[關(guān)鍵詞]切牙管；上中切牙；移動(dòng)限制；牙根吸收

美觀是正畸治療的重要目標(biāo)之一，也是臨床工作中需要重點(diǎn)考量的因素[1]。由于上中切牙的位置無(wú)論是對(duì)正面動(dòng)靜態(tài)美學(xué)亦或是側(cè)貌外形輪廓都有十分重要的意義，因此正畸治療過(guò)程中往往需要對(duì)上中切牙的位置進(jìn)行三維方向的調(diào)整。牙齒的移動(dòng)受鄰近骨解剖結(jié)構(gòu)的限制[2]，以往的觀點(diǎn)認(rèn)為上中切牙移動(dòng)的邊界為上頜骨前部的唇、腭側(cè)骨板，但是隨著錐形束計(jì)算機(jī)體層成像（conebeamcomputedtomograph，CBCT）的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)上頜骨內(nèi)存在著解剖形態(tài)不規(guī)則的切牙管，其外壁由致密的骨皮質(zhì)圍繞而成。當(dāng)上中切牙與切牙管發(fā)生接觸時(shí)，除了會(huì)導(dǎo)致接觸區(qū)的牙根吸收，還會(huì)導(dǎo)致局部骨開(kāi)窗、骨開(kāi)裂，引發(fā)牙周問(wèn)題，甚至還可能壓迫鼻腭神經(jīng)，引起一系列神經(jīng)癥狀。由于切牙管與上中切牙密切的解剖關(guān)系在一定程度上可限制上中切牙三維方向的移動(dòng)，本文就此作一綜述。

1 切牙管的解剖特點(diǎn)

切牙管，又稱(chēng)鼻腭管，是上頜骨內(nèi)的一個(gè)骨性管道，位于上中切牙牙根的后上方。切牙管連接口腔和鼻腔，口腔側(cè)開(kāi)口為切牙孔，一般位于腭中縫前端，距離雙側(cè)中切牙牙間乳頭后方4～5mm，上方覆蓋切牙乳頭。鼻腔側(cè)開(kāi)口為鼻腭孔或Stenson孔，變異度較大，數(shù)量可達(dá)4～6個(gè)。切牙管內(nèi)含有鼻腭神經(jīng)和腭降動(dòng)脈的終末分支，以及纖維組織、脂肪、小唾液腺等[3-4]。

切牙管的解剖形態(tài)多樣，根據(jù)CBCT影像學(xué)檢查，從冠狀面可以分為單管型、雙管型、Y管型和多管型[5]。從矢狀面可以分為沙漏形、漏斗形、香蕉形和圓柱形[6-7]，Etoz等[8]在此基礎(chǔ)上又補(bǔ)充了樹(shù)枝形和錐形。從水平面可以分為骨突型、無(wú)骨突型和骨分隔型[9]。

切牙管的管徑變異較多，一般情況下切牙管的直徑不超過(guò)6mm，若直徑超過(guò)10mm則需考慮是否存在病理性改變，如囊腫或腫瘤[10]。Mraiwa等[11]研究測(cè)得切牙管的平均直徑為4.6mm，王楊等[9]在研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)切牙管的直徑最大可達(dá)11.05mm。

2 切牙管與上中切牙相鄰，可造成上中切牙三維方向上移動(dòng)的限制

2.1 切牙管可能限制上中切牙的矢狀向移動(dòng)

