【摘 要】目的：探討共同照護模式下自我管理處方在2型糖尿病患者中的應用效果。方法：選取2023年3月1日～5月31日在內分泌科住院的2型糖尿病患者150例，采用隨機數字表法分為對照組和實驗組各75例，對照組最終74例完成研究，實驗組完成66例。對照組采用常規(guī)健康教育管理，實驗組采用共同照護模式下自我管理處方進行干預；比較兩組干預前后血糖水平[包括糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖、餐后2 h血糖]、自我管理水平[采用糖尿病自我管理行為量表（SDSCA）]、不同時間出院準備度[采用出院準備度量表（RHDS）]。結果：干預后，實驗組HbA1c、空腹血糖、餐后2 h血糖均低于對照組（Plt;0.05，Plt;0.01）；干預后，實驗組SDSCA各維度評分及總分均高于對照組（Plt;0.01）；出院當日，實驗組RHDS各維度評分及總分均高于對照組（Plt;0.01）。結論：共同照護模式下自我管理處方能提高糖尿病患者的出院準備度及院外自我管理水平，對改善其血糖等代謝指標具有較好的效果。

【關鍵詞】2型糖尿??；共同照護模式；自我管理處方；個體化管理

中圖分類號：R473.58" 文獻標識碼：A" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.21.001" 文章編號：1006-7256（2024）21-0001-05

Application of Self-management Prescription under Shared Care Model in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus

【Abstract】 Objective：To explore the effect of self-management prescription under the shared care model in patients with type 2 diabetes mellitus.Methods：A total of 150 patients with type 2 diabetes mellitus，hospitalized from March 1 to May 31，2023，were selected and divided into the control group and the experimental group by random number table method，with 75 cases in each group.74 cases in the control group completed the study，and 66 cases in the experimental group completed the study.The control group received routine health education management，and the experimental group received self-management prescription intervention under the shared care model.The blood glucose levels including HbA1c，fasting blood glucose，2-hour postprandial blood glucose，self-management level" before and after intervention（SDSCA），and readiness for hospital discharge at different times（RHDS）were compared between the two groups.Results：After the intervention，the HbA1c，fasting blood glucose and 2 h postprandial blood glucose in the experimental group were lower than those in the control group（Plt;0.05，Plt;0.01）.After intervention，the scores of all dimensions and total score of SDSCA in the experimental group were higher than those in the control group（Plt;0.01）.On the day of discharge，the dimension scores and total score of RHDS in the experimental group were higher than those in the control group（Plt;0.01）.Conclusion：Self-management prescription under the shared care model can improve the readiness for hospital discharge and self-management level of diabetic patients outside the hospital，and also has a good effect on improving their blood glucose and other metabolic indicators.

【Key words】 Type 2 diabetes;Shared care model;Self-management prescription;Individualized management

