[關(guān)鍵詞]鄰面接觸區(qū)；檢測(cè)方法；恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)；恢復(fù)方法

鄰面接觸區(qū)是指牙齒與同一牙弓內(nèi)的相鄰牙齒緊密接觸的區(qū)域[1]，即鄰接區(qū)。恒牙列中除第三磨牙外，所有牙齒均存在2個(gè)鄰接區(qū)，即近中鄰面接觸區(qū)和遠(yuǎn)中鄰面接觸區(qū)。該區(qū)域的存在是動(dòng)態(tài)的，會(huì)隨著年齡、咀嚼力量、牙齒排列等的變化而變化，臨床上常以松緊度、位置、形狀、面積等對(duì)其進(jìn)行定性、定量研究和評(píng)估[2]。輪廓良好、位置正確、牢固的鄰面接觸區(qū)對(duì)于保持牙弓的完整性和支撐結(jié)構(gòu)的健康至關(guān)重要[3]，而且臨床修復(fù)治療時(shí)往往需要恢復(fù)喪失的鄰面接觸關(guān)系，因此明確鄰面接觸區(qū)的檢測(cè)方法、恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)和方法對(duì)于臨床診療具有重要意義?；诖?，本文將對(duì)上述幾方面的研究進(jìn)展展開(kāi)綜述，以期為后續(xù)的科研和臨床工作提供指導(dǎo)。

1 鄰面接觸松緊度

鄰面接觸松緊度可理解為抵抗牙齒在咬合力作用下分離的阻力[4]，牙齒之間相互接觸抵抗任何試圖分離它們的力[5]。牙齒-牙周膜-牙槽骨是一個(gè)生理復(fù)合體，三者中未礦化的牙周膜剛性最小，彈性最大，受力時(shí)形變最大[6]。在牙周膜彈性系統(tǒng)、流體相系統(tǒng)協(xié)同作用下，咀嚼時(shí)大部分咬合力被牙周膜吸收和緩沖以避免對(duì)牙齒硬組織和頜骨造成損傷；一部分咬合力引起牙齒一定范圍的生理性移動(dòng)，使鄰接更加緊密利于咬合力的分散和傳遞，從而維持整個(gè)牙弓的受力平衡[7-8]。

相鄰牙齒間良好的鄰面接觸松緊度是確保牙列長(zhǎng)期健康的重要前提，因此如何評(píng)估測(cè)量鄰面接觸松緊度成為了研究的關(guān)鍵。在長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年的研究中，眾多學(xué)者借助牙線或鄰面接觸檢查金屬片等工具，通過(guò)體內(nèi)、外實(shí)驗(yàn)不斷優(yōu)化鄰面接觸松緊度的測(cè)量方法，實(shí)現(xiàn)了從定性到定量、從主觀到客觀、從隨機(jī)到可重復(fù)的跨越。

1.1 牙線

Black提出可以借助牙線進(jìn)行鄰面接觸松緊度的測(cè)量方法[9]。有學(xué)者[10]依據(jù)牙線進(jìn)入鄰接區(qū)時(shí)阻力的大小，將其劃分為：無(wú)阻力（兩牙無(wú)接觸），輕度阻力（兩牙輕接觸），中、重度阻力（兩牙緊密接觸）。但有研究[11]表明：牙線品牌、材料、粗細(xì)的不同甚至是否加蠟，針對(duì)同一顆牙鄰面接觸松緊度的測(cè)量結(jié)果都有可能不同。該方法屬于定性檢測(cè)，客觀性和可重復(fù)性較差，但由于操作便捷，現(xiàn)已成為臨床醫(yī)生檢測(cè)患牙或修復(fù)體鄰面接觸狀態(tài)的常用方法。