2.1.1 在矢狀向內(nèi)收時(shí)，上中切牙可能會(huì)先與切牙管發(fā)生接觸 上中切牙的矢狀向位置會(huì)影響側(cè)貌輪廓，上頜前突的患者往往需要內(nèi)收上前牙來(lái)改善其側(cè)貌[12]。以往的觀點(diǎn)認(rèn)為上頜骨前部的腭側(cè)骨板是上中切牙內(nèi)收的后界[13]，但從實(shí)際的矢狀關(guān)系上看，切牙管位于上中切牙的牙根與上頜骨的腭側(cè)骨板之間（圖1A），所以上中切牙在矢狀向內(nèi)收時(shí)，其牙根可能會(huì)先與切牙管接觸，之后再與腭側(cè)皮質(zhì)骨接觸。Cho等[14]發(fā)現(xiàn)超過(guò)60%的樣本切牙管直徑大于雙側(cè)上中切牙根間最小距離，基于此他們提出當(dāng)上中切牙在進(jìn)行內(nèi)收時(shí)，牙根有先觸碰到切牙管壁的風(fēng)險(xiǎn)。徐海洋等[15]通過(guò)測(cè)量發(fā)現(xiàn)骨性Ⅱ類(lèi)患者上中切牙的根尖到上頜骨腭側(cè)骨板的牙槽骨厚度為（10.34±3.61）mm（圖1B）。在該學(xué)者[16]另一項(xiàng)研究中，通過(guò)測(cè)量不同垂直骨面型骨性Ⅱ類(lèi)患者上中切牙根尖至切牙管外側(cè)壁的距離，發(fā)現(xiàn)低角組為（4.84±2.17）mm、均角組為（6.44±2.24）mm、高角組為（4.05±1.66）mm（圖1C）。結(jié)合上述的結(jié)果，骨性Ⅱ類(lèi)上中切牙根尖到切牙管的距離通常小于其到上頜骨前部腭側(cè)骨板的距離。也即，在上中切牙進(jìn)行矢狀向內(nèi)收時(shí)，切牙管可能先于上頜骨腭側(cè)骨板與上中切牙發(fā)生接觸。

切牙管外側(cè)壁為一層較厚的骨皮質(zhì)，當(dāng)牙根與骨皮質(zhì)接觸時(shí)，接觸區(qū)局部組織的營(yíng)養(yǎng)供給受到阻礙，膠原纖維發(fā)生透明樣變，進(jìn)而被吞噬細(xì)胞清除，臨床上表現(xiàn)為接觸區(qū)的牙根發(fā)生明顯吸收[17]。Chung等[18]報(bào)道了2例利用種植支抗釘大量?jī)?nèi)收上前牙（內(nèi)收量gt;8mm）以改善患者側(cè)貌的病例，發(fā)現(xiàn)2例患者的上中切牙牙根都因與切牙管發(fā)生碰撞而出現(xiàn)嚴(yán)重的牙根吸收。Pan等[19]觀察到當(dāng)上中切牙與切牙管接觸時(shí)，上中切牙牙根的表面連續(xù)性中斷，牙根長(zhǎng)度變短，影像學(xué)檢查顯示為牙根吸收。雖然在過(guò)往的研究中，Proffit等[20]根據(jù)牙齒差異性移動(dòng)理論提出上中切牙的最大內(nèi)收量為7mm，但隨著對(duì)切牙管與上中切牙解剖關(guān)系研究的深入，部分上中切牙的矢狀向內(nèi)收可能會(huì)因切牙管的存在而受到明顯限制。Chung等[21]發(fā)現(xiàn)當(dāng)上前牙的內(nèi)收量超過(guò)4mm時(shí)，有53%的病例因侵犯切牙管而發(fā)生牙根吸收。Khurana等[22]也提出當(dāng)上中切牙內(nèi)收量大于4mm時(shí)，上中切牙牙根與切牙管外壁發(fā)生接觸的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。綜上，上中切牙矢狀向內(nèi)收可能會(huì)侵犯到切牙管，進(jìn)而導(dǎo)致牙根吸收，切牙管限制了上中切牙矢狀向的內(nèi)收范圍。

