[摘要] 病毒感染是一種常見疾病，可帶來較重的疾病負擔(dān)。部分病毒感染好發(fā)或早發(fā)于口腔黏膜，如不控制可能繼發(fā)嚴重的全身癥狀；因此，早期發(fā)現(xiàn)并治療病毒性口炎，可降低出現(xiàn)嚴重全身癥狀的風(fēng)險。兒童是一個特殊的病毒性口炎患病群體，其口腔黏膜病毒感染表現(xiàn)呈多樣化。兒童病毒性口炎的診斷需綜合臨床表現(xiàn)、病史和輔助檢查；兒童病毒性口炎的治療主要以全身或局部抗病毒治療為基礎(chǔ)，輔以對癥支持治療；不同類型的病毒性口炎治療方案存在一定差異；因兒童處于快速生長發(fā)育期，免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，藥物代謝能力也有別于成人，因此其治療與成人有顯著差異。關(guān)于兒童病毒性口炎的預(yù)防，最重要的是養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，部分病毒性口炎可通過接種疫苗進行預(yù)防。本文就常見病毒性口炎和部分少見病毒性口炎的兒童患病率、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療進展作一綜述。

[關(guān)鍵詞] 兒童； 病毒性口炎； 診斷； 治療

[中圖分類號] R781.5 [文獻標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/gjkq.2024040

病毒感染是一種常見的人類疾病，例如新型冠狀病毒（coronavirus disease 2019，COVID-19）感染和獲得性免疫缺陷病毒（human immunodeficiencyvirus，HIV） 感染等。病毒感染為全球帶來了沉重的疾病負擔(dān)，據(jù)世界衛(wèi)生組織[1]報道，僅在2020年內(nèi)，全球報告超過2.87億COVID-19感染病例和超過540萬的死亡病例。部分病毒感染僅累及或早發(fā)于口腔黏膜，如不控制可能繼發(fā)嚴重的全身癥狀；因此，早期診斷和治療病毒性口炎，可降低發(fā)生嚴重全身癥狀的風(fēng)險。

病毒感染在口腔黏膜的表現(xiàn)呈多樣化，包括水皰、潰瘍、糜爛[2]、良性軟組織增生[3]、惡性腫瘤[4]等。兒童是一個特殊的病毒性口炎患病群體：例如3歲以下的嬰幼兒，由于其免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，更易出現(xiàn)病毒感染的口腔表征；此外，因14歲以下兒童處于快速生長發(fā)育期，藥物代謝能力有別于成人，其用藥與成人具有顯著差異[5]；因此，有必要對兒童病毒性口炎的診治特點作一總結(jié)。本文就常見的病毒性口炎如單純皰疹、手足口病、皰疹性咽峽炎、水痘和少見的病毒性口炎如人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）、HIV、COVID-19相關(guān)性口炎的兒童患病率、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療進展作一綜述。

1 臨床表現(xiàn)

1.1 常見病毒性口炎

常見的兒童病毒性口炎包括原發(fā)性皰疹性口炎（圖1）、手足口?。▓D2）、水痘和皰疹性咽峽炎等，多經(jīng)呼吸道或直接接觸傳播。其臨床表現(xiàn)主要包括發(fā)熱、咳嗽等全身癥狀和以水皰、糜爛為主的口腔病損及皮損?；純嚎趦?nèi)水皰易破潰形成淺表糜爛面，伴明顯疼痛，因此患兒多出現(xiàn)拒食、流涎等表現(xiàn)，其口腔衛(wèi)生亦受影響。常見病毒性口炎多具有自限性，且愈合后不留瘢痕[6]，但值得臨床醫(yī)師注意的是，手足口病可能誘發(fā)危及生命的神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦膜腦炎、腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫等[7]。在此，筆者將常見病毒性口炎的臨床表現(xiàn)特點總結(jié)于表1[8-22]。

