[摘要]"目的"通過Meta分析系統(tǒng)地評估心臟瓣膜病患者圍手術期應用快速康復外科（enhanced"recovery"after"surgery，ERAS）的效果。方法"檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫等8個數(shù)據(jù)庫中ERAS應用于心臟瓣膜病患者圍手術期的隨機對照試驗，檢索時限為2015年1月至2024年6月。由兩名研究者獨立對文獻進行篩選和數(shù)據(jù)提取，并使用RevMan5.4軟件對納入的研究進行Meta分析。結果"共納入文獻26篇，涉及研究對象2664例。Meta分析結果表明，實驗組患者的術后首次排氣、首次排便、首次下床時間及住院時長、術后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯下降，患者生活質(zhì)量明顯提高。結論"在心臟瓣膜病患者中應用ERAS可有效促進患者的康復進程，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。

[關鍵詞]"快速康復外科；心臟瓣膜病；圍手術期；Meta分析

[中圖分類號]"R473.6""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.35.010

Meta-analysis"of"the"effects"of"ERAS"in"the"perioperative"period"in"patients"with"valvular"heart"disease

TIAN"Feng1，"CHEN"Yuan1，2，"CHEN"Shiqi1，"ZHANG"Rongxiang1，"ZHU"Chenyang1

1.School"of"Nursing，"Fujian"University"of"Traditional"Chinese"Medicine，"Fuzhou"350122，"Fujian，"China;"2.Nursing"Department，"Xiamen"University"Affiliated"Cardiovascular"Hospital，"Xiamen"361000，"Fujian，"China

[Abstract]"Objective"To"evaluate"the"perioperative"application"of"enhanced"recovery"after"surgery"（ERAS）"in"patients"with"valvular"heart"disease"systematically"through"Meta-analysis."Methods"Randomized"controlled"trials"investigating"the"use"of"ERAS"protocols"during"the"perioperative"period"in"patients"with"valvular"heart"disease"were"searched，"including"China"Knowledge"Network，"WanFang"Database，"and"China"Biomedical"Literature"Databas，"eight"databases"spanning"literature"from"January"2015"to"June"2024.Two"researchers"conducted"an"independent"review"of"the"literature"and"extracted"pertinent"data."A"Meta-analysis"was"conducted"by"using"RevMan"5.4"software"on"the"selected"studies."Results"A"total"of"26"studies，"involving"2664"participants"analyzed."The"Meta-analysis"revealed"that"patients"in"ERAS"group"experienced"a"significant"reduction"in"postoperative"time"to"first"defecation"and"bowel"movement，"as"well"as"a"quicker"time"to"first"ambulation，"reduced"hospital"stay"duration，"and"fewer"postoperative"complications."Additionally，"there"was"a"notable"improvement"in"patients’"quality"of"life."Conclusion"The"application"of"ERAS"protocols"in"patients"undergoing"heart"valve"surgery"markedly"promote"recovery，"reduce"the"frequency"of"complications，"and"improve"overall"standard"of"living.

[Key"words]"Enhanced"recovery"after"surgery;"Valvular"heart"disease;"Perioperative"period;"Meta"analysis

心臟瓣膜?。╲alvular"heart"disease，VHD）是指心臟瓣膜的結構或功能發(fā)生異常，進而影響心臟正常功能的運作，最終導致心力衰竭的單瓣膜或多瓣膜病變[1]。隨著生存率的提高和人口老齡化，全球范圍內(nèi)VHD患病率不斷增長[2]。Messika-Zeitoun等[3]研究表明，65～74歲患者的總患病率為5%～10%，75歲以上患者的患病率為10%～20%。VHD已成為中國僅次于冠狀動脈病變和高血壓的第三大心血管疾病，嚴重危害身體功能、降低生活質(zhì)量甚至縮短壽命[4]。目前，手術仍是VHD最主要的治療方法。然而，手術創(chuàng)傷、體外循環(huán)炎癥、應激反應及疾病本身等因素，導致患者住院時間延長和不良事件發(fā)生率上升，對術后康復造成明顯阻礙[5]?？焖倏祻屯饪疲╡nhanced"recovery"after"surgery，ERAS）旨在通過優(yōu)化圍手術期管理流程，最大程度減少手術創(chuàng)傷對患者的影響，促進患者盡快康復[6]。研究表明ERAS在患者中能加快術后恢復并改善術后生活質(zhì)量，但有研究指出ERAS并未明顯縮短圍手術期患者的住院時長，且未能達到預期改善效果[7-9]，其有效性和安全性存在爭議，多數(shù)研究停留在臨床觀察階段，缺少系統(tǒng)性總結，在一定程度上限制ERAS在VHD中的推廣應用。因此，本研究綜合現(xiàn)有文獻，對VHD患者圍手術期應用ERAS效果進行Meta分析，為臨床工作的具體實施提供證據(jù)支持。

