[關(guān)鍵詞]牙齒壓低；壓低輔弓；正畸弓絲；牙根吸收

前牙深覆是常見的上下牙弓及頜骨垂直向關(guān)系異常所致的疑難錯(cuò)畸形，國(guó)內(nèi)發(fā)病率約為43.8%[1]。此類患者的主要臨床表現(xiàn)為上下前牙擁擠、Spee曲線深、面下1/3短等。常伴隨有不同程度的關(guān)節(jié)、牙周及美觀問題[2]。而前牙壓低技術(shù)則是目前成人深覆患者矯正的主要方式之一[3]。

前牙壓低技術(shù)主要包括壓低輔弓、搖椅弓、平面導(dǎo)板及種植釘?shù)萚4]。搖椅弓使用方法簡(jiǎn)單，但會(huì)導(dǎo)致前牙唇傾、前磨牙升高等不良后果，存在矯治失敗的風(fēng)險(xiǎn)[5]。平面導(dǎo)板可抑制前牙萌出，促進(jìn)后牙伸長(zhǎng)，不適用于高角患者，且術(shù)后長(zhǎng)期穩(wěn)定性較差[6]。種植釘壓低效果優(yōu)異，提高矯治效率但其費(fèi)用較高，同時(shí)存在植入失敗、感染等風(fēng)險(xiǎn)[7]。壓低輔弓種類繁多，療效較為明確，臨床應(yīng)用率較高，但也存在一些不良反應(yīng)[8]。

先前的研究多聚焦于壓低輔弓的治療效果、壓低效率等。近年來，隨著錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描（conebeamcomputedtomography，CBCT）技術(shù)的發(fā)展，壓低輔弓產(chǎn)生的牙周效應(yīng)也逐漸受到了業(yè)內(nèi)學(xué)者的關(guān)注。而目前國(guó)內(nèi)尚未有綜述對(duì)壓低輔弓的類型和研究進(jìn)展進(jìn)行全面系統(tǒng)的回顧。故本綜述主要就壓低輔弓的類型、臨床應(yīng)用、研究進(jìn)展等方面展開論述，以期為臨床研究的開展及臨床實(shí)踐提供一定的參考。

1 壓低輔弓的分類

1.1 Burstone壓低輔弓

在20世紀(jì)50年代，Burstone醫(yī)生創(chuàng)新地提出了片段弓矯治技術(shù)，該技術(shù)通過將牙弓分為3段，極大地提高了矯治效率[9]。然而片段弓技術(shù)存在一個(gè)巨大的局限，即在排齊階段無法產(chǎn)生真正的前牙壓低。于是在1977年，Burstone[10]提出了連續(xù)壓低輔弓的概念。此壓低輔弓一般由一段連續(xù)的0.406mm×0.559mm或0.457mm×0.635mm的Beta鈦（Tulanemedicalappliance，TMA）弓絲或不銹鋼弓絲彎制而成，分為后牙段、中間段和前牙段3個(gè)部分。

Burstone壓低輔弓為典型的單力偶系統(tǒng)，其后牙段插入磨牙輔弓管中，前牙段以吊扎的形式與主弓絲的中切牙或側(cè)切牙遠(yuǎn)中部位相連（圖1）。由于壓低力的施力點(diǎn)更接近前牙段阻抗中心，因此在一定程度上可以減少前牙唇傾；同時(shí)，為了增加后牙段穩(wěn)定性，并且減少磨牙不良反應(yīng)的發(fā)生，后牙段通常以0.457mm×0.635mm或0.533mm×0.635mm的不銹鋼弓絲為主弓絲。必要時(shí)，還可輔以橫腭桿、舌弓、高位頭帽等。