Deinhammer等[12]和Chang等[13]均研發(fā)了基于牙線定量檢測(cè)鄰面接觸松緊度的設(shè)備。前者在牙線棒末端連接傳感器以特定信號(hào)處理算法自動(dòng)獲取牙線棒進(jìn)入或移出鄰接區(qū)的力值和時(shí)間；后者借助力敏電阻器將牙線從鄰接區(qū)移出的力值轉(zhuǎn)化為電壓值以獲取鄰面接觸松緊度。這兩種設(shè)備為臨床基于牙線定量檢測(cè)鄰面接觸松緊度開(kāi)辟了新思路，但由于設(shè)備復(fù)雜且體積較大，臨床實(shí)際操作存在一定的局限性，目前仍處于樣機(jī)體外實(shí)驗(yàn)階段。

1.2 鄰面接觸檢查金屬片

金屬片被認(rèn)定為測(cè)量鄰面接觸松緊度的有效方法，分別使用牙線和金屬片測(cè)量全冠修復(fù)體的鄰面接觸松緊度時(shí)，后者準(zhǔn)確性明顯高于前者[14]。臨床測(cè)量指標(biāo)主要包括金屬片數(shù)量和金屬片牽拉摩擦力，Wong等[15]用能夠插入鄰接區(qū)38μm厚的金屬片數(shù)量進(jìn)行各牙位鄰面接觸松緊度的量化評(píng)比；Cerdán等[16]齦向牽拉位于目標(biāo)牙位鄰接區(qū)50μm厚的金屬片，并將牽拉過(guò)程產(chǎn)生的摩擦力的最大力值認(rèn)定為鄰面接觸松緊度值。諸多學(xué)者針對(duì)牽拉速度和金屬片厚度展開(kāi)了研究[17]，發(fā)現(xiàn)在50～500mm/min的牽拉速度內(nèi)，測(cè)量結(jié)果較穩(wěn)定，最大離散值僅8%（0.04N）；使用30～50μm厚的金屬片進(jìn)行測(cè)量較為合適，金屬片過(guò)薄牽拉過(guò)程中易撕裂，過(guò)厚會(huì)導(dǎo)致牙齒輕微移動(dòng)，但最佳金屬片厚度至今未達(dá)成共識(shí)[18-19]。

使用金屬片雖然達(dá)到了體內(nèi)量化檢測(cè)鄰面接觸松緊度的目的，但存在以下缺點(diǎn)：放置金屬片時(shí)人為施力被動(dòng)打開(kāi)鄰接區(qū)，測(cè)量的是將鄰接區(qū)打開(kāi)至該金屬片厚度時(shí)的鄰面接觸松緊度，不符合生理狀態(tài)；金屬片為剛性材料，測(cè)量時(shí)若操作者施力不當(dāng)易造成軟組織損傷或硬組織磨損；乳磨牙鄰接區(qū)常見(jiàn)接觸方式為O、X、I、S型等[20]，恒牙鄰接區(qū)常見(jiàn)接觸方式為平面接觸、凸凹接觸[21]，剛性金屬片并不適用于所有類型的鄰接區(qū)，會(huì)影響測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性。

2 鄰面接觸區(qū)位置、形狀、面積

研究表明牙弓內(nèi)鄰面接觸區(qū)的位置、形狀、面積是牙齒移動(dòng)生理性磨耗的結(jié)果，它是由咬合力、牙尖數(shù)量、牙冠傾斜度所決定的[22]?？趦?nèi)天然牙的鄰接區(qū)間隙在非功能運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下僅為3～21μm，功能運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下間隙會(huì)進(jìn)一步減小甚至閉合[23]，此間隙過(guò)小無(wú)法在口內(nèi)直接觀察或測(cè)量鄰接區(qū)的位置、形狀、面積等。因此學(xué)者們多借助游標(biāo)卡尺、印模材料或數(shù)字化掃描技術(shù)對(duì)鄰接區(qū)進(jìn)行間接觀察和測(cè)量。

2.1 一維方法

使用數(shù)顯游標(biāo)卡尺測(cè)量前牙鄰接區(qū)切齦向高度，認(rèn)定測(cè)量起點(diǎn)為切外展隙底點(diǎn)，測(cè)量止點(diǎn)為牙間乳頭頂點(diǎn)：Stappert等[24]制取受試者口內(nèi)印模灌注石膏模型后進(jìn)行測(cè)量；Sghaireen等[25]直接在受試者口內(nèi)進(jìn)行測(cè)量；隨后該研究團(tuán)隊(duì)分別在受試者口內(nèi)和石膏模型上測(cè)量，研究[26]表明口內(nèi)直接測(cè)量結(jié)果更為精確。測(cè)量前牙區(qū)時(shí)該方法快速可行，但后牙區(qū)有效性和適用性不佳，無(wú)法精準(zhǔn)確定測(cè)量起止點(diǎn)。

