【摘" 要】

目的：探討以失效模式與效應分析（FMEA）為基礎的舒適護理對維持性血液透析（MHD）皮膚瘙癢患者瘙癢程度、心理狀態(tài)和滿意度的影響。方法：選擇2021年2月1日～2023年8月1日收治的80例MHD患者，經(jīng)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各40例，對照組實施常規(guī)護理，觀察組實施基于FMEA模式的舒適護理；比較兩組皮膚瘙癢程度、瘙癢發(fā)作時間、并發(fā)癥發(fā)生情況及滿意度，比較兩組護理前后心理狀態(tài)［采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）］、睡眠質量［采用匹茲堡睡眠質量指數(shù)（PSQI）］、生活質量［采用皮膚病生活質量指數(shù)（DLQI）］。結果：觀察組皮膚瘙癢分級低于對照組（P＜0.01），瘙癢發(fā)作時間短于對照組（P＜0.01），并發(fā)癥中皮膚感染、皮膚壞死、色素沉淀總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），護理滿意度高于對照組（P＜0.05）；護理后，觀察組SAS、SDS、PSQI及DLQI評分均低于對照組（P＜0.01）。結論：基于FMEA模式的舒適護理用于MHD皮膚瘙癢患者能減輕其瘙癢程度，改善其心理狀態(tài)、睡眠及生活質量，減少并發(fā)癥，提高滿意度。

【關鍵詞】

失效模式；效應分析；舒適護理；血液透析；皮膚瘙癢

中圖分類號：R473.5" 文獻標識碼：A" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.20.020" 文章編號：1006-7256（2024）20-0070-04

維持性血液透析（MHD）屬于終末期腎臟一類重要的替代療法［1］，雖能減輕患者的臨床癥狀，但無法替代其腎臟的全部功能，腎功能依舊無法避免會降低，可產(chǎn)生貧血、水腫、皮膚瘙癢等眾多并發(fā)癥。皮膚瘙癢為MHD患者常見的并發(fā)癥之一，部分患者因皮膚瘙癢而遭受困擾，導致皮膚抓傷、失眠及抑郁情緒的產(chǎn)生，很多患者的生活質量因此受到嚴重的影響［2］。因此，通過有效干預措施緩解MHD患者的瘙癢癥狀十分必要。失效模式與效應分析（FMEA）是一類失效分析技術，其能識別和分析可能引起失效的各類潛在失效模式與效應［3］。舒適護理屬于一類新型護理模式，其核心是提供身體與心理兩方面的舒適感，臨床研究顯示能減輕MHD患者的瘙癢癥狀［4］。以FMEA為基礎舒適護理作為一類新型、前瞻性的護理方案，通過在護理前發(fā)現(xiàn)問題存在，同時圍繞問題的預防制訂出有關護理方案，以減少風險事件出現(xiàn)。當前這種護理模式已被用于多類疾病患者護理，但在MHD皮膚瘙癢患者中的臨床應用研究較為有限。本研究的目的在于探討FMEA模式下，對MHD皮膚瘙癢患者開展舒適護理對其瘙癢程度、心理狀態(tài)及滿意度的影響，通過深入研究基于FMEA模式的舒適護理，有望為MHD皮膚瘙癢患者提供更為有效、合理的護理模式，減輕其瘙癢癥狀，促進其身心健康，給臨床實踐提供指導作用?，F(xiàn)報告如下。

