【摘 要】目的：探討多元化風險管理聯(lián)合多維度協(xié)同護理模式在肺靜脈異位引流（APVC）患兒中的應(yīng)用效果。方法：采取簡單隨機法抽取2020年10月1日～2022年7月31日66例APVC患兒作為研究對象；根據(jù)協(xié)同護理模式實施時間分組，實施前33例患兒為對照組，采用常規(guī)護理方案；實施后33例患兒為觀察組，實施多元化風險管理聯(lián)合多維度協(xié)同護理模式；比較兩組患兒干預(yù)前后肺動脈壓、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧飽和度（SaO2），患兒并發(fā)癥發(fā)生率，家屬護理滿意度。結(jié)果：干預(yù)后，兩組患兒肺動脈壓、PaCO2低于干預(yù)前（Plt;0.05），且觀察組低于對照組（Plt;0.01）；干預(yù)后，兩組患兒PaO2、SaO2高于干預(yù)前（Plt;0.05），且觀察組高于對照組（Plt;0.01）；觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（Plt;0.05），家屬護理滿意度高于對照組（Plt;0.05）。結(jié)論：多元化風險管理聯(lián)合多維度協(xié)同護理模式能夠降低APVC患兒的肺動脈壓水平，改善動脈血氣分析指標，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提升家屬護理滿意度。

【關(guān)鍵詞】肺靜脈異位引流；多元化風險管理；多維度協(xié)同護理；并發(fā)癥；護理滿意度

中圖分類號：R473.72" 文獻標識碼：A" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.21.017" 文章編號：1006-7256（2024）21-0060-04

肺靜脈異位引流（APVC）是一種先天性發(fā)紺型心臟?。?］，是指左、右肺靜脈與右心房相接，導致肺靜脈氧合血與腔靜脈血共同匯聚于右心房［2］，導致右心負荷過重，左心房接受部分右心房體循環(huán)靜脈血和肺靜脈中的氧合血，致使體循環(huán)靜脈回流受阻，最終引發(fā)右心衰竭及肺動脈高壓［3］，威脅患兒生命安全。此病較為罕見，因此應(yīng)重視產(chǎn)前超聲的篩查意義［4］。該疾病分為心上型、心內(nèi)型、心下型、混合型4種類型，常繼發(fā)肺動脈高壓、房間隔缺損、動脈導管未閉等其他類型的心臟?。?］。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展、臨床護理質(zhì)量的提升以及護理模式的改進，APVC的預(yù)后已經(jīng)有所改善，但術(shù)后早期仍有較高的病死率。多元化風險管理是企業(yè)在戰(zhàn)略風險減弱的情況下，通過分散產(chǎn)品和服務(wù)類別來降低風險的一種常用方法。多維度協(xié)同護理是通過分析患者各個維度的護理需求，實施針對性的護理措施，達到改善患者預(yù)后的目的。本研究主要探討多元化風險管理聯(lián)合多維度協(xié)同護理模式在APVC患兒中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采取簡單隨機法抽取2020年10月1日～2022年7月31日兒童心臟中心重癥監(jiān)護室66例APVC患兒作為研究對象。納入標準：經(jīng)心臟彩色多普勒超聲檢查確診APVC［6］；患兒在全身麻醉下行APVC矯正術(shù)；肺動脈收縮壓35～43（40.05±2.15）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；術(shù)畢入ICU；患兒家屬知情同意。排除標準：認知功能及精神狀態(tài)異常，不能配合評估工作順利完成者；合并其他嚴重臟器損傷者；過敏體質(zhì)者。根據(jù)協(xié)同護理模式實施時間分組，實施前33例患兒為對照組，男16例、女17例，年齡（2.15±0.45）歲；體質(zhì)量（13.35±3.47）kg；疾病類型：心上型9例，心下型11例，心內(nèi)型13例。實施后33例患兒為觀察組，男14例、女19例，年齡（2.25±0.35）歲；體質(zhì)量（13.47±3.51）kg；疾病類型：心上型10例，心下型11例，心內(nèi)型12例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 方法 兩組患兒入院后均在全身麻醉聯(lián)合體外循環(huán)下行APVC矯正術(shù)，術(shù)后行氣管插管，并采用呼吸機輔助呼吸，密切觀察患兒的病情、精神狀態(tài)，給予精心護理。