2.2 二維方法

Sarig等[22]在目標(biāo)牙鄰接區(qū)放置彈性隔膜，數(shù)小時(shí)后取出并立即用加成型硅橡膠制取印模。數(shù)碼相機(jī)分別拍攝印模中構(gòu)成目標(biāo)牙鄰接區(qū)的遠(yuǎn)中鄰面和近中鄰面，然后在60%亮度的光源下借助TINA軟件分析照片以明確鄰接區(qū)的位置、形狀和面積。該研究利用不同厚度的硅橡膠印模材料透光性不同的特點(diǎn)為臨床上獲取口內(nèi)天然牙的鄰接區(qū)開(kāi)辟了新思路，但放置彈性隔膜的時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)患者依從性要求較高，且容易損傷軟組織，其應(yīng)用存在一定的局限性。

2.3 三維方法

隨著口腔醫(yī)學(xué)數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展，學(xué)者們對(duì)鄰面接觸區(qū)的研究并沒(méi)有止步于二維技術(shù)，有學(xué)者借助錐形束CT（conebeamcomputedtomograph，CBCT）掃描、口內(nèi)三維掃描、顯微CT（microcomputedtomography，Micro-CT）掃描等技術(shù)進(jìn)一步研究鄰面接觸區(qū)。王月等[27]借助CBCT掃描牙齒石膏模型獲取目標(biāo)牙鄰接區(qū)的頰舌向?qū)挾群皖a舌外展隙角度等參數(shù)值，但CBCT掃描精度有限，無(wú)法測(cè)量鄰接區(qū)面積。Cheng等[28]獲取牙列三維掃描數(shù)據(jù)后將其轉(zhuǎn)化為點(diǎn)云模型，利用深度學(xué)習(xí)點(diǎn)云分割技術(shù)成功測(cè)量目標(biāo)牙鄰接區(qū)面積，但該方法步驟繁瑣，工作量較大不適用于一般臨床檢查。亦有學(xué)者將離體牙牙冠鄰面牙釉質(zhì)區(qū)明顯光亮平坦的小平面判定為鄰面接觸區(qū)，Micro-CT掃描后進(jìn)行鄰接區(qū)的三維重建和測(cè)量分析[29-30]。該方法雖操作相對(duì)簡(jiǎn)單，但模糊了鄰面接觸區(qū)和鄰面生理磨耗面的概念，前者是牙弓內(nèi)相鄰兩牙緊密接觸傳遞咬合力的區(qū)域，后者是咬合力作用下牙齒移動(dòng)鄰面磨耗的結(jié)果[22]。

通過(guò)以上各位學(xué)者的研究，發(fā)現(xiàn)不同牙列、不同牙位鄰面接觸區(qū)的位置、形狀、面積不一，且會(huì)隨時(shí)間發(fā)生變化。鄰接區(qū)在前牙區(qū)靠近切端，牙位越靠后越靠近牙齦。鄰接區(qū)可見(jiàn)形態(tài)有：橢圓形、圓形、腎形。其中橢圓形最為常見(jiàn)，前牙多為切齦徑大于唇舌徑的長(zhǎng)橢圓形，后牙多為頰舌徑大于齦徑的扁橢圓形；圓形可見(jiàn)于第一前磨牙遠(yuǎn)中和第二前磨牙近中，但出現(xiàn)率較低；腎形在下頜磨牙中出現(xiàn)頻率較高，可能是咬合力分力作用下橢圓形向頰舌向延伸所形成的。鄰接區(qū)面積從切牙到磨牙逐漸增大，同一牙齒的近中鄰接區(qū)面積多小于遠(yuǎn)中鄰接區(qū)面積。