1.2 HPV感染

據(jù)文獻[23]報道，最常見的兒童口腔HPV感染的病毒類型為HPV-11型和HPV-16型。HPV感染的口腔表現(xiàn)主要包括尋常型疣、局灶性上皮增生、尖銳濕疣、乳頭狀瘤等（圖3），部分病損可進展為口腔鱗狀細胞癌[24]。兒童口腔HPV感染的主要表現(xiàn)具體如下：1） 尋常型疣發(fā)病率約為10%，常見于皮膚，口內(nèi)病損好發(fā)于唇部和腭部，其常為單發(fā)的外生性增生物，無蒂，粉紅色或白色，直徑通常小于1 cm；2） 局灶性上皮增生常見于美洲的印第安裔兒童和因紐特人，在這些群體中發(fā)病率可高達40%，一般表現(xiàn)為扁平的丘疹結(jié)節(jié)性病變，好發(fā)于唇、頰黏膜，無明顯顏色改變；3） 尖銳濕疣常見于皮膚，口內(nèi)病損表現(xiàn)為好發(fā)于上唇和舌黏膜的菜花狀外生物，有蒂或無蒂，粉紅色或白色，可多發(fā)；4） 乳頭狀瘤口內(nèi)病損好發(fā)于上腭和舌部，呈外生性疣狀突起物，單發(fā)，有蒂，粉紅色或白色，直徑通常小于5 mm，可并發(fā)局灶性上皮增生[25]；5） 復(fù)發(fā)性呼吸道乳頭狀瘤多見于喉部、聲帶等部位，也可出現(xiàn)口內(nèi)病損，是一種罕見的HPV感染并發(fā)癥，兒童發(fā)病率為0.3/100 000～3.9/100 000，發(fā)病年齡的中位數(shù)為4歲[26-27]。

1.3 HIV感染

由于HIV感染可導(dǎo)致機體免疫功能缺陷，患兒口腔可出現(xiàn)繼發(fā)感染表現(xiàn)：真菌感染、其他病毒感染、細菌感染等。

HIV患兒最常見的繼發(fā)感染為口腔真菌感染，而口腔念珠菌病是最常見的類型[28-29]，兒童患病率可超過50%。接受高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法（highlyactive antiretroviral therapy，HAART） 治療的HIV患兒， 較未接受者的口腔念珠菌病患病率更低[30-31]。口腔念珠菌病可分為急性假膜型、急性紅斑型和口角炎型3類：1） 急性假膜型念珠菌性口炎是HIV患兒中最常見的口腔疾患，患兒常有口內(nèi)燒灼感，口內(nèi)表現(xiàn)為白色或黃白色假膜，可融合呈片狀，用力可拭去，拭去后暴露鮮紅糜爛面和出血面；2） 急性紅斑型常見于艾滋病早期階段，易被忽視，口內(nèi)多表現(xiàn)為舌黏膜彌散分布的紅斑，嚴重時可伴有舌乳頭萎縮；3） 口角炎型則以“濕白糜爛、雙側(cè)對稱發(fā)生”為特征，常伴有疼痛或燒灼感[32]。

此外，HIV感染后的繼發(fā)病毒感染包括：單純皰疹病毒（herpes simplex virus，HSV）、EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）、水痘-帶狀皰疹病毒（herpes varicella-zoster virus，VZV） 和巨細胞病毒感染。其中，HSV感染包括皰疹性齦口炎和復(fù)發(fā)性單純皰疹等，皰疹性齦口炎的具體臨床表現(xiàn)見表1，復(fù)發(fā)性單純皰疹好發(fā)于唇部、口周皮膚、硬腭及牙齦，尤其好發(fā)于曾經(jīng)發(fā)作過或鄰近發(fā)作過的部位，表現(xiàn)為成簇、易破潰的小水皰，疼痛明顯。EBV感染可表現(xiàn)為毛狀白斑，好發(fā)于兩側(cè)舌緣，呈垂直褶皺外觀，不能擦去[33]，是全身免疫嚴重抑制的征象之一，兒童較為罕見，患病率約為1.67%[34]。VZV感染在兒童中發(fā)病率較低，約為1%，具體表現(xiàn)見表1。巨細胞病毒感染在口內(nèi)可表現(xiàn)為腭部及咽部的深大潰瘍，有研究[32]發(fā)現(xiàn)，巨細胞病毒感染可誘發(fā)腮腺腫大。