長(zhǎng)跨度的輔弓增加了弓絲的彈性，可產(chǎn)生持續(xù)、輕柔的壓低力。當(dāng)輔弓前牙段在被動(dòng)狀態(tài)時(shí)每離開主弓絲1mm，產(chǎn)生0.08N壓低力。Burstone認(rèn)為，當(dāng)輔弓距離主弓絲6.5mm時(shí)，即壓低力為0.6N時(shí)最為適宜。這一方面減小了前牙牙根吸收等不良反應(yīng)發(fā)生的概率，另一方面也可減少后牙支抗的消耗。

1.2 Ricketts多用途弓

Ricketts[11]于1976年發(fā)表了生物漸進(jìn)術(shù)的治療程序和生物力學(xué)機(jī)制的論文，并提出了多用途弓的概念。多用途弓由磨牙段、后牙垂直段、前庭溝段、前牙垂直段和切牙段共5個(gè)節(jié)段組成，臨床應(yīng)用時(shí)磨牙段插于第一磨牙輔弓管內(nèi)，切牙段就位于切牙槽溝內(nèi)（圖2）。使用0.457mm的槽溝時(shí)，上頜通常選用0.406mm×0.559mm的不銹鋼絲或鈷鉻合金絲（BlueElgiloy），下頜選用0.406mm×0.559mm或0.406mm×0.406mm的弓絲；而對(duì)于0.559mm的槽溝，上下頜均推薦使用0.483mm×0.483mm的弓絲。鈷鉻合金是一種具有特殊性質(zhì)的材料，在熱處理前其剛度小、容易彎制，行熱處理后則具有與不銹鋼絲相似的剛度。激活時(shí)，壓低力應(yīng)控制在1.25～1.60N。

和Burstone壓低輔弓一樣，多用途弓在行前牙壓低時(shí)，同樣是以磨牙作為支抗，因此也會(huì)導(dǎo)致磨牙遠(yuǎn)中傾斜、伸長(zhǎng)等不良反應(yīng)的發(fā)生。故在使用時(shí)，通常需配合橫腭桿、舌弓等輔助工具以加強(qiáng)后牙支抗。和Burstone壓低輔弓不同的是，多用途弓的切牙段以入槽的形式與前牙相連，構(gòu)成雙力偶系統(tǒng)，這使得牙齒的三維控制相對(duì)困難[12]。其生物力學(xué)原理如下：首先，由于壓低力位于前牙阻抗中心的唇側(cè)，作用時(shí)使前牙產(chǎn)生冠唇向、根舌向的正轉(zhuǎn)矩。其次，在切牙段弓絲入槽后，方絲與托槽槽溝間存在的第三序列角度差異，也會(huì)在前牙產(chǎn)生冠唇向、根舌向的正轉(zhuǎn)矩。而第三序列的改變則進(jìn)一步對(duì)第二序列產(chǎn)生影響。

Andrews[13]的研究表明，前牙段弓絲每增加4°轉(zhuǎn)矩，前牙的軸傾度將會(huì)減小1°。為了使該不良反應(yīng)最小化，可以采用多用途弓的末端回彎，或在切牙段增加負(fù)轉(zhuǎn)矩的方法加以實(shí)現(xiàn)。

1.3 三段式片段弓（three-pieceintrusionarch）壓低技術(shù)

1995年，Shroff等[14]為了實(shí)現(xiàn)前牙的絕對(duì)壓低，共同開發(fā)了三段式片段弓壓低技術(shù)。該壓低系統(tǒng)由兩側(cè)后牙段弓絲、兩側(cè)后傾簧（tip-backspring）、前牙段弓絲，以及橫腭桿或舌弓組成（圖3）。其中，后牙段弓絲連接第一、第二磨牙及第二前磨牙，多使用0.432mm×0.635mm的不銹鋼弓絲以增強(qiáng)穩(wěn)定性；后傾簧遠(yuǎn)中端插入第一磨牙輔弓管，近中端在未激活狀態(tài)時(shí)位于前庭溝底，多由0.432mm×0.635mmTMA弓絲彎制而成；前牙段弓絲入槽，并在側(cè)切牙遠(yuǎn)中向齦方形成臺(tái)階，向遠(yuǎn)中延伸出牽引鉤，常使用0.457mm×0.635mm或更大尺寸的不銹鋼弓絲彎制。

