愿，但缺乏參與預(yù)立醫(yī)療照護計劃的行為。

關(guān)鍵詞 急診科;預(yù)立醫(yī)療照護計劃;知信行;影響因素;護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.24.019

預(yù)立醫(yī)療照護計劃（advance care planning，ACP）是指病人在清醒狀態(tài)下，根據(jù)已獲得的病情狀況、疾病預(yù)后和可能采取的臨終救護措施等預(yù)先進行自我決策，以確保在喪失自主決策權(quán)時獲得符合其期待和偏好的醫(yī)療服務(wù)^［1］。ACP可以促進病人生命末期醫(yī)療護理意愿的表達，尊重病人的自主權(quán)和決策權(quán)，提高病人臨終階段的生存質(zhì)量，防止過度醫(yī)療的資源浪費，還有助于緩解家屬的決策壓力^［2］。ACP有多種形式，包括生前遺囑、指定持久的醫(yī)療保健授權(quán)書、不復(fù)蘇令和生命維持治療醫(yī)囑（physician orders for life-sustaining treatment，POLST）等^［3］。ACP在澳大利亞、英國、美國等多個國家具有法律效力，且已廣泛應(yīng)用^{［2，4］}，但在我國仍處于探索和實踐階段。近年來，國家衛(wèi)生健康委相繼出臺相關(guān)政策文件，提倡重點發(fā)展安寧療護工作^［5-6］，ACP工作的開展也得到進一步推動。部分病人在病情極度危重甚至瀕臨死亡階段就診于急診科，由于沒有預(yù)先制定ACP，因此會面臨接受與其意愿不符的護理需求的風險^［7］。急診科護士作為病人急救護理及提供醫(yī)療照護服務(wù)的核心成員，在ACP的推廣和實施上發(fā)揮重要作用。目前，我國對急診科護士ACP知識、態(tài)度、行為現(xiàn)狀的了解有限，本研究旨在了解急診科護士ACP知信行現(xiàn)狀，并分析其影響因素，為進一步研究提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法選取2023年7月—2024年1月上海市3所三級甲等醫(yī)院急診科的221名護士為研究對象。納入標準：1）具有護士執(zhí)業(yè)資格證;2）知情同意并自愿參與本調(diào)查。排除標準：1）實習、進修護士;2）因其他原因不能完成調(diào)查的護士。221名急診科護士中，男23人（10.4%），女198人（89.6%）;年齡22～53歲。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學倫理委員會審批（倫理號：B2023-267）。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

一般資料調(diào)查表由研究者自制，內(nèi)容包括性別、年齡、婚姻狀況、子女情況、宗教信仰、文化程度、自身住院經(jīng)歷、至親住院經(jīng)歷、喪親經(jīng)歷、半年內(nèi)照顧臨終病人數(shù)、處理死亡經(jīng)驗、對死亡的態(tài)度等。

1.2.2 ACP知信行量表

1）ACP知識問卷：采用由馬紅梅等^［8］編制的ACP知識問卷，該問卷共9個條目，采用Likert 4級評分法，1～4分分別表示“完全不了解”“了解”“部分了解”“完全了解”，總分為9～36分，得分越低表明ACP知識掌握越差;按條目中等分值［（1+4）/2=2.5分］對知識水平進行界定。該問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.950;本研究中該問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.975。2）ACP態(tài)度問卷：采用由諶永毅等^［9］編制的ACP態(tài)度問卷，該問卷共11個條目，用于測評護理人員對ACP開展過程中相關(guān)問題持何種態(tài)度，1～3分分別表示“不同意”“中立”“同意”，得分越低表明ACP態(tài)度越差;按條目中等分值［（1+3）/2=2.0分］對行為水平進行界定。該問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.743;本研究中該問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.874。3）ACP行為問卷：采用由諶永毅等^［9］編制的ACP行為問卷，該問卷共5個條目，設(shè)有“否，現(xiàn)在或?qū)矶疾幌胱觥薄胺?，現(xiàn)在或?qū)硐胱觥薄笆恰?個選項，分別計0～2分，總分為0～10分;按條目中等分值［（0+2）/2=1.0分］對行為水平進行界定。該問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.746;本研究中該問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.894。

1.3 資料收集方法

本研究采用電子問卷進行調(diào)查，由本研究團隊成員發(fā)放。在征得醫(yī)院同意后，研究人員向調(diào)查對象解釋本研究的目的、意義和內(nèi)容;在獲取調(diào)查對象的知情同意后，邀請其參與本調(diào)查，對于填寫過程中出現(xiàn)的疑問當場解答。且電子問卷設(shè)置同一IP或微信號限填1次，防止重復(fù)填寫。本研究共發(fā)放電子問卷243份，回收243份問卷，剔除信息不全的問卷22份，最后保留有效問卷221份，有效回收率為90.95%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。定性資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗進行分析;服從正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗和方差分析。采用多重線性回歸分析探究急診科護士ACP知識、態(tài)度、行為的影響因素。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 急診科護士ACP知信行現(xiàn)狀

