[摘要] 阻生第三磨牙（M3） 可導(dǎo)致相鄰組織結(jié)構(gòu)發(fā)生病變，其中包括引起相鄰第二磨牙（M2） 的牙根外吸收（ERR），即在牙根外表面出現(xiàn)牙體硬組織喪失。阻生M3 引起相鄰M2 ERR多無明顯臨床癥狀，嚴重者可出現(xiàn)M2牙髓受累甚至牙齒早失。阻生M3 的方向以及和相鄰M2 存在接觸是阻生M3 引起相鄰M2 ERR的重要危險因素。本文就近年來關(guān)于阻生M3 引起相鄰M2 ERR的診斷、流行病學(xué)、預(yù)后以及治療方式的研究進展進行綜述，總結(jié)阻生M3 引起相鄰M2 ERR的治療方案為：在多學(xué)科指導(dǎo)下，綜合考慮ERR的程度、M2 有無牙髓受累或其他合并疾病、M3 的利用價值、患者個人情況等因素制定治療方案。這一結(jié)論為口腔醫(yī)師對該類疾病的診療提供了參考，并為未來該領(lǐng)域的研究提供了新思路。

[關(guān)鍵詞] 阻生牙； 第三磨牙； 牙根外吸收

[中圖分類號] R780.2 [文獻標志碼] A [doi] 10.7518/gjkq.2024082

阻生牙是指在通常的預(yù)期時間范圍內(nèi)不能完全萌出于牙弓的牙齒。下頜及上頜第三磨牙（thethrid molar，M3） 發(fā)生阻生的頻率最高[1]。阻生M3可引起鄰近組織發(fā)生病變，其中包括導(dǎo)致相鄰第二磨牙（the second molar，M2） 發(fā)生牙根外吸收（external root resorption，ERR），即在牙根外表面出現(xiàn)牙體硬組織喪失[2-3]。阻生M3引起相鄰M2的ERR，患者通常無明顯自覺癥狀，多在影像學(xué)檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，因此其診斷高度依賴于影像學(xué)檢查[4]。在M2發(fā)生嚴重ERR時，也可出現(xiàn)叩診不適、牙髓炎、牙髓壞死等表現(xiàn)，甚至不得不拔除患牙而導(dǎo)致牙齒早失[5]。關(guān)于阻生M3引起相鄰M2 ERR的機制目前尚不清楚。有研究[6]通過三維有限元分析進行模擬，發(fā)現(xiàn)阻生M3能夠在與相鄰M2牙根接觸區(qū)域形成壓力集中。這種壓力集中可能進一步引起牙周膜損傷、成牙骨質(zhì)細胞受損、碎屑細胞激活與牙根外表面吸收[7-8]。有學(xué)者將阻生M3引起相鄰M2 ERR與腫瘤或囊腫引起相鄰牙齒ERR、正畸治療所引起的ERR統(tǒng)一歸類為表面性外吸收（external surface resorption，ESR），又因這一類疾病與壓力密切相關(guān)而統(tǒng)稱為壓力性吸收（pressure resorption）[3]，這類吸收需要與阻生M3引起相鄰M2遠中齲壞相鑒別，后者是由于阻生M3的存在而形成局部菌斑滯留因素，導(dǎo)致該處難以清潔，最終由致齲微生物引起牙體硬組織破壞[9]。此外ERR還需與M2遠中牙頸部外吸收鑒別，后者是一種發(fā)生在釉牙骨質(zhì)界處的侵襲性牙根吸收，好發(fā)于上前牙，上下頜M2處發(fā)生率較低，其潛在易感因素包括創(chuàng)傷、正畸治療、牙周手術(shù)等，與阻生牙關(guān)系并不密切[10]。有研究[11]認為：由阻生M3引起的相鄰M2的ERR多表現(xiàn)出自限性過程，在去除引起ERR的壓力，即拔除阻生M3后，ERR即轉(zhuǎn)入靜止并逐漸恢復(fù)，可形成正常的根尖周及牙周組織；但對于嚴重ERR或伴有牙髓癥狀的M2，目前缺乏明確的治療方案。臨床上如何保存M2的活髓狀態(tài)及改善M2遠期預(yù)后，如何減少對患者的創(chuàng)傷及經(jīng)濟負擔(dān)仍是一個挑戰(zhàn)。

本文對近年來關(guān)于阻生M3引起相鄰M2 ERR的研究進行文獻綜述，從診斷、流行病學(xué)、預(yù)后判斷、治療方法等層面進行探討，旨在為該類疾病的臨床診治提供參考，并為未來研究提供思路。

1 阻生M3 引起相鄰M2 ERR 的診斷

阻生M3引起相鄰M2 ERR多在影像學(xué)檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，其診斷依賴于曲面體層片或錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT） 等影像學(xué)檢查手段[4]。在影像學(xué)檢查中，阻生M3引起相鄰M2 ERR表現(xiàn)為阻生M3與其相鄰M2牙根的遠中面直接接觸，且M2牙根對應(yīng)接觸處存在實質(zhì)性缺損[12]。由阻生M3引起相鄰M2遠中齲壞的影像學(xué)表現(xiàn)為阻生M3和相鄰M2缺損之間通常缺乏直接接觸，齲壞所表現(xiàn)出透射影像的邊界更為模糊，然而有時二者同時存在難以區(qū)分[12]。

