【摘要】目的：探討高危因素循證下預(yù)警干預(yù)對預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后深靜脈血栓形成（DVT）的影響。方法：選取2020年1月1日～2023年1月1日76例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為研究對象，將患者隨機分為研究組和對照組各38例，對照組實施常規(guī)干預(yù)，研究組在對照組基礎(chǔ)上實施高危因素循證下預(yù)警干預(yù)；比較兩組手術(shù)前后大腿周徑差、小腿周徑差、血清D-二聚體（DD）水平、血清同型半胱氨酸（Hcy）水平、股靜脈峰值流速、股靜脈平均流速、術(shù)后DVT發(fā)生率及不良事件。結(jié)果：術(shù)后，研究組大腿周徑差、小腿周徑差、血清DD水平及血清Hcy水平均低于對照組（P＜0.01）；研究組股靜脈峰值流速及股靜脈平均流速均高于對照組（P＜0.01）；研究組術(shù)后DVT發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）；兩組患者不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：高危因素循證下預(yù)警干預(yù)可有效降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后DVT的發(fā)生風(fēng)險，降低不良事件發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】高危因素循證；預(yù)警干預(yù)；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；深靜脈血栓形成

中圖分類號：R473.6文獻標(biāo)識碼：BDOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.18.040文章編號：1006-7256（2024）18-0125-03

髖部骨折是導(dǎo)致全球范圍內(nèi)成年人殘疾的十大原因之一，髖部骨折患者發(fā)生健康并發(fā)癥、生活質(zhì)量下降及死亡的風(fēng)險較高，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有效減輕髖部骨折及髖關(guān)節(jié)炎患者疼痛、矯正畸形，并恢復(fù)或改善肢體運動功能［1］。下肢深靜脈血栓形成（DVT）是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，多見于中老年群體，與術(shù)后血管靜脈壁損傷、血液高凝狀態(tài)、血流緩慢等密切相關(guān)，造成不同程度的慢性深靜脈功能不全，并引起肺栓塞與血栓后綜合征等嚴重并發(fā)癥?；诖耍狙芯客ㄟ^高危因素循證下預(yù)警干預(yù)對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后DVT的預(yù)防價值進行分析，以期為臨床髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2020年1月1日～2023年1月1日76例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲者；②首次進行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者；③近3個月內(nèi)未接受溶栓和抗凝藥物治療者；④病情穩(wěn)定者；⑤均知情同意并簽署協(xié)議書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前已確診DVT者；②既往存在DVT或血栓類疾病者；③長期服用免疫抑制劑和激素類藥物者；④合并自身免疫缺陷病、急性感染、腫瘤及血液疾病者；⑤近3個月內(nèi)遭受重度創(chuàng)傷者；⑥患有精神系統(tǒng)疾病或配合依從性差者。將患者采用隨機數(shù)字表法分為對照組與研究組各38例。觀察組男23例（60.53%）、女15例（39.47%），年齡（62.55±5.18）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（24.78±2.11）；受教育程度：高中以下27例（71.05%），高中及以上11例（28.95%）；手術(shù)類型：股骨頭壞死9例（23.68%），股骨頸骨折12例（31.58%），骨性關(guān)節(jié)炎12例（31.58%），其他5例（13.16%）；置換部位：右側(cè)18例（47.37%），左側(cè)16例（42.11%），雙側(cè)4例（10.53%）；血壓水平：收縮壓（131.37±10.73）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓（88.79±8.62）mm Hg；血糖（6.31±1.54）mmol/L，總膽固醇（6.03±1.17）mmol/L，甘油三酯（2.49±0.68）mmol/L；吸煙5例（13.16%），飲酒14例（36.84%）。對照組男26例（68.42%）、女12例（31.58%），年齡（63.11±5.42）歲；BMI（24.53±2.06）；受教育程度：高中以下25例（65.79%），高中及以上13例（34.21%）；手術(shù)類型：股骨頭壞死5例（13.16%），股骨頸骨折11例（28.95%），骨性關(guān)節(jié)炎15例（39.47%），其他7例（18.42%）；置換部位：右側(cè)17例（44.74%），左側(cè)19例（50.00%），雙側(cè)2例（5.26%）；血壓水平：收縮壓（129.86±11.27）mm Hg，舒張壓（87.28±8.70）mm Hg；血糖（6.45±1.71）mmol/L，總膽固醇（5.89±1.06）mmol/L，甘油三酯（2.60±0.83）mmol/L；吸煙8例（21.05%），飲酒17例（44.74%）。兩組性別、年齡、BMI、受教育程度、置換部位、疾病類型等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會知情同意。