此外，HIV感染還可繼發(fā)細菌感染，主要表現(xiàn)為線性牙齦紅斑，多見于嬰幼兒萌牙時期，以游離齦邊緣呈2～3 mm寬、界限清楚的火紅色充血線性帶為特征。另外，HIV感染后繼發(fā)的細菌感染還可誘發(fā)壞死型潰瘍性牙齦炎或牙周炎，多見于青春期，表現(xiàn)為牙齦潰瘍及壞死，累及齦乳頭及齦緣時呈刀切狀外觀[35]。

除繼發(fā)感染，HIV感染患兒還可出現(xiàn)其他癥狀，如唾液腺腫大、卡波西肉瘤和復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍（recurrent aphthous ulcer，RAU）[36-37]。唾液腺腫大的發(fā)生率為8.8%～47%，以腮腺最為常見，下頜下腺次之，單側(cè)或雙側(cè)均有發(fā)生[33]，表現(xiàn)為唾液腺彌散性腫脹，捫診質(zhì)軟。此外，患兒常伴有口干癥，口內(nèi)可見猛性齲[38]。卡波西肉瘤好發(fā)于上腭、牙齦及舌背，早期平伏，逐漸發(fā)展為丘疹、結(jié)節(jié)、外生性腫物，可伴有潰瘍，顏色從粉紅色、藍紫色到深褐色不等，雖罕見于兒童[35]，但兒童患病后腫瘤的侵襲能力較成人更高。HIV感染患兒還可出現(xiàn)RAU，與未感染HIV患兒相比，前者發(fā)生RAU的病損范圍更大，持續(xù)時間更長，更不易愈合，具有不同于普通RAU的特點[32]。

1.4 COVID-19 感染

COVID-19患者的口腔表現(xiàn)呈多樣化，如潰瘍、水皰等引起的機會性感染、唾液腺改變、味覺減退等[39-40]。然而，目前研究尚不能明確大部分病損與COVID-19感染的直接關(guān)聯(lián)?；純旱目趦?nèi)表現(xiàn)包括水皰、急性假膜型念珠菌病、地圖舌、味覺改變等。Iranmanesh等[41]報道，COVID-19患兒的口腔可出現(xiàn)頰部和舌部的水皰及糜爛，同時伴有肢體遠心端的紅色斑丘疹。Bardellini等[42]報道，在23名感染COVID-19后的兒童患者中，出現(xiàn)了2例假膜型念珠菌病，1例地圖舌和3例味覺改變。此外Halepas等[43]指出，唇部紅腫、草莓舌等口腔病損，可能是兒童多系統(tǒng)炎癥綜合征（multisysteminflammatory syndrome in children， MIS-C）的早期表征。

2 診斷及鑒別診斷

2.1 常見的病毒性口炎

對于常見的病毒性口炎如單純皰疹、手足口病、皰疹性咽峽炎、水痘等，一般根據(jù)患兒口腔黏膜的臨床表現(xiàn)和體征，結(jié)合病史和血液學(xué)檢查即可做出初步的臨床診斷[44]。如需確診，則需要進行相應(yīng)的病毒學(xué)實驗室檢查，主要為以下3種：第一，病毒分離培養(yǎng)；第二，病毒的直接鑒定，包括涂片鏡檢、直接熒光法等；第三，血清學(xué)檢測相應(yīng)的病毒特異性抗體[45-46]。根據(jù)以上常見的病毒性口炎的臨床表現(xiàn)、病損特點、好發(fā)部位及有無皮損等特點，通?？勺鞒鱿鄳?yīng)的鑒別診斷，具體參見表1。

2.2 HPV感染

2.2.1 診斷 一般而言，除患兒口內(nèi)臨床表現(xiàn)及病史之外，還需進行輔助檢查以明確診斷。相關(guān)的輔助檢查包括病理學(xué)檢查、核酸擴增試驗等；HPV感染的口內(nèi)病損病理表現(xiàn)為乳頭瘤或疣狀增生，顆粒層和棘層上方可見灶狀、片狀及散在分布的凹空細胞，角質(zhì)形成細胞內(nèi)偶可見病毒包涵體；核酸擴增試驗是檢測HPV感染及具體病毒類型的金標(biāo)準[47]。