在診斷阻生M3引起相鄰M2 ERR時，不同影像學(xué)檢查方法的診斷價值存在差異。Oenning等[13]比較了曲面體層片和CBCT對阻生M3引起相鄰M2ERR的檢出效能，發(fā)現(xiàn)曲面體層片所得M2 ERR患病率為5.3%，而使用CBCT所得患病率為22.88%，兩者之間的診斷效能存在顯著差異[13]。若以CBCT作為診斷金標準， 則曲面體層片的敏感性為18.6%，特異性為98.6%，準確度為80.3%。Choi[14]的研究也得出類似結(jié)論：以CBCT為金標準，曲面體層片在診斷上頜阻生M3引起相鄰M2 ERR上的敏感性較低而特異性較高。由于曲面體層片為二維影像，存在圖像失真、圖像模糊、結(jié)構(gòu)重疊等干擾，為診斷帶來一定困難；而CBCT能夠從三維層面提供圖像信息，在診斷ERR上具有更大的優(yōu)勢，但也存在價格偏貴、輻射劑量較大等弊端[4]；因此建議在評估阻生M3時首選曲面體層片，而在懷疑鄰牙出現(xiàn)ERR時再選用CBCT進一步評估[4]。近年來有學(xué)者[15]通過結(jié)合紋理分析和深度學(xué)習(xí)，極大提高了傳統(tǒng)X線片用于疾病診斷的準確度，但在診斷阻生M3引起相鄰M2 ERR中的效果如何還需進一步研究。

2 阻生M3 引起相鄰M2 ERR 的流行病學(xué)及危險因素

目前有很多臨床研究[12，16-19]采取橫斷面的設(shè)計方式，通過納入含有阻生M3的影像學(xué)資料，對阻生M3引起相鄰M2 ERR的患病率及危險因素進行了調(diào)查分析。不同研究報道的阻生M3引起相鄰M2 ERR的患病率存在一定差異，在下頜的患病率為8.5%[16]～52.9%[12]，在上頜的患病率為14.0%[17]～50.0%[18]， 不區(qū)分上下頜時為21.0%[19]～45.6%[12]。一項Meta分析[20]納入了12項基于CBCT的研究，共計3 637顆阻生M3，合并分析結(jié)果顯示：與阻生M3相鄰的M2發(fā)生ERR的總患病率為35.8%，在上頜中為33.8%，在下頜中為38.3%。不同研究中所得患病率的差異可能來自于診斷標準、采用的影像學(xué)方法、診斷者經(jīng)驗水平、樣本量大小、樣本納入排除標準等方面的不同。性別、年齡、上下頜位置、阻生M3的深度和傾斜程度、M2與M3之間是否存在接觸及接觸的位置等因素都可能是阻生M3引起相鄰M2 ERR的危險因素。

2.1 性別

大部分研究[12，18-22]認為性別并不是阻生M3引起相鄰M2 ERR的危險因素，然而也有少數(shù)研究[23-24]顯示男性的發(fā)生風(fēng)險較女性更高。目前尚不清楚性別是否是阻生M3引起相鄰M2 ERR的危險因素。

2.2 年齡

研究[12，18，21，25-26]表明：年齡是阻生M3引起相鄰M2 ERR的危險因素。Wang等[21]發(fā)現(xiàn)：與16～24歲年齡段相比，年齡≥35歲者下頜M2發(fā)生ERR的風(fēng)險顯著增高。該研究[21]認為：即使在牙根發(fā)育完全后，阻生M3仍存在萌出趨勢，因此會隨時間進展持續(xù)對鄰牙施以機械性壓迫，導(dǎo)致M2 ERR進展。也有研究[12]顯示：年齡增大是上頜M2而非下頜M2發(fā)生ERR的危險因素，然而年齡增大與上頜及下頜M2 ERR的嚴重程度均顯著相關(guān)。然而在另一些研究[17，22-23，27-30]中，并沒有發(fā)現(xiàn)年齡與阻生M3引起相鄰M2 ERR之間的關(guān)系。

2.3 上下頜位置

上下頜位置是否是阻生M3引起相鄰M2 ERR的危險因素，目前也存在爭議。有研究顯示：下頜阻生M3引起相鄰M2 ERR的風(fēng)險顯著高于上頜[29]，且發(fā)生在下頜M2的ERR嚴重程度也要高于上頜[17]。Tassoker等[19]通過回歸分析進一步表明：下頜阻生M3引起相鄰M2 ERR的風(fēng)險是上頜的4倍。而Keskin Tun?等[30]的研究結(jié)果與上述結(jié)論恰好相反，即上頜阻生M3引起相鄰M2 ERR的風(fēng)險要高于下頜。2023年Ma等[20]做了一項Meta分析，在合并了5項相關(guān)研究后發(fā)現(xiàn)：上下頜位置并不是阻生M3引起相鄰M2 ERR的危險因素。