2.1.2 切牙管對(duì)不同類(lèi)型患者上中切牙矢狀向內(nèi)收的限制 對(duì)于不同類(lèi)型錯(cuò)畸形的患者，由于各類(lèi)型間切牙管與上中切牙的位置關(guān)系略有差異，且矯治目標(biāo)不完全一致，牙齒的移動(dòng)量因人而異，因此切牙管對(duì)上中切牙矢狀向移動(dòng)范圍的限制程度有所不同。對(duì)于雙頜前突的骨性Ⅰ類(lèi)患者及單頜前突的骨性Ⅱ類(lèi)患者，為了最大限度地改善側(cè)貌并協(xié)調(diào)上下頜關(guān)系，上前牙的內(nèi)收量往往較大，因此更需要關(guān)注上中切牙與切牙管的位置關(guān)系。Cho等[14]分別在切牙孔水平和根尖水平上對(duì)骨性Ⅰ類(lèi)成年患者上中切牙到切牙管的矢狀向距離進(jìn)行測(cè)量，測(cè)得在切牙孔水平上兩者的距離為（5.20±1.16）mm，在根尖水平上兩者的距離為（4.90±1.30）mm。倪潔麗等[23]也在相同測(cè)量水平上對(duì)骨性Ⅱ類(lèi)患者上中切牙到切牙管的矢狀向距離進(jìn)行測(cè)量（圖2），測(cè)量結(jié)果為在切牙孔水平上兩者的距離為（3.27±1.02）mm，在根尖水平上兩者的距離為（3.07±1.35）mm。上述研究說(shuō)明骨性Ⅱ類(lèi)上中切牙到切牙管的矢狀向距離并不一定比骨性Ⅰ類(lèi)患者大，但在正畸治療過(guò)程中，由于骨性Ⅱ類(lèi)患者上下頜的不匹配度較骨性Ⅰ類(lèi)更嚴(yán)重，上中切牙代償性?xún)?nèi)收的需求量往往更大，因此骨性Ⅱ類(lèi)可能更容易受到切牙管的影響。在骨性Ⅱ類(lèi)患者中，通過(guò)比較不同唇傾度的上中切牙與切牙管位置關(guān)系，鄭怡等[24]發(fā)現(xiàn)唇傾組的切牙管直徑最寬，而舌傾組則最窄，并且唇傾組上中切牙的根間距離小于舌傾組。倪潔麗等[23]的研究結(jié)果也表明在骨性Ⅱ類(lèi)患者中，唇傾的上中切牙牙根更接近切牙管，而舌傾的則更遠(yuǎn)離切牙管。這些發(fā)現(xiàn)提示在骨性Ⅱ類(lèi)患者中，唇傾的上中切牙在內(nèi)收的過(guò)程中與切牙管發(fā)生碰撞的風(fēng)險(xiǎn)或許更高。

此外，根據(jù)下頜平面角的大小還可以將患者分為高、均、低角三種垂直骨面型，針對(duì)不同的骨面型，上中切牙的內(nèi)收量略有不同。高角患者多采用拔牙矯治，使上前牙壓低內(nèi)收以獲得平面逆轉(zhuǎn)，達(dá)到改善側(cè)貌的效果。而低角或均角患者則需結(jié)合臨床實(shí)際情況決定是否進(jìn)行拔牙矯治，其內(nèi)收量常少于高角患者。Al-Rokhami等[25]通過(guò)比較上頜前突患者上中切牙牙根到切牙管在3個(gè)平面的平均距離發(fā)現(xiàn)：低角組距離最大，均角組次之，高角組距離最小，分別為（4.78±1.17）mm，（4.36±1.18）mm，（3.83±0.90）mm。同時(shí)，研究還發(fā)現(xiàn)65%的高角患者其切牙管直徑大于雙側(cè)上中切牙牙根距離，而這一數(shù)據(jù)在低角患者中占57.6%，在均角患者中僅占55.65%，這些結(jié)果提示高角患者的上中切牙矢狀向內(nèi)收時(shí)其牙根比低角或者均角患者可能更容易與切牙管發(fā)生碰撞。但考慮到個(gè)體間存在一定差異，臨床上仍需以個(gè)體的實(shí)際情況為準(zhǔn)。

