[關(guān)鍵詞]乳磨牙；牙齒萌出；原發(fā)性萌出障礙；機(jī)械性萌出障礙；牽引

牙齒萌出障礙（failureoftootheruption）是牙齒在超過正常萌出時(shí)間范圍未能到達(dá)功能位置的一種萌出異常，多見于恒牙[1]。乳牙萌出障礙常見于乳磨牙，最好發(fā)的牙位是下頜第二乳磨牙[2]。臨床上主要表現(xiàn)為受累牙低于咬合平面或阻生于頜骨內(nèi)[3]。文獻(xiàn)中常用的表述有“submergedtooth、impaction、reimpaction、infraocclusion、arrestederuption、tootheruptionfailure、failureoftootheruption”等[3]。目前，乳磨牙萌出障礙的病因及機(jī)制尚未明確，治療方案也尚未達(dá)成共識(shí)。

本文對(duì)乳磨牙萌出障礙的流行病學(xué)特征、類型、臨床表現(xiàn)、診斷、分度以及治療進(jìn)行文獻(xiàn)回顧，以期為乳磨牙萌出障礙的臨床診治提供一定的參考依據(jù)。

1 流行病學(xué)特征

乳磨牙萌出障礙的發(fā)病率為1.3%～8.9%，最高可達(dá)38.5%，流行病學(xué)研究結(jié)果差異較大可能是由于不同研究中的診斷標(biāo)準(zhǔn)、受調(diào)查兒童年齡范圍以及種族不同[2]。恒牙列期前不同年齡組的患病率不同，8～9歲兒童患病率最高，12歲最低[4]。乳磨牙萌出障礙無明顯性別差異[5]，左右側(cè)患病率無明顯差異，下頜發(fā)生率是上頜的10倍以上[4]，最好發(fā)于下頜第二乳磨牙[2]。

2 乳磨牙萌出障礙的類型

牙齒萌出是一個(gè)復(fù)雜的過程，與牙胚組織的分化發(fā)育，牙槽骨成骨、破骨活動(dòng)及牙周膜纖維改建息息相關(guān)[6]。乳磨牙萌出障礙從病因?qū)W角度，可分為以下2個(gè)類型[1，7]。

2.1 原發(fā)性萌出障礙（primaryfailureoferuption，PFE）

PFE由Proffit等[7]提出，是指萌出機(jī)制異常導(dǎo)致無牙齒固連（toothankylosis）的牙不能正常萌出。臨床特征是當(dāng)某一顆牙受累時(shí)其遠(yuǎn)中的牙齒也均受累，表現(xiàn)為后牙不明原因的開。PFE不僅累及恒牙列，也可累及乳牙列。據(jù)報(bào)道[8-9]：累及乳磨牙的PFE可達(dá)17%～48%。目前，廣泛認(rèn)為PFE是一種常染色體顯性遺傳病，具有高度外顯率，但表現(xiàn)度不一[10]，收錄于人類在線孟德爾遺傳數(shù)據(jù)庫（OnlineMendelianInheritanceinMan，OMIM，編號(hào)#125350）。近來也有文獻(xiàn)[11]報(bào)道：PFE可通過常染色體隱性遺傳。已有多篇報(bào)道[12-13]證實(shí)：甲狀旁腺激素受體1（parathyroidhormonereceptor1，PTH1R）的編碼基因是PFE的致病基因。臨床表現(xiàn)為PFE的患者若檢測(cè)出PTH1R基因突變可幫助確診為PFE[14]。通過對(duì)PFE基因-表型相關(guān)性的研究發(fā)現(xiàn)：PTH1R基因c.1092delG、c.313+32Agt;G、c.1593-95delC、c.1152Ggt;A、（c.425Ggt;T，p.Gly142Val）等位點(diǎn)突變，與PFE累及乳磨牙這一臨床表型有關(guān)[8]。然而，并非所有患者都能檢測(cè)出基因突變，PFE患者中僅64%能檢測(cè)出PTH1R變異，還需進(jìn)一步研究其他潛在致病基因[12]。在一例家系分析[15]中發(fā)現(xiàn)：KMT2C基因突變（剪切受體位點(diǎn)變異的分離）也是家族遺傳性非綜合征型PFE的強(qiáng)有力的候選致病基因，但尚未發(fā)現(xiàn)乳牙列被累及的情況。