2.4 阻生牙深度

阻生牙的深度對相鄰M2 ERR存在影響，但也存在爭議。按照Pell amp; Gregory阻生牙分類系統(tǒng)，在上頜，與A類阻生M3相比，B類和C類阻生引起相鄰M2 ERR的風(fēng)險分別為6.8倍和11.2倍；而在下頜，與A類阻生M3相比，C類阻生引起相鄰M2ERR的風(fēng)險為3.1倍[12]。另一項研究[21]則表明：在下頜，與A類阻生M3相比，B類阻生M3引起相鄰M2 ERR的風(fēng)險顯著降低。還有研究[25]顯示：下頜近中阻生M3的阻生深度與相鄰M2 ERR的發(fā)生無關(guān)。

2.5 阻生牙方向

阻生牙的方向?qū)ο噜廙2 ERR的發(fā)生存在影響。以Winter分類系統(tǒng)對阻生M3傾斜方向進行研究，相較于垂直或遠中阻生M3，近中或水平阻生M3 是引起相鄰M2 ERR 較為確切的危險因素[12，17，19-20，24，30]。可能的機制是：由于近中或水平阻生M3的萌出方向朝向相鄰M2的牙根遠中面，從而直接向相鄰M2的遠中施以機械力，因此導(dǎo)致M2出現(xiàn)牙根外吸收。此外，不同研究[24，30]報道的效應(yīng)值不同。Lacerda-Santos等[24]發(fā)現(xiàn)下頜近中阻生和水平阻生M3引起相鄰M2 ERR的風(fēng)險約為垂直阻生的1.6倍；而Keskin Tun?等[30]發(fā)現(xiàn)近中阻生M3引起相鄰M2 ERR的風(fēng)險約為垂直阻生的9倍。這種差異可能來自于樣本量大小以及納入樣本類型的不同。

2.6 阻生M3 與相鄰M2 接觸

有研究[23，30]表明：阻生M3與相鄰M2接觸是引起M2 ERR的重要危險因素。一項納入3個研究的Meta分析[20]顯示：阻生M3與相鄰M2接觸引起M2ERR的風(fēng)險是不接觸者的38倍。阻生M3與相鄰M2之間接觸的位置對于M2 ERR的發(fā)生風(fēng)險也存在影響：與阻生M3接觸M2牙根頸部相比，接觸M2牙根中部和牙根根尖區(qū)時M2發(fā)生ERR的風(fēng)險顯著增高[20]。

3 阻生M3 引起相鄰M2 ERR 的預(yù)后判斷

目前關(guān)于阻生M3引起相鄰M2 ERR的研究主要聚焦于影像學(xué)研究，而對M2 ERR的臨床表現(xiàn)及其預(yù)后情況研究較少。Qu等[11]納入63顆因M3阻生引起ERR但無癥狀、有功能、牙髓活力正常的M2，在6個月的隨訪期內(nèi)觀察拔除阻生M3后相鄰M2牙髓活力情況，結(jié)果顯示：89%發(fā)生ERR的M2在拔除阻生M3后6個月仍能保持無癥狀且牙髓活力正常，影像學(xué)顯示其根尖周及牙周組織愈合良好；而對于拔牙后出現(xiàn)臨床癥狀或牙髓活力異常的M2，大齡以及 ERR累及所有牙根是其不良預(yù)后的危險因素， 性別、M3在上下頜的位置、M2ERR的嚴重程度則不是危險因素。由此可見，對于阻生M3引起相鄰M2 ERR但M2仍保有牙髓活力者，在拔除阻生M3后絕大多數(shù)M2仍可保留活髓，不必預(yù)防性行牙髓治療；但對于大齡、ERR累及相鄰M2所有牙根的患者，在拔除M3后，相鄰M2出現(xiàn)不良預(yù)后的風(fēng)險增加。分析其原因可能在于，大齡患者的牙髓及根尖周組織的自我修復(fù)能力差，ERR累及多根牙的所有牙根者缺乏根尖血管的代償作用，但這些猜想還需進一步研究證實。與之類似，王衎等[31]的研究納入了52顆因M3骨阻生導(dǎo)致ERR的無癥狀M2，其中32顆拔除了M3者設(shè)為實驗組，而20顆保留了M3者設(shè)為對照組，經(jīng)平均18個月的隨訪，試驗組有5顆M2出現(xiàn)術(shù)后牙髓癥狀，而對照組未出現(xiàn)牙髓癥狀，隨訪過程中兩組均未出現(xiàn)M2 ERR程度加重的情況。

目前還有若干問題需要未來進一步探索和研究。首先，王衎等[31]的研究提示：對于阻生M3引起相鄰M2無癥狀的ERR，若保留M3并不會加重M2 ERR或引起M2牙髓癥狀，但還需更長時間的隨訪來驗證該結(jié)論；其次，阻生M3是否為完全骨埋伏阻生，阻生M3拔除難度，阻生M3拔除術(shù)后并發(fā)癥等因素對拔除M3后相鄰M2的預(yù)后是否存在影響？相較于完全埋伏的M3，與口腔之間存在交通的阻生M3其局部細菌微環(huán)境更為復(fù)雜，在拔牙操作過程中可能會將更多的細菌帶入到拔牙創(chuàng)中，進而可能影響ERR鄰牙的牙髓活力。此外，對于拔除難度較大的阻生牙，拔牙過程中損傷鄰牙根尖周神經(jīng)的風(fēng)險增高，術(shù)后感染風(fēng)險更大，這對于鄰牙牙髓活力也可能產(chǎn)生影響。上述猜想仍需進一步研究來驗證，未來的研究可聚焦于這些問題，可以為判斷阻生M3引起M2 ERR的預(yù)后及臨床決策提供重要依據(jù)。