近年來糖尿病在全球范圍內的發(fā)病率不斷上升，2015—2017年我國糖尿病患病率達到11.2%［1］。有效的糖尿病自我管理教育和支持（DSMES）是實現血糖控制目標的重要決定因素［2］。移動信息技術的發(fā)展使糖尿病教育更加便捷，彌補了傳統教育的滯后性，但仍需多學科共同合作，建立一套完整、有效、專業(yè)的標準化糖尿病教育與管理體系［3］。糖尿病患者個體化自我管理處方是由糖尿病教育者向患者開具的，既是DSMES的實踐工具又是支持形式，其內容涵蓋患者自我管理個性化方案、目標、實施計劃等，能夠協助醫(yī)務人員指導糖尿病患者實現持續(xù)的行為改變。DSMES需要依托于與時俱進的形式和專業(yè)的醫(yī)護團隊，2023年2月我院內分泌科基于共同照護模式［4］設立了糖尿病共同照護門診。該模式由多學科團隊為糖尿病患者提供長期規(guī)范的院內外健康管理，本研究旨在基于共同照護模式應用個體化糖尿病患者自我管理處方，從而幫助糖尿病患者改善自我管理水平和健康狀況。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2023年3月1日～5月31日某三級甲等醫(yī)院內分泌科150例2型糖尿病住院患者為研究對象。納入標準：①根據WHO糖尿病診斷標準（1999年），診斷為2型糖尿病的患者；②年齡＞18周歲且非妊娠者；③知情同意且具有一定閱讀能力者；④有條件定期回醫(yī)院復診的患者；⑤患者或家屬有條件并能進行網絡信息聯系。排除標準：①不能進行良好的語言溝通者；②病情危重或有嚴重并發(fā)癥者（如糖尿病足Ⅰ級以上）；③具有其他嚴重合并癥，如嚴重心功能Ⅲ級以上、惡性腫瘤、腦卒中不穩(wěn)定的患者。剔除標準：①干預過程中發(fā)生其他嚴重疾病或意外傷殘者；②未能遵循干預方案，依從性差者；③反復住院影響對照效果者。采用隨機數字表法將患者分為實驗組和對照組各75例。實驗組因失聯脫落2例，2～6個月因不愿配合脫落4例，因搬遷或工作調動脫落3例，最終納入66例；對照組于2～6個月因不愿配合脫落1例，最終納入74例。對照組男40例（54.05%）、女34例（45.95%），年齡（52.64±13.35）歲；住院時間（9.29±2.80）d；受教育程度：初中及以下20例（27.03%），高中或中專24例（32.43%），專科10例（13.51%），本科及以上20例（27.03%）；醫(yī)療費用支付方式：省市醫(yī)保47例（63.51%），農村合作醫(yī)療15例（20.27%），其他12例（16.22%）。實驗組男44例（66.67%）、女22例（33.33%），年齡（48.86±11.54）歲；住院時間（9.40±2.98）d；受教育程度：初中及以下14例（21.21%），高中或中專22例（33.33%），專科15例（22.73%），本科及以上15例（22.73%）；醫(yī)療費用支付方式：省市醫(yī)保45例（68.18%），農村合作醫(yī)療14例（21.21%），其他7例（10.61%）。兩組一般資料比較差異無統計學意義（Pgt;0.05）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知情同意，自愿參加。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)健康教育管理。住院期間護士將患者納入共同照護系統，幫助其下載患者版App“與糖”，發(fā)放藍牙血糖監(jiān)測儀，通過口頭教育及宣傳資料的方式進行飲食、運動、血糖監(jiān)測教育，出院時給予口服藥服用及胰島素注射指導。出院后隨時在線解答患者疾病管理各方面問題，督促患者遵循健康行為，并通知患者于1、6個月按時復診。

1.2.2 實驗組 采用共同照護模式下自我管理處方，具體內容如下。

1.2.2.1 成立多學科研究小組 小組成員主要包括：內分泌科醫(yī)師4名、營養(yǎng)師1名、省級糖尿病?？谱o士3名、心理咨詢師1名、內分泌科護士8名、平臺專業(yè)管理員4名（護理專業(yè)2名、營養(yǎng)專業(yè)2名），共計21名。其中高級職稱4名，中級職稱11名，初級職稱6名；碩士研究生及以上7名，本科14名。

1.2.2.2 制訂個體化糖尿病患者自我管理處方手冊 《糖尿病患者自我管理處方手冊》由多學科小組共同制訂，由3名糖尿病專科護士、1名內分泌科醫(yī)師及1名營養(yǎng)師共同撰寫初稿，內容參照《中國2型糖尿病自我管理處方專家共識（2017年版）》［5］及相關標準，并查閱相關文獻資料進行補充修訂，初稿經多學科研究小組所有成員審閱校對無誤后試用。選取病房10例符合納排標準的患者試用，根據試用結果對其可讀性、可行性進行修改完善，形成終稿彩色打印使用。手冊主要包含九個章節(jié)，每個章節(jié)由此章節(jié)的管理處方及相應的知識宣教兩部分組成，患者住院期間由專業(yè)人員開具相應處方。使用方法及內容見表1。