1""資料與方法

1.1""文獻檢索策略

通過計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、PubMed、Embase、Web"of"Science及Cochrane"Library"8個數(shù)據(jù)庫。使用主題詞與自由詞相結合的方法進行文獻檢索，檢索時限為2015年1月至2024年6月。中文檢索詞：快速康復外科、加速康復護理、加速康復外科、快速康復護理、心臟瓣膜疾病、瓣膜病、瓣膜等；英文檢索詞：enhanced"recovery"after"surgery、fast"track"surgery、quick"healer、ERAS、FTS、heart"valve"diseases、valvular"heart"diseases等。以中國知網(wǎng)為例，檢索式SU=（‘快速康復外科’+‘加速康復護理’+‘加速康復外科’+‘快速康復護理’）AND"SU=（‘心臟瓣膜疾病’+‘瓣膜病’+‘瓣膜’）。納入標準：①研究類型：隨機對照試驗；②研究對象：行VHD手術患者；③干預策略：實驗組采取ERAS或與常規(guī)護理聯(lián)合使用的方法，對照組采取常規(guī)護理方法。排除標準：①非隨機對照試驗，如綜述、會議、系統(tǒng)評價等；②無法獲取原文的文獻；③重復發(fā)表文獻；④統(tǒng)計方法不當或無法提取統(tǒng)計數(shù)據(jù)的文獻；⑤質(zhì)量評價為C級的文獻。本研究已在國際系統(tǒng)評價注冊平臺（PROSPERO）進行注冊，注冊編號為CRD42024551348。

1.2""文獻篩選與數(shù)據(jù)提取

由經(jīng)過系統(tǒng)培訓的兩名研究人員按照同樣的檢索策略在計算機中查找文獻資料，并根據(jù)預設的納入與排除標準獨立對文獻進行篩選，精讀全文后，納入最終文獻，并對納入文獻進行獨立資料提取，如有意見分歧，應與第三名研究人員進行討論并達成一致；仍無法確定時，應向原文作者獲取或確認相關資料信息，最終商討決定。數(shù)據(jù)提取的基本信息包括文獻撰寫者、出版年份、樣本數(shù)量、研究對象的特點、干預策略、結局指標。結局指標包括術后首次排氣時間、術后首次排便時間、術后首次下床時間、住院時長、術后并發(fā)癥發(fā)生率、生活質(zhì)量。經(jīng)初步檢索，共獲取文獻資料723篇，使用文獻管理軟件將初始文獻中的重復項剔除，剩余602篇。通過閱讀文獻的標題和摘要，篩選出文獻95篇。對95篇文獻進行全文精讀，最終納入26篇。

1.3""文獻質(zhì)量評價

兩名研究人員使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的偏倚評價工具對納入的相關研究進行獨立且全面系統(tǒng)的質(zhì)量評價，再進行交叉核對，如存在分歧應與第3位研究人員討論后決定。評估的核心內(nèi)容：①隨機序列的創(chuàng)建；②隨機分配序列的隱蔽方法；③盲法設計針對研究人員和參與者；④研究結果的盲法處理；⑤結果數(shù)據(jù)的全面性；⑥結果的選擇性報告；⑦未提及的偏倚來源。以上標準全部符合則評定為低度偏倚（A級）；以上標準部分符合為中度偏倚（B級）；以上標準皆不符合為高度偏倚（C級）。

1.4""統(tǒng)計學方法

采用RevMan5.4軟件進行Meta數(shù)據(jù)分析。二分類變量使用相對危險度（relative"risk，RR）進行分析，連續(xù)性變量為消除文獻中單位不同的影響，采用標準均數(shù)差進行分析，每種效應量均以95%CI表示。對納入的資料采用異質(zhì)性檢驗進行評價，采用I2評估。若P≥0.1，I2≤50則表示異質(zhì)性是在合理范圍內(nèi)，采用固定效應模型；若Plt;0.1，I2gt;50，則提示異質(zhì)性較大，超出被接受范圍，需要通過敏感性分析或亞組分析進行異質(zhì)性的來源分析，如無法明確異質(zhì)性原因，則采用隨機效應模型。使用漏斗圖進行發(fā)表偏倚評價。采用GRADE"Profiler"3.6軟件對結局指標進行證據(jù)質(zhì)量等級評價，GRADE質(zhì)量評價標準分為極低、低、中、高。