在臨床實(shí)踐中，激活的后傾簧可對(duì)前牙段施加每側(cè)0.3N壓低力，同時(shí)磨牙與前牙段延伸鉤之間的彈性牽引對(duì)前牙提供水平向內(nèi)收力。通過調(diào)整內(nèi)收力大小或施力方向靈活改變合力的方向，最終使合力平行于牙長(zhǎng)軸并通過前牙阻抗中心，有效實(shí)現(xiàn)前牙的絕對(duì)壓低。而正是由于水平力的存在，在磨牙上產(chǎn)生的反作用力方向被重新定位，減少了后牙遠(yuǎn)中傾斜的力矩，因此在使用三段式片段弓壓低技術(shù)時(shí)，一般不需要頭帽口外弓等輔助工具增加后牙支抗。

1.4 Connecticut輔弓

1998年，Nanda等[15]在Burstone輔弓和Ricketts多用途弓的基礎(chǔ)上研發(fā)出一種新型壓低輔弓，并命名為康涅狄格壓低輔弓（Connecticutintrusionarch，CIA）。CIA由一段連續(xù)的超彈鎳鈦合金預(yù)置而成，分為前牙段、前磨牙段和后牙段，弓絲型號(hào)分為0.406mm×0.559mm和0.432mm×0.635mm共2種（圖4）。后Nanda醫(yī)生又推出了TMA材質(zhì)的新式康涅狄格輔弓（Connecticutnewarch，CNA）。由于TMA線材具備剛度較強(qiáng)、彈性模量較低的特點(diǎn)，可提供更大的壓低力并縮短壓低時(shí)長(zhǎng)；同時(shí)，基于TMA線材具有可彎制的特性，醫(yī)生可根據(jù)需要進(jìn)行曲的彎制及末端回彎等操作[16]。

由于CIA/CNA為預(yù)置弓絲，極大減少了椅旁時(shí)間，術(shù)者僅需通過調(diào)節(jié)后傾彎的大小將壓低力調(diào)整為適宜即可。通過將輔弓的后牙段插入磨牙輔弓管中，前牙段吊扎在主弓絲上，即可在前牙區(qū)獲得0.4～0.6N的壓低力。為了減少上頜磨牙的不良反應(yīng)，此時(shí)主弓絲一般為0.483mm×0.635mm的不銹鋼弓絲，也可配合使用頭帽口外弓增強(qiáng)后牙支抗。

1.5 K-SIR（Kalrasimultaneousintrusionandretraction）弓絲

Kalra[17]介紹了K-SIR弓絲及相應(yīng)的矯治技術(shù)，該技術(shù)適用于拔除第一前磨牙，并需要在壓低前牙的同時(shí)，以最大支抗內(nèi)收前牙的深覆、深覆蓋患者。K-SIR弓絲由0.483mm×0.635mm的TMA弓絲彎制而成，以提供足夠的強(qiáng)度抵抗形變。彎制時(shí)，在雙側(cè)尖牙遠(yuǎn)中各形成一個(gè)7mm×2mm的U型關(guān)閉曲（圖5A）；隨后分別在U型曲的近遠(yuǎn)中彎制V型曲，使其近遠(yuǎn)中段弓絲呈90°（圖5B）；然后在U型曲遠(yuǎn)中2mm處彎制60°的齦向V型曲（圖5C）；最后在U型曲遠(yuǎn)中彎制20°內(nèi)收曲（圖5D）。相較于其他輔弓，K-SIR弓容易彎制，且舒適度較高。