4 阻生M3 引起相鄰M2 ERR 的治療

對于阻生M3引起相鄰M2 ERR的治療，目前尚缺乏高質(zhì)量證據(jù)進行指導(dǎo)。早在1983年，就有學(xué)者提出根據(jù)阻生M3引起相鄰M2 ERR的嚴重程度來制定相應(yīng)治療策略：若M2 ERR無牙髓受累，可采取拔除阻生M3加觀察M2的策略，若拔除阻生M3后M2 ERR仍進展，可考慮對M2進行根管治療；若M2 ERR存在牙髓受累，需進行恰當?shù)难浪柚委?，若牙髓受累嚴重必要時可行牙半切術(shù)；若M2 ERR進展迅速且嚴重，不適合進行牙髓治療，可考慮將M2和阻生M3一起拔除[32]。在此策略基礎(chǔ)上，也有學(xué)者提出將活髓保存術(shù)[33]、植骨術(shù)[34]、根尖誘導(dǎo)成形術(shù)[32]、截根術(shù)[35]等技術(shù)應(yīng)用于阻生M3引起相鄰M2 ERR的治療，此外若M2 ERR嚴重而難以保留，除常規(guī)修復(fù)治療外，也有學(xué)者提出采用M3 自體牙移植[36] 或正畸牽引M3 來修復(fù)缺失M2[37]。下面對文獻所報道的關(guān)于阻生M3引起相鄰M2 ERR的治療方式進行歸納總結(jié)。

4.1 拔除M3 并隨訪觀察

Qu等[11]發(fā)現(xiàn)：對于阻生M3引起相鄰M2出現(xiàn)ERR，但M2無癥狀、有功能、牙髓活力正常的患者，通過微創(chuàng)技術(shù)拔除阻生M3后，絕大多數(shù)M2在6個月的隨訪期能仍保留活髓，且影像學(xué)顯示其根尖周及牙周組織愈合良好。由于拔除阻生M3可能會增加對患者的創(chuàng)傷及經(jīng)濟負擔(dān)，且保留阻生M3對無癥狀M2 ERR的預(yù)后及影響因素尚不明確，因此拔除阻生M3的必要性仍需進一步評估。

4.2 拔除M3 同期行顯微根尖手術(shù)聯(lián)合活髓保存術(shù)

對于阻生牙引起M2 ERR但牙髓活力正常者，有學(xué)者[33]提出在拔除阻生M3后立即對M2行顯微根尖手術(shù)聯(lián)合活髓保存術(shù)，在顯微鏡下對發(fā)生ERR的牙根進行根尖切除和倒預(yù)備后，使用生物陶瓷材料進行倒充填，旨在保留發(fā)生ERR M2的活髓狀態(tài)，并在1年的隨訪期內(nèi)獲得了較好效果。然而，該研究缺乏對照，且對于年齡較大、M2全部牙根發(fā)生外吸收的患者，能否通過該治療方式來降低阻生M3拔除后M2發(fā)生牙髓炎癥的風(fēng)險，目前尚不得而知。

4.3 拔除M3 同期行植骨術(shù)

有學(xué)者[34]提出在拔除阻生牙同期行植骨術(shù)，以改善發(fā)生ERR且無癥狀M2的牙髓和牙周狀況；但由于該研究未設(shè)置對照組，且僅對15例干預(yù)患者進行了回顧性分析，因此植骨術(shù)在改善阻生M3引起相鄰M2 ERR預(yù)后中的具體效果還需進一步研究。

4.4 拔除M3 后行M2 根尖誘導(dǎo)成形術(shù)

從牙髓治療的角度來看，ERR破壞了根尖止點的解剖結(jié)構(gòu)，增加了常規(guī)根管治療中進行清創(chuàng)和根尖封閉的難度，因此有學(xué)者[32]采用根尖誘導(dǎo)成形術(shù)來進行治療，報道了1例使用根尖誘導(dǎo)成形術(shù)來治療阻生M3引起相鄰M2 ERR的病例。該病例在術(shù)前出現(xiàn)M2遠中根ERR至根中1/3并伴有輕度咬合疼痛，在拔除阻生M3后幾周出現(xiàn)了中至重度的牙髓癥狀，采用根尖誘導(dǎo)成形術(shù)及后續(xù)根管治療后，隨訪6年發(fā)現(xiàn)M2 ERR靜止，根尖周圍組織愈合良好[32]。根尖屏障術(shù)是使用生物陶瓷類材料在開放的根尖孔處形成根尖封閉，利于根管的嚴密充填和長期療效，特別適用于年輕恒牙的牙髓感染，但其在阻生M3引起相鄰M2 ERR中的應(yīng)用效果尚不清楚[38]。牙髓血運重建是一種再生性牙髓治療，利用組織工程技術(shù)原理，在存在牙髓壞死的年輕恒牙中再生牙髓-牙本質(zhì)復(fù)合體，從而恢復(fù)牙齒的功能，延長牙齒使用壽命[39]。牙髓血運重建常應(yīng)用于年輕恒牙，主要是考慮到年輕患者組織愈合能力強，干細胞的分化能力強，且粗大的根尖孔為富含干細胞的組織長入根管提供了良好的解剖基礎(chǔ)[39]。還有研究[40]顯示：牙髓血運重建也可應(yīng)用于成熟恒牙因外傷所致的牙根炎癥外吸收。對于阻生M3引起相鄰M2 ERR，其根尖吸收能夠模擬年輕恒牙粗大的根尖孔，同時局部牙髓感染較輕，有利于干細胞功能保存，這可能為血運重建保存活髓提供良好的條件，其臨床效果值得進一步探究。

