[關(guān)鍵詞]復(fù)雜冠折；牙髓切斷術(shù)；數(shù)字化技術(shù)

牙外傷的發(fā)病率很高，尤其是上前牙外傷時易發(fā)生冠折，前牙冠折后的修復(fù)方法主要有樹脂直接修復(fù)、貼面、冠修復(fù)及冠折斷冠粘接。如果斷裂的牙碎片存在，根據(jù)國際牙科創(chuàng)傷學(xué)會（InternationalAssociationofDentalTraumatology，IADT）指南的建議，對碎片采用粘接劑重新粘接，是口腔臨床處理牙外傷冠折的首選。該技術(shù)能夠在最短的時間恢復(fù)原有牙齒的外形、顏色、半透明和表面紋理，還能夠同時實現(xiàn)美觀和功能[1]。

目前，數(shù)字化技術(shù)已經(jīng)在口腔臨床得到了廣泛應(yīng)用。

筆者嘗試對1例前牙冠折露髓患者采用牙髓切斷、冠折斷端再接及貼面修復(fù)技術(shù)，配合數(shù)字化技術(shù)完全復(fù)制了原有牙齒的形態(tài)特征并保留了折裂牙的牙髓活力，隨訪2年3個月，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 病例報告

1.1 病例資料

一般情況：患者男性，15歲，因“右上前牙外傷2周，冷熱水刺激痛1d”于2020年6月就診于福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心?；颊?周前不慎摔倒致右上前牙牙冠折裂，自覺右上前牙區(qū)冷熱水刺激疼痛，否認(rèn)自發(fā)痛、夜間痛、放射痛。否認(rèn)系統(tǒng)性疾病史、家族遺傳病史、過敏史。

臨床檢查：患者面型對稱，口腔衛(wèi)生狀況欠佳，軟垢（+）。開口度及開口型正常，顳下頜關(guān)節(jié)無彈響及疼痛。11牙近中至遠(yuǎn)中斜折，11牙冠折碎片舌側(cè)部分與牙齦粘連，將冠折碎片取下后，遠(yuǎn)中舌側(cè)缺損至齦下0.5mm，牙髓暴露伴滲血，穿髓孔約3mm，探（++）、叩（±）、松（-）、冷熱刺激痛，牙齦色、形、質(zhì)正常，未探及深牙周袋。12牙牙冠完整，探（-）、叩（-）、松（-），無冷熱刺激痛。12、13牙與42、43牙呈反，余牙未見明顯異常（圖1A、B）。

影像學(xué)檢查：根尖片示11牙牙冠折裂，髓腔暴露，11、12牙根尖區(qū)可見一埋伏倒置多生牙，11牙根尖發(fā)育情況不清；12牙根尖區(qū)未見根折，牙周膜連續(xù)，根尖孔閉合。曲面體層X線片示余牙未見明顯異常，雙側(cè)髁突未見骨折線（圖1C）。

1.2 診斷

1）11牙冠折露髓；2）右上前牙區(qū)埋伏多生牙。

1.3 治療計劃

1）11牙試行牙髓切斷術(shù)、斷冠粘接術(shù)；2）11牙擇期貼面修復(fù)；3）拔除右上前牙區(qū)埋伏多生牙；4）定期復(fù)診。

1.4 治療過程

治療前充分告知患者治療計劃并簽署知情同意書。

1）顯微鏡下行牙髓切斷及斷冠粘接。術(shù)前使用腎上腺素壓迫舌側(cè)止血，后上橡皮障配合障夾隔濕（圖1D）。顯微鏡下行牙髓切斷術(shù)，三氧化礦物凝聚體（mineraltrioxideaggregate，MTA）（Dentsply公司，美國）直接蓋髓，光固化玻璃離子（DMG公司，德國）墊底，基牙及牙折裂片氧化鋁噴砂，使用復(fù)合樹脂（3M公司，美國）將牙折片對位粘接于基牙上，顯微鏡下完全復(fù)位斷冠，調(diào)，拋光。術(shù)后1周復(fù)診拋光，臨床檢查未見明顯異常。

2）貼面修復(fù)。斷冠粘接術(shù)后6個月復(fù)查，觀察期間拔除埋伏多生牙，11牙牙面可見隱裂紋，牙髓電活力測試數(shù)值為20，對照牙21牙電活力測試數(shù)值為19。根尖片未見明顯異常（圖1E、F）?？趦?nèi)掃描儀（3shape公司，丹麥）預(yù)掃描基牙獲得牙體預(yù)備前基牙形態(tài)數(shù)據(jù)，顯微鏡輔助下牙體預(yù)備后再次口內(nèi)掃描獲取牙體預(yù)備后基牙及咬合關(guān)系數(shù)據(jù)，制作臨時貼面修復(fù)體。運用3shapedental（3shape公司，丹麥）軟件將牙體預(yù)備前后口內(nèi)掃描數(shù)據(jù)相減，獲得修復(fù)體外形數(shù)據(jù)，制作瓷貼面（IPSe.maxCADLTA3/C14，IvoclarVivadent公司，列支敦士登），椅旁個性化染色。2周后復(fù)診，橡皮障隔濕下使用光固化樹脂粘接劑套裝（RelyxtmUltimateClickertm，3M公司，美國）粘接貼面，調(diào)，拋光（圖1G）。