2""結果

2.1""納入文獻的基本特點與質(zhì)量評估情況

在納入的26篇文獻[7-32]中，包含23篇中文文獻和3篇英文文獻。共涉及研究對象2664例，實驗組1334例，對照組1330例。實驗組中有8篇采用ERAS聯(lián)合常規(guī)護理，18篇采用ERAS護理。納入文獻的基本特征見表1。對26篇文獻進行質(zhì)量評價，一篇文獻為A級，其余文獻為B級，質(zhì)量尚可。

2.2""Meta分析結果

2.2.1""術后首次排氣時間""有17篇文獻[7，11-13，15-25，27，30]報道術后首次排氣時間，共1401例研究對象。由于各項研究之間的異質(zhì)性較大（I2＝94%，Plt;0.001），使用隨機效應模型加以研究。Meta分析結果顯示ERAS方案有效縮短VHD患者術后首次排氣所需的時間，差異有統(tǒng)計學意義（SMD＝–2.26，95%CI：–2.80～–1.72，Z＝8.22，Plt;0.001）。

2.2.2""術后首次排便時間""有17篇文獻[7，9，11，13，15-25，27，30]報道術后首次排便時間，共1421例研究對象。由于各項研究之間的異質(zhì)性較大（I2＝89%，Plt;0.001），使用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果顯示ERAS方案在縮短VHD患者術后首次排便時間方面有明顯效果，差異有統(tǒng)計學意義（SMD＝–1.64，95%CI：–2.00～–1.28，Z＝8.93，Plt;0.001）。

2.2.3""術后首次下床時間""有13篇文獻[7-12，14-15，20，23，27-29]報道術后首次下床時間，共1000例研究對象。各項研究間有明顯的異質(zhì)性（I2＝94%，Plt;0.001），使用隨機效應模型加以研究。Meta分析結果顯示ERAS方案有效縮短VHD患者術后首次下床時間，差異有統(tǒng)計學意義（SMD＝–2.42，95%CI：–3.09～–1.75，Z＝7.07，Plt;0.001）。

2.2.4""住院時間""有22篇文獻[8，10-25，"27-31]報道患者的住院時間，共2201例研究對象。各項研究間有明顯的異質(zhì)性（I2＝94%，Plt;0.001），采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果顯示ERAS有效縮短VHD患者住院時長，差異有統(tǒng)計學意義（SMD＝–1.56，95%CI：–1.96～–1.17，Z＝7.75，Plt;0.001）。

2.2.5""術后并發(fā)癥發(fā)生率""有24篇文獻[7-8，10-30，"32]報道有關術后并發(fā)癥發(fā)生率的結局指標，共2062例研究對象。各研究間無異質(zhì)性（I2=0，P=0.920），故使用固定效應模型進行分析。Meta分析結果表明ERAS有效減少VHD患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學意義（RR＝0.29，95%CI：0.23～0.37，Z＝10.37，Plt;0.001）。

2.2.6""生活質(zhì)量""采用生活質(zhì)量綜合評定問卷-74"的研究共納入5篇文獻[7，13，16-17，27]，采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表的文獻共納入3篇[18，24，26]，其余研究所用量表分別為健康狀況調(diào)查簡表、明尼蘇達州心功能不全生命質(zhì)量量表等。由于各研究所用量表不一致，且各數(shù)據(jù)維度存在差異，將包含總體生活質(zhì)量評分的研究歸為一個亞組，并將生理領域、心理領域、環(huán)境領域、社會關系領域、物質(zhì)生活、軀體健康各自歸為單獨的亞組進行分析。整體生活質(zhì)量的分析納入兩篇文獻[10，30]，結果表明異質(zhì)性較低（I2=0，P=0.51），選擇固定效應模型進行分析。其余各亞組異質(zhì)性較大，分析其異質(zhì)性的來源為生活質(zhì)量量表不同導致各文獻評分標準不一致，故采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果ERAS可有效改善生活質(zhì)量的多個維度，包括心理領域（Z=5.810，Plt;0.001）、生理領域（Z=5.170，Plt;0.001）、環(huán)境領域（Z=2.160，P=0.030）、社會關系領域（Z=4.710，Plt;0.001）、物質(zhì)生活（Z=4.360，Plt;0.001）、軀體健康（Z=4.290，Plt;0.001）。見表2。