綜上可知，雖然學(xué)者們借助各種檢測(cè)方法對(duì)鄰面接觸區(qū)有了一定的認(rèn)識(shí)和了解。但目前臨床上患牙或修復(fù)體鄰面接觸松緊度、位置、形狀、面積等的測(cè)量仍多借助醫(yī)師手感經(jīng)驗(yàn)和視診檢查，缺乏一種定量穩(wěn)定且快速的檢測(cè)方法，在筆者看來(lái)這有必要做進(jìn)一步研究。

3 臨床診療中鄰面接觸區(qū)的恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)

合適的鄰面接觸區(qū)對(duì)于維護(hù)牙弓穩(wěn)定，保護(hù)口腔軟硬組織具有重要意義。鄰接關(guān)系不良如松緊度不足或過(guò)大、鄰接區(qū)位置異常等會(huì)造成食物嵌塞、牙齦炎、牙齒異常移動(dòng)等口腔問(wèn)題[31]。因此修復(fù)治療牙體缺損和牙列缺損時(shí)，關(guān)鍵之一就是恢復(fù)合適的鄰面接觸區(qū)?；诖?，明確鄰面接觸區(qū)的恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于口腔醫(yī)務(wù)工作者來(lái)說(shuō)是非常重要的。

世界牙科聯(lián)盟（WorldDentalFederation，F(xiàn)DI）對(duì)Hickel提出的基于美學(xué)、功能和生物學(xué)三大指標(biāo)評(píng)價(jià)修復(fù)體質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了更新[32]。在功能指標(biāo)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中，從鄰面接觸松緊度和外形兩方面將修復(fù)體質(zhì)量分為5個(gè)等級(jí)：非常滿意、滿意、臨床可接受、臨床不可接受、較差。松緊度標(biāo)準(zhǔn)依次為：正常（25μm牙線或金屬片恰好通過(guò)）、略緊（25μm牙線或金屬片通過(guò)時(shí)略有阻力）、薄弱（無(wú)害，50μm金屬片可通過(guò)）、很薄弱（可能發(fā)生食物嵌塞、100μm金屬片可通過(guò)）、很弱（食物嵌塞或牙齦炎）。外形標(biāo)準(zhǔn)依次為：正常、略有缺陷、明顯缺陷、需要修補(bǔ)、需要替換。檢查鄰面接觸松緊度時(shí)應(yīng)按照25、50、100μm的順序依次進(jìn)行，避免因鄰面接觸較緊，較厚的金屬片楔入鄰面造成修復(fù)體鄰面著色[33]。檢查鄰面接觸區(qū)外形時(shí)則主要依靠醫(yī)師的視診檢查[34]。

FDI評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的出現(xiàn)大大提高了臨床研究中比較指標(biāo)的靈敏度，其國(guó)際認(rèn)可度越來(lái)越高，臨床應(yīng)用也越來(lái)越廣泛[35]。但由于我國(guó)醫(yī)療資源和診療水平地域差異較大，眾多基層口腔醫(yī)務(wù)工作者對(duì)FDI標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)識(shí)仍不夠充分，對(duì)天然牙及修復(fù)體鄰面接觸區(qū)恢復(fù)質(zhì)量的重視度亦有所欠缺。因此建議我國(guó)口腔醫(yī)務(wù)工作者在臨床工作中使用該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)天然牙及修復(fù)體鄰接區(qū)恢復(fù)的質(zhì)量進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)以提高診療質(zhì)量。

4 臨床診療中鄰面接觸喪失的恢復(fù)方法

臨床修復(fù)治療因齲病、外傷、磨損或牙周病等原因?qū)е碌难荔w缺損或牙列缺損時(shí)，若發(fā)生鄰面接觸喪失，前者借助樹(shù)脂充填體或嵌體、全冠等間接修復(fù)體即可達(dá)到較好的恢復(fù)效果[2，36]。而牙種植技術(shù)因其不損傷天然牙、舒適度高、美觀效果好等特點(diǎn)受到廣大缺牙患者的青睞，近年來(lái)已逐漸成為后者主要的修復(fù)手段[37]。但隨著種植義齒的廣泛應(yīng)用，其并發(fā)癥日漸顯現(xiàn)，其中鄰面接觸喪失是種植固定修復(fù)常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，最早可發(fā)生在冠部修復(fù)后的3個(gè)月內(nèi)[38-39]。研究[40]表明鄰面接觸喪失是種植體周圍疾病的重要風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，可能引起食物嵌塞，種植體周圍炎等問(wèn)題從而影響患者生活質(zhì)量，因此本文重點(diǎn)關(guān)注如何恢復(fù)種植牙的鄰面接觸喪失。

