[關(guān)鍵詞]顯微根尖手術(shù)；上頜竇；上頜后牙區(qū)；解剖關(guān)系；根尖周疾??；手術(shù)入路；預(yù)后因素

目前，在牙髓和根尖周疾病的治療中，根管治療術(shù)（rootcanaltherapy，RCT）是最常用、最有效的方法，但由于根管系統(tǒng)的復(fù)雜性，常規(guī)的根管治療有時(shí)無(wú)法徹底控制感染，導(dǎo)致根尖周病變繼續(xù)存在或進(jìn)一步發(fā)展，而根管再治療（rootcanalretreatment）的成功率往往低于初次根管治療。此外，在一些特殊情況中，例如已行樁核冠修復(fù)的患牙，如果根尖周發(fā)生病變，與拆除修復(fù)體進(jìn)行根管再治療相比，顯微根尖手術(shù)（endodonticmicrosurgery）風(fēng)險(xiǎn)更小，成功率更高[1]。因此，在根管治療和根管再治療等非手術(shù)治療失敗或不適用時(shí)，根尖手術(shù)可以作為保護(hù)天然牙齒的另一種選擇。隨著現(xiàn)代顯微外科設(shè)備和生物相容性充填材料的發(fā)展，顯微根尖手術(shù)成功率顯著增高。在術(shù)后1年和5～7年的隨訪中，顯微根尖手術(shù)的成功率分別高達(dá)96.8%和91.5%[2]。

隨著患者保留天然牙的需求不斷增長(zhǎng)，上頜后牙區(qū)的顯微根尖手術(shù)數(shù)量也在逐年增長(zhǎng)，但由于上頜后牙根管系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、手術(shù)器械難以進(jìn)入手術(shù)區(qū)域、上頜后牙與上頜竇之間解剖關(guān)系密切等原因，手術(shù)難度較大。上頜竇的一些解剖特征，例如上頜竇分隔和上牙槽動(dòng)脈的存在，使手術(shù)對(duì)鄰近解剖結(jié)構(gòu)造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，并可影響手術(shù)的過(guò)程和預(yù)后[3]。因此，掌握上頜竇的解剖特征及其對(duì)上頜后牙區(qū)顯微根尖手術(shù)的影響，對(duì)于提高手術(shù)成功率至關(guān)重要。本文根據(jù)近年發(fā)表的相關(guān)臨床文獻(xiàn)對(duì)此作一簡(jiǎn)要綜述。

1 上頜竇的解剖特征

上頜竇（maxillarysinus）位于上頜骨中央，是鼻竇中最大的一對(duì)竇腔，有著重要的生理功能，例如參與改善鼻腔呼吸功能、改善聲音共振、減輕顱骨重量，同時(shí)上頜竇不斷合成與儲(chǔ)存一氧化氮，參與鼻腔的免疫防御功能[4]。由于上頜竇在頜面部的重要性及其與口腔的密切關(guān)系，熟悉其解剖特征對(duì)于顯微根尖手術(shù)、上頜竇底提升術(shù)等手術(shù)操作至關(guān)重要。

1.1 上頜竇的發(fā)育與形態(tài)

在生長(zhǎng)過(guò)程中，上頜竇的形狀最初為橢圓形，0～1歲時(shí)平均容積為0.81mL，生長(zhǎng)完成后，上頜竇呈錐體形。上頜竇容積隨年齡增加呈線性增長(zhǎng)，在最初的4～5年生長(zhǎng)速度最快，16～20歲達(dá)高峰，約13.28mL，此后上頜竇體積可能略有下降[5]。不同個(gè)體間上頜竇的容積差異較大。

