劉青春， 陳云豐

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 骨科，上海 200233

老年髖部骨折是一個全球性的公共健康問題，與骨質(zhì)疏松等疾病密切相關(guān)[1]。髖部骨折多發(fā)于65歲以上人群，隨著我國人口老齡化程度的不斷加劇，越來越多的老年患者可能罹患髖部骨折。老年髖部骨折患者的預(yù)后質(zhì)量受多種因素影響，且患者術(shù)后容易合并肺部感染、泌尿系統(tǒng)、褥瘡等并發(fā)癥。相關(guān)臨床研究證實(shí)，老年髖部骨折患者1年內(nèi)死于并發(fā)癥者占總?cè)藬?shù)的30%左右，致殘率高達(dá)50%[2]。老年髖部骨折患者多數(shù)伴有基礎(chǔ)疾病，其中高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病等基礎(chǔ)合并癥均可能加劇手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而非手術(shù)臥床制動時間過長，也會加劇并發(fā)癥的發(fā)生，因此有學(xué)者提出應(yīng)盡早為患者實(shí)施手術(shù)治療[3-4]。然而在實(shí)際的臨床工作中往往存在部分高齡、創(chuàng)傷反應(yīng)期或合并急重癥患者,該類患者則需進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前評估，延遲進(jìn)行手術(shù)。關(guān)于不同手術(shù)時機(jī)對術(shù)后并發(fā)癥和預(yù)后質(zhì)量的影響目前仍無確切定論，因此探討老年髖部骨折患者的手術(shù)時機(jī)對患者并發(fā)癥和以后質(zhì)量的影響，可為今后臨床治療提供有效的參考依據(jù)。

1 老年髖部骨折的臨床特點(diǎn)

1.1 骨質(zhì)疏松是主要誘因 骨質(zhì)疏松概念于1985年由歐洲病理學(xué)家Pommer首次提出。臨床認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥主要表現(xiàn)在鈣質(zhì)流失，骨質(zhì)量減少，骨骼內(nèi)孔徑增大，并呈現(xiàn)中空疏松現(xiàn)象。老年人是骨質(zhì)疏松的高發(fā)人群，隨著年齡的不斷增加，老年患者骨骼內(nèi)的鈣質(zhì)會逐漸流失，最終可能誘發(fā)老年性骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松本身并不會對患者的身體造成危害，但會增加罹患骨折的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)相關(guān)報(bào)道，骨密度下降一個標(biāo)準(zhǔn)差，骨折的風(fēng)險(xiǎn)會增加1.5～3.0倍[5]。近年來，隨著世界人口結(jié)構(gòu)趨于老齡化，老年骨質(zhì)疏松中罹患骨折者日益增多，其中髖部骨折的治療難度大，給患者家庭和社會均帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.2 多數(shù)合并基礎(chǔ)疾病 老年人屬于特殊群體，隨著年齡的逐漸增加其身體機(jī)能日益減退，且多數(shù)患者均合并基礎(chǔ)疾病。據(jù)國內(nèi)有關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，老年髖部骨折患者合并慢性基礎(chǔ)疾病者>60%，同時合并兩種并發(fā)癥者>20%，合并3種者>10%，四種以上合并癥者占5%左右[6]。最常見的基礎(chǔ)疾病涉及心腦血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等。心血管系統(tǒng)疾病中最常見的合并癥為高血壓、冠心病、心律失常、心肌病等；內(nèi)分泌系統(tǒng)中最常見的合并癥為糖尿病，其次為甲狀腺功能亢進(jìn)或減低；呼吸系統(tǒng)中最常見的為慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺氣腫、哮喘等；消化系統(tǒng)合并癥多見膽囊炎、慢性胃炎、胰腺炎、肝衰竭等。神經(jīng)系統(tǒng)以腦卒中、帕金森、老年癡呆等為最常見的合并癥。綜上，老年患者常伴多種基礎(chǔ)疾病，預(yù)后受多種因素影響，可見其臨床治療難度之高。

1.3 合并多種并發(fā)癥 受身體機(jī)能退化、不耐受麻醉、合并癥等多因素影響，老年髖部骨折患者術(shù)后易發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，可增加并發(fā)癥的發(fā)生率。其中最常見的并發(fā)癥包括肺部感染、心律失常、心衰、肺栓塞、泌尿系統(tǒng)感染、下肢深靜脈血栓形成、壓瘡、應(yīng)激性潰瘍貧血、神經(jīng)性障礙等，部分患者甚至可能出現(xiàn)精神異?；蛞庾R淡漠。多種并發(fā)癥中以肺部感染事件最為常見，一般認(rèn)為老年患者年齡增大，肺順應(yīng)性降低，呼吸肌力量減弱，呼吸道防御能力下降，加上長期臥床和手術(shù)應(yīng)激，可刺激患者體內(nèi)產(chǎn)生炎性細(xì)胞，當(dāng)炎癥因子到達(dá)肺循環(huán)時，易造成肺部感染。王曉偉等[7]認(rèn)為，老年髖部骨折患者術(shù)后合并肺部感染占總并發(fā)癥患者人數(shù)的61.5%，同時也提出肺部感染是造成老年髖部骨折患者術(shù)后死亡的主要因素。