1" 資料與方法

1.1" 臨床資料" 選擇2021年2月1日～2023年8月1日本院收治的MHD患者共80例作為研究對象。納入標準：①符合《CKD篩查診斷及防治指南》中有關尿毒癥的確診標準，即存在典型的全身乏力、水腫、惡心嘔吐等癥狀，血肌酐＞707 μmol/L，腎小球濾過率＜15 ml/min；②年齡≥20歲；③存在皮膚瘙癢癥狀；④MHD時間＞6個月；⑤病情平穩(wěn)，無透析有關禁忌證；⑥神志清晰，精神狀態(tài)正常。排除標準：①存在聽力或者溝通障礙者；②開展腎移植者；③以往存在其他瘙癢類皮膚病或系統(tǒng)性疾病者；④存在重度肝病、癌癥等病情嚴重者；⑤拒絕配合或者中途退出研究者。經(jīng)隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組各40例。對照組男25例、女15例，年齡24～65（46.28±5.40）歲；透析時間1～4（2.80±0.45）年；原發(fā)病：慢性腎炎15例，高血壓腎病10例，糖尿病腎病8例，痛風性腎病5例，多囊腎病2例。觀察組男24例、女16例，年齡25～68（45.90±5.52）歲；透析時間1～5（2.92±0.48）年；原發(fā)?。郝阅I炎16例，高血壓腎病10例，糖尿病腎病7例，痛風性腎病6例，多囊腎病1例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究得到院內倫理委員會通過，并獲得患者或家屬知情同意。

1.2" 方法

1.2.1" 對照組" 予以常規(guī)護理。①心理干預：護士加強和患者間的交流以及溝通，通過一對一的方式向患者普及血透知識、皮膚瘙癢原因、治療方法等，結合其心理狀態(tài)開展疏導，不僅可以鼓勵患者樹立起康復自信心，也能獲得其積極配合。②飲食干預：結合患者病情及透析頻率提供飲食干預，對于每周開展3次透析者需要控制蛋白質攝入量在1.5 g/（kg·d）；每周開展2次透析者需要控制蛋白質攝入量在1.0～1.2 g/（kg·d），并提供高熱量以及高維生素食物，做好磷攝入量控制，每日攝入的鹽≤3 g，需控制水分攝入。③皮膚干預：鼓勵患者洗溫水澡或冰水濕敷，瘙癢位置能輕輕拍打或者撫摸，避免抓撓，并要求其多下床活動，以免出現(xiàn)壓力性損傷。④衛(wèi)生護理：做好個人衛(wèi)生工作，多休息，于陰涼通風的位置進行活動，高溫天氣盡量避免外出，防止汗液刺激到皮膚；穿著全棉寬松透氣的內衣，應盡量避免穿著布料粗糙、緊身褲等。

1.2.2" 觀察組" 開展基于FMEA模式的舒適護理，具體內容如下。①組建FMEA干預小組：在科室中構建起干預小組，包含護士長1名和資深護士6名，其中護士長是組長，需對組內余下成員開展知識培訓，結束培訓后開展考核，通過考核者才能予以后續(xù)的護理工作。②明確皮膚瘙癢的干預流程：組內成員通過查閱文獻資料、結合以往工作經(jīng)驗及患者的實際情況，制訂出具體的護理計劃，明確皮膚瘙癢的干預流程，嚴格按照流程實施。③分析潛在的失效模式：組內所有成員對流程內的不足之處開展分析，同時總結和排列出相應的失效模式，再確定失效的原因和結果，組內明確皮膚瘙癢有關風險優(yōu)先指數(shù)（RPN），RPN通過S、O、D 3項數(shù)據(jù)相乘計算獲得，其中S代表影響的嚴重程度，O代表失效模式的出現(xiàn)頻率，D代表失效水平，3項評估等級均為1～10，計算得到的RPN若在125以上，代表相應的模式需優(yōu)化；最終組內確定失效模式具體包括心理因素、皮膚的分泌功能下降引起瘙癢、院內感染等，潛在的失效原因主要包括生活質量低、不良情緒、精神因素等，這些均會導致瘙癢風險升高。④制訂整改方案：組內對RPN＞125的各項失效模式開展討論，同時結合患者的具體情況對有關方案進行調整，再按方案的內容執(zhí)行，涉及以下內容。a.醫(yī)護人員需要和患者及家屬之間強化交流和溝通，向其普及疾病有關的知識，要求家屬給患者提供良好支持以及修養(yǎng)環(huán)境，增強患者對整個治療工作的自信心；b.確保床單元保持在清潔、干燥和平整狀態(tài)，定期予以更換，產(chǎn)生汗液或者糞便污染應第一時間更換，適當給患者涂抹止癢膏，并要求患者做好衣物的增減，降低洗澡頻率，避免用力搓洗自身皮膚或者采取堿性肥皂；c.血透期間醫(yī)護人員需要遵循有關工作制度和無菌原則，做好手衛(wèi)生，佩戴手套，以免出現(xiàn)院內感染。兩組的護理周期均為8周。