221名急診科護士ACP知識問卷得分為（20.20±7.96）分，對ACP知識問卷9個條目完全了解的急診科護士有7名（3.2%）。ACP態(tài)度問卷得分為（25.22±3.95）分，其中有108名（48.9%）護士支持開展ACP，見表1。ACP行為問卷得分為（5.22±2.19）分，見表2。

2.3 急診科護士ACP知信行水平的多因素分析

分別以ACP知識、態(tài)度、行為問卷得分為因變量（原值輸入），將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量進行多重線性回歸分析。定量資料以原值輸入，其他自變量賦值方式見表4。多重線性回歸分析結(jié)果顯示，獲得過ACP相關(guān)教育、ACP推廣意愿是急診科護士ACP知識的影響因素（Plt;0.05）;性別、子女情況、ACP推廣意愿是急診科護士ACP態(tài)度的影響因素（Plt;0.05）;性別、年齡、ACP推廣意愿是急診科護士ACP行為的影響因素（Plt;0.05）。見表5。

3 討論

3.1 急診科開展ACP的重要性

盡管急診科存在病人病情危急、搶救時間緊迫、缺乏私人空間等特點，但急診科逐漸被視為開展ACP的必要場所。有質(zhì)性研究表明，經(jīng)急診入院病人愿意討論死亡率、疾病潛在風險等問題，以及ACP在加強其身心健康方面發(fā)揮的作用，且病人強調(diào)醫(yī)護人員的專業(yè)知識在主導(dǎo)開展ACP方面發(fā)揮了重要作用^［10］。美國的一項研究表明，有75%的老年重癥病人就診于急診科，超過70%的病人表示需要優(yōu)先考慮的是生活質(zhì)量而不是存活天數(shù)^［11］。然而，急診科有56%～99%的老年病人沒有開展過ACP^［7］。因此，其接受的治療和護理與其意愿可能不一致。英國一項隊列研究調(diào)查70歲以上人群在緊急住院后1年內(nèi)的死亡率，結(jié)果表明，病人在急診入院后1年內(nèi)死亡率約為20%，其中大多數(shù)死亡發(fā)生在入院后3個月內(nèi)^［10］。另外，有研究報告顯示，急診入院病人死亡率為22.4%^［12］。由于急診科病人存在較多的潛在風險，且在急診入院后死亡發(fā)生率高。因此，急診科是觸發(fā)開展ACP的重要環(huán)境之一，急診科護士應(yīng)考慮與病人及其家屬討論ACP，關(guān)注ACP在支持病人身心健康方面的潛在作用，并在適當情況下為病情惡化和死亡做好準備。

3.2 急診科護士ACP知信行現(xiàn)狀

3.2.1 急診科護士ACP知識相對匱乏

本研究結(jié)果顯示，有65.2%的急診科護士從未聽說過ACP，僅有10.9%的護士獲得過ACP相關(guān)教育。本研究中急診科護士ACP知識問卷得分為（20.20±7.96）分，僅有7人獲得滿分（3.2%），低于馬紅梅等^［8］的調(diào)查結(jié)果。與張潔等^［13-14］的調(diào)查結(jié)果相比，上海市急診科護士獲得的ACP相關(guān)教育較少，對ACP知識的掌握程度有待進一步提升，這可能與研究對象不同有關(guān)。急診科護士工作中更多的是與病情極度危重且急需搶救的病人接觸，故醫(yī)院較重視對急診科護士急救護理、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對等知識的培訓(xùn)，從而導(dǎo)致不同科室護理人員的ACP知識得分存在差異。其次，在美國，ACP的應(yīng)用時間較早，且已建立了相對較完整的法律體系^［15］，而我國由于倫理觀念的差異，ACP的開展暫未得到積極推廣，缺乏相關(guān)課程與培訓(xùn)，導(dǎo)致護理人員對ACP知曉率較低。因此，在政策支持的基礎(chǔ)之上，護理管理者可通過多樣化的培訓(xùn)方式來提升急診科護士對ACP知識的掌握與應(yīng)用，為今后ACP在急診的推行做準備。