如前文所述，種植牙鄰面接觸喪失的診斷亦借助牙線或金屬片進(jìn)行檢查[41-42]。但有學(xué)者[43-44]認(rèn)為這兩種測(cè)量方法主觀性較強(qiáng)且穩(wěn)定性不佳，因此采用標(biāo)準(zhǔn)X線進(jìn)行檢查測(cè)量，認(rèn)定當(dāng)鄰接區(qū)寬度大于50μm則診斷為鄰面接觸喪失。但X線是為了評(píng)估種植體本身而非鄰接區(qū)間隙，且僅以鄰接區(qū)寬度大于50μm為標(biāo)準(zhǔn)未免有失偏頗，可能會(huì)影響診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性。

目前尚無(wú)學(xué)術(shù)界公認(rèn)的完善的恢復(fù)種植牙冠與鄰牙之間喪失的鄰面接觸關(guān)系的方法。現(xiàn)有方法雖有一定的效果但均存在不足之處，且治療后復(fù)發(fā)率較高[45]。根據(jù)各學(xué)者恢復(fù)鄰面接觸關(guān)系的入手角度，可將目前的診療思路分為以下幾類。

4.1 加強(qiáng)鄰面接觸松緊度

Ren等[46]為獲得長(zhǎng)期較緊密的鄰面接觸關(guān)系，在制作種植牙冠時(shí)特意加強(qiáng)其鄰面接觸松緊度，但修復(fù)完成3個(gè)月后鄰面接觸松緊度顯著降低至約天然牙水平，未達(dá)到預(yù)期結(jié)果。這是因?yàn)檫^(guò)緊的鄰面接觸會(huì)對(duì)天然牙產(chǎn)生類似正畸的力，牙周組織對(duì)其作出反應(yīng)使牙齒移動(dòng)反而使其快速喪失。這一研究表明種植修復(fù)后鄰面接觸喪失的發(fā)生是不可逆轉(zhuǎn)的，這一生物學(xué)現(xiàn)象始于種植牙冠的交付，并隨著年齡的增長(zhǎng)而持續(xù)。

4.2 調(diào)整種植牙冠

采用螺絲固位種植基臺(tái)與修復(fù)體，方便日后取出冠部結(jié)構(gòu)根據(jù)情況進(jìn)行處理，如鄰面加瓷、椅旁鄰面樹(shù)脂修復(fù)等[47-48]。不同的處理方式其特點(diǎn)亦不同，醫(yī)師應(yīng)結(jié)合患者的情況及意愿認(rèn)真選擇。鄰面加瓷雖材料耐磨性較好，但較為費(fèi)時(shí)耗力且并不適用于時(shí)間較久的修復(fù)體以防技師加工時(shí)發(fā)生崩瓷現(xiàn)象；椅旁鄰面樹(shù)脂充填則減少了患者就診次數(shù)和時(shí)間，但操作步驟復(fù)雜對(duì)醫(yī)師的要求較高，且存在樹(shù)脂老化甚至丟失的風(fēng)險(xiǎn)。