1.2方法

1.2.1對照組實施常規(guī)DVT預(yù)防干預(yù)措施，包括圍術(shù)期檢查、環(huán)境熟悉、準(zhǔn)備髖關(guān)節(jié)置換術(shù)基本過程、建立靜脈通路、心電監(jiān)護、手術(shù)麻醉、飲食作息及其他事項。

1.2.2研究組在對照組基礎(chǔ)上實施高危因素循證下預(yù)警干預(yù)，建立高危因素循證下預(yù)警干預(yù)小組，所有組員均具有多年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床護理經(jīng)驗且理論知識扎實，同時參與循證干預(yù)或護理相關(guān)培訓(xùn)，對循證醫(yī)學(xué)干預(yù)有清晰的實踐認知。對入組成員進行DVT高危因素循證培訓(xùn)，包括DVT發(fā)病誘因、診斷、特點、發(fā)展、治療、預(yù)防干預(yù)措施等，然后分析DVT高危因素、制訂預(yù)警干預(yù)方案，通過既往臨床經(jīng)驗與文獻信息檢索，查尋循證相關(guān)支持，對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后發(fā)生DVT的各類高危因素進行證據(jù)分析，如手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)麻醉、長期臥床或活動減少、術(shù)中應(yīng)用止血帶、應(yīng)激反應(yīng)、心理情緒、飲食作息及其他因素，由此引起血管壁損傷、血流緩慢、血液理化成分改變等，通過分析整理，結(jié)合每例患者具體情況對這些高危因素進行干預(yù)并制訂預(yù)防方案，包括手術(shù)前后健康教育、機械預(yù)防、藥物預(yù)防、生活方式預(yù)防以及功能性預(yù)防，講述DVT危害、風(fēng)險因素及預(yù)防事項，樹立良好的心理認知態(tài)度，提高患者自身預(yù)防的主觀積極性，使用間歇充氣加壓裝置或梯度壓力彈力襪增加患者血流速度，服用抗血小板或抗凝藥物以改善血液高凝狀態(tài)，提供患者個體化合理飲食指導(dǎo)，利于降低血液黏稠度，并增強機體抵抗力，協(xié)助患者肢體運動或踝關(guān)節(jié)活動，縮短臥床或靜坐時間，以促進肢體體液與血液循環(huán)，降低DVT發(fā)生率。

1.3觀察指標(biāo)①大腿周徑差、小腿周徑差：分別在術(shù)前、術(shù)后1周，通過肢體周徑測量器對兩組患者大腿周徑差及小腿周徑差進行測量。②血清D-二聚體（DD）水平、血清同型半胱氨酸（Hcy）水平：分別在術(shù)前、術(shù)后1周，抽取兩組患者靜脈血4 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法對血清DD水平及血清Hcy水平進行測定。③股靜脈峰值流速、股靜脈平均流速：分別在術(shù)前、術(shù)后1周，通過彩色多普勒超聲對兩組患者股靜脈峰值流速及股靜脈平均流速進行測定。④術(shù)后DVT發(fā)生率：每周對兩組患者進行1次健康復(fù)查，觀察并記錄術(shù)后3個月內(nèi)患者DVT發(fā)生情況。參考第3版DVT診療指南［2］，結(jié)合血清DD水平檢測結(jié)果及彩色多普勒超聲檢查結(jié)果進行診斷，當(dāng)患者血清DD水平＞0.5 mg/L或水平升高且彩色多普勒超聲檢查出現(xiàn)以下表現(xiàn)時，可視為術(shù)后DVT發(fā)生，患者靜脈不能被完全加壓塌陷，血管腔壁內(nèi)血流信號微弱或無信號顯示，靜脈管腔內(nèi)存在塊索狀實性回聲以及靜脈血管施壓后管腔無法閉合等。DVT發(fā)生率（%）=DVT發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑤不良事件：觀察并記錄兩組患者臨床干預(yù)期間皮下血腫、皮下瘀斑及切口滲血不良事件發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以x±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)、百分比表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)前后大腿周徑差、小腿周徑差比較見表1。