2 手術(shù)時機(jī)的選擇

老年髖部骨折患者的“手術(shù)時機(jī)選擇”一直是臨床上爭論不休的熱點(diǎn)問題，目前多數(shù)臨床研究認(rèn)為應(yīng)早期進(jìn)行手術(shù)，但關(guān)于早期手術(shù)能否降低病死率也存在一定的爭議。黃德勇等[8]指出，入院48 h內(nèi)手術(shù)的患者的并發(fā)癥發(fā)生率為14.27%，入院后48 h后進(jìn)行手術(shù)者的并發(fā)癥發(fā)生率為33.23%。Kostuj等[9]同樣認(rèn)為，早期手術(shù)能有效減少肺部感染、泌尿感染的發(fā)生率。王百盛等[10]通過對60例髖骨骨折患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)入院72 h內(nèi)手術(shù)患者的病死率為10%、并發(fā)癥發(fā)生率為30%，而入院72 h后手術(shù)患者的并發(fā)癥發(fā)生率為75%、病死率為16%，該結(jié)果表明髖骨骨折患者早期接受手術(shù)治療，有助于降低病死率和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率?？赡茉蚴窃缙谑中g(shù)可減少患者的臥床時間，對患者骨折部位進(jìn)行早期固定，可減少身體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)，降低炎癥因子的表達(dá)，減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

延遲手術(shù)并不會提高髖骨骨折術(shù)后病死率，因而認(rèn)為不應(yīng)無視患者的真實(shí)狀況倉促手術(shù)，在合并嚴(yán)重并發(fā)癥或創(chuàng)傷反應(yīng)期應(yīng)暫緩安排手術(shù)，以提高手術(shù)的成功率。如Bilsel等[11]認(rèn)為手術(shù)時機(jī)并不影響患者的病死率。Yonezawa等[12]前瞻性研究中指出，早期手術(shù)不會降低病死率。廖志文等[13]通過對90例不同時機(jī)手術(shù)的髖骨骨折患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，早期(入院時間<48 h)、延遲(入院時間48～72 h)、晚期(入院時間>72 h)三組患者的髖關(guān)節(jié)功能評價(jià)無顯著差異，且三組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異。因此，對于身體素質(zhì)較差的患者可給予延遲手術(shù)治療，手術(shù)前應(yīng)對患者的身體狀況進(jìn)行充分評估，以免手術(shù)應(yīng)激引起更嚴(yán)重的不良事件。

還有一種觀點(diǎn)認(rèn)為，不同的手術(shù)時機(jī)對患者的并發(fā)癥和病死率均無明顯的影響，因此可根據(jù)患者的需求進(jìn)行擇期手術(shù)。馬韌石[14]通過對62例髖骨骨折患者進(jìn)行研究，并未得出延遲手術(shù)與術(shù)后并發(fā)癥存在明顯的關(guān)聯(lián)性。趙林[15]通過對6個關(guān)于“髖骨骨折手術(shù)時機(jī)”的研究進(jìn)行整合，根據(jù)手術(shù)時間分為短期48 h以內(nèi)，中期介于48～72 h之間，長期>5 d三個亞組，通過經(jīng)Meta分析發(fā)現(xiàn)擇期手術(shù)與早期手術(shù)患者的并發(fā)癥發(fā)生率和短期病死率均無明顯的相關(guān)性，并在研究中提出早期手術(shù)和延遲手術(shù)均有利弊。