原發(fā)性乳磨牙萌出障礙的臨床表現(xiàn)主要有以下特征[16-17]：1）乳牙列、混合牙列都可出現(xiàn)，通常只有后牙受累；2）患者無明顯全身疾病、無牙齒固連或其他萌出障礙因素，累及的第一乳磨牙及其遠(yuǎn)中牙齒均可受累，包括第一、二恒磨牙，且受累乳磨牙的繼承恒牙通常也受累；3）骨內(nèi)受累牙常見冠方牙槽骨吸收，影像學(xué)可見明顯的萌出通道；4）可累及單個(gè)象限，也可累及上下牙弓或雙側(cè)后牙；5）受累牙對(duì)正畸牽引無效，正畸易引起牙齒固連。

2.2 機(jī)械性萌出障礙（mechanicalfailureoferuption，MFE）

MFE的乳磨牙常存在牙齒固連，也可能伴有其他機(jī)械阻礙因素，如多生牙、鄰牙阻擋、瘢痕組織、牙瘤及其他腫瘤等[16，18]。

牙齒固連是乳磨牙MFE的最常見原因[3]。它是指至少一個(gè)區(qū)域的牙骨質(zhì)或牙本質(zhì)與牙槽骨融合，該區(qū)域的牙周膜間隙喪失，導(dǎo)致牙齒垂直方向萌出停止[19]。受累牙表現(xiàn)為低于咬合平面甚至完全阻生。牙齒固連可發(fā)生于乳牙或恒牙，最好發(fā)于乳磨牙，乳磨牙的固連部分通常位于根尖和根分叉處。但關(guān)于牙齒固連的具體機(jī)制不明，存在很多病因假說：局部炎癥、局部代謝紊亂、創(chuàng)傷、局部化學(xué)刺激、過度的咬合力等[3]。Tong等[20]研究推測(cè)：牙齒固連可能與受累牙Malassez上皮剩余中細(xì)胞的位置、外形發(fā)生改變，使得受累牙根面牙本質(zhì)暴露，引發(fā)機(jī)體的炎癥反應(yīng)增加有關(guān)。

由牙齒固連引起的乳磨牙萌出障礙的主要臨床特征如下：1）受累乳磨牙固連面積大于牙周膜面積的10%時(shí)可表現(xiàn)為活動(dòng)度喪失，大于20%時(shí)叩診有金屬敲擊音；2）影像學(xué)上可表現(xiàn)為某一區(qū)域牙周膜影像消失，牙周膜連續(xù)性中斷；3）受累牙對(duì)正畸力不響應(yīng)，但對(duì)松解有響應(yīng)；4）牙齒固連一般不累及多個(gè)象限，通常累及單個(gè)象限中的單顆牙；5）相比于PFE受累牙，影像學(xué)上有清晰的萌出通道，固連的乳磨牙上方可存在骨組織覆蓋[1，16，21]。

診斷牙齒固連的金標(biāo)準(zhǔn)是病理診斷，口內(nèi)臨床表現(xiàn)的判斷具有一定的主觀性，可作為輔助診斷，影像學(xué)診斷相對(duì)客觀。但有學(xué)者[22]將牙周膜間隙喪失的口腔曲面體層片與組織學(xué)診斷進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)兩者的一致性較差，這可能是由于曲面體層片的二維局限性造成的。錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描（conebeamcomputedtomography，CBCT）的診斷可靠性明顯優(yōu)于口腔曲面體層片，研究[22]發(fā)現(xiàn)其與組織學(xué)診斷結(jié)果具有一定的一致性。

由于其他局部的機(jī)械阻礙因素，如鄰牙阻擋、多生牙、牙瘤及其他腫瘤等造成的乳磨牙萌出障礙，在臨床上呈現(xiàn)典型的影像學(xué)特征，可借助影像學(xué)加以診斷[16，18]。

目前在臨床上，對(duì)于乳磨牙萌出障礙的診斷難點(diǎn)是如何區(qū)分PFE和MFE[23]。Sharma等[1]進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性研究顯示：有26%的PFE患者被誤診為MFE。而且誤診最常發(fā)生于乳牙列、混合牙列期[24]。有時(shí)PFE會(huì)繼發(fā)牙齒固連，故對(duì)單純牙齒固連造成的乳磨牙萌出障礙與PFE累及的乳磨牙萌出障礙的區(qū)分尤為困難。早期排查PFE，可避免長(zhǎng)期無效的正畸治療。

