【關(guān)鍵詞】

血液透析；多重耐藥；聾啞患者；導(dǎo)管感染

中圖分類號：R473.5""文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B""DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.16.047" "文章編號：1006-7256（2024）16-0138-02

血液透析是終末期腎病患者常見的腎功能替代治療方式之一［1］，導(dǎo)管感染是血液透析患者較嚴(yán)重的并發(fā)癥，不僅增加住院時(shí)間和費(fèi)用，還會導(dǎo)致患者死亡［2］。多重耐藥感染，不僅與抗生素濫用有關(guān)，還可能與陪護(hù)等監(jiān)管不嚴(yán)格、對多重耐藥菌感染不夠重視、防控措施落實(shí)不到位等情況相關(guān)，會導(dǎo)致病情惡化，引發(fā)感染性休克，更可能會危及患者生命健康［3］?，F(xiàn)將我院1例耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌感染聾啞血透患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1臨床資料

患者男，51歲，聾啞人，其因突發(fā)神志不清，在外院ICU行氣管插管、右股靜脈臨時(shí)置管血液凈化等治療12 d，病情好轉(zhuǎn)后拔除氣管插管。為建立長期血透通路來我院就診，既往有乙肝肝硬化（失代償期）、肝腎綜合征病史，此次入院合并肺部感染、泌尿系感染。給予左氧氟沙星氯化鈉注射液0.5 g靜脈滴注，實(shí)施保護(hù)性隔離，一級護(hù)理，流質(zhì)飲食，入院第2天自主進(jìn)食，給予0.9%氯化鈉注射液100 ml加哌拉西林鈉3 g靜脈滴注，每12 h 1次，0.4 L定容透析，透析時(shí)給予50%葡萄糖注射液40 ml靜脈推注。入院第5天腹腔穿刺抽出腹水4000 ml左右，拔除導(dǎo)尿管，入院第9天行左前臂動靜脈造瘺術(shù)，橈動脈頭靜脈端側(cè)吻合，手術(shù)順利，術(shù)后當(dāng)日輸門冬氨酸鳥酸，患者突發(fā)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，急查血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)為0.65×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)4.42×109/L，血紅蛋白86 g/L，血小板89×109/L，降鈣素原gt;100 ng/ml，邀請血液科、藥劑科會診，考慮導(dǎo)管感染可能性大，入院第10天予以氯化鈉注射液100 ml，美羅培南0.5 g靜脈滴注每8 h 1次，入院第15天提示為耐碳青霉烯的鮑曼不動桿菌感染，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用替加環(huán)素50 mg靜脈滴注7 d[JP2]，用藥后患者體溫正常，復(fù)查示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為0.65×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.46×109/L，血紅蛋白86 g/L，血小板89×109/L，降鈣素原8.130 ng/ml，C反應(yīng)蛋白5.8 mg/L。入院第19天改為二級護(hù)理。經(jīng)過20 d的精心護(hù)理，患者康復(fù)出院。

2護(hù)理

2.1護(hù)理評估

2.1.1全身評估患者營養(yǎng)不良，貧血，入院血紅蛋白70 g/L，白蛋白24.8 g/L，患有慢性乙肝肝硬化，血糖4.9 mmol/L，咳嗽，胸部CT提示雙肺肺炎，外院重癥監(jiān)護(hù)室出院，使用過大劑量抗生素藥物。

2.1.2透析通路評估患者入院時(shí)有股靜脈置管，導(dǎo)管感染，因肝腎綜合征要長時(shí)間血液透析治療，需建立自體動靜脈內(nèi)瘺，術(shù)前評估手臂皮膚無破損，上肢血管條件較好。造瘺術(shù)后需進(jìn)行透析通路監(jiān)測，早期多次進(jìn)行功能檢查，避免手術(shù)側(cè)肢體輸液、輸血、抽血及纏止血帶。

2.1.3心理社會評估患者為聾啞人，未婚，面臨社交障礙，無法與人進(jìn)行正常交流和互動，與醫(yī)護(hù)之間的溝通存在障礙，會影響醫(yī)生對患者病情的判斷和診斷，也會影響患者對治療過程和注意事項(xiàng)的理解及護(hù)理治療的信任和滿意度。

2.2護(hù)理措施

2.2.1常規(guī)護(hù)理血液透析過程中實(shí)施個(gè)體化護(hù)理方案，患者合并慢性乙肝硬化，抵抗力低，有大量腹水，使其在乙肝患者特定透析間治療，透析室配備良好的通風(fēng)設(shè)施，房間地板和臺面每天濕式清潔2次，并由院感人員定期對透析室空氣、物體表面、手部進(jìn)行環(huán)境監(jiān)測。重點(diǎn)環(huán)節(jié)在于標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的落實(shí)，全流程進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生和無菌操作。監(jiān)督患者按時(shí)服用藥物，每日監(jiān)測尿量、抽腹水量及生命體征。因患者抵抗力低下，存在感染風(fēng)險(xiǎn)，予以保護(hù)性隔離，病房每日紫外線消毒。

2.2.2導(dǎo)管多重耐藥感染后護(hù)理患者股靜脈置管21 d后確診導(dǎo)管感染，護(hù)理人員配合醫(yī)生落實(shí)各項(xiàng)措施。一方面精準(zhǔn)調(diào)控藥物，遵醫(yī)囑正確使用抗生素進(jìn)行抗感染治療。護(hù)理人員每天對患者進(jìn)行動態(tài)評估并及時(shí)反饋給醫(yī)生，通過討論提出更優(yōu)的治療和護(hù)理方案，改善全身癥狀找到適合的抗感染措施，以控制其病情。同時(shí)，落實(shí)醫(yī)院感染相關(guān)措施，給予單間隔離，防止醫(yī)院感染事件的發(fā)生。護(hù)理人員在進(jìn)入病房時(shí)戴口罩、帽子、手套、鞋套等，進(jìn)行侵入性操作、大面積接觸時(shí)穿隔離衣，嚴(yán)格落實(shí)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)?；颊呶锲纷龅綄Ｈ藢Ｓ?，并盡量使用一次性醫(yī)療用品，針對其接觸的物表，每日進(jìn)行徹底清潔與消毒。