2.2.2 鑒別診斷 HPV感染相關(guān)的口腔病損需與迷脂癥、疣狀黃瘤、炎性乳頭狀增生、口腔鱗狀細胞癌等鑒別，通常，可依據(jù)疾病的臨床表現(xiàn)、病史、輔助檢查（病理學(xué)檢查及核酸擴增試驗等）進行鑒別診斷[47]。

2.3 HIV感染

依據(jù)《中國艾滋病診療指南（2021版）》[48]中關(guān)于兒童感染HIV和獲得性免疫缺陷綜合征（acquiredimmunodeficiency syndrome， AIDS） 的診斷描述，兒童HIV感染的診斷標(biāo)準如下。

1） 對于青少年及18月齡以上的兒童，符合下列1項及以上即可診斷HIV感染：①HIV抗體篩查試驗陽性且HIV補充試驗陽性；②有流行病學(xué)史或艾滋病相關(guān)臨床表現(xiàn)，2次HIV核酸檢測均為陽性；③HIV分離試驗陽性。2） 對于18月齡及以下的幼兒，符合下列1項及以上即可診斷HIV感染：①為HIV感染母親所生且2次HIV核酸檢測均為陽性（第2次檢測需在出生4周后采樣進行）；②有醫(yī)源性暴露史，HIV分離試驗結(jié)果陽性或2次HIV核酸檢測均為陽性；③為HIV感染母親所生且HIV分離試驗陽性。通常，依據(jù)HIV血清學(xué)檢測結(jié)果即可與其他疾病進行鑒別診斷。

2.4 COVID-19 感染

COVID-19的診斷以新型冠狀病毒核酸檢測陽性為首要標(biāo)準，結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及其他實驗室檢查，綜合分析即可作出診斷。對于已接種新型冠狀病毒疫苗或有既往感染史的患者，COVID-19核酸檢測陽性即可診斷；對于未接種COVID-19疫苗的患者，除核酸檢測陽性外，還需COVID-19 特異性免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig） M和IgG抗體均為陽性，才可確診為COVID-19感染[49]。

需要注意的是，對于出現(xiàn)疑似COVID-19感染相關(guān)口腔表征的兒童患者，除了與其他病因?qū)е碌暮粑栏腥?、血管炎、皮肌炎、機化性肺炎等鑒別外，還應(yīng)與川崎病相鑒別。COVID-19核酸檢測是快速、有效的鑒別診斷方法[49]。

3 疾病管理

3.1 常見的病毒性口炎的疾病管理

3.1.1 原發(fā)性皰疹性口炎 本病的治療主要分為全身用藥和局部用藥。全身用藥中，最常用的抗病毒藥物為阿昔洛韋；但若患兒就診時病程已超過5 d，或病情較輕微，則不建議行抗病毒藥物治療。Amir等[10，50]的隨機對照臨床試驗（randomizedcontrolled trial，RCT） 研究發(fā)現(xiàn)，在發(fā)病后72 h內(nèi)對61名1～6歲的兒童給予阿昔洛韋混懸液（15 mg/kg，每日5次） 或安慰劑治療，治療組能顯著縮短發(fā)熱、口內(nèi)外病損的持續(xù)時間，其飲食改善率可達90%，同時能降低其傳染性；不良反應(yīng)僅有輕微胃腸道不適，且能自行緩解；該臨床試驗驗證了阿昔洛韋的有效性和安全性。膦甲酸鈉和西多福韋是2種最常見的阿昔洛韋替代藥物，可應(yīng)用于阿昔洛韋耐藥或過敏患兒的治療[51]。此外在中國，中成藥也被廣泛應(yīng)用于本病的全身治療。陳周煥等[52]的一項對78名6月～5歲齡患兒開展的前瞻性隊列研究顯示，阿昔洛韋（15 mg/kg，每日4次） 聯(lián)用口炎清顆粒（3 g/次，每日2次）比單用阿昔洛韋更能緩解高熱等全身癥狀、加快口腔病損的愈合，且患兒未發(fā)生明顯的不良反應(yīng)。