1.2.2.3 建立共同照護門診 2023年2月本院內分泌科建立共同照護門診，門診由多學科研究小組成員共同參與。運用專門的網絡電子管理系統，4名平臺管理員脫離臨床負責平臺維護，以每名門診主治醫(yī)師為單位分組管理糖尿病患者。網絡電子管理系統由3個部分組成，其內容功能如下。①電腦端網絡管理平臺：為患者建立個人電子健康檔案，平臺內含有患者信息（包括患者首頁、復診情況、基本資料、自測血糖、自測血壓、醫(yī)療處方記錄、電子病歷、檢查數據、化驗數據、出院記錄）、患者教育（包含糖尿病患者自我管理處方、以往的飲食點評、營養(yǎng)指導、運動指導、已推送的教育資料）、隨訪記錄（可查看所有患者隨訪記錄）、預約復診信息（可查看所有預約復診的消息）4個模塊。②醫(yī)護版App“與糖醫(yī)護”：分為溝通交流（可及時回復患者咨詢內容）、患教文章（上傳想要分享給患者的資料信息）、預約管理（幫助患者在線預約復診）、飲食點評（點評患者上傳的飲食圖片）、快速回復（設置快捷回復用語）、上傳化驗（幫助患者在線上傳當地檢查至網絡管理平臺）6個模塊。③患者版App“與糖”：分為醫(yī)生咨詢（可隨時向平臺管理員提問或預約復診）、血糖上傳（可連接免費發(fā)放的藍牙血糖儀上傳血糖監(jiān)測數值）、健康信息（查看以往的檢查化驗結果并上傳日常的飲食、運動記錄）、發(fā)現文章（觀看推送的健康教育資料）4個模塊。

共同照護門診坐診現場由門診醫(yī)生、平臺管理員、糖尿病?？谱o士協同完成。

1.2.2.4 實施干預 患者入院第1天由平臺管理員為其建立網絡平臺電子檔案，幫助患者下載“與糖”App并教會其使用方法，發(fā)放專用藍牙血糖儀可連接“與糖”App，自動上傳測量血糖數據。責任護士向患者發(fā)放《糖尿病患者自我管理處方手冊》，并介紹手冊的內容及用途；對患者進行常規(guī)評估外，使用HADS綜合評估患者心理狀況，若患者評分≥11分時通知主管醫(yī)生請心理醫(yī)師會診；評估患者尼古丁依賴檢測得分及飲酒量，記錄在自我管理處方生活管理章節(jié)。入院第2天由主治醫(yī)師為患者請營養(yǎng)科專家會診，營養(yǎng)師開具飲食處方并給予飲食指導，根據患者意愿住院期間定制“糖尿病飲食營養(yǎng)餐”。入院第3天糖尿病?？谱o士評估患者基本情況開具運動處方，給予日常運動建議與指導并確保其了解掌握；根據心理評估結果，必要時給予心理科會診；根據生活管理評估結果給予患者戒煙、限酒的生活指導。入院第4天主治醫(yī)師根據檢查化驗結果開具并發(fā)癥檢測處方，糖尿病?？谱o士根據處方向患者解釋應注意監(jiān)測的項目、頻率及時間，針對存在的并發(fā)癥給予生活建議及健康指導。由平臺管理員完善電子病歷，錄入檢查化驗結果，第3天進行出院準備評估?；颊叱鲈呵? d由主治醫(yī)師為患者制訂院外血糖監(jiān)測處方，由責任護士向患者講解監(jiān)測時間及藍牙血糖儀使用方法。出院當日責任護士根據患者診療情況將患者當前指標填入《糖尿病患者自我管理處方手冊》第一章“糖尿病患者體檢記錄表”中，根據出院復診要求填寫“復診計劃表”，一般于出院后1、6個月復診；根據治療方案完善自我管理手冊第五、六章降糖藥服用及胰島素使用的內容，并在相應章節(jié)宣教部分標注患者服用的降糖藥或注射的胰島素，給予用藥指導?；颊咦≡浩陂g平臺管理員隨時錄入患者相關檢查結果、完善電子病歷及電子版《糖尿病患者自我管理處方手冊》，出院前確保患者能正確使用“與糖”App。平臺管理員或糖尿病?？谱o士輪流每日8：00～20：00在線解答患者咨詢的問題，遇到不能解答的問題轉接多學科小組相應成員；通過上傳的血糖測量值查看患者血糖監(jiān)測處方執(zhí)行情況，發(fā)現異常血糖值時聯系患者查找飲食等生活原因，不能明確原因時聯系分管醫(yī)生調整用藥。要求患者每周至少上傳5 d的飲食內容或圖片，上傳至少3 d的運動項目、時間，從而督促執(zhí)行飲食、運動處方。每周1次詢問患者1周內降糖藥或胰島素使用情況，確保按時、正確執(zhí)行降糖藥處方或胰島素注射處方。對于執(zhí)行不到位或不活躍的患者進行電話隨訪，督促其執(zhí)行和線上活躍。出院1、6個月根據分管醫(yī)師坐診時間幫助患者預約共同照護門診復診，復診當天按并發(fā)癥檢測處方做相應檢查及化驗。復診時主管醫(yī)師可通過電腦端網絡管理平臺詳細查看患者住院治療資料、歷次復診資料、院外自我管理處方執(zhí)行情況、院外上傳生活數據等信息，診療后由當日糖尿病專科門診坐診護士根據醫(yī)師診療結果調整《糖尿病患者自我管理處方手冊》中各項處方并給予健康指導，值班平臺管理員將當日復診信息錄入患者網絡電子檔案。