2.2 切牙管影響上中切牙水平向移動(dòng)，甚至影響上頜中線的調(diào)整

中線在美學(xué)評(píng)價(jià)中有著非常重要的意義，上中切牙的水平向位置決定上牙列中線。Owens等[26]在全球范圍內(nèi)進(jìn)行多中心、跨種族的研究，發(fā)現(xiàn)僅有70%的個(gè)體其牙列中線與面中線協(xié)調(diào)一致，這也意味著約有30%的個(gè)體需要通過(guò)正畸或正頜治療才能使其中線協(xié)調(diào)一致。在臨床治療中，醫(yī)生多傾向以面中線作為上中切牙水平位置的參照標(biāo)準(zhǔn)。然而Imamura等[27]報(bào)道了1例上頜中線偏斜的患者經(jīng)過(guò)正畸治療后，雖然中線得到了改善，但右上中切牙因與切牙管接觸而發(fā)生嚴(yán)重的牙根吸收，這提示了在調(diào)整中線的過(guò)程中，上中切牙的水平向移動(dòng)并非是無(wú)限制的。由于切牙管位于上中切牙的近中腭側(cè)，上中切牙在調(diào)整中線的過(guò)程中若需要往近、遠(yuǎn)中方向移動(dòng)，可能會(huì)受到切牙管外壁的阻擋。Nakada等[28]也提出在正畸過(guò)程中，無(wú)論是內(nèi)收前牙還是調(diào)整中線，上中切牙都有可能與切牙管相接觸，進(jìn)而導(dǎo)致上中切牙的牙根吸收。

在過(guò)去的研究中，有學(xué)者提出切牙乳頭是最接近面中線的解剖標(biāo)記點(diǎn)[29]，并且在進(jìn)行上頜人工牙排列時(shí)，多以切牙乳頭作為左右上中切牙接觸中線的參照點(diǎn)[30]。由于切牙乳頭下方為切牙管在口腔側(cè)的開(kāi)口，所以普遍認(rèn)為切牙管也位于上頜骨的中央。但是Bornstein等[5]發(fā)現(xiàn)僅有20%患者的切牙管位于上頜骨的正中。顏冬等[31]也發(fā)現(xiàn)有40.7%患者雙側(cè)上中切牙牙根根尖連線的中點(diǎn)與切牙管的中心并不重合。Jia等[32]發(fā)現(xiàn)切牙管在鼻腭水平和切牙孔水平更偏向右上中切牙，與Imamura等[27]的臨床發(fā)現(xiàn)相一致。Pan等[19]在大量?jī)?nèi)收上前牙的過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)右上中切牙牙根的吸收量明顯多于左上中切牙。因此，可以認(rèn)為切牙管并不總位于上頜骨的正中，且大多數(shù)偏向右上中切牙，所以在進(jìn)行中線調(diào)整的時(shí)候應(yīng)對(duì)右上中切牙與切牙管的位置關(guān)系予以關(guān)注。

切牙管唇側(cè)牙槽骨的厚度也會(huì)影響上中切牙近中移動(dòng)的最大范圍，切牙管唇側(cè)的牙槽骨越厚，可容納上中切牙牙根的空間越多，則上中切牙可近中移動(dòng)的范圍越大。根據(jù)Mraiwa等[11]研究，切牙管唇側(cè)的牙槽骨厚度為2.9～13.6mm，對(duì)于未發(fā)生明顯骨吸收的上頜骨，切牙管唇側(cè)的牙槽骨厚度一般為7.4mm。但上前牙缺失或者上前牙的大量?jī)?nèi)收都可能導(dǎo)致切牙管唇側(cè)牙槽骨吸收，使上中切牙近中移動(dòng)范圍減小。

雖然中線的協(xié)調(diào)一致是每位正畸醫(yī)生追求的目標(biāo)，但上中切牙的調(diào)整范圍會(huì)受到患者切牙管及其唇側(cè)牙槽骨厚度的限制，不了解上中切牙與切牙管的位置關(guān)系及局部牙槽骨厚度，盲目追求牙中線與面中線的一致可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)源性牙根吸收。