局部用藥主要包括使用糖皮質(zhì)激素局部制劑、復(fù)方氯己定含漱液等消毒防腐藥物、苯佐卡因凝膠等局部止痛藥物、重組人表皮生長因子凝膠等促愈合藥物。需要注意的是，由于糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致兒童發(fā)育遲緩及骨質(zhì)流失，故6歲以下兒童應(yīng)盡可能避免使用糖皮質(zhì)激素，即使局部涂敷也要避免應(yīng)用面積過大或時間過長[8]。同時，口腔炎噴霧劑等中成藥也顯示出良好的療效。張夢葩等[53]的RCT研究顯示，在150例6月～6歲齡患兒中，伐昔洛韋（15 mg/kg，每日2次） 和口腔炎噴霧劑聯(lián)合使用（1 mL/次，每日3次） 的有效率在90%以上，顯著高于單用伐昔洛韋組，且癥狀緩解更快、生活質(zhì)量更高，未發(fā)生明顯的不良反應(yīng)。

另外，物理治療也對HSV感染有一定治療潛力。Vellappally等[54]的RCT研究顯示，抗菌光動力療法（antimicrobial photodynamic therapy，aPDT）聯(lián)合局部抗病毒治療可比單純局部抗病毒治療更有效地降低患兒的疼痛評分和白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α等促炎細胞因子水平；Navarro等[55]報道了一個低能量激光治療的病例，因患兒疼痛明顯、拒食，無法配合常規(guī)抗病毒治療，在選用660 nm波長激光并以10 mW功率照射病損5 min治療后，其疼痛明顯減輕、進食恢復(fù)。由此可見，對疼痛明顯、不能配合藥物治療的患兒，低能量激光治療有成為替代性療法的潛力。

綜上，對于此類患兒的全身用藥，推薦在病程早期給予阿昔洛韋或伐昔洛韋口服，必要時可結(jié)合口炎清顆粒治療；此外，可聯(lián)合口腔炎噴霧劑等局部用藥，也可輔以消毒防腐、止痛、促愈合藥物的局部應(yīng)用；在未來研究中，可進一步明確物理治療如激光或aPDT對于此病的療效。

3.1.2 手足口病及皰疹性咽峽炎 這兩種疾病的病原體同屬于腸道病毒，故治療上有一定相似之處。在全身用藥上，目前尚無特異性抗腸道病毒的藥物；因阿昔洛韋等抗DNA病毒藥物對腸道RNA病毒無效， 故不適用于這兩種疾病的治療[45-46]。根據(jù)相關(guān)診療指南，病程早期使用利巴韋林靜滴（每天10～15 mL/kg） 有一定效果，但因其不良反應(yīng)和生殖毒性，不推薦把利巴韋林作為常規(guī)選擇[45-46]。對于重癥手足口病，例如出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患兒，應(yīng)建議盡快轉(zhuǎn)至綜合醫(yī)院急診就診，預(yù)防不良后果的發(fā)生[45]。

在局部治療方面，重組干擾素可作為其治療的首選方案。Huang等[56]開展的一項RCT研究發(fā)現(xiàn)，相比于僅使用常規(guī)治療的對照組，常規(guī)治療聯(lián)合干擾素α-1b 霧化或肌肉注射能顯著縮短發(fā)熱時間、促進皮膚或口腔病變的愈合。Ye等[57]和潘家華等[58]開展的對于皰疹性咽峽炎患兒的RCT研究發(fā)現(xiàn)，重組干擾素α-2b比利巴韋林霧化吸入更能有效地縮短患兒病程、減輕臨床癥狀和體征、更快地恢復(fù)進食，且表現(xiàn)出良好的安全性。姚婷新等[59]開展的對于皰疹性咽峽炎患兒的前瞻性研究中，重組干擾素α-2b噴霧劑也比利巴韋林噴霧劑療效更優(yōu)。關(guān)于這兩種疾病的對癥和支持治療，其方案與原發(fā)性皰疹性口炎基本一致。