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理方案。護士遵醫(yī)囑進行用藥指導，密切監(jiān)測患兒的體溫、呼吸等體征。告知家屬術(shù)后注意事項及可能發(fā)生的并發(fā)癥，預(yù)防呼吸困難、心律失常、肺動脈高壓等。干預(yù)至患兒出院。

1.2.2 觀察組 實施多元化風險管理聯(lián)合多維度協(xié)同護理模式。①成立多元化風險管理聯(lián)合多維度協(xié)同護理小組。小組成員17名，其中護士長1名、副主任醫(yī)師1名、主管護師3名，護士12名。護士長負責指導護理模式的實施，主管護師負責收集多元化風險管理聯(lián)合多維度協(xié)同護理的文獻資料，并制訂多元化風險管理聯(lián)合多維度協(xié)同護理方案，經(jīng)副主任醫(yī)師點評，全員討論分析后確定多元化風險管理聯(lián)合多維度協(xié)同護理常規(guī)。進行全體醫(yī)護人員培訓、考核，考核通過后方可進入研究小組。②告知患兒家屬APVC的發(fā)病原因、疾病進展，以及APVC矯正術(shù)后的護理、觀察要點；通過趣味動畫、顏色鮮艷的玩具等形式安撫患兒不良情緒，緩解其緊張、哭鬧的情緒，提供舒適的病房環(huán)境。③確定患兒的風險因素。包括右心衰竭、呼吸困難、呼吸機相關(guān)肺炎、管道風險、肺動脈高壓危象等。a.右心衰竭風險護理：遵醫(yī)囑給予多巴胺、多巴酚丁胺等強心藥物，同時密切關(guān)注患兒心率、血壓，并及時通知醫(yī)生，調(diào)節(jié)藥物劑量、速度，保持收縮壓8.0～12.0 kPa（1 kPa=7.501 mm Hg）；嚴密監(jiān)測血流動力學指標，記錄每小時出入量，維持有效腎臟灌注量與循環(huán)血容量，同時控制入量，遵醫(yī)囑給予托拉塞米注射液或呋塞米注射0.1～0.4 mg/（kg·h）靜脈泵入，維持尿量1～2 ml/（kg·h）。b.呼吸困難風險護理：保持呼吸道通暢，必要時采取呼吸機輔助呼吸，呼吸機濕化器溫度為32～35 ℃，定期聽診雙肺呼吸音，對于聽診呼吸道分泌物嚴重者行吸痰護理，動作輕柔，每次吸痰時間控制在15 s以內(nèi)；行X線胸片（膈肌抬高）排查，同時B超觀察膈肌是否異常運動，按摩患兒胸腹部，預(yù)防膈肌痙攣，避免因膈肌麻痹導致呼吸困難，按摩時手法輕柔，力度適中。c.呼吸機相關(guān)肺炎風險護理：術(shù)后常規(guī)抬高床頭30°，及時傾倒呼吸機冷凝水集水杯，使用氯己定口腔護理液進行口腔護理6 h 1次，及時更換氣管插管處固定膠布；對于需長期進行呼吸機輔助呼吸的患兒，每7 d更換呼吸機管道，每72 h留取痰標本，遵醫(yī)囑常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。d.管道風險護理：妥善固定患兒氣管插管、縱隔引流管、胸腔引流管、中心靜脈導管等，采用3M膠布固定妥善，并在膠布遠端標記進管時間和深度，當患兒活動或翻身時避免牽拉引流管和導管，防止管路脫出、彎曲、打折，采用10 ml淡肝素鹽水對中心靜脈導管進行沖管，頻次保持6～8 h 1次，采用淡肝素鹽水2 ml/h對動脈置管進行沖管，維持管路通暢，密切觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量。e.肺動脈高壓危象風險護理：密切監(jiān)測患兒肺動脈血壓變化，出現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理；根據(jù)血氣分析結(jié)果，針對性調(diào)整呼吸機參數(shù)，避免因酸堿失衡、缺氧、肺不張等因素刺激導致患兒肺動脈壓急劇升高。干預(yù)至患兒出院。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患兒干預(yù)前后肺動脈壓［7］。采用xr10超聲診斷儀測量三尖瓣反流壓差，根據(jù)簡化伯努利方程計算心腔間或心腔與大血管間的壓差（PG）。根據(jù)三尖瓣最大返流速度得出右心房室間壓力差，肺動脈收縮壓為三尖瓣反流壓差與右房壓之和。測量時需注意未出現(xiàn)右室流出道/肺動脈梗阻。肺動脈平均壓為肺動脈最大反流壓差；肺動脈舒張壓為肺動脈最大反流壓差與右房壓之和。②比較兩組患兒干預(yù)前后動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧飽和度（SaO2）。采用血氣分析儀測量PaO2、PaCO2、SaO2。③比較兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率，包括右心衰竭、呼吸困難、肺部感染、肺動脈高壓危象。④比較兩組家屬護理滿意度。采用自制護理滿意度調(diào)查問卷進行評估，分為風險管理（25分）、安全護理（25分）、健康教育（25分）、心理護理（25分），共100分，≥90分為非常滿意，80～89分為滿意，70～79分為基本滿意，≤69分為不滿意，分數(shù)越高，滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗或校正χ2檢驗；計量資料以x±s表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒干預(yù)前后肺動脈壓比較 見表1。