3.2.2 急診科護士ACP態(tài)度較積極

本研究結(jié)果表明，有108名（48.9%）急診科護士支持開展ACP工作，雖然與顧佳歡等^［16-17］的調(diào)查結(jié)果相差較大，但在急診護士對ACP相關(guān)知識了解程度不深的前提下，僅有3人（1.4%）表示不同意開展ACP，有110名（49.8%）急診護士持中立態(tài)度，表明急診科護士對于開展ACP的態(tài)度較為積極。這可能與73名（33.0%）急診護士認為開展ACP有困難有關(guān)，且84名（38.0%）急診護士認為與開展ACP相比，保護生命更重要。ACP會引導(dǎo)民眾主動思考死亡，這與我國傳統(tǒng)文化是相互矛盾的;當終末期病人需要對自己的治療措施進行決策時，醫(yī)護人員傾向于先與病人家屬溝通，在家屬決策后再根據(jù)家屬意愿選擇性地告知病人病情及治療措施，而家屬通常會采取隱瞞的態(tài)度。因此，家屬通常認為病人對疾病不良預(yù)后的認知會影響病人的幸福感^［18］，這種情況極大程度地阻礙了ACP在臨床中的開展。而國外的相關(guān)研究表明，提前制定ACP可以改善臨終關(guān)懷，提高病人和家屬的滿意度，減少幸存親屬的壓力、焦慮和抑郁情緒^{［1，19-20］}。本研究中，201名護士（95.5%）表示愿意推廣ACP，其中有98名（44.3%）認為ACP可以減少病人終末期痛苦，說明絕大多數(shù)護理人員已經(jīng)開始意識到ACP的重要性，但缺乏開展ACP的動力，比起開展ACP的主導(dǎo)者，其更愿意成為推廣者，這可能與部分急診護士認為開展ACP的過程會涉及放棄維持生命治療、死亡等話題而增加自身的情感負擔，且這不屬于自身的工作職責有關(guān)^［21］。因此，不僅需要提升急診科護士的ACP意識水平，還要在推廣ACP的過程中重視護理人員的心理健康狀況和心理調(diào)適。

3.2.3 急診科護士ACP實踐不足

本研究結(jié)果顯示，急診科護士ACP相關(guān)行為參與率較低，參與率最高的條目是“是否討論過生命終末期或死亡相關(guān)問題”（25.3%），其他條目參與率均低于25%，較Shepherd等^［22］報道的護理人員ACP行為參與率為54%的結(jié)果更低。急診科護士擔負著對病情緊急病人的預(yù)檢分診、危急病人的急救處置、病情危重病人的搶救配合等職責，由于病人病情變化快且復(fù)雜，急診科護士通常在黃金急救時間全力配合搶救，因此在臨床工作中，急診科護士ACP的參與率相對較低。其次，可能與ACP在我國的推廣尚未深入有關(guān)。目前，我國尚未出臺有關(guān)生前預(yù)囑及ACP的相關(guān)法律文件，對于發(fā)起ACP的責任和權(quán)限尚不明確，缺乏實施ACP的條件;而前來急診科救治的病人及陪同家屬的首要需求是緊急搶救病人生命，護士擔心此時開展ACP會引發(fā)與家屬的沖突，帶來不必要的糾紛。此外，從行為問卷結(jié)果中可以看出，各條目均有超過60%的急診護士表示現(xiàn)在或?qū)硐胱鯝CP相關(guān)工作，雖然護理人員對于ACP的推廣意愿很高，但ACP相關(guān)事項的執(zhí)行力卻較低，說明急診護士ACP態(tài)度和行為之間存在較大的差異性，未來在急診科開展ACP相關(guān)工作具有一定難度。鄧仁麗等^［23］的研究建議實施以家庭為中心的ACP，因人而異開展個性化溝通及共同決策，為開拓符合我國國情的ACP模式提供參考。因此，護理管理者在制訂相關(guān)計劃時需要將急診科科室特點及病人病情危重程度相結(jié)合，同時在實施ACP過程中，政府及我國醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)給予相關(guān)支持。

3.3 急診科護士ACP知信行的影響因素

本研究結(jié)果顯示，ACP推廣意愿是急診科護士ACP知信行水平的影響因素，與既往相關(guān)研究結(jié)果^［24-25］一致。這可能與愿意推廣ACP的急診科護士更能理解和認可ACP在生命結(jié)束時保持病人自主權(quán)、實現(xiàn)有尊嚴地死亡和提高生活質(zhì)量方面所發(fā)揮的作用有關(guān)^［26］。而女性及有子女的護士其ACP態(tài)度水平更積極，這可能與女性的感性細膩有關(guān);且有子女的急診科護士更易因家庭和親人的影響與病人或家屬共情。此外，性別和年齡也是ACP行為參與率的影響因素，年齡越大的護理人員會更多地考慮生命終末期或死亡的問題，隨著護理人員年齡的增長以及臨床工作經(jīng)驗的積累，其對于ACP重要性的認識更高。因此，未來若在急診科推廣ACP相關(guān)內(nèi)容時應(yīng)注重男性或年齡較小的急診科護理人員相關(guān)知識培訓(xùn)，提升其對ACP的認知水平。

4 小結(jié)

急診科護士對于ACP的相關(guān)知識了解較少，所持態(tài)度較為積極，雖具備推廣ACP的意愿，但缺乏參與ACP的行為。應(yīng)加強急診科護士對ACP相關(guān)知識全面系統(tǒng)的培訓(xùn)，提升護理人員的ACP認知水平，重視在急診科推廣ACP的重要性。同時，可加強政策引導(dǎo)，出臺保護性法律法規(guī)，在護士開展ACP的過程中保駕護航，逐步開展并推廣ACP，最終使急診科病人及家屬獲益。

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（收稿日期：2024-05-23;修回日期：2024-11-26）

（本文編輯趙奕雯）