4.5 拔除M3 后行M2 截根術(shù)

有學(xué)者[35]報道了1例應(yīng)用截根術(shù)治療上頜阻生M3引起相鄰M2 ERR的病例。該病例的M2遠頰根出現(xiàn) ERR，同時伴有疼痛、瘺管形成、遠中深牙周袋，在拔除阻生M3時探查到M2受累的遠頰根周圍存在廣泛骨質(zhì)缺失，故采取同期截根術(shù)，并在術(shù)后完善了根管治療、銀汞合金充填和冠修復(fù)。1年后隨訪，發(fā)現(xiàn)經(jīng)治療后的M2無臨床癥狀且影像學(xué)上未見明顯異常[35]。對于阻生M3引起相鄰M2 ERR并出現(xiàn)牙髓癥狀，若受累牙根周圍骨質(zhì)缺損嚴重但余留牙根較健康，可考慮行截根術(shù)或牙半切除術(shù)。

4.6 光生物調(diào)節(jié)療法

有證據(jù)[41]表明光生物調(diào)節(jié)療法能夠改善正畸治療過程中發(fā)生的ERR，這可能是通過促進成牙骨質(zhì)細胞遷移和成骨分化來實現(xiàn)的[42]。然而，在阻生M3引起的相鄰M2 ERR中，使用光生物調(diào)節(jié)療法能否促進牙根吸收部位牙體硬組織再沉積，改善患牙遠期預(yù)后還尚待進一步研究。

4.7 拔除M2 后行M3 自體牙移植

若阻生M3引起相鄰M2嚴重ERR或伴有嚴重臨床癥狀而難以保留，除常規(guī)拔除后行義齒修復(fù)外，還可以考慮行M3自體牙移植以修復(fù)缺失M2。自體牙移植是指將一個患者的某一特定牙齒移植到另一個牙位上，其供體牙多為埋伏、阻生、錯位、異位萌出的牙齒，用以修復(fù)因殘根、殘冠、外傷、折裂等原因無法保留而需要拔除的牙齒[43]。有文獻[44]報道：使用M3作為自體牙移植的供體牙用以修復(fù)前磨牙或磨牙，在平均隨訪時間為10年的觀察期中，其存活率可達90%以上。與此類似，有研究[45]納入了61顆M3自體牙移植以修復(fù)磨牙，在5年觀察期內(nèi)成功率為90.32%。使用M3作為供體牙進行自體牙移植，具有效果可靠、成本效益高等優(yōu)點，但其技術(shù)敏感性也較高，應(yīng)注意把控適應(yīng)證以及進行長期隨訪[46]。

4.8 拔除M2 后行M3 正畸牽引

拔除發(fā)生ERR的M2后，可對M3行正畸牽引以修復(fù)缺失的M2。Ariizumi等[47]報道了1例正畸后復(fù)發(fā)并伴有雙側(cè)下頜M3近中低位阻生引起雙側(cè)相鄰M2嚴重ERR的患者。該患者在拔除雙下頜M2后觀察1.5年，發(fā)現(xiàn)右側(cè)M3萌出不全，且左側(cè)M3仍未萌出，故對左側(cè)M3進行開窗暴露，使用下頜舌弓增強支抗，利用片段弓對雙側(cè)M3進行豎直與整平[47]。Tomonari等[48]拔除雙側(cè)上頜ERR的M2以及左側(cè)下頜M2，拔除3個月后對應(yīng)鄰近部位M3部分萌出，使用方絲弓矯治器對M3進行豎直、整平和排齊，以代替對應(yīng)缺失的M2。Pu等[37]介紹了一種使用微種植體作為支抗，聯(lián)合懸臂簧，為上頜低位埋伏阻生M3提供向牽引力，從而替代因嚴重ERR而被拔除的相鄰M2。

綜上所述，對于阻生M3引起鄰近M2 ERR的治療，目前尚未建立起一個明確的臨床治療程序。在醫(yī)生進行臨床決策時，需要綜合考慮以下因素：1）M2 ERR的嚴重程度；2）M2有無牙髓受累或其他合并疾?。?）M3的利用價值（如自體牙移植或正畸牽引）；4） 患者的個人情況（如年齡、治療依從性、經(jīng)濟條件、個人意愿） 等。此外，對于這類患者的治療，可能涉及到頜面外科、牙體牙髓科、牙周科、正畸科等的多學(xué)科診療，這種多學(xué)科協(xié)作將為患者提供更為優(yōu)化的治療方案。

5 小結(jié)

阻生M3可引起其相鄰M2發(fā)生ERR，盡管其發(fā)生機制尚不清楚，但M3所產(chǎn)生的機械壓力可能是重要的始動因素。阻生M3引起相鄰M2 ERR多為亞臨床表現(xiàn)，嚴重者也可出現(xiàn)叩診不適、牙髓感染等表現(xiàn)，甚至不得不拔除。