2.2 兩組患兒干預(yù)前后PaO2、PaCO2、SaO2比較 見表2。

2.3 兩組家屬護理滿意度比較 見表3。

2.4 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表4。

3 討論

肺循環(huán)的肺靜脈氧和血應(yīng)該與左心房相連，通過體循環(huán)灌注全身，而APVC患兒的單支或多支靜脈直接連接于右心房，心臟彩超表現(xiàn)為心房水平的左向右分流。胚胎發(fā)育3個月后，由于基因突變、藥物、輻射等原因?qū)е路戊o脈共同干閉鎖，未能與左心房融合，導致其回流至右心房，APVC分為完全性或部分性，患兒出生后會出現(xiàn)喂養(yǎng)困難、發(fā)紺、呼吸急促、四肢濕冷、心率加快等嚴重癥狀，APVC矯正術(shù)后的早期病死率較高［8-10］。患兒術(shù)后可能引發(fā)肺動脈高壓、呼吸困難、肺部及全身感染等，需要嚴密觀察，多元化風險管理通過減少、避免環(huán)境中的不確定性因素來降低風險事件發(fā)生的概率，多維度協(xié)同護理可全方位、多角度降低護理風險，提高手術(shù)療效，改善預(yù)后。

本研究中，干預(yù)后，觀察組患兒肺動脈壓低于對照組（Plt;0.01），說明多元化風險管理聯(lián)合多維度協(xié)同護理模式能夠降低患兒的肺動脈高壓?？赡苁怯捎诙嘣L險管理聯(lián)合多維度協(xié)同護理提高了護理團隊的整體理論知識水平，通過檢索循證證據(jù)，總結(jié)風險原因，制訂針對性護理策略，使其具備風險的預(yù)見性。配合護士密切監(jiān)測患兒肺動脈壓的變化，關(guān)注血氣分析等指標變化，判斷患兒是否處于缺氧、酸中毒、感染的應(yīng)激狀態(tài)，一旦出現(xiàn)異常，立即告知醫(yī)生，采取措施糾正缺氧，維持酸堿平衡，促進機體各項機能正常運轉(zhuǎn)，降低高血壓危象的應(yīng)激風險；在應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺等強心藥物時，護士嚴密監(jiān)測患兒血壓和心率；應(yīng)用呋塞米或托拉塞米等利尿劑時嚴密監(jiān)測尿量，進而減輕右心房的負荷和肺動脈的壓力。本研究中，干預(yù)后，觀察組患兒的PaO2、SaO2高于對照組（Plt;0.01），且觀察組患兒PaCO2低于對照組（Plt;0.01）。可能是由于多元化風險管理聯(lián)合多維度協(xié)同護理模式中通過對患兒呼吸困難的風險管理，從清除呼吸道分泌物、保持氣道通暢、增強供氧等方面改善呼吸功能，定期聽診患兒肺部呼吸音，對于呼吸道有分泌物者進行鎮(zhèn)靜吸痰，促進患兒呼吸功能恢復(fù)；采用呼吸機輔助呼吸，持續(xù)氧氣吸入，增加氧氣供應(yīng)；觀察應(yīng)用利尿劑時的尿量，減輕心臟負荷，改善肺循環(huán)，促進紅細胞氧氣、二氧化碳的交換；通過按摩患兒膈肌，防止因膈肌痙攣而誘發(fā)呼吸困難，從而提高了PaO2、PaCO2水平，降低了PaCO2水平。