1.3 評價指標 ①血糖水平：包括HbA1c、空腹血糖、餐后2 h血糖。②自我管理水平：采用糖尿病自我管理行為量表（SDSCA）［8］評估，該量表共計11個條目，包括飲食控制（4個條目）、運動依從性（2個條目）、血糖監(jiān)測（2個條目）、足部護理（2個條目）、藥物服用（1個條目）。采用0～7分計分法，除第4個條目為反向計分，其余為正向計分，得分越高患者自我管理水平越好。該量表整體的Cronbach′s α為0.84。③出院準備度：采用出院準備度量表（RHDS）［9］評估。該量表包括23個條目，第1個題目為是非題不計入總分，其余22個條目分為4個維度，使用0～10分計分法，分別為自身情況（7個條目）、疾病知識（8個條目）、出院后應對能力（3個條目）、可獲得的社會支持（4個條目），滿分220分，分數越高出院準備度越好。該量表的整體Cronbach′s α為0.93。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行數據錄入和統計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用秩和檢驗與χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后血糖水平比較 見表2。

2.2 兩組干預前后SDSCA評分比較 見表3。

2.3 兩組不同時間RHDS評分比較 見表4。

3 討論

3.1 共同照護模式下自我管理處方能夠提高2型糖尿病患者自我管理水平 糖尿病患者不僅需要醫(yī)療上的治療，更應給予系統的DSMES。DSMES需致力于臨床、教育、社會心理和行為各方面的照顧［1］，根據患者關心的問題、傾向、需求制訂個性化方案，然而國內尚未形成系統的DSMES標準。國外研究指出有效的DSMES應具備以下幾個標準［2］：應當有明確的組織結構、任務和目標；詳細評估患者人口學特征，設置質量協調員；組成跨學科團隊，具有系統干預課程框架；開展個性化、持續(xù)的DSMES；每3～6個月評估進展，持續(xù)質量改進。共同照護模式中的多學科團隊含有注冊護士、注冊營養(yǎng)師及有經驗和參加過培訓的醫(yī)師及糖尿病教育者，依托互聯網技術為糖尿病患者提供全程、遠程的持續(xù)管理教育支持。與以往研究［10］不同的是，本研究設有專門的平臺管理員，擔任質量協調員的職責：負責收集和評估數據確定DSMES服務中的差距；為工作參與者反饋服務成果；隨訪及轉診患者（轉接團隊不同人員）、負責組織管理等［11］，解放了護理人力資源。根據文獻內容［2］共同照護模式不能滿足DSMES所有標準，尤其是患者自我管理的持續(xù)性管理，本研究在其基礎上使用了糖尿病患者自我管理處方，使糖尿病患者院外自我管理行為有章可依，并且通過持續(xù)使用“處方”可清晰地了解以往的醫(yī)療護理內容及結果，患者的管理教育支持更系統化、個體化；隨著網絡追蹤及患者的復診隨時評估其行為改變，不斷調整優(yōu)化處方內容實現患者教育支持的閉環(huán)管理。結果顯示，干預后，實驗組SDSCA各維度評分及總分均高于對照組（Plt;0.01）。