1.2 上頜竇口

上頜竇口（maxillarysinusostium）與鼻腔相通，通常位于上頜竇的上內(nèi)側(cè)，多呈狹縫狀或卵圓形。上頜竇口阻塞可能導(dǎo)致上頜竇炎甚至全鼻竇炎的發(fā)生。一些解剖變異可能導(dǎo)致上頜竇口阻塞，如中鼻甲變異、鼻中隔偏曲、篩泡過(guò)大、竇腔變異、Haller細(xì)胞等。上頜竇黏膜的纖毛有節(jié)律地向竇口方向舞動(dòng)，以排出分泌物或異物，但上頜竇的整體位置顯著低于上頜竇口，一旦炎癥發(fā)生則很難獲得自發(fā)引流[6]。因此，在發(fā)生牙源性上頜竇炎時(shí)，若根管治療/再治療及根尖手術(shù)無(wú)法完全消除上頜竇內(nèi)感染，則多數(shù)情況下需要結(jié)合上頜竇手術(shù)進(jìn)行引流，如經(jīng)典Caldwell-Luc手術(shù)、上頜竇自然口擴(kuò)大術(shù)等，近年來(lái)鼻內(nèi)鏡輔助下上頜竇微創(chuàng)手術(shù)亦得到了廣泛應(yīng)用[7]。

上頜竇副開口（accessorymaxillarysinusostium）的發(fā)生率約為30%～45%，約17.9%的上頜竇有多個(gè)副開口[8-10]。上頜竇副開口被黏骨膜覆蓋，不參與上頜竇的引流，其發(fā)生原因可能是由于鼻竇疾病例如慢性鼻竇炎、原發(fā)性鼻阻塞等引起的獲得性缺陷[9-11]。此外，性別、年齡、牙列狀態(tài)、上頜竇健康程度對(duì)上頜竇開口的通暢性及上頜竇副口的存在及數(shù)量可能存在潛在影響，但牙髓和牙周疾病與其無(wú)明顯關(guān)聯(lián)[8]。

1.3 上頜竇黏膜

上頜竇內(nèi)側(cè)附有假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮，又稱施耐德膜（Schneiderianmembrane）。其組織結(jié)構(gòu)與鼻腔黏膜類似，杯狀細(xì)胞分泌的黏液和纖毛運(yùn)動(dòng)是其重要的防御機(jī)制，能夠使吸入的污染物、過(guò)敏原和病原體等經(jīng)上頜竇口清除[12]，防止感染的發(fā)生。

目前影像學(xué)研究常以厚度大于2mm作為病理性黏膜增厚的標(biāo)準(zhǔn)。上頜竇黏膜增厚與前磨牙及磨牙根管治療不完全、重度牙槽骨吸收、根尖周病變、牙冠修復(fù)不足等顯著相關(guān)[13-14]。其中，上頜竇黏膜的平均厚度與根尖周病變的嚴(yán)重程度和病理學(xué)診斷呈正相關(guān)。在沒有根尖周病變的牙齒處，其平均厚度約為1.23mm，而在有根尖周病變的牙齒處則約為3.95mm[14]，根尖周病變?cè)脚R近上頜竇底則黏膜增厚的風(fēng)險(xiǎn)越高。

1.4 上頜竇分隔

上頜竇分隔（maxillarysinussepta）是上頜竇骨皮質(zhì)的突起，呈隆起狀、鋸齒狀或棘狀，其上附有薄的上頜竇黏膜。上頜竇分隔分為原發(fā)性分隔與繼發(fā)性分隔，前者在上頜竇的發(fā)育過(guò)程中出現(xiàn)，與相鄰牙齒根尖區(qū)發(fā)育相關(guān)，而后者的形成則與上頜竇氣化的不同階段有關(guān)。

上頜竇分隔的發(fā)生率在36.27%～46%[15-16]。牙列狀態(tài)可能影響分隔的發(fā)生及平均高度。牙列完整的區(qū)域上頜竇分隔發(fā)生率低于部分牙列區(qū)和完全無(wú)牙區(qū)，完全無(wú)牙區(qū)分隔的平均高度略高于有牙列區(qū)域[15]。此外，大部分上頜竇分隔發(fā)生于上頜竇中部（即對(duì)應(yīng)上頜第一磨牙近中到上頜第二磨牙遠(yuǎn)中處）[15-16]，以原發(fā)性分隔為主，方向多為頰腭向[15]。男性和高齡也可能為分隔發(fā)生的相關(guān)因素[15]。在上頜后牙區(qū)根尖手術(shù)中需要進(jìn)行上頜竇底提升術(shù)時(shí)，上頜竇分隔的存在可能對(duì)開窗位置、形狀和大小的設(shè)計(jì)以及上頜竇黏膜的完整剝離帶來(lái)不同程度的影響。