2.3 切牙管影響上中切牙垂直向（齦向）的壓低移動(dòng)

前牙的垂直向位置會(huì)影響上下前牙彼此間的咬合深度，導(dǎo)致深覆、露齦笑等問(wèn)題，因此臨床上需要對(duì)上前牙進(jìn)行齦向壓低以打開(kāi)前牙覆，改善露齦笑等問(wèn)題。牙齒的壓低可分為相對(duì)壓低和絕對(duì)壓低，對(duì)于上中切牙，相對(duì)壓低是指牙冠的唇向傾斜，絕對(duì)壓低是指牙齒整體的根向移動(dòng)，兩種壓低方式都會(huì)導(dǎo)致上中切牙與切牙管外壁的距離減少，增加兩者接觸的風(fēng)險(xiǎn)。

在上中切牙相對(duì)壓低的過(guò)程中，由于牙冠與牙根的運(yùn)動(dòng)方向相反，牙冠往唇向傾斜的同時(shí)牙根也會(huì)往腭向傾斜，導(dǎo)致上中切牙與切牙管和上頜骨腭側(cè)骨板的距離明顯減少。倪潔麗等[23]發(fā)現(xiàn)唇傾的上中切牙牙根更接近切牙管及腭側(cè)骨板，舌傾的上中切牙牙根則更接近唇側(cè)骨板，Tian等[33]的臨床發(fā)現(xiàn)也與之一致。因此，上中切牙相對(duì)壓低的范圍有限，上中切牙唇向傾斜的范圍受到根方切牙管外側(cè)壁的限制。Fernández-Alonso等[34]通過(guò)測(cè)量發(fā)現(xiàn)切牙管與上中切牙長(zhǎng)軸的夾角約（7.9°±5.7°）。在絕對(duì)壓低過(guò)程中，由于上中切牙與切牙管不一定完全平行，隨著上中切牙的壓低，上中切牙牙根與切牙管外側(cè)壁在相同水平上的距離會(huì)逐漸減小，過(guò)度的壓低可能會(huì)導(dǎo)致牙根與切牙管外側(cè)壁接觸進(jìn)而引起牙根吸收。

有學(xué)者[35]提出在壓低過(guò)程中壓入力主要集中在根尖部，因此牙根吸收多發(fā)生在根尖處。但從解剖學(xué)上看，上中切牙根在根尖水平處離切牙管外壁的距離較大，而在切牙孔水平處離切牙管外壁的距離較小。所以，臨床上除了關(guān)注根尖部的吸收，還應(yīng)警惕上中切牙根側(cè)壁與切牙管的位置關(guān)系，避免根側(cè)壁因觸及切牙管而發(fā)生吸收。吳碧蓉等[36]發(fā)現(xiàn)，在正畸治療后所有上前牙牙根均具有一定程度的吸收，但中切牙的牙根吸收量大于側(cè)切牙。Aras等[37]也報(bào)道了類(lèi)似的結(jié)果，在治療4個(gè)月后，上前牙根長(zhǎng)平均減少了（0.85～1.19）mm，其中值得注意的是中切牙牙根長(zhǎng)度的減少量比側(cè)切牙多（0.22～0.34）mm。但是，該研究未對(duì)上中切牙的牙根吸收量大于側(cè)切牙的原因進(jìn)行更深入的探討，因此，切牙管是否是導(dǎo)致上中切牙根吸收量大于側(cè)切牙根的直接原因，目前尚不明確。

除了注意上中切牙的唇傾度、上中切牙與切牙管的位置關(guān)系，還應(yīng)警惕切牙管形態(tài)的變異。切牙管唇側(cè)壁的形態(tài)對(duì)上頜中切牙的壓低影響較大，尤其是非柱形膨隆形態(tài)的切牙管，此類(lèi)切牙管往往更容易與上中切牙的牙根發(fā)生接觸。