在臨床應(yīng)用時(shí)，第二前磨牙和第一磨牙用一段0.483mm×0.635mm的TMA弓絲相連，輔弓遠(yuǎn)中插入第一磨牙的輔弓管中，前牙段進(jìn)入前牙區(qū)托槽內(nèi)（圖5E）。弓絲通過關(guān)閉曲及V型曲的激活同時(shí)產(chǎn)生內(nèi)收力和壓低力，縮短了治療時(shí)間，并提高了矯治效率。同時(shí)由于內(nèi)收力在磨牙上產(chǎn)生的近中傾斜的力矩，與壓低力在磨牙上產(chǎn)生的遠(yuǎn)中傾斜的力矩相互抵消，在一定程度上減少了磨牙的不良反應(yīng)[18]。

2 臨床療效

2.1 前牙壓低效果

不同的壓低輔弓產(chǎn)生的前牙壓低效應(yīng)和壓低效率存在一定區(qū)別。Shakti等[19]的研究發(fā)現(xiàn)：在壓低治療16周后，CIA組產(chǎn)生的上前牙絕對(duì)壓低量為1.4mm（每月0.35mm），而三段式壓低輔弓組則為1.66mm（每月0.415mm），但無顯著性差異。這可能是由于三段式壓低輔弓通過上前牙阻抗中心，故更易產(chǎn)生絕對(duì)壓低。Goel等[20]進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，比較了多用途弓和K-SIR弓的壓低效率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：多用途弓在16周后上前牙平均壓低1.6mm（每月0.44mm），而K-SIR弓則為1.25mm（每月0.33mm），存在顯著性差異。不同輔弓產(chǎn)生的壓低力也存在差異，一項(xiàng)有限元分析[21]表明：使用0.432mm×0.635mm的TMA彎制多用途弓產(chǎn)生的壓低力較同尺寸的Burstone輔弓大34%?？傮w而言，盡管沒有任何一篇研究同時(shí)比較上述5種壓低輔弓的壓低效果，且不同的研究因?yàn)檠芯吭O(shè)計(jì)、病例選擇的差異導(dǎo)致結(jié)論有所出入，但所有的壓低輔弓都可以有效實(shí)現(xiàn)前牙的絕對(duì)壓低。

除了輔弓類型，弓絲尺寸和材料性質(zhì)也會(huì)影響壓低效果。Sharma等[22]對(duì)50名患者進(jìn)行了為期4個(gè)月的下前牙壓低治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：CIA組下前牙絕對(duì)壓低量為1.05mm，CNA則為1.3mm，兩者具有顯著差異。這可能是CNA可產(chǎn)生更大的壓低力，在臨床實(shí)踐中，CIA產(chǎn)生的壓低力為0.35～0.45N，而CNA產(chǎn)生的壓低力則為0.5～0.6N。同時(shí)末端回彎也會(huì)對(duì)壓低效果產(chǎn)生影響，通常來說進(jìn)行末端回彎可減少相對(duì)壓低的發(fā)生。一項(xiàng)前瞻性研究[23]表明：進(jìn)行末端回彎的CIA在壓低上頜前牙的過程中會(huì)產(chǎn)生切牙的舌傾和內(nèi)收，而未回彎的CIA的上前牙則表現(xiàn)為唇傾和突出。

綜上所述，在臨床實(shí)踐中，需要根據(jù)目標(biāo)壓低量及壓低方式選擇合適的壓低輔弓類型，同時(shí)可通過弓絲尺寸、材質(zhì)、末端回彎等對(duì)前牙壓低進(jìn)行調(diào)節(jié)。

2.2 牙根吸收

正畸導(dǎo)致的牙根吸收是正畸壓低過程中最常見的并發(fā)癥之一。不同的輔弓類型引起的牙根吸收程度有所不同。Goel等[20]利用根尖片評(píng)估了多用途弓和K-SIR對(duì)于牙根的影響，在進(jìn)行了為期約4個(gè)月的壓低治療后，多用途弓平均引起1.56mm的牙根吸收，顯著性大于K-SIR引起的1.08mm。Goel等將其解釋為多用途弓產(chǎn)生的更大的壓低量，使得根尖在牙槽骨內(nèi)移動(dòng)的距離更長(zhǎng)，因此產(chǎn)生了更多的牙根吸收。Costopoulos等[24]利用Burstone輔弓對(duì)上前牙進(jìn)行壓低，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：4個(gè)月后上中切牙平均壓低1.9mm，牙根平均縮短0.6mm。另一項(xiàng)研究[25]發(fā)現(xiàn)：利用CIA治療5.8個(gè)月后，平均產(chǎn)生了2.23mm的切牙壓低量和0.91mm的牙根吸收量。由于臨床研究的異質(zhì)性較大，無法對(duì)不同輔弓產(chǎn)生的牙根吸收量進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，未來需要進(jìn)行更全面的研究。