1.5 上頜竇動(dòng)脈

上頜竇的動(dòng)脈供應(yīng)來(lái)源于上頜動(dòng)脈分支，主要包括上牙槽后動(dòng)脈、上牙槽前動(dòng)脈等。上牙槽后動(dòng)脈于上頜動(dòng)脈發(fā)出，分布于上頜磨牙、前磨牙及上頜竇黏膜。上牙槽前動(dòng)脈自眶下動(dòng)脈于眶下管內(nèi)發(fā)出，經(jīng)上頜竇前外側(cè)壁至牙槽突供應(yīng)上頜前牙、牙周組織及上頜竇黏膜，并在上頜竇外側(cè)壁與上牙后動(dòng)脈相吻合。

上牙槽后動(dòng)脈最常走行于上頜竇內(nèi)或骨內(nèi)，少見于上頜竇壁淺表[17]。該動(dòng)脈平均直徑約為1mm，隨年齡增長(zhǎng)可增加，這可能與骨質(zhì)疏松有關(guān)[18-19]。上牙槽后動(dòng)脈與上頜竇底的平均距離為7～11mm[18-19]。動(dòng)脈到后牙根尖處的距離為4～10mm內(nèi)，其中以上頜第一磨牙近中頰根尖處最近，平均距離約為6.18mm[17]。在有根尖周病變的患牙中，動(dòng)脈至根尖周透射區(qū)的最短距離約為4.75mm[17]。女性上牙槽后動(dòng)脈至周圍各解剖結(jié)構(gòu)的距離通常較男性更短[17]。上頜后牙區(qū)顯微根尖手術(shù)涉及上頜竇開窗時(shí)，需要根據(jù)影像學(xué)資料判斷上頜竇動(dòng)脈的解剖位置，設(shè)計(jì)開窗位置以避開走行于上頜竇壁的動(dòng)脈，從而避免術(shù)中過(guò)量出血。

1.6 上頜竇底與上頜后牙的關(guān)系

上頜竇底向下達(dá)到牙槽突，最低的凹陷位于第一磨牙（M1）和第二磨牙（M2）區(qū)域。通常上頜竇竇底的位置向前逐漸升高，竇嵴距也隨之逐漸增加。對(duì)上頜磨牙與上頜竇底的關(guān)系評(píng)估中，由于研究方法、研究對(duì)象的人種及樣本數(shù)量的差異，結(jié)果可能有一定差異，但均證明了上頜磨牙與上頜竇底的密切關(guān)系。此外，性別和年齡可能為牙根與上頜竇底距離的影響因素，但并非在所有研究中差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[20-24]。

一項(xiàng)針對(duì)中國(guó)西部人群的研究[20]發(fā)現(xiàn)，在冠狀面和矢狀面上，牙根與上頜竇底之間的關(guān)系中最常見的類型均為“牙根與上頜竇底不接觸”，約占45%；其中M2近中頰根均為與離上頜竇底距離最近的牙根，其次為M2遠(yuǎn)中頰根。這些結(jié)果與另一項(xiàng)在上海人群中的研究[21]結(jié)果一致，M2近中頰根距上頜竇底最近，平均距離約為1.6mm。在其他國(guó)家的人群中，AktunaBelgin等[22]發(fā)現(xiàn)M1和M2與上頜竇的關(guān)系中最常見的類型為“至少有一個(gè)牙根突出于竇底”，其次為“所有牙根不接觸上頜竇底”和“上頜竇底位于頰根和腭根之間”。而Goyal等[23]的研究顯示，在垂直關(guān)系上，M1和M2最常見的類型為“根尖與上頜竇底緊密接觸”，其中M1遠(yuǎn)中頰根和M2近中頰根最靠近竇底；在水平關(guān)系上，上頜竇底最低點(diǎn)最常見于頰根和腭根之間。Oishi等[24]同樣發(fā)現(xiàn)上頜尖牙和前磨牙根尖最常與上頜竇底分離，而M1和M2的根尖則最常突入上頜竇，尤其是M2近中頰根。因此，在上頜后牙區(qū)根尖手術(shù)設(shè)計(jì)時(shí)，必須事先對(duì)病灶牙與上頜竇底間的解剖關(guān)系進(jìn)行明確的分析。