3 切牙管的改建

3.1 切牙管的增齡性改變

關(guān)于切牙管是否存在增齡性改變?nèi)跃哂袪?zhēng)議。Mraiwa等[11]認(rèn)為年齡和切牙管參數(shù)之間不存在變化關(guān)系，Thakur等[38]認(rèn)為各年齡組之間切牙管的直徑和高度無(wú)明顯差異。然而Soumya等[39]發(fā)現(xiàn)切牙管長(zhǎng)度和直徑隨著年齡的增加而增大，年輕人的切牙管直徑和長(zhǎng)度明顯小于老年人。Costa等[40]也提出切牙管體積隨年齡增長(zhǎng)而增大，特別是50歲后改變更加明顯，但他們忽略了上前牙的缺失是否會(huì)影響測(cè)量結(jié)果。曾有學(xué)者[38]提出，缺失的上頜中切牙會(huì)引起切牙管發(fā)生一定程度的適應(yīng)性改建，如切牙管的管徑增加。袁藝航等[41]在排除失牙病例的干擾后，仍發(fā)現(xiàn)切牙管直徑確實(shí)隨年齡增長(zhǎng)均呈遞增趨勢(shì)，說(shuō)明即使沒(méi)有失牙情況，切牙管直徑也會(huì)隨年齡增加而增大。

由于切牙管存在生理性變化，上中切牙與切牙管的位置關(guān)系也會(huì)隨之發(fā)生改變。戴靜桃等[42]研究發(fā)現(xiàn)隨著年齡增加，上中切牙根1/2到切牙管的距離和根尖到切牙管的距離在逐漸增加，與Chatriyanuyoke等[43]的研究結(jié)果相吻合，他們認(rèn)為年輕人的切牙管與中切牙距離更近。由于接受正畸治療的群體主要為年輕人，考慮到這類(lèi)群體中上中切牙與切牙管的距離較近，因此在牙齒移動(dòng)的過(guò)程中更要警惕上中切牙接觸切牙管的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 切牙管的適應(yīng)性改建

目前切牙管適應(yīng)性改建的相關(guān)報(bào)道較少。Artzi等[44]報(bào)道在粗大的切牙管病例中植入種植體，9個(gè)月后觀察到種植體周?chē)谐晒乾F(xiàn)象，切牙孔直徑也相應(yīng)減小，說(shuō)明在外界刺激下，切牙管可能會(huì)發(fā)生一定程度的變化。Chung等[21]在使用種植支抗釘最大量?jī)?nèi)收上中切牙時(shí)，發(fā)現(xiàn)有24%的患者切牙管整體往遠(yuǎn)中或者后上方發(fā)生改建以適應(yīng)上中切牙的移動(dòng)。Yu等[45]發(fā)現(xiàn)11.4%的患者在正畸治療后切牙管的形態(tài)由斜直形變?yōu)樾睆澬?，且切牙管外?cè)骨板的厚度明顯減少。在某種程度上，切牙管的適應(yīng)性改建可認(rèn)為是生物體趨利避害的結(jié)果。

4 總結(jié)

由于切牙管的形態(tài)多樣性和解剖位置特殊性，上中切牙在三維方向上移動(dòng)時(shí)，一定程度上會(huì)受到切牙管的影響或限制。了解切牙管與上中切牙的位置關(guān)系對(duì)正畸治療方案的制訂以及治療過(guò)程中牙齒移動(dòng)的調(diào)整有明確的指導(dǎo)意義，CBCT有助于醫(yī)者掌握上述兩者間的位置關(guān)系，為患者制定合理的治療方案，避免矯治過(guò)程中上中切牙發(fā)生醫(yī)源性牙根吸收等并發(fā)癥，從而實(shí)現(xiàn)健康矯治的目標(biāo)。但目前切牙管發(fā)生改建的機(jī)制尚不明確，已有的研究中發(fā)生改建的樣本量較少，且改建能力還受到眾多因素的影響，因此仍待進(jìn)一步的研究。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。