目前對阻生M3引起相鄰M2 ERR的診斷主要依賴于影像學(xué)手段，包括曲面體層片和CBCT。對于阻生牙的評估宜首選曲面體層片，若考慮存在相鄰M2 ERR，特別是阻生M3牙冠與相鄰M2牙根相互重疊且M2 牙根邊界形態(tài)不清時， 可拍攝CBCT以進一步明確ERR的存在及累及范圍。

對于阻生M3引起相鄰M2 ERR，較為公認的危險因素包括阻生M3的方向、阻生M3與相鄰M2之間存在接觸，而其他因素，如性別、年齡、上下頜位置、M3阻生深度等尚存在爭議。然而，有關(guān)阻生M3引起相鄰M2 ERR危險因素的結(jié)果多來自于橫斷面研究，缺乏縱向研究（如隊列研究）數(shù)據(jù)。因此，未來研究可考慮通過對無癥狀阻生M3進行長期隨訪觀察，識別引起相鄰M2 ERR的危險因素，這將為無癥狀阻生M3的預(yù)防性拔除提供重要決策依據(jù)。

對于阻生M3引起相鄰M2 ERR，若M2無臨床癥狀且牙髓健康，如果選擇保留M3，M2 ERR在未來是否還會進展，其預(yù)后及影響因素尚不清楚；若選擇拔除阻生M3，大多數(shù)M2在拔除M3后仍能保持牙髓活力；但高齡、M2牙根全部吸收的患者拔除M3后，M2不良預(yù)后的風(fēng)險增高。因此醫(yī)生應(yīng)充分告知這類患者拔除M3的風(fēng)險和收益，謹慎考慮拔除M3，以免增加不必要的健康和經(jīng)濟負擔(dān)。近年來，有學(xué)者提出在拔除阻生M3后對發(fā)生ERR的相鄰M2進行顯微根尖手術(shù)聯(lián)合活髓保存術(shù)或同期植骨，但這些方法尚處于探索階段，能否改善M2的遠期預(yù)后，特別是高齡、M2牙根全部吸收患者的M2遠期預(yù)后，目前尚不得知。若阻生M3引起相鄰M2 ERR并出現(xiàn)牙髓癥狀，可考慮拔除阻生M3后行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)或截根術(shù)，但這些方法目前也僅是個案報道而缺乏系統(tǒng)性研究，其預(yù)后、經(jīng)濟成本等問題還需進一步研究?？傮w來說，對于阻生M3引起相鄰M2 ERR的治療目前沒有固定的治療程序，需在多學(xué)科指導(dǎo)下，綜合考慮ERR的程度、M2有無牙髓受累或其他合并疾病、M3的利用價值、患者個人情況等因素制定治療方案。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

6 參考文獻

[1] Ness GM， Blakey GH， Hechler BL. Impacted teeth

[M]//Miloro M， Ghali GE， Larsen PE， et al. Peterson’s

principles of oral and maxillofacial surgery.

Cham： Springer International Publishing， 2022： 131-

169.

[2] Synan W， Stein K. Management of impacted third

molars[J]. Oral Maxillofac Surg Clin North Am， 2020，

32（4）： 519-559.

[3] Patel S， Saberi N， Pimental T， et al. Present status

and future directions： root resorption[J]. Int Endod

J， 2022， 55（Suppl 4）： 892-921.

[4] Moreira-Souza L， Butini Oliveira L， Gaêta-Araujo

H， et al. Comparison of CBCT and panoramic radiography

for the assessment of bone loss and root resorption

on the second molar associated with third

molar impaction： a systematic review[J]. Dentomaxillofac

Radiol， 2022， 51（3）： 20210217.

[5] Zou R， Qiao Y， Lin Y， et al. Is it necessary to remove

bone-impacted teeth？ A retrospective study

[J]. J Stomatol Oral Maxillofac Surg， 2023， 124（2）：

101304.

[6] Oenning AC， Freire AR， Rossi AC， et al. Resorptive

potential of impacted mandibular third molars： 3D

simulation by finite element analysis[J]. Clin Oral

Investig， 2018， 22（9）： 3195-3203.

[7] Patel S， Krastl G， Weiger R， et al. ESE position

statement on root resorption[J]. Int Endod J， 2023，

56（7）： 792-801.

[8] Nemcovsky CE， Tal H， Pitaru S. Effect of non-erupted

third molars on roots of approximal teeth. A radiographic，

clinical and histologic study[J]. J Oral

Pathol Med， 1997， 26（10）： 464-469.

[9] Toedtling V， Devlin H， O’Malley L， et al. A systematic

review of second molar distal surface caries incidence

in the context of third molar absence and

emergence[J]. Br Dent J， 2020， 228（4）： 261-266.

[10] Chen YM， Huang Y， Deng XL. External cervical resorption-

a review of pathogenesis and potential predisposing

factors[J]. Int J Oral Sci， 2021， 13（1）： 19.

[11] Qu T， Lai Y， Luo YX， et al. Prognosis of second molars

with external root resorption caused by adjacent

embedded third molars[J]. J Endod， 2022， 48（9）：

1113-1120.