2 上頜竇對(duì)上頜后牙根尖手術(shù)的影響

2.1 術(shù)前評(píng)估

由于上頜竇與上頜后牙根尖關(guān)系密切，因此在行上頜后牙根尖手術(shù)之前，醫(yī)師必須準(zhǔn)確評(píng)估患者上頜竇的解剖結(jié)構(gòu)及相關(guān)變異，充分預(yù)估其對(duì)手術(shù)過(guò)程及預(yù)后的可能影響，同時(shí)嚴(yán)格把握手術(shù)的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)，才能盡可能避免上頜竇黏膜穿孔、出血、上頜竇感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

在顯示上頜磨牙牙根與上頜竇底的關(guān)系時(shí)，傳統(tǒng)的全口牙位曲面體層片和根尖片常無(wú)法準(zhǔn)確顯示根尖是否突入上頜竇底，而口腔頜面錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描（conebeamcomputedtomograph，CBCT）的結(jié)果更為可靠[25]。CBCT具有空間分辨率高、輻射劑量低、體積小等優(yōu)勢(shì)，可以清晰地顯示口腔頜面部硬組織結(jié)構(gòu)，并可進(jìn)行曲面重組、虛擬頭顱正側(cè)位圖像和三維重建等，已在臨床診治和研究中得到廣泛的應(yīng)用。大量臨床研究表明，術(shù)前行CBCT掃描可有效評(píng)估上頜竇形態(tài)及其內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)，如上頜竇口、施耐德膜、上頜竇分隔、上頜竇內(nèi)血管走行等。

2.2 手術(shù)方式

上頜后牙根尖區(qū)手術(shù)視野有限，器械難以進(jìn)入，又與上頜竇關(guān)系緊密，因而在手術(shù)方式的選擇上更需謹(jǐn)慎。以上頜磨牙腭根為例，腭側(cè)手術(shù)入路則使得腭大神經(jīng)、血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加；而從頰側(cè)進(jìn)入，則因腭根與頰側(cè)骨皮質(zhì)的距離較遠(yuǎn)而難以進(jìn)行根尖倒預(yù)備和倒充填，同時(shí)上頜竇底最低點(diǎn)常位于上頜磨牙頰根與腭根之間，上頜竇黏膜穿孔的風(fēng)險(xiǎn)有時(shí)亦難以避免。

Lee等[26]對(duì)35顆上頜磨牙腭根行腭側(cè)入路根尖手術(shù)，切口設(shè)計(jì)為在上頜第一前磨牙至第二磨牙腭側(cè)做齦溝內(nèi)水平切口，在上頜第一前磨牙的近腭線角或尖牙遠(yuǎn)腭線角處做垂直切口，長(zhǎng)度為齦緣至釉牙骨質(zhì)界下方10mm，抬高全厚瓣以避免血管和神經(jīng)損傷。術(shù)后3.5年隨訪中，成功率高達(dá)91.4%，血管及神經(jīng)引發(fā)的并發(fā)癥少見[26]。而Azim等[27]的病例報(bào)道稱，在上頜第一磨牙所有牙根均需根尖手術(shù)時(shí)，可將非手術(shù)與手術(shù)方式相結(jié)合。首先選擇性地進(jìn)行腭根的根管再治療，再經(jīng)頰側(cè)入路進(jìn)行近中和遠(yuǎn)中頰根的根尖切除及倒充填，后使用超聲骨刀行上頜竇底提升術(shù)，最后進(jìn)行腭根的根尖切除而無(wú)需進(jìn)行倒充填，并進(jìn)行引導(dǎo)骨再生術(shù)。術(shù)后1年隨訪顯示，患牙所有牙根充填密合，根尖周組織愈合良好，無(wú)上頜竇黏膜穿孔或感染跡象[27]。但腭側(cè)入路的臨床應(yīng)用受到設(shè)備和技術(shù)的限制，臨床醫(yī)師仍需要通過(guò)更多的病例，對(duì)其成功率進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪驗(yàn)證。