3 臨床表現(xiàn)及伴發(fā)癥狀

乳磨牙萌出障礙臨床表現(xiàn)主要為受累牙低于咬合平面或完全不萌出[3]。當(dāng)?shù)臀灰Ш铣潭葒?yán)重時(shí)，會(huì)出現(xiàn)對(duì)頜牙的伸長(zhǎng)，鄰牙傾斜、移位，牙槽骨高度不足，甚至牙弓長(zhǎng)度縮短，中線向患側(cè)偏移。受累牙的低位咬合程度、牙槽骨高度與鄰牙傾斜嚴(yán)重程度，三者間存在一定的關(guān)系。有研究[5]表明：下頜第二乳磨牙低位咬合程度每增加1mm，下頜第一乳磨牙的遠(yuǎn)中傾斜就增加1.25°，第一恒磨牙的近中傾斜增加2.52°。受累牙萌出停止后，隨著健康鄰牙及牙槽骨繼續(xù)垂直向生長(zhǎng)，受累牙的低位咬合及周圍牙槽骨缺損可加重；低位咬合越明顯，患側(cè)牙槽骨高度與健側(cè)的差異越大；但若乳磨牙完全阻生于骨內(nèi)，健、患側(cè)牙槽骨高度無明顯差異[25]。

除此之外，乳磨牙萌出障礙還會(huì)造成繼承恒牙萌出受阻、萌出路徑改變、異位、易位、畸形、彎曲牙根、發(fā)育遲緩等并發(fā)癥[26-27]。Kjaer等[25]對(duì)29例乳磨牙萌出障礙進(jìn)行影像學(xué)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：2/3的病例中受累乳磨牙的繼承恒牙胚發(fā)育遲緩，而且重度乳磨牙萌出障礙有時(shí)可致繼承恒牙胚位于受累牙的冠方。繼承恒牙胚易位的現(xiàn)象可以從牙胚早期發(fā)育的過程得到解釋。正常情況下，前磨牙牙胚早期位于乳磨牙牙胚冠方的附近，在發(fā)育過程中逐漸向乳磨牙根方移動(dòng)。乳磨牙發(fā)生萌出障礙后，乳磨牙和繼承恒牙胚的相互遷移或引導(dǎo)的作用沒有產(chǎn)生，從而引起前磨牙牙胚的易位[25]。

乳磨牙萌出障礙的患者發(fā)生牙齒異常的概率高于普通人群，研究[28]顯示：乳磨牙萌出障礙與牙齒缺失、上頜側(cè)切牙過小牙、上頜尖牙腭側(cè)異位、下頜第二前磨牙遠(yuǎn)中異位、第一恒磨牙牛牙癥、第二恒磨牙缺失、牙內(nèi)陷等牙齒異常有顯著相關(guān)性。

4 分類

4.1 Brearley法

Brearley等[29]根據(jù)乳磨牙低位咬合的嚴(yán)重程度分為3類，輕度：患牙咬合面位于鄰牙咬合面與鄰牙接觸點(diǎn)之間；中度：患牙咬合面與鄰牙接觸點(diǎn)齊平；重度：患牙咬合面位于鄰牙接觸點(diǎn)以下。該分類方法在臨床中應(yīng)用較為廣泛[30]（圖1）。

4.2 Kjaer法

Kjaer等[25]根據(jù)受累牙的咬合面至鄰牙咬合面的距離分為以下4類，相較Brearley分類，該分類對(duì)萌出障礙乳磨牙在骨內(nèi)深度也進(jìn)一步細(xì)分。Ⅰ類：受累牙的咬合面與完全萌出的鄰牙咬合面的距離≤1/2顆乳磨牙牙冠高度；Ⅱ類：受累牙的咬合面與完全萌出的鄰牙咬合面的距離為1/2～1顆乳磨牙的牙冠高度；Ⅲ類：受累牙的咬合面與完全萌出的鄰牙咬合面的距離為1～1.5倍的乳磨牙牙冠高度；Ⅳ類：受累的乳磨牙位于齦下，與完全萌出的鄰牙咬合面的距離≥1.5倍的乳磨牙牙冠高度（圖2）。