除此之外，很多其他的因素也會(huì)影響牙根吸收的嚴(yán)重程度。壓低力的大小通常被認(rèn)為和牙根吸收之間存在一定的相關(guān)性，壓低力越大，牙根吸收發(fā)生的可能性越高，程度越嚴(yán)重。McFadden等[26]認(rèn)為：牙根吸收的程度還與治療時(shí)長(zhǎng)和牙位存在一定相關(guān)性，上前牙在壓低過程中牙根縮短量平均為1.84mm，下前牙則為0.61mm，存在顯著性差異。然而Dermaut等[27]則認(rèn)為：牙根吸收程度與壓低量和持續(xù)時(shí)間之間均不存在相關(guān)性，鼻底等骨性結(jié)構(gòu)才是引起牙根吸收的主要原因。也有部分學(xué)者認(rèn)為：治療前后，前牙唇傾度的改變是牙根吸收的重要因素。

綜上所述，在使用壓低輔弓過程中出現(xiàn)的牙根吸收與多種因素有關(guān)，在臨床中正畸醫(yī)生需根據(jù)患者的初始條件及目標(biāo)位，提前評(píng)估可能出現(xiàn)的牙根吸收風(fēng)險(xiǎn)程度，選擇合適的壓低方式。

2.3 牙周效應(yīng)

正畸牙齒移動(dòng)必然伴隨著牙槽骨的改建。多項(xiàng)研究[28-29]顯示：正畸治療中出現(xiàn)骨開裂、骨開窗的風(fēng)險(xiǎn)與術(shù)前牙槽骨厚度具有一定的相關(guān)性。據(jù)報(bào)道[30]：前牙區(qū)牙槽骨厚度為牙列中最薄的位置，上頜前牙區(qū)骨板厚度為0.4～1.9mm，下前牙則為0.4～3.7mm。因此，前牙在正畸移動(dòng)過程中更容易出現(xiàn)牙槽骨丟失。Kaied等[31]利用CBCT數(shù)據(jù)比較了多用途弓和三段式輔弓對(duì)牙槽骨的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：兩者引起的牙槽骨改建模式有所不同，其中，片段弓組上前牙唇側(cè)牙槽骨高度降低較明顯，除下前牙唇側(cè)，其余部位牙槽骨厚度均降低；而多用途弓組在下前牙區(qū)的牙槽骨降低更明顯，唇舌側(cè)牙槽骨厚度均降低。盡管兩者都會(huì)引起骨開裂、骨開窗，但多用途弓引起的牙槽骨丟失更為嚴(yán)重。這些差異可能與壓低力的大小和位置有關(guān)，三段式輔弓可以通過改變壓低力方向減小前牙的唇傾，最大限度避免牙齒移動(dòng)突破牙槽骨界限。Atik等[32]發(fā)現(xiàn)：Burstone壓低輔弓也會(huì)引起相似的變化，上前牙唇側(cè)牙槽骨高度和厚度均會(huì)出現(xiàn)顯著性降低，這可以歸因于壓低過程中前牙唇傾度增加。