近年來(lái)，靶向顯微根尖手術(shù)（targetedendodonticmicrosurgery，TEMS）也受到更多的關(guān)注。與傳統(tǒng)顯微根尖手術(shù)相比，TEMS引入靜態(tài)或動(dòng)態(tài)引導(dǎo)系統(tǒng)，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了根尖切除的長(zhǎng)度和過(guò)度切除的體積，并且更能實(shí)現(xiàn)無(wú)斜角切除，顯著優(yōu)化了手術(shù)過(guò)程[28]。Benjamin等[29]報(bào)道了2例應(yīng)用靜態(tài)引導(dǎo)系統(tǒng)行左側(cè)上頜第一磨牙根尖手術(shù)的患者，患牙均與上頜竇底及竇壁神經(jīng)血管束關(guān)系密切，即左側(cè)上頜第一磨牙腭根緊鄰腭大動(dòng)脈或其近頰根緊鄰上牙槽后動(dòng)脈。術(shù)前使用CBCT確定上頜竇動(dòng)脈的位置及上頜后牙與上頜竇的關(guān)系，并將CBCT與高分辨率口內(nèi)掃描相結(jié)合，獲得術(shù)前的臨床數(shù)據(jù)，從而進(jìn)一步設(shè)計(jì)手術(shù)方案、制造手術(shù)導(dǎo)板。術(shù)中使用3D打印導(dǎo)板和環(huán)鉆，提高根尖切除的準(zhǔn)確性，有效避免術(shù)中損傷血管神經(jīng)束[30]。但臨床實(shí)踐中，TEMS仍處于嘗試階段，在上頜后牙區(qū)顯微根尖手術(shù)中的應(yīng)用仍需進(jìn)一步研究。

2.3 手術(shù)并發(fā)癥

上頜后牙顯微根尖手術(shù)可能會(huì)伴有一些術(shù)后并發(fā)癥，例如疼痛、出血、牙齦退縮等，導(dǎo)致術(shù)區(qū)的延遲愈合。當(dāng)術(shù)區(qū)與上頜竇解剖關(guān)系密切時(shí)，還可能伴有上頜竇相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥，例如上頜竇穿孔、上頜竇壁神經(jīng)血管束損傷、異物進(jìn)入上頜竇等。根尖或根尖周透射區(qū)與上頜竇底距離較近者發(fā)生上頜竇穿孔的風(fēng)險(xiǎn)更大，術(shù)前CBCT評(píng)估可提供準(zhǔn)確的距離分析[31]。上頜竇黏膜穿孔尺寸過(guò)大（gt;10mm）和上頜竇黏膜過(guò)?。╨t;1.5mm）是術(shù)后發(fā)生口腔-上頜竇瘺、上頜竇炎、傷口感染等的重要危險(xiǎn)因素[32]，這可能導(dǎo)致術(shù)區(qū)延遲愈合，給患者帶來(lái)更大的痛苦，也為術(shù)后的護(hù)理造成更多的挑戰(zhàn)。因此對(duì)于臨床操作而言，手術(shù)過(guò)程中應(yīng)盡力避免上頜竇穿孔的發(fā)生。

然而，當(dāng)上頜竇黏膜過(guò)薄或病灶牙根尖突入上頜竇底等特殊情況時(shí)，可能較難避免上頜竇穿孔的發(fā)生，但近年來(lái)一些研究[1，3，33]證實(shí)，規(guī)范與妥善的處理可以將上頜竇穿孔對(duì)手術(shù)成功率的影響降至最低。術(shù)中發(fā)生上頜竇穿孔時(shí)，最重要的是防止任何固體物質(zhì)（例如根端充填材料等）進(jìn)入竇腔，同時(shí)應(yīng)按照穿孔尺寸的大小進(jìn)行處理[1]。當(dāng)穿孔非常?。╨t;2mm）時(shí)，可不做特殊處理或使用鈍器松解穿孔周圍黏膜以減少撕裂；中等大小的穿孔（2～7mm）也可按上述方法處理，若進(jìn)行修補(bǔ)，則更有利于愈合；當(dāng)穿孔較大（gt;7mm）時(shí)，可應(yīng)用膠原膜進(jìn)行修補(bǔ)。此外，應(yīng)告知患者術(shù)后護(hù)理注意事項(xiàng)，例如囑患者睡覺時(shí)頭部略微抬高，避免進(jìn)行如擤鼻、打噴嚏、劇烈咳嗽等增加鼻竇腔壓力的活動(dòng)。