在中國臨床實踐中，也有在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)用中成藥或中醫(yī)療法的研究報道，如金蓮清熱泡騰片、連花清瘟顆粒等。He等[60]開展的一項RCT研究表明，對于288名年齡1～13歲的普通型手足口病患兒，在常規(guī)對癥及支持治療基礎(chǔ)上聯(lián)用金蓮清熱泡騰片（4 g/次，每日3次），比僅使用常規(guī)治療，能更好地縮短退熱、病損消退時間，有效提升患兒預(yù)后質(zhì)量。武建婷等[61]和史寧等[62]的Meta分析也支持這一結(jié)果。此外，李麗等[63]對10篇連花清瘟顆粒治療兒童手足口病的文獻進行系統(tǒng)評價，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比于單純的抗病毒治療，在此基礎(chǔ)上聯(lián)用連花清瘟顆粒治療兒童普通型手足口病，可有效地縮短患兒退熱、皰疹消退及病毒核酸轉(zhuǎn)陰時間，提升預(yù)后質(zhì)量。對于皰疹性咽峽炎的治療，尹霞等[64]對82例1～6歲患兒的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，連花清瘟顆粒（4歲以下患兒半袋/次，4歲及以上患兒1袋/次，每日3次） 聯(lián)合重組人干擾素α-2b注射液比單獨應(yīng)用重組人干擾素α-2b注射液，更能有效促進患兒病癥體征的消失、縮短病程且顯著提高患兒的免疫功能，同時無新增的不良反應(yīng)。

綜上，對于此類患兒的治療，推薦在常規(guī)對癥和支持治療基礎(chǔ)上，局部使用重組干擾素，必要時可結(jié)合連花清瘟顆粒治療；此外，需警惕重癥手足口病的發(fā)生。

3.1.3 水痘 水痘的病損以皮膚損害為主，患兒應(yīng)首先至綜合醫(yī)院皮膚科行全身藥物治療。對于口腔病損的治療，其用藥方案與原發(fā)性皰疹性口炎類似。對于重癥或合并嚴重并發(fā)癥的患兒，應(yīng)建議盡快至綜合醫(yī)院急診科就診，預(yù)防不良后果的發(fā)生。

在全身用藥方面，阿昔洛韋是抗VZV治療的一線藥物[65]，伐昔洛韋、泛昔洛韋亦可用于2歲以上兒童；如前所述，膦甲酸酯和西多福韋可用于阿昔洛韋耐藥或過敏患兒的治療[66]。此外，可在常規(guī)抗病毒治療基礎(chǔ)上聯(lián)用某些中成藥，如崔平[67]對60例2～11歲齡患兒進行的一項RCT研究發(fā)現(xiàn)，對病情較輕且無嚴重并發(fā)癥的水痘患兒，阿昔洛韋聯(lián)合銀翹解毒湯（早中晚3次服用，每日1劑） 比阿昔洛韋單用患兒（20 mg/kg，每日4次）退熱、結(jié)痂時間更短、不良反應(yīng)更小，療效更優(yōu)。王鈴琰[68]對86例1～7歲齡患兒進行的RCT研究發(fā)現(xiàn)，伐昔洛韋聯(lián)用雙黃連口服液（1～3歲10 mL/次，4～7歲20 mL/次，每日3次） 比單用伐昔洛韋（每天5～10 mg/kg，每日2次） 的退熱、止癢及結(jié)痂時間更短，療效更優(yōu)。

在局部治療方面，重組α-2b干擾素對輕癥患兒可發(fā)揮良好的抗病毒作用。郭江等[69]的RCT研究發(fā)現(xiàn)，對輕癥水痘患兒，重組α-2b干擾素（局涂或肌肉注射） 比利巴韋林能更快促進發(fā)熱及病損的消退，有效率在90%以上，且不良反應(yīng)較小。楊新利等[70]對80例3～13歲齡輕癥患兒的RCT研究發(fā)現(xiàn)，伐昔洛韋（每天5～10 mg/kg，每日2次） 聯(lián)用重組人α-2b干擾素的總有效率為87.5%，顯著高于伐昔洛韋聯(lián)用爐甘石洗劑的對照組（67.5%），并可有效縮短水皰的結(jié)痂和脫痂時間，且無明顯不良反應(yīng)。