2.2兩組手術(shù)前后血清DD、Hcy水平比較見表2。

2.3兩組手術(shù)前后股靜脈峰值流速、平均流速比較見表3。

2.4兩組DVT、不良事件發(fā)生率比較見表4。

3討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)疾病的有效方法之一，但該手術(shù)方式治療后容易引發(fā)DVT，進而對患者身體健康及日常生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。早期診斷與預(yù)防干預(yù)是臨床DVT管理的有效途徑。有研究發(fā)現(xiàn)［3-4］，在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期予以適宜的護理干預(yù)措施，如前瞻護理、循證護理、集束化護理等，可降低患者術(shù)后DVT的發(fā)生風(fēng)險，對預(yù)防DVT具有一定效果。循證護理以科學(xué)研究為證據(jù)指導(dǎo)臨床實踐，將患者的實際情況與主觀訴求，以及護理人員的專業(yè)技能與臨床經(jīng)驗相結(jié)合，以患者為中心，在醫(yī)患雙方共同抉擇下做出最佳干預(yù)方案。血管壁損傷、血流緩慢及血液理化成分改變是DVT的三大高危因素，因此，對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后DVT發(fā)生的高危因素進行預(yù)警干預(yù)，進而預(yù)防DVT發(fā)生。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)后大腿周徑差、小腿周徑差、血清DD水平及血清Hcy水平均低于對照組（P＜0.01）；研究組股靜脈峰值流速及股靜脈平均流速均高于對照組（P＜0.01）；研究組術(shù)后DVT發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），說明高危因素循證下預(yù)警干預(yù)可明顯降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后發(fā)生DVT的風(fēng)險，對術(shù)后DVT有較好的預(yù)防效果。分析原因是在進行髖關(guān)節(jié)置換過程中，患者肢體肌肉受累易導(dǎo)致肌肉泵功能短暫性喪失或完全缺失，造成靜脈局部回流動力減弱，進而引起血流速度減慢，對機體組織代謝物活動造成阻滯，引起組織缺氧、細胞代謝異常、凝血酶聚集、纖維蛋白溶解活性下降，并對血管內(nèi)皮造成一定損傷，此外術(shù)中除直接創(chuàng)傷造成的血管壁及血管內(nèi)膜直接損傷外，還包括感染與化學(xué)損傷、骨水泥熱力損傷等，引起凝血因子增多、血液黏稠度增加、纖溶系統(tǒng)失活，繼而發(fā)生血栓。正常情況下，體內(nèi)血液處于凝結(jié)與抗凝動態(tài)平衡中，以維持液體態(tài)流動血液，當(dāng)機體血液凝結(jié)狀態(tài)高于抗凝狀態(tài)時，機體纖維蛋白原會為交聯(lián)纖維蛋白狀態(tài)，致使血液紅細胞與血小板等發(fā)生凝結(jié)，進而形成血栓，血清DD水平可以反映纖溶活性，是臨床預(yù)測血栓形成的重要指標(biāo)，也是臨床DVT診斷最常用的檢測指標(biāo)，在多種血栓形成中DD水平異常增高［5］。血清Hcy是一種血管損傷因子，可損害機體血管內(nèi)皮，參與機體氧化應(yīng)激反應(yīng)，降低纖溶活性，增強凝血因子活性，致使動脈阻塞。血清Hcy也是DVT發(fā)生的獨立危險因素，能提高DVT診斷價值。此外，手術(shù)時間、術(shù)后臥床時間、血液高凝等因素，也是術(shù)后患者DVT發(fā)生的風(fēng)險因素［6-7］。李東霞等［8］研究發(fā)現(xiàn)，風(fēng)險管理護理干預(yù)對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT形成有一定的預(yù)防效果，可明顯減少術(shù)后患者DVT發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明高危因素循證下預(yù)警干預(yù)的安全性、可行性較高。

綜上所述，高危因素循證下預(yù)警干預(yù)可有效降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后DVT的發(fā)生風(fēng)險，降低不良事件發(fā)生率。

參 考 文 獻

［1］Bhandari M，Einhorn TA，Guyatt G，et al.Total hip arthroplasty or hemiarthroplasty for hip fracture［J］.N Engl J Med，2019，381（23）：2199-2208.

［2］中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）［J］.中華普通外科雜志，2017，32（9）：807-812.

［3］李娟，朱慧敏，趙禎.前瞻性護理對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的影響［J］.航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2022，33（1）：118-120.

［4］林金潞，于瑩，王光榮.以循證為基礎(chǔ)的集束化護理對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的預(yù)防效果［J］.中國基層醫(yī)藥，2019，26（19）：2421-2424.

［5］周文來，田琳，李充沛，等.深靜脈血栓形成患者外周血sEPCR、PAI1水平與DD水平的相關(guān)性及其診斷價值［J］.血栓與止血學(xué)，2022，28（5）：1167-1171.

［6］劉亞楓，李建軍，楊軍，等.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者伴發(fā)癥狀性及無癥狀性下肢深靜脈血栓的危險因素分析［J］.中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2022，51（6）：524-528.

［7］王志強.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的危險因素分析［J］.中國藥物與臨床，2021，21（12）：2072-2074.

［8］李東霞，黃麗華，葉偉，等.家屬參與式風(fēng)險管理護理干預(yù)在預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成中的應(yīng)用［J］.齊魯護理雜志，2020，26（20）：76-78.

本文編輯：譚峰2023-10-26收稿