5 臨床治療

目前，對(duì)于乳磨牙萌出障礙的治療方案尚未達(dá)成共識(shí)，臨床上治療方案的選擇需根據(jù)患者年齡、發(fā)病年齡、乳磨牙低位咬合程度及伴發(fā)癥狀、牙根吸收情況以及是否存在繼承恒牙綜合決策。乳磨牙萌出障礙若發(fā)病時(shí)間早，可分為早期診斷與晚期診斷，早發(fā)早診者主要表現(xiàn)為較重的低位咬合甚至不萌出，通常不伴有明顯的鄰牙傾斜、對(duì)頜牙伸長(zhǎng)，早發(fā)晚診者常伴有咬合紊亂等并發(fā)癥；若發(fā)病時(shí)間較遲，臨床上可表現(xiàn)為輕度的低位咬合[30]。乳磨牙萌出障礙的治療和預(yù)后的關(guān)鍵在于早期診斷，早期診斷有利于降低治療難度、減少并發(fā)癥。Caliskan等[31]將人工智能應(yīng)用于口腔曲面體層片中乳磨牙萌出障礙的檢測(cè)與分度，有助于兒童口腔科醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)。

乳磨牙萌出障礙通常需要多學(xué)科的聯(lián)合治療，目前，對(duì)于乳磨牙萌出障礙的治療方法主要有以下幾種。

5.1 觀察法

對(duì)于輕度低位咬合的乳磨牙，通常不伴有鄰牙傾斜和明顯的對(duì)頜牙伸長(zhǎng)，可進(jìn)行觀察、定期隨訪，主要采用影像學(xué)檢查、留存口內(nèi)照或記存模型的方式記錄受累乳磨牙的高度、牙根吸收情況以進(jìn)行對(duì)照[32-33]。無繼承恒牙的輕度萌出障礙的乳磨牙，若在生長(zhǎng)發(fā)育高峰期后低位咬合進(jìn)展不明顯，可長(zhǎng)期保留在牙列中，行使功能長(zhǎng)達(dá)25年[34]。有繼承恒牙的輕度萌出障礙乳磨牙大多會(huì)自然脫落，或者比正常替換的時(shí)間延遲6個(gè)月脫落[26]。

5.2 修復(fù)治療

保留受累乳磨牙可以維持牙弓的完整性和牙槽骨的寬度，對(duì)于輕中度萌出障礙乳磨牙，可以采用復(fù)合樹脂、預(yù)成冠、高嵌體等方式進(jìn)行修復(fù)，以恢復(fù)牙冠高度，防止鄰牙傾斜和對(duì)頜牙伸長(zhǎng)，并維持牙弓間隙[30，35]。對(duì)于低位咬合接近齦緣的重度萌出障礙乳磨牙，修復(fù)相對(duì)困難，有文獻(xiàn)[36]報(bào)道通過復(fù)合樹脂進(jìn)行間接修復(fù)可獲得較好的效果。若伴發(fā)鄰牙傾斜，可以考慮鄰牙正畸直立后進(jìn)行受累乳磨牙的修復(fù)[32]。修復(fù)后隨著頜骨的生長(zhǎng)可能再次表現(xiàn)為低位咬合，需要定期復(fù)查并更換修復(fù)體。

5.3 拔除受累乳磨牙或截冠術(shù)

拔除受累乳磨牙后，保留或關(guān)閉間隙也是臨床上的常用治療手段。但對(duì)于拔除時(shí)機(jī)的選擇有所爭(zhēng)議，有學(xué)者[37]建議早期拔除萌出障礙的乳磨牙，可避免牙槽骨高度進(jìn)一步降低。對(duì)于第二乳磨牙，若在第一恒磨牙萌出前拔牙，需要使用遠(yuǎn)中導(dǎo)板式間隙保持器。早期恒牙胚與乳磨牙距離緊密時(shí)，拔牙可能存在技術(shù)上的困難。故有學(xué)者建議無明顯并發(fā)癥者，至少觀察至第一恒磨牙萌出后再拔牙[38]。

對(duì)于有繼承恒牙者，主要的治療目標(biāo)是確保繼承恒牙的正常萌出。以下情況建議拔除受累乳磨牙并恢復(fù)、維持間隙，對(duì)前磨牙萌出情況繼續(xù)隨訪或及時(shí)干預(yù)：1）超過替牙時(shí)間的受累乳磨牙，建議盡快拔除，以保證繼承前磨牙的萌出通道通暢；2）乳磨牙阻生于頜骨深處或萌出方向異位；3）受累乳磨牙的繼承恒牙出現(xiàn)異位、萌出路徑異常、發(fā)育異常等；4）伴發(fā)鄰牙嚴(yán)重傾斜、對(duì)頜牙伸長(zhǎng)等明顯的咬合紊亂[39-40]。