[12] Li DN， Tao YW， Cui MY， et al. External root resorption

in maxillary and mandibular second molars associated

with impacted third molars： a cone-beam

computed tomographic study[J]. Clin Oral Investig，

2019， 23（12）： 4195-4203.

[13] Oenning AC， Neves FS， Alencar PN， et al. External

root resorption of the second molar associated with

third molar impaction： comparison of panoramic radiography

and cone beam computed tomography[J].

J Oral Maxillofac Surg， 2014， 72（8）： 1444-1455.

[14] Choi J. Risk factors for external root resorption of

maxillary second molars associated with third molars[

J]. Imaging Sci Dent， 2022， 52（3）： 289-294.

[15] Wang TM， Nie ZG， Wang RJ， et al. PneuNet： deep

learning for COVID-19 pneumonia diagnosis on

chest X-ray image analysis using Vision Transformer[

J]. Med Biol Eng Comput， 2023， 61（6）： 1395-

1408.

[16] Prasanna Kumar D， Sharma M， Vijaya Lakshmi G，

et al. Pathologies associated with second mandibular

molar due to various types of impacted third molar：

a comparative clinical study[J]. J Maxillofac

Oral Surg， 2022， 21（4）： 1126-1139.

[17] Sakhdari S， Farahani S， Asnaashari E， et al. Frequency

and severity of second molar external root resorption

due to the adjacent third molar and related factors：

a cone-beam computed tomography study[J].

Front Dent， 2021， 18： 36.

[18] Schriber M， Rivola M， Leung YY， et al. Risk factors

for external root resorption of maxillary second molars

due to impacted third molars as evaluated using

cone beam computed tomography[J]. Int J Oral

Maxillofac Surg， 2020， 49（5）： 666-672.

[19] Tassoker M. What are the risk factors for external

root resorption of second molars associated with impacted

third molars？ A cone-beam computed tomography

study[J]. J Oral Maxillofac Surg， 2019， 77

（1）： 11-17.

[20] Ma YC， Mu DG， Li XX. Risk factors for root resorption

of second molars with impacted third molars：

a meta-analysis of CBCT studies[J]. Acta Odontol

Scand， 2023， 81（1）： 18-28.

[21] Wang DM， He XT， Wang YL， et al. External root resorption

of the second molar associated with mesially

and horizontally impacted mandibular third molar：

evidence from cone beam computed tomography

[J]. Clin Oral Investig， 2017， 21（4）： 1335-1342.

[22] Smailien? D， Trakinien? G， Beinorien? A， et al. Relationship

between the position of impacted third

molars and external root resorption of adjacent second

molars： a retrospective CBCT study[J]. Medicina

（Kaunas）， 2019， 55（6）： 305.

[23] Suter VGA， Rivola M， Schriber M， et al. Risk factors

for root resorption of second molars associated

with impacted mandibular third molars[J]. Int J Oral

Maxillofac Surg， 2019， 48（6）： 801-809.

[24] Lacerda-Santos JT， Granja GL， Bento PM， et al.

Prevalence of second molar external root resorption

caused by mandibular third molars： a CBCT study

[J]. Gen Dent， 2023， 71（1）： 58-63.

[25] 于天平， 王榮， 楊斌. 近中阻生下頜第三磨牙與下

頜第二磨牙牙根外吸收的CBCT 研究[J]. 口腔醫(yī)

學(xué)研究， 2022， 38（10）： 968-971.

Yu TP， Wang R， Yang B. External root resorption of

second molar associated with mesially impacted

mandibular third molar based on CBCT[J]. J Oral

Sci Res， 2022， 38（10）： 968-971.

[26] Oenning AC， Melo SL， Groppo FC， et al. Mesial inclination

of impacted third molars and its propensity

to stimulate external root resorption in second molars：

a cone-beam computed tomographic evaluation

[J]. J Oral Maxillofac Surg， 2015， 73（3）： 379-386.

[27] Orhan BK， Y?lmaz D， Ozemre MO， et al. Evaluation

of mandibular third molar region in a Turkish

population using cone-beam computed tomography

[J]. Curr Med Imaging， 2020， 16（9）： 1105-1110.

[28] 周蕾， 李玉梅， 王傳江. 上頜中高位阻生第三磨牙

引起相鄰第二磨牙牙根外吸收的CBCT 研究[J].

口腔醫(yī)學(xué)研究， 2023， 39（3）： 206-210.

Zhou L， Li YM， Wang CJ. CBCT study on maxillary

middle and high impacted third molars causing

external root resorption of adjacent second molars

[J]. J Oral Sci Res， 2023， 39（3）： 206-210.

[29] Akkitap MP， Gumru B. Can the position of the impacted

third molars be an early risk indicator of

pathological conditions？ A retrospective cone-beam

computed tomography study[J]. J Oral Maxillofac

Res， 2023， 14（2）： e3.

[30] Keskin Tun? S， Koc A. Evaluation of risk factors for

external root resorption and dental caries of second

molars associated with impacted third molars[J]. J

Oral Maxillofac Surg， 2020， 78（9）： 1467-1477.

[31] 王衎， 何箏， 張雷. 骨性埋伏阻生智齒引起鄰牙牙

根外吸收的預(yù)后研究[J]. 口腔醫(yī)學(xué)研究， 2022， 38

（3）： 243-247.