2.3""敏感性分析

逐一剔除結局指標中各文獻，結局指標包括術后首次排氣、排便和下床時間、住院時長及生活質(zhì)量，以尋找其異質(zhì)性來源。在生活質(zhì)量的環(huán)境領域維度中，剔除陶精精等[24]的文獻后，異質(zhì)性降低至0，說明該研究是異質(zhì)性來源，可能與本研究的研究對象集中于老年患者有關，采用固定效應模型進行數(shù)據(jù)分析，結果顯示差異有統(tǒng)計學意義（SMD＝1.44，95%CI：1.11～1.77，Z＝8.56，Plt;0.001）。其余結果變化不大，Meta分析結果保持基本穩(wěn)定。

2.4""發(fā)表偏倚與證據(jù)質(zhì)量評價

對26篇文章的結果指標進行發(fā)表偏倚評估。結果表明漏斗圖左側(cè)效應點明顯大于右側(cè)，提示納入研究存在發(fā)表偏倚的風險較大，見圖3。Meta分析的結局指標證據(jù)級別評價結果顯示術后首次排便時間為極低質(zhì)量證據(jù)，其他結局指標為低級質(zhì)量證據(jù)。

3""討論

VHD是指由于風濕熱、退行性改變等因素引起的心臟瓣膜病變，這些病變導致心臟血流動力學的異常變化。手術治療是VHD的重要治療方法，但手術的侵入性使患者在術后康復期易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，嚴重影響其生活質(zhì)量。ERAS理念是一種以患者為中心的多學科護理模式。近年來，ERAS在心臟手術中的應用逐漸增加，相關專家共識對心臟外科ERAS的應用進行詳細規(guī)定，旨在優(yōu)化患者的恢復速度和整體康復效果[33–37]。

本研究與傳統(tǒng)護理模式比較，ERAS護理模式能有效縮短患者術后的首次排氣、排便和下床時間，縮短住院時長，降低術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并改善患者的生活質(zhì)量。這表明ERAS模式在提高患者康復效果方面有重要價值。ERAS護理模式的成功實施依賴于多種因素的綜合作用。首先，進行術前全面的營養(yǎng)評估，并加強術前營養(yǎng)支持和術后早期康復鍛煉，可明顯增強胃腸蠕動，促進腸道功能的恢復，從而加快排氣和排便時間[38]。其次，采用多模式鎮(zhèn)痛管理緩解術后疼痛，并實施結構化的早期康復計劃，有助于患者早期下床，促進整體身體機能的恢復。此外，針對患者圍手術期可能存在的護理風險因素，采取針對性的護理干預措施，如低體溫護理、體位管理、早期拔管和早期康復鍛煉等，能有效減少術后并發(fā)癥的發(fā)生率，進而加快出院時間，這與念慧影等[39]的研究結果基本一致。除上述措施外，積極心理干預、強化健康教育可增強患者的治療信心，減輕其心理壓力，改善其生活質(zhì)量，這與黃秀萍等[40]的研究結果基本一致。

ERAS模式在VHD患者圍手術期有重要的臨床意義。研究表明，ERAS通過減少術后并發(fā)癥，明顯提高患者的康復速度和整體預后，使患者能更快恢復正常生活，降低再入院風險，并提升其長期生存率。此外，并發(fā)癥發(fā)生率的降低也減少患者的住院時間，降低住院及后續(xù)治療的費用，減輕患者的經(jīng)濟負擔。同時，住院周期的縮短可提高醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)率，節(jié)省資源和成本，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源的科學合理利用，為更多患者提供及時的醫(yī)療服務，促進更有效的醫(yī)療資源分配[41-43]。最后，ERAS強調(diào)關注患者的主觀感受和需求，改善其生活質(zhì)量，體現(xiàn)以患者為中心的護理理念，推動醫(yī)療實踐中對患者需求的重視，并提升整體護理質(zhì)量[37]。綜合來看，ERAS的實施不僅優(yōu)化患者的圍手術期體驗，也為醫(yī)療機構帶來明顯的經(jīng)濟和資源效益。

本研究存在一定的局限性：①大多數(shù)納入的資料未詳細說明隨機化、分配隱蔽和盲法的執(zhí)行，許多文獻等級為B級，可能存在選擇偏倚的問題；②多數(shù)研究未對VHD分型進行具體闡述，可能導致研究結果偏倚；③各項研究中的ERAS實施方案存在差異，可能導致測量結果指標出現(xiàn)誤差。綜上，對VHD圍手術期患者實施ERAS護理可明顯縮短患者術后的恢復周期，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善其生活質(zhì)量。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–07–19）

（修回日期：2024–10–28）