1.3" 觀察指標" 觀察兩組皮膚瘙癢程度、瘙癢發(fā)作時間、心理狀態(tài)、睡眠質量、生活質量、并發(fā)癥發(fā)生情況及滿意度。①皮膚瘙癢指標：對兩組瘙癢癥狀開展分級，總共0～10級，0級代表無任何瘙癢；1～3級代表瘙癢癥狀較輕，偶爾需行止癢處理；4～6級代表瘙癢比較嚴重，但在忍受范圍內，需行止癢處理；7～10級代表瘙癢嚴重不能忍受，需加靜脈或者口服給藥行止癢處理［5］。②每次瘙癢發(fā)作時間。③心理狀態(tài)：護理前后對兩組心理狀態(tài)采用焦慮自評量表（SAS）［6］、抑郁自評量表（SDS）［7］開展評估，得分越高即心理狀態(tài)越差。④睡眠質量：護理前后采用匹茲堡睡眠質量指數(shù)（PSQI）對兩組睡眠質量開展評估，總分0～21分，總分＞5分代表有睡眠問題。⑤生活質量：護理前后對兩組生活質量采用皮膚病生活質量指數(shù)（DLQI）開展評估，總分0～30分，得分越高即生活質量越低。⑥并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組皮膚感染、皮膚壞死及色素沉著并發(fā)癥占比。⑦護理滿意度：采用紐卡斯爾護理服務滿意度量表（NSNS）［8］對兩組護理滿意度開展評估，總分19～95分，19～37分為十分不滿意，38～56分為不滿意，57～75分為一般，76～94分為滿意，95分為十分滿意。滿意度（%）=（十分滿意例數(shù)＋滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100％。

1.4" 統(tǒng)計學方法" 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用例數(shù)、百分比表示，若樣本量≥40，且理論頻數(shù)T≥5時用卡方檢驗的基本公式，檢驗統(tǒng)計量為χ2；若樣本量≥40，但理論頻數(shù)1≤T＜5時用卡方檢驗校正公式；若樣本量＜40或理論頻數(shù)T＜1時，需改用Fisher確切概率法進行統(tǒng)計分析；計量資料首先采用Shapiro-Wilk法檢驗是否符合正態(tài)性分布，符合正態(tài)分布計量資料用x±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布計量資料采取中位數(shù)與四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，采取非參數(shù)檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2" 結果

2.1" 兩組護理前后SAS、SDS、PSQI及DLQI評分比較" 見表1。

2.2" 兩組護理滿意度比較" 見表2。

2.3" 兩組皮膚瘙癢指標、每次瘙癢發(fā)作時間比較nbsp; 見表3。

2.4" 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較" 見表4。

3" 討論

皮膚瘙癢在MHD患者中比較多見，同時伴隨患者的血液透析時間和生存期延長，瘙癢癥狀會不斷加重。目前有關瘙癢癥狀產(chǎn)生的原因暫未明確，可能和疾病引起微血管病變，進而使得皮膚功能處在異常狀態(tài)，皮膚肥大細胞數(shù)量增加，機體中瘙癢介質分泌增多、微炎性狀態(tài)等存在關聯(lián)?；颊咭虿∏榧吧盍晳T變化，往往需承受較重壓力，易引發(fā)不良情緒，影響其預后。以往通過常規(guī)模式開展護理因缺乏針對性、全面性和科學性，收獲的效果多不佳。因此，還需探索出更為理想的護理模式。