4.3 MDA可調(diào)人工牙冠（mesio-distaladjustablecrown，MDAcrown）

宋光保等[49]在人工牙冠側(cè)壁開(kāi)設(shè)了一個(gè)深度2～3mm的容納槽，其形狀類似于Ⅱ類洞。該容納槽底壁的寬度為鄰接區(qū)寬度且至少為2mm，底壁與側(cè)壁夾角為85°～95°，槽內(nèi)設(shè)有可拆卸的嵌體或充填體。因?yàn)槿菁{槽位于種植牙冠的側(cè)壁且其內(nèi)部的材料（嵌體或充填體）可進(jìn)行更換，所以設(shè)計(jì)者將此種植牙冠命名為MDA可調(diào)人工牙冠。種植修復(fù)時(shí)使用此牙冠，若后續(xù)發(fā)生了鄰面接觸喪失，直接椅旁更換容納槽內(nèi)部材料即可恢復(fù)鄰面接觸關(guān)系[50]。該方法適用于任何固位方式的種植牙，口內(nèi)直接操作節(jié)約患者就診時(shí)間和成本。但研究樣本量較少，其使用效果需更多的臨床研究驗(yàn)證，亦存在嵌體或充填體脫落的風(fēng)險(xiǎn)。

4.4 壓膜保持器

近年來(lái)有學(xué)者提出種植固定修復(fù)患者戴用壓膜保持器不僅可以保持牙列形態(tài)，減少鄰面磨耗，還可以預(yù)防種植牙鄰面接觸喪失發(fā)生的設(shè)想[51]。為了驗(yàn)證此想法，Bompolaki等[10]經(jīng)過(guò)回顧性研究發(fā)現(xiàn)佩戴壓膜保持器并不會(huì)阻止鄰面接觸喪失的發(fā)生。但Kandathilparambil等[52]和余姣等[53]卻發(fā)現(xiàn)在夜間佩戴壓膜保持器的種植固定修復(fù)患者，雖然依舊發(fā)生了鄰面接觸喪失但其近中鄰面接觸喪失率明顯降低。由此可見(jiàn)佩戴壓膜保持器雖不能阻止鄰面接觸喪失的發(fā)生，但卻是降低該風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率的有效手段。

5 小結(jié)與展望

臨床上常以松緊度、位置、形狀、面積等指標(biāo)進(jìn)行鄰面接觸區(qū)的量化評(píng)估。松緊度測(cè)量主要由牙線或金屬片完成，但牙線定性檢測(cè)的可重復(fù)性、客觀性不佳；牙線定量檢測(cè)的設(shè)備復(fù)雜，口內(nèi)應(yīng)用受限。金屬片測(cè)量的最佳厚度尚未達(dá)成共識(shí)；測(cè)量時(shí)被動(dòng)打開(kāi)鄰接區(qū)不符合生理狀況。眾學(xué)者借助一維、二維、三維技術(shù)逐步觀察牙弓內(nèi)各牙位鄰接區(qū)的位置、形狀和面積以指導(dǎo)臨床正確恢復(fù)鄰接區(qū)，但關(guān)鍵問(wèn)題是測(cè)量方法復(fù)雜耗時(shí)，無(wú)法用于椅旁快速檢測(cè)目標(biāo)牙位的鄰接區(qū)。

與此同時(shí)，諸多種植固定修復(fù)患者飽受因鄰面接觸喪失而導(dǎo)致的食物嵌塞、牙齦炎或種植體周圍炎等的困擾。針對(duì)此問(wèn)題，臨床醫(yī)師可通過(guò)完善問(wèn)診和臨床檢查后選擇如鄰面加瓷、椅旁鄰面樹(shù)脂修復(fù)等相應(yīng)的診療方法恢復(fù)鄰面接觸關(guān)系以減輕患者痛苦，但無(wú)法阻止其發(fā)生且復(fù)發(fā)率較高。同時(shí)因缺乏可靠的技術(shù)定量化檢測(cè)鄰面接觸狀態(tài)，醫(yī)師多根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)判斷修復(fù)體與鄰牙鄰面接觸關(guān)系是否合適，這有可能會(huì)對(duì)診療效果產(chǎn)生影響。隨著數(shù)字化技術(shù)與口腔醫(yī)學(xué)研究的逐步深入，期待研發(fā)出椅旁快速定量化、一體化測(cè)量鄰面接觸松緊度、面積等參數(shù)的便攜式設(shè)備，便于臨床檢測(cè)和恢復(fù)鄰接區(qū)，從而提高診療效率和質(zhì)量。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。