綜上，對于此類患兒的全身用藥，推薦在病程早期給予阿昔洛韋或伐昔洛韋口服，必要時可結(jié)合銀翹解毒湯或雙黃連口服液治療；此外，局部使用重組α -2b干擾素可有效緩解輕癥患兒的癥狀。

3.2 HPV感染的疾病管理

目前尚無針對性抑制HPV的抗病毒藥物，無法依靠系統(tǒng)抗病毒治療根除感染，僅可通過局部對癥治療以改善癥狀[47]。

以尖銳濕疣為例，對于口腔尖銳濕疣的治療，主要以物理治療，如冷凍治療、CO2激光治療、微波治療、三氯醋酸（trichloroacetic acid，TCA） 療法等和手術(shù)治療為主。手術(shù)切除活檢可作為治療方法之一，必要時可結(jié)合全身麻醉[47]。另外，張云杰等[71]和徐延春等[72]分別報道了6例應(yīng)用光動力療法和16例應(yīng)用微波治療清除成人口腔尖銳濕疣的病例，疣體清除率均為100%，且隨訪6個月以上，僅3例微波治療后患者復(fù)發(fā)，這提示了上述療法應(yīng)用于兒童HPV感染的治療潛力。然而，上述治療措施疼痛明顯、治療次數(shù)較多，而兒童治療配合度較低、耐受較差，使得其應(yīng)用受限。此外何園等[73]發(fā)現(xiàn)，在上述治療的基礎(chǔ)上，輔以增強免疫力的藥物治療，如干擾素、丙種球蛋白及香菇多糖、丹參、黃芪等中藥，可顯著減少口腔尖銳濕疣的復(fù)發(fā)。

另外，Allen等[74]的一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在41例10歲及以下的尖銳濕疣患兒中，超過50%的患兒出現(xiàn)病損的自發(fā)性消退。因此有學(xué)者認為，兒童口腔HPV病損的治療是非必要的，應(yīng)首選“觀察、定期復(fù)診”的策略。

綜上，對此類患兒的治療以物理治療和手術(shù)治療為主；但由于幼兒配合度較低、耐受較差，其應(yīng)用受限，亦可首先采取觀察策略。

3.3 HIV感染的疾病管理

HIV感染患兒首先應(yīng)至感染科醫(yī)生處進行抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，積極的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療有助于緩解患兒的口腔癥狀?？谇会t(yī)生僅在全身狀況允許的情況下，針對其口腔癥狀做對癥處理[6]。如口內(nèi)出現(xiàn)真菌或繼發(fā)病毒感染的患兒，可在抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療基礎(chǔ)上進行相應(yīng)的抗真菌或抗病毒治療：如伴有急性假膜型念珠菌性口炎的HIV患兒，在抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的基礎(chǔ)上，可配合局部使用2%～4%碳酸氫鈉溶液和制霉菌素[8]，若念珠菌性口炎病情較為頑固，可使用全身抗真菌藥物，如咪康唑等[75]。另外，對于出現(xiàn)卡波西肉瘤的患兒，輕癥者可采用放射治療、激光、手術(shù)切除等局部治療，對于嚴重者，在全身允許情況下，可在高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療基礎(chǔ)上聯(lián)用化學(xué)治療[32]。

3.4 COVID-19 感染的疾病管理

兒童感染COVID-19后癥狀一般較輕，口腔病損多為潰瘍、機會性感染、唾液腺改變、味覺減退等[43]。口腔醫(yī)生應(yīng)在其全身允許的前提下，針對其具體口腔病損進行相應(yīng)的對癥治療[49]。

4 病毒性口炎的預(yù)防

4.1 常見病毒性口炎的預(yù)防

常見病毒性口炎的預(yù)防可分為一般性預(yù)防和疫苗接種。

一般性預(yù)防主要適用于日常生活。對兒童，平時要加強鍛煉、膳食均衡[76]，保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣；在手足口病、水痘等傳染性疾病流行期間，應(yīng)避免至人流密集的公共場所、避免與患兒接觸等[77]。對醫(yī)院、學(xué)校等公共場所，應(yīng)做好宣傳教育工作；在疾病流行期間，除場所消毒外，學(xué)校應(yīng)對學(xué)生行定期檢測，發(fā)現(xiàn)疑似患兒應(yīng)及時隔離并上報，醫(yī)院應(yīng)實施預(yù)檢分診[19]。