3.1" 基于FMEA模式的舒適護理能減輕MHD患者皮膚瘙癢的程度并縮短瘙癢發(fā)作時間" 以FMEA為基礎的舒適護理屬于一類新的風險預測模式，當前已被用于不同疾病護理，且取得了良好成效?？娧┨m等［9］研究發(fā)現(xiàn)，以FMEA為基礎開展干預能減輕透析患者自我感受負擔。本次研究結果顯示，觀察組皮膚瘙癢分級低于對照組（P＜0.01），瘙癢發(fā)作時間短于對照組（P＜0.01）。因為觀察組在整個護理期間有著較強的針對性，有關護士接受系統(tǒng)化的培訓后，結合皮膚瘙癢情況制訂相應的干預流程，分析潛在的失效模式并確定整改方案，方案中的具體措施均能有效減輕潛在失效模式可能引發(fā)的瘙癢癥狀。

3.2" 基于FMEA模式的舒適護理能改善MHD皮膚瘙癢患者的心理狀態(tài)、睡眠及生活質量" MHD患者因存在較強的皮膚瘙癢感，夜間發(fā)作次數(shù)多于日間，瘙癢常呈現(xiàn)陣發(fā)性發(fā)作，且持續(xù)的時間不固定，會嚴重影響患者睡眠，使其出現(xiàn)一系列負性情緒，生活質量明顯下降。本次研究結果顯示，護理后觀察組SAS、SDS、PSQI及DLQI評分均低于對照組（P＜0.01），說明基于FMEA模式的舒適護理模式能改善患者心理狀態(tài)、睡眠及生活質量。陳婷等［10］研究發(fā)現(xiàn)，通過FMEA干預能緩解透析患者負性情緒，提升其睡眠和生活質量，這進一步證實了本文的結論。主要因為觀察組在干預期間不僅重視減輕患者生理層面的不適感，還注重心理干預以及社會支持，充分滿足其生理、心理、社會、心靈等各方面需求，能減輕其負性情緒，進而改善其睡眠和生活質量。

3.3" 基于FMEA模式的舒適護理能減少MHD皮膚瘙癢患者的并發(fā)癥，并提高滿意度" MHD皮膚瘙癢患者的護理不當能引起較多皮膚并發(fā)癥，如皮膚感染、皮膚壞死、色素沉著等。員永月［11］研究發(fā)現(xiàn)，通過舒適護理也能降低透析患者的并發(fā)癥發(fā)生風險。滿意度同樣是評估護理效果的一項重要指標。本次研究結果顯示，觀察組皮膚感染、皮膚壞死、色素沉淀總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），這與以上研究中的結論一致?？紤]原因是組內明確失效模式，并確定針對皮膚瘙癢的干預方案，從心理干預、生理干預和感染預防3個方面出發(fā)開展干預，能有效防止各類皮膚并發(fā)癥產(chǎn)生。觀察組滿意度高于對照組（Plt;0.05），原因可能是在整個護理期間，通過醫(yī)護人員加強和患者之間的交流以及溝通，能營造其良好護患關系，增強患者對護士的信任程度以及信心，提高患者的身心舒適度，進而獲得其高度認可。

3.4" 研究局限性" 本次研究的局限性包括：研究中選取了在特定時間范圍內我院接受MHD并產(chǎn)生皮膚瘙癢的患者，這可能導致樣本的局限性；本次研究中未對兩組的實驗室指標進行統(tǒng)計分析；研究的時間較短，未比較兩組遠期預后指標差異。未來研究可以通過更加精細的設計和更大樣本的多中心研究來彌補這些局限性。盡管存在這些局限性，本研究也為MHD皮膚瘙癢患者的護理方案制訂提供了實質性支持。這一簡便、可行的臨床干預方案有望在實際護理中得到廣泛應用，以提升MHD的生理和心理舒適度，促進其身心健康。

綜上所述，基于FMEA的舒適護理用于MHD皮膚瘙癢患者可緩解瘙癢程度，改善心理狀態(tài)、睡眠及生活質量，減少并發(fā)癥出現(xiàn)，提高滿意度。

參 考 文 獻

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本文編輯：姜立會" 2024-03-25收稿