Wang K， He Z， Zhang L. A prognostic research of

adjacent teeth with external root resorption caused

by full bony impacted wisdom teeth[J]. J Oral Sci

Res， 2022， 38（3）： 243-247.

[32] Holcomb JB， Dodds RN， England MC. Endodontic

treatment modalities for external root resorption associated

with impacted mandibular third molars[J].

J Endod， 1983， 9（8）： 335-337.

[33] 宋東哲， 羅雨， 劉顯， 等. 顯微根尖手術(shù)聯(lián)合活髓保

存術(shù)治療阻生牙所致的下頜第二磨牙牙根外吸收

[J]. 華西口腔醫(yī)學(xué)雜志， 2023， 41（2）： 225-231.

Song DZ， Luo Y， Liu X， et al. Combined micro-apical

surgery and vital pulp therapy in mandibular second

molars with external root resorption caused by

impacted teeth[J]. West China J Stomatol， 2023， 41

（2）： 225-231.

[34] 段登輝， 王菲， 黃桂彬， 等. 下頜阻生智齒拔除同期

植骨改善牙根外吸收鄰牙的預(yù)后分析[J]. 中國現(xiàn)

代醫(yī)學(xué)雜志， 2023， 33（6）： 88-96.

Duan DH， Wang F， Huang GB， et al. Effect of extraction

of impacted mandibular teeth with concurrent

socket grafting on external root resorption of

adjacent teeth[J]. Chin J Mod Med， 2023， 33（6）： 88-

96.

[35] Pai AV， Khosla M. Root resection under the surgical

field employed for extraction of impacted tooth and

management of external resorption[J]. J Conserv

Dent， 2012， 15（3）： 298-302.

[36] Tsukiboshi M， Yamauchi N， Tsukiboshi Y. Longterm

outcomes of autotransplantation of teeth： a case

series[J]. Dent Traumatol， 2019， 35（6）： 358-367.

[37] Pu LL， Zhou J， Yan XY， et al. Orthodontic traction

of an impacted maxillary third molar through a miniscrew-

anchored cantilever spring to substitute the

adjacent second molar with severe root resorption

[J]. J Am Dent Assoc， 2022， 153（9）： 884-892.

[38] 田青鷺， 王艷. 生物陶瓷材料在根尖屏障術(shù)中的應(yīng)

用進展[J]. 口腔醫(yī)學(xué)研究， 2021， 37（3）： 191-194.

Tian QL， Wang Y. Research progress of bioceramics

as root-end filling materials[J]. J Oral Sci Res， 2021，

37（3）： 191-194.

[39] Wei X， Yang MB， Yue L， et al. Expert consensus on

regenerative endodontic procedures[J]. Int J Oral Sci，

2022， 14（1）： 55.

[40] Dadpe AM， Shah DY， Natanasabapathy V， et al. Regenerative

endodontic procedures in teeth with root

resorption： a systematic review[J]. Eur Endod J， 2023，

8（3）： 170-186.

[41] Nayyer N， Tripathi T， Ganesh G， et al. Impact of

photobiomodulation on external root resorption during

orthodontic tooth movement in humans-a systematic

review and meta-analysis[J]. J Oral Biol

Craniofac Res， 2022， 12（4）： 469-480.

[42] de Farias CS， Garcez AS， Teixeira LN， et al. In vitro

effects of photobiomodulation on cell migration and

gene expression of ALP， COL-1， RUNX-2， and osterix

in cementoblasts[J]. Lasers Med Sci， 2023， 38

（1）： 121.

[43] 中華口腔醫(yī)學(xué)會牙及牙槽外科專業(yè)委員會. 自體

牙移植術(shù)規(guī)范化操作流程中國專家共識[J]. 中國

口腔頜面外科雜志， 2020， 18（5）： 390-394.

Professional Committee of Teeth and Alveolar Surgery，

Chinese Stomatological Association. Chinese

expert consensus on standardized operation process

of autotransplantation of teeth[J]. China J Oral Maxillofac

Surg， 2020， 18（5）： 390-394.

[44] Yu HJ， Jia P， Lü Z， et al. Autotransplantation of

third molars with completely formed roots into surgically

created sockets and fresh extraction sockets：

a 10-year comparative study[J]. Int J Oral Maxillofac

Surg， 2017， 46（4）： 531-538.

[45] Maddalone M， Bianco E， Spolnik KJ， et al. Immediate

autotransplantation of molars with closed apex

[J]. J Contemp Dent Pract， 2022， 23（4）： 453-459.

[46] Armstrong L， O’Reilly C， Ahmed B. Autotransplantation

of third molars： a literature review and preliminary

protocols[J]. Br Dent J， 2020， 228（4）： 247-

251.

[47] Ariizumi D， Sakamoto T， Yamamoto M， et al. External

root resorption of second molars due to impacted

mandibular third molars during orthodontic retention[

J]. Bull Tokyo Dent Coll， 2022， 63（3）： 129-

138.

[48] Tomonari H， Yagi T， Kuninori T， et al. Replacement

of a first molar and 3 second molarsby the mesial inclination

of 4 impacted third molars in an adult with

a class Ⅱ division 1 malocclusion[J]. Am J Orthod

Dentofacial Orthop， 2015， 147（6）： 755-765.

（ 本文編輯 吳愛華 ）