3 手術(shù)時機(jī)對并發(fā)癥的影響

并發(fā)癥是影響患者預(yù)后質(zhì)量的關(guān)鍵。Rodriguez-Fernadez等[16]在回顧性研究中，延遲手術(shù)的髖部骨折患者的泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率更高，因此該課題研究者提倡應(yīng)對髖部骨折進(jìn)行早期手術(shù)治療。Gdalevich等[17]通過對651例臨床患者資料分析，認(rèn)為手術(shù)時機(jī)和并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯關(guān)聯(lián)。馬韌石[14]通過對62例髖骨骨折患者進(jìn)行研究，并未得出延遲手術(shù)與術(shù)后并發(fā)癥存在明顯的關(guān)聯(lián)性。壓瘡、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、下肢深靜脈血栓是老年髖部骨折患者術(shù)后的典型并發(fā)癥。(1)壓瘡的形成受多種因素影響，對老年髖部骨折患者實(shí)施延遲手術(shù)，可增加患者術(shù)后壓瘡的發(fā)生率。早期手術(shù)治療壓瘡風(fēng)險(xiǎn)率低可能與早期手術(shù)可以擺脫制動，早期活動有助于減少臥床時間等因素有關(guān)，因此早期手術(shù)患者的壓瘡形成率較低。(2)有研究報(bào)道，肺部感染是老年髖部骨折患者術(shù)后的常見并發(fā)癥，而早期手術(shù)可以減少肺部感染的發(fā)生率[18]。早期手術(shù)能減少術(shù)前疼痛維持時間，降低患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)，減少各項(xiàng)炎癥因子釋放，因此可降低肺部及其他部位感染發(fā)生。(3)泌尿系統(tǒng)感染同樣受多種因素影響，如老年髖部骨折患者術(shù)后長期臥床、制動、疼痛、置尿管等因素均易引起泌尿系統(tǒng)感染。一般認(rèn)為早期手術(shù)可解除制動，減少尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生，同時有助于減少尿潴留和泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率。(4)老年髖部骨折術(shù)后同樣具有較高的下肢深靜脈血栓形成率，張純等[19]在報(bào)道中指出患者的下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率為4%，原因可能與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后抗凝藥物使用、圍術(shù)期缺氧等因素有關(guān)。

4 手術(shù)時機(jī)對預(yù)后的影響

4.1 對住院時間的影響 國際上關(guān)于髖骨骨折治療的相關(guān)指南中多數(shù)主張24 h內(nèi)手術(shù)，并認(rèn)為早期手術(shù)會降低骨不連等并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者的疼痛情況，縮短住院時間。Lefaivre等[20]研究顯示，延遲手術(shù)時間會增加患者的住院時間。Chechik等[21]研究發(fā)現(xiàn)，延遲手術(shù)組患者的住院時間為(17.7±7.5) d，高于早期手術(shù)組的(11.1±4.8) d(P<0.05)。而Kumar[22]認(rèn)為手術(shù)延遲不是引起髖骨骨折患者住院時間延長的主要因素。Hommel等[23]經(jīng)臨床研究證實(shí),入院24 h內(nèi)手術(shù)能縮短患者的住院時間，但對并病死率無影響。總之，關(guān)于早期手術(shù)會影響患者住院時間的各項(xiàng)研究仍存在矛盾之處，而目前的多項(xiàng)臨床研究傾向于早期手術(shù)能縮短患者的住院時間。

4.2 對病死率的影響 Uzoigwe等[24]通過對2 056例髖骨骨折患者的資料進(jìn)行回顧分析，發(fā)現(xiàn)入院36 h前手術(shù)的病死率較入院36 h后手術(shù)患者低1.58倍。Librero等[25]研究發(fā)現(xiàn)入院24 h內(nèi)手術(shù)患者的并發(fā)癥發(fā)生率較低，但兩組的病死率并無明顯差別。Lau等[26]主張?bào)y骨骨折患者應(yīng)盡快接受手術(shù)治療，多數(shù)患者在24 h內(nèi)實(shí)施手術(shù)治療，降低了病死率。Hapuarachchi等[27]認(rèn)為超過48 h手術(shù)會增加病死率，研究中明確指出入院24 h內(nèi)手術(shù)患者的病死率顯著低于入院超過48 h手術(shù)患者。Muhm等[28]通過將135例老年髖骨骨折患者根據(jù)手術(shù)時間分為4組，分別為2～3 d組、3～5 d組、5～7 d組、時間>7 d組，通過對患者的生存時間和1年病死率進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，入院時間>7 d手術(shù)組患者的1年病死率最高，且術(shù)后生存時間明顯縮短。國內(nèi)Li等[29]通過對髖骨骨折患者的手術(shù)時機(jī)與病死率進(jìn)行分析，研究結(jié)果顯示患者病死率與手術(shù)時機(jī)無明顯相關(guān)性。

5 結(jié)語

臨床上目前尚無確切證據(jù)可以證實(shí)早期手術(shù)能降低患者的病死率，但多數(shù)研究認(rèn)為早期對老年髖部骨折患者實(shí)施手術(shù)治療有助于降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者的住院時間。對身體條件滿足手術(shù)需要的患者，應(yīng)在48 h內(nèi)給予手術(shù)治療，若患者合并嚴(yán)重并發(fā)癥或處于創(chuàng)傷反應(yīng)期，則應(yīng)做好充足的術(shù)前評估，此時可考慮延期手術(shù)。