3）隨訪。11牙冠折治療術(shù)后12、15個月以及2年3個月復(fù)查，貼面修復(fù)體完好，患牙牙齦及牙周組織健康，牙髓電活力測試數(shù)值分別為20、20、19，同期檢測對照牙21牙電活力測試數(shù)值分別為，19、20、19。根尖片示根尖區(qū)未見明顯異常（圖1H、I）。

2 討論

牙外傷發(fā)病率高，是造成牙齒缺失的重要口腔疾病。其中，以冠折最為常見約45.6%，冠折露髓約19.1%，上頜中切牙是最常受影響的牙齒，牙冠折占牙齒損傷的26%～76%[2-5]。

近年來，隨著牙髓生物學(xué)和材料學(xué)的進一步認(rèn)識和研究，牙髓切斷術(shù)已被作為一個明確的治療方法用于成熟恒牙。多個研究[6-7]顯示：新型生物材料用于成熟恒牙牙髓暴露蓋髓能夠獲得良好的效果，并且年齡對活髓保存治療的成功率沒有顯著影響。關(guān)于蓋髓材料的選擇，MTA的主要成分與牙體組織相似，有良好的抗菌性且具有持久、良好的封閉性及生物相容性，已成功運用于成熟恒牙活髓切斷術(shù)多年，成功率較高。錢錕等[8]的研究顯示：MTA作為成熟恒牙牙髓切斷術(shù)的蓋髓劑具有較高的臨床成功率，12個月隨訪的成功率為100%。雖然MTA用于蓋髓可能引起牙體變色，考慮到患者后期需配合貼面修復(fù)，在材料選擇方面仍選擇了MTA作為蓋隨材料，術(shù)后牙體未發(fā)現(xiàn)明顯變色，保存了牙髓活力，取得了比較滿意的效果。

牙冠折臨床常用的修復(fù)技術(shù)包括直接復(fù)合樹脂修復(fù)、間接修復(fù)（全冠、貼面）和斷冠粘接技術(shù)[9-10]。斷冠粘接技術(shù)是指前牙冠折后如果離體端可再利用，用粘接材料將折斷片重新粘接回斷端。與其他修復(fù)方式相比，斷冠粘接技術(shù)具有幾乎不需要牙體預(yù)備，能夠為患者提供最自然的修復(fù)，修復(fù)后患牙能夠達到與相鄰牙齒精確的顏色、形態(tài)和紋理匹配等優(yōu)勢。此外，斷冠再接技術(shù)需要的椅旁時間更少、費用更低，對患者而言更為經(jīng)濟實惠。相關(guān)研究[11-13]也發(fā)現(xiàn)：折裂牙碎片粘接技術(shù)比復(fù)合樹脂修復(fù)表現(xiàn)出更好的抗斷裂性，隨訪5年的修復(fù)效果與復(fù)合樹脂組相比無顯著差異，是冠折治療的最佳選擇。

盡管斷冠粘接技術(shù)具有可以較好恢復(fù)牙齒特性、椅旁時間少等優(yōu)勢，但是也存在粘接界面與脫位方向平行，無法提供足夠的固位力，容易脫落的風(fēng)險。并且前牙外傷冠折臨床情況往往十分復(fù)雜，所以很多情況下斷冠重新粘接后需要配合貼面修復(fù)，以解決牙體表面折裂紋及抗力不足的問題。采用斷冠再接技術(shù)配合貼面修復(fù)可以使剪切力方向由平行界面改為垂直界面和平行界面，從而加大固位力，大大加強前牙冠折斷冠再粘接效果的可靠性。

目前，數(shù)字化技術(shù)在口腔臨床的應(yīng)用越來越廣泛，將其應(yīng)用于牙外傷冠折的斷冠重新粘接、貼面修復(fù)以恢復(fù)患牙原有的外形，臨床上尚未見類似報道。斷冠重新粘接后，在貼面牙體預(yù)備之前采用數(shù)字化技術(shù)進行預(yù)掃描，并采用椅旁數(shù)字化修復(fù)方式是一個較好的解決方案，尤其適合于冠折前患牙比較健康，或碎片保留不全、斷冠再粘接后仍然存在牙體缺損、牙面存在多個裂紋、牙體顏色不佳需要遮色等情況。

該患者牙冠冠折露髓，進行了牙髓切斷及斷冠粘接，配合數(shù)字化預(yù)制備技術(shù)、椅旁外染色技術(shù)進行了貼面修復(fù)，最大程度地保存了牙體和牙髓組織，恢復(fù)了牙齒的原有形態(tài)，較好模擬了鄰牙的顏色。隨訪2年以來，牙髓活力正常，牙周健康，取得了比較滿意的效果，但遠(yuǎn)期情況仍需進一步觀察。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。