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（Plt;0.05），說明多元化風險管理聯(lián)合多維度協(xié)同護理模式可降低APVC患兒的并發(fā)癥發(fā)生率?？赡苁且驗榛诙嘣L險管理理念及多維度協(xié)同護理的觀點進行討論總結(jié)，提出護理風險問題，包括右心衰竭、呼吸困難、呼吸機相關(guān)肺炎、管道風險、肺動脈高壓危象等，再針對各類護理問題提出預(yù)防措施，預(yù)見可能的護理風險，采取有效應(yīng)對措施，具體包括減輕患兒右心衰竭程度、緩解呼吸困難癥狀、降低院內(nèi)感染風險等，保障患兒生命安全。在風險管理的基礎(chǔ)上應(yīng)用多元化的協(xié)同護理，應(yīng)用利尿劑減輕右心負荷，同時嚴格控制出入量，保證機體有效灌注的同時，嚴格控制水、鈉潴留，減輕右心衰竭程度，維持右心房正常功能［11］；通過呼吸機輔助呼吸、持續(xù)氧氣吸入、吸痰等操作，維持患兒有效氣道和氧氣供應(yīng)，緩解其呼吸困難、發(fā)紺等癥狀；抬高床頭，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，及時傾倒呼吸機冷凝水集水杯等措施，防止引發(fā)肺部感染，積極進行口腔護理以及痰標本留取、預(yù)防性使用抗生素，可避免呼吸道感染；嚴密監(jiān)測患兒肺動脈壓力，保持肺部正常氧合功能，維持酸堿、水電解質(zhì)平衡，防止應(yīng)激性肺動脈高壓的發(fā)生。本研究中，觀察組家屬的護理滿意度相較于對照組更高（Plt;0.05），說明多元化風險管理聯(lián)合多維度協(xié)同護理模式能夠提高患兒家屬的護理滿意度?？赡苁且驗槎嘣L險管理聯(lián)合多維度協(xié)同護理模式中，對患兒的肺動脈高壓危險、感染、呼吸困難等進行風險管理，降低了患兒的手術(shù)風險；密切觀察病情變化，維持管路通暢、機體代謝平衡，保障患兒生命安全；對家屬進行健康教育，緩解了家屬的緊張、焦慮的情緒，提高其對疾病的認知水平；心理護理有利于緩解負性情緒，提高配合程度，改善患兒預(yù)后，進而提升家屬對護理措施的滿意度。

綜上所述，多元化風險管理聯(lián)合多維度協(xié)同護理模式能夠降低APVC患兒的肺動脈高壓水平，改善動脈血氣分析指標，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患兒家屬護理滿意度，值得臨床推廣。

參 考 文 獻

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