2.4 預(yù)后及成功率

與上頜竇解剖關(guān)系密切并非根尖手術(shù)的禁忌證，大量研究表明，規(guī)范的上頜后牙顯微根尖手術(shù)成功率較高，一項(xiàng)對(duì)21名患者隨訪12個(gè)月的研究[3]顯示，其中18名患者達(dá)到了完全愈合，成功率為85.7%，該研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)妥善處理后上頜竇穿孔對(duì)預(yù)后無(wú)明顯影響。Bliggenstorfer等[34]對(duì)424顆磨牙隨訪10年后得出手術(shù)成功率約為87.7%，隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，成功率下降。術(shù)前進(jìn)行CBCT評(píng)估以及使用生物陶瓷根尖倒充填材料可顯著改善愈合結(jié)果，而性別、年齡、牙齒位置、附著水平、根尖倒預(yù)備技術(shù)、抗生素使用、手術(shù)類型等因素對(duì)愈合結(jié)果均無(wú)顯著影響[34]。但Yoo等[35]對(duì)225例顯微根尖手術(shù)病例進(jìn)行隨訪（平均隨訪時(shí)間為90.4月），報(bào)道稱成功率為80.5%，牙齒的5年留存率為83.5%，影響預(yù)后的主要因素包括牙齒位置、牙冠修復(fù)程度、牙周病和根尖病變累及上頜竇等，而糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松等對(duì)手術(shù)預(yù)后無(wú)顯著影響[35]。上述兩項(xiàng)研究對(duì)于牙齒位置是否影響預(yù)后體現(xiàn)了不同的結(jié)論，主要原因在于Bliggenstorfer等已將研究的目標(biāo)牙位限定為磨牙，而Yoo等的研究則包括所有牙位的牙齒。手術(shù)失敗最常見的原因是根尖倒充填不足，其次是根管遺漏和切除不完全，因而當(dāng)根尖切除或填充不足時(shí)，可選擇再次進(jìn)行根尖手術(shù)。但根尖切除超過(guò)6mm時(shí)牙齒的抗折斷能力將顯著降低[35]。

3 總結(jié)

上頜后牙與上頜竇之間關(guān)系密切，上頜竇的一些解剖特征使手術(shù)對(duì)鄰近解剖結(jié)構(gòu)造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，熟悉上頜竇的解剖特征對(duì)于上頜后牙顯微根尖手術(shù)而言至關(guān)重要。術(shù)前行CBCT掃描可準(zhǔn)確評(píng)估上頜后牙與上頜竇的距離，以及上頜竇內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)，可顯著改善手術(shù)預(yù)后。根據(jù)患者的術(shù)前評(píng)估結(jié)果，選擇合適的手術(shù)入路以減少上頜竇黏膜穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于上頜后牙等解剖復(fù)雜的區(qū)域，靶向顯微根尖手術(shù)具有顯著優(yōu)勢(shì)。若術(shù)中出現(xiàn)上頜竇穿孔，須根據(jù)穿孔尺寸進(jìn)行相應(yīng)處理并防止異物進(jìn)入上頜竇。采用恰當(dāng)?shù)奶幚泶胧项M竇穿孔對(duì)手術(shù)成功率無(wú)明顯影響。而引導(dǎo)組織再生技術(shù)等的輔助應(yīng)用，可進(jìn)一步減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的生活質(zhì)量。因此對(duì)于上頜后牙根尖與上頜竇解剖關(guān)系密切的病例來(lái)說(shuō)，這些并非顯微根尖手術(shù)的禁忌證，文獻(xiàn)中報(bào)道上頜后牙顯微根尖手術(shù)的成功率多超過(guò)80%，但不同手術(shù)方式、靶向技術(shù)及生長(zhǎng)因子的應(yīng)用等對(duì)于手術(shù)預(yù)后的影響，仍需要進(jìn)一步的長(zhǎng)期隨訪研究。