3.2 共同照護模式下自我管理處方提高患者出院準備度 出院準備度是患者對是否準備好出院的一種評價，出院準備度越高表明患者具有更強的疾病管理能力和社會適應能力［12］。本研究結果顯示，出院當日，實驗組RHDS各維度評分及總分均高于對照組（Plt;0.01）。共同照護模式下的多學科團隊在患者住院期間為其提供了詳細且連續(xù)的出院指導計劃及路徑；糖尿病患者自我管理處方是針對患者個體特點的個性化教育，而非疾病診斷的標準化模式；以互聯網新技術為載體的延續(xù)照護幫助患者從院內順利過渡到院外，增強了患者出院后的自我應對信心。參考相關的糖尿病患者出院準備度的影響因素研究［13］，本研究提高了糖尿病患者院外社會支持水平及出院指導質量兩方面的因素，從而提高了糖尿病患者RHDS評分。共同照護模式下糖尿病患者自我管理處方的應用程涵蓋出院準備計劃評估期、計劃期、執(zhí)行期、追蹤及效果評價4個階段，干預后實驗組血糖相關指標較對照組有顯著改善（Plt;0.05，Plt;0.01），進一步說明實驗組對疾病的應對能力更強，出院準備程度更佳。

共同照護模式下自我管理處方提高了糖尿病患者的出院準備度及院外自我管理水平，對改善各項代謝指標也有較好的效果。本研究尚存在干預時間短、樣本量較少的不足，另外今后糖尿病患者自我管理處方內容的改進及國內DSMES標準的制訂是今后研究中探索的方向。

參 考 文 獻

［1］ 中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2020年版）［J］.國際內分泌代謝雜志，2021，13（4）：315-409.

［2］Jody Davis，Amy Hess Fischl，Joni Beck，et al.2022 national standards for diabetes self-management education and support［J］.Diabetes care，2022，45：484-494.

［3］閆慧楠，王曉云.移動信息技術在糖尿病教育與管理中的研究進展［J］.中華現代護理雜志，2023，29（25）：3496-3500.

［4］李心楠，張東輝，張雯霏，等.共同照護全病程規(guī)范化管理2型糖尿病患者的成本-效果分析［J］.中國糖尿病雜志，2023，31（11）：805-810.

［5］中華醫(yī)學會糖尿病學分會，糖尿病教育與管理學組.中國2型糖尿病自我管理處方專家共識（2017年版）［J］.中華糖尿病雜志，2017，9（12）：740-750.

［6］Heatherton TF，Kozlowski LT，Frecker RC，et al.The fagerstrom test for nicotine dependence：a revision of the fagerstrom tolerance questionnaire［J］.British Journal of Addiction，1991，86（9）：1119-1127.

［7］Johnston M，Pollard B，Hennessey P.Construct validation of the Hospital Anxiety and Depression Scale with clinical populations［J］.Journal of Psychosomatic Research，2000，48（6）：579-584.

［8］萬巧琴，尚少梅，來小彬，等.2型糖尿病患者自我管理行為量表的信、效度研究［J］.中國實用護理雜志，2008，24（3）：26-27.

［9］Weiss ME，Piacentine LB.Psychometric properties of the Readiness for Hospital Discharge Scale［J］.Journal of Nursing Measurement，2006，14（3）：163-180.

［10］董歡，王曉靜，王英香.基于共同照護模式對2型糖尿病患者教育管理效果評價［J］.中國實用護理雜志，2019，35（26）：2006-2011.

［11］Solorio R，Bansal A，Comstock B，et al.Impact of a chronic care coordinator intervention on diabetes quality of care in a community health center［J］.Health Serv Res，2014，50（3）：730-749.

［12］盧璇，尹衛(wèi)，劉巧艷，等.出院準備服務對糖尿病患者血糖控制與自我管理效果的Meta分析［J］.護理管理雜志，2023，23（1）：47-51.

［13］許麗嫻，劉思文，陳詩琪，等.糖尿病患者出院準備度現狀及其影響因素分析［J］.護理學雜志，2018，33（10）：12-15.