在牙齒移動(dòng)過程中也伴隨著相應(yīng)的牙周軟組織改建。Erkan等[33]利用多用途弓對(duì)16名青少年進(jìn)行了下前牙壓低治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：治療前后的菌斑指數(shù)、牙齦指數(shù)、齦溝深度、探診出血、附著水平等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但角化齦和附著齦寬度較治療前略有減小，臨床牙冠高度顯著減少；正畸壓低下頜中切牙過程中，齦緣和膜齦聯(lián)合均隨牙齒同向移動(dòng)，其移動(dòng)的距離分別為牙齒實(shí)際垂直移動(dòng)的79%和62%。而正是由于牙齦與牙齒移動(dòng)距離的不一致，因此在治療結(jié)束后為了恢復(fù)臨床牙冠高度，有牙齦切除的可能。

2.4 磨牙效應(yīng)

以磨牙作為支抗的壓低輔弓在磨牙上產(chǎn)生的不良反應(yīng)具有相似性，且與Burstone所描述的生物力學(xué)效應(yīng)基本一致。一項(xiàng)關(guān)于CIA的臨床試驗(yàn)[34]表明：CIA在實(shí)現(xiàn)上頜前牙2.2mm絕對(duì)壓低后，上頜磨牙平均伸長(zhǎng)0.8mm，近中頰尖遠(yuǎn)中移動(dòng)0.8mm，且軸傾度增加9.8°，均較治療前存在顯著性差異。盡管K-SIR弓所施加的內(nèi)收力可減少部分磨牙的不良反應(yīng)，但Verma等[35]的研究表明：KSIR在治療結(jié)束后磨牙仍平均伸長(zhǎng)了0.53mm。KaleVarl?k等[36]對(duì)31名使用多用途弓壓低下頜前牙的成年患者進(jìn)行了為期5年的觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在治療結(jié)束時(shí)下頜第一磨牙仍發(fā)生了0.8mm的伸長(zhǎng)。在Dake等[37]的研究中，多用途弓引起的下頜磨牙的伸長(zhǎng)更為顯著，達(dá)到了2.6mm。這些結(jié)果的差異可能是由于治療計(jì)劃的不同所造成的。KaleVarl?k等[36]采用分段式弓加強(qiáng)后牙支抗，同時(shí)將壓低力控制在0.4N以下，減少了磨牙支抗消耗，因此磨牙伸長(zhǎng)不明顯。

據(jù)一些學(xué)者[15]的報(bào)道：1mm的磨牙伸長(zhǎng)可有效減小1.5～2.5mm的前牙覆。換言之，在均角或低角的患者中磨牙的伸長(zhǎng)有利于解除前牙深覆。盡管如此，最理想的牙齒移動(dòng)和最小的不良反應(yīng)是正畸的重要目標(biāo)，因此，在使用壓低輔弓過程中應(yīng)盡可能對(duì)磨牙支抗進(jìn)行控制。例如，使用口外弓、舌弓等輔助工具加強(qiáng)支抗，或在后牙段使用較粗的不銹鋼絲，或減小壓低力等措施均可減小磨牙的不良反應(yīng)（表1）。

3 總結(jié)與展望

基于現(xiàn)有臨床證據(jù)，壓低輔弓是一種矯正前牙深覆的有效措施。目前的研究多聚焦于不同壓低輔弓產(chǎn)生的臨床效應(yīng)，但對(duì)于其引起的牙槽改建、牙根吸收等不良反應(yīng)的高質(zhì)量研究仍不足。同時(shí)由于不同研究中壓低輔弓的類型、線材、壓低力大小以及治療方案各有不同，因此很難對(duì)其產(chǎn)生的效應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)全面的評(píng)價(jià)。

在臨床實(shí)踐中，醫(yī)生根據(jù)目標(biāo)位和患者牙和骨的情況選擇合適的輔弓類型，并適時(shí)調(diào)整壓低力的大小和方向。同時(shí)，不同患者對(duì)于牙根吸收、牙槽骨骨質(zhì)流失等并發(fā)癥的易感性存在差異。故需通過CBCT等輔助技術(shù)準(zhǔn)確評(píng)估牙根周圍骨組織、軟組織條件，并采取相應(yīng)預(yù)防措施。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。