對于有預(yù)防性疫苗的病毒性口炎，接種疫苗是一種有效的預(yù)防措施，如手足口病和水痘。EVA71型滅活疫苗可有效預(yù)防重癥手足口病[78]，通常為2劑次，間隔1月，適合6月～5歲齡的兒童，推薦在12月齡前完成接種[45]。1歲以上且未感染過VZV的兒童可接種水痘減毒活疫苗（varicella attenuatedlive vaccine，VarV），中國兒童接種多為1劑次，然而有研究[79]表明1劑次VarV不能有效預(yù)防局部地區(qū)的病毒暴發(fā)性流行，實施2劑次預(yù)防效果更佳，可減少突破病例及暴發(fā)疫情，目前中國已有部分省份將2劑次免疫程序納入規(guī)劃之中。此外，對于使用大劑量激素、免疫功能受損或患有惡性腫瘤的患兒，以及接觸過患兒的孕婦、患水痘母親的新生兒應(yīng)在接種水痘疫苗72 h內(nèi)注射丙種球蛋白[80]。

4.2 HPV及HIV感染的預(yù)防

有文獻[81]證明，兒童感染HPV和HIV的主要途徑均為垂直傳播，包括產(chǎn)前經(jīng)胎盤感染、分娩時經(jīng)產(chǎn)道感染以及產(chǎn)后通過母乳喂養(yǎng)感染。因此，在預(yù)防兒童的HPV和HIV感染方面，父母早治療和孕期阻斷都具有重要意義[82]。

此外對年滿9歲的兒童，接種HPV疫苗可有效預(yù)防HPV感染。目前，中國上市的HPV疫苗中僅含有HPV衣殼蛋白，不含有DNA，其分為二價、四價、九價3 種， 均能有效地預(yù)防部分HPV感染[47]。

4.3 COVID-19 感染的預(yù)防

COVID-19的一般性預(yù)防與常見的病毒性口炎相似。對于兒童，除增強體質(zhì)、保持良好的個人衛(wèi)生外，需養(yǎng)成良好的公共衛(wèi)生習(xí)慣，如出門戴口罩、保持1 m社交距離等；同時出現(xiàn)發(fā)熱癥狀應(yīng)及時就診[49]。此外，接種COVID-19疫苗是預(yù)防COVID-19感染及其并發(fā)癥的有效途徑，符合接種條件的兒童，均應(yīng)及時接種。

5 總結(jié)

病毒感染是全人類面臨的重要健康威脅。兒童作為免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完善的群體，發(fā)生病毒性口炎的可能性更高；因其用藥選擇具有特殊性，治療也更為棘手。上述文獻回顧了兒童病毒性口炎的類型、診斷、治療和預(yù)防。在診斷方面，對于常見的兒童病毒性口炎，包括單純皰疹、手-足-口病、皰疹性咽峽炎、水痘等，通常依據(jù)其典型臨床表現(xiàn)結(jié)合病史即可作出診斷，必要時需結(jié)合病原學(xué)檢查；而對于較為少見的病毒性口炎如HPV、HIV、COVID-19感染相關(guān)性口炎，則需結(jié)合病原體檢測才能明確診斷。在治療方面，常見的病毒性口炎主要以全身抗病毒、抗炎、營養(yǎng)支持治療為主，疾病多具有自限性，而對于重癥患兒，則需多學(xué)科聯(lián)合治療。對于較為少見的HPV感染的口腔病損，建議以物理治療為主，輔以免疫增強治療；而對于HIV和COVID-19感染相關(guān)的口腔表現(xiàn)，口腔科則主要給予對癥治療?？傊?，不同類型和階段的病毒性口炎，需結(jié)合臨床實際來制定個性化的口腔病損治療方案。

由于兒童病毒性口炎影響患兒生活質(zhì)量，可能誘發(fā)嚴重全身癥狀，臨床醫(yī)師應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，以減小對兒童身心的不利影響，提高疾病的預(yù)后和療效。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

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（ 本文編輯 張玉楠 ）