對(duì)于無繼承恒牙者，受累乳磨牙的低位咬合出現(xiàn)明顯的進(jìn)行性加重或牙根牙髓異常時(shí)可考慮拔除或者行截冠術(shù)[41-42]。乳磨牙拔除后的治療方案需通過整體評(píng)估并結(jié)合患者的治療意愿決定，有以下治療選擇：1）進(jìn)行長(zhǎng)期的間隙維持，待成年后修復(fù)[32]；2）若患者單個(gè)象限或牙弓的繼承恒牙缺失，對(duì)側(cè)象限或牙弓存在擁擠，可考慮在缺牙間隙行自體牙移植[34]；3）關(guān)閉缺牙間隙，但需整體評(píng)估患者擁擠度、面型、生長(zhǎng)發(fā)育情況后謹(jǐn)慎選擇[43]。拔除明顯下沉的受累乳磨牙后，在生長(zhǎng)發(fā)育期鄰牙的萌出可促進(jìn)缺牙區(qū)牙槽骨的垂直向生長(zhǎng)[41]。

有文獻(xiàn)[44]報(bào)道：在拔牙窩內(nèi)放置珊瑚顆粒，可以有效保留拔除受累乳磨牙后剩余牙槽骨量。為保存牙槽骨的寬度及高度，便于后期修復(fù)，也有學(xué)者采用截冠術(shù)法。截冠術(shù)是通過去除牙冠，清理根管，然后用齦瓣將牙根覆蓋，在牙槽骨水平下保留乳磨牙的牙根[45]。截冠術(shù)后需進(jìn)行缺牙間隙的維持。

5.4 外科松解或正畸牽引

隨著保存乳牙觀念的提升，臨床上有學(xué)者[39，46]嘗試進(jìn)行外科松解或正畸牽引使乳磨牙繼續(xù)萌出至咬合平面，但對(duì)于臨床或基因診斷為PFE者不宜采用該方案[23]。若通過干預(yù)使受累牙萌出到正常位置，不僅可以恢復(fù)牙槽骨的正常高度、避免長(zhǎng)期的間隙保持，且可以在治療和監(jiān)測(cè)的過程中獲得治療性診斷[47]。早期排查是否為PFE，對(duì)受累牙的繼承恒牙的后續(xù)治療設(shè)計(jì)有著一定的指導(dǎo)意義[48-49]。

外科松解是指不將牙齒脫離牙槽窩，在不破壞根尖血供的情況下，采用機(jī)械力破壞受累牙的牙槽骨與牙骨質(zhì)和牙本質(zhì)間的牙齒固連，利用創(chuàng)傷后的局部炎癥反應(yīng)形成新的牙周附著，以解除固連的牙根。Parisay等[39]對(duì)1例重度萌出障礙的下頜第二乳磨牙進(jìn)行開窗并松解，并在1個(gè)月后重復(fù)松解，4個(gè)月后受累牙自行萌出至咬合平面。

Motokawa等[46]對(duì)1例由牙瘤引起的第二乳磨牙萌出障礙，在去除牙瘤后觀察8個(gè)月未見自行萌出，后行開窗術(shù)，并行頜間牽引，1年后受累乳磨牙順利萌出。

對(duì)于伴有嚴(yán)重鄰牙傾斜的牙齒，可以在豎直傾斜鄰牙后對(duì)受累乳磨牙進(jìn)行牽引[41]。Smith等[50]認(rèn)為：通過重復(fù)松解以及正畸牽引治療可消除暫時(shí)性的牙齒固連。

6 小結(jié)

乳磨牙萌出障礙的臨床難點(diǎn)在于區(qū)分PFE和MFE，臨床上需要根據(jù)患者的既往史、家族史、臨床癥狀和影像學(xué)檢查，必要時(shí)可結(jié)合基因檢測(cè)作出診斷。早期明確診斷對(duì)于乳磨牙以及繼承恒牙的治療策略選擇有著重要意義。乳磨牙萌出障礙的治療方法尚未統(tǒng)一，在臨床上需要綜合患者的就診年齡、進(jìn)展程度、有無繼承恒牙、引起咬合紊亂的嚴(yán)重程度等選擇適宜的治療手段，并定期隨訪，以便及時(shí)調(diào)整治療策略。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。