2.2.3聾啞患者護(hù)理由于聾啞患者無法聽到聲音，也無法說話，因此采用手語、文字、表情等溝通方式，并使用一些輔助工具，如宣傳畫冊、手語卡、筆紙、電子手語翻譯器等?；颊叩慕】到逃韶?zé)任護(hù)士和會手語的家屬共同完成，護(hù)士在溝通時(shí)利用肢體語言增強(qiáng)其抗擊疾病的信心和對透析治療的了解，消除顧慮，同時(shí)注重對家屬的健康教育，頻繁且持續(xù)地對患者及家屬進(jìn)行針對血液凈化治療的健康教育以便家屬與聾啞患者溝通。

2.2.4營養(yǎng)支持方案患者入院第1天進(jìn)流質(zhì)飲食，第2天拔除鼻飼管自主進(jìn)食，囑家屬及陪護(hù)給予患者清淡易消化的低鹽低鉀飲食，合理攝入蛋白質(zhì)，鼓勵(lì)患者少食多餐，充分改善其營養(yǎng)狀況，提高抵抗力，促進(jìn)造瘺口的愈合。營養(yǎng)治療是改善透析患者微炎癥狀態(tài)、貧血、骨礦物質(zhì)代謝異常等并發(fā)癥的重要基礎(chǔ)［4］。詳細(xì)向患者說明營養(yǎng)對治療效果的作用，使其了解營養(yǎng)的重要性。因患者食欲不佳，采取以下措施幫助其改善食欲：建議家屬常變換食物種類及烹調(diào)方法，改善就餐環(huán)境，保持室內(nèi)空氣清新，適當(dāng)進(jìn)行身體局部鍛煉，保持大便通暢。根據(jù)情況補(bǔ)充營養(yǎng)輔助物質(zhì)，如左旋肉堿、維生素B、葉酸、維生素C、活性維生素D、維生素E等［5］。定期評估患者營養(yǎng)狀態(tài)，完善營養(yǎng)支持方案。

2.2.5心理護(hù)理患者自重癥監(jiān)護(hù)室出院，處于極度恐懼狀態(tài)，求生欲望強(qiáng)烈，初次面臨血液透析有生理不適感，由于感染引發(fā)的反復(fù)發(fā)熱、寒戰(zhàn)和病程的延長，易引發(fā)患者的心理問題，不容忽視。護(hù)理人員要對患者表現(xiàn)出尊重、關(guān)心的態(tài)度，術(shù)后豎起拇指表示激勵(lì)，應(yīng)用書面溝通時(shí)應(yīng)多使用鼓勵(lì)性言語。本案例采取了系列護(hù)理措施，包括加強(qiáng)與患者及家屬的溝通交流，鼓勵(lì)患者存在疑惑時(shí)及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員溝通，減少患者的心理負(fù)擔(dān)，有效提高治療依從性［6］。

2.2.6出院后隨訪患者完成治療康復(fù)出院后，隨訪管理及延續(xù)護(hù)理由管理小組成員執(zhí)行，建立病歷檔案，指導(dǎo)其記錄每日飲食情況及內(nèi)瘺護(hù)理，以圖示的方式告知其有瘺的手臂不能提重物干重活，穿寬松衣袖的內(nèi)外衣，防止動靜脈內(nèi)瘺因約束過緊血液淤滯失去功能。告知患者入睡時(shí)側(cè)臥，不可偏向造瘺的肢體，防止造成造瘺肢體受壓發(fā)生栓塞。酌情做造瘺血管的充盈鍛煉，如握拳運(yùn)動，促進(jìn)內(nèi)瘺成熟，增強(qiáng)內(nèi)瘺功能。囑患者每天至少2次觸摸內(nèi)瘺局部的血管震顫，由家屬聽其內(nèi)瘺血管內(nèi)血流雜音，了解內(nèi)瘺通暢和堵塞的表現(xiàn)，若發(fā)現(xiàn)聲音減弱、血管震顫消失等問題及時(shí)與醫(yī)生取得聯(lián)系。

3討論

維持性血液透析患者的健康素養(yǎng)處于較低的水平［7］，透析改變了患者的生活狀態(tài)，因此有效的健康教育對于提高患者依從性至關(guān)重要，利于其更好地執(zhí)行醫(yī)囑。創(chuàng)新的透析患者健康教育對患者體驗(yàn)會產(chǎn)生積極的影響。了解患者并進(jìn)行以患者為導(dǎo)向的溝通，了解患者在透析之外的生活，表明對患者的尊重，會提高患者的治療依從性，改善其護(hù)理體驗(yàn)。個(gè)體化的健康管理對維持性血液透析患者預(yù)后有積極促進(jìn)作用［8］。本研究對患者進(jìn)行了個(gè)性化性的健康教育、營養(yǎng)教育和心理干預(yù)，取得了較好的效果。

導(dǎo)管感染根源在導(dǎo)管，需進(jìn)行拔管治療，本例患者在外院置管。有研究表明，導(dǎo)管留置時(shí)間≥14 d、股靜脈置管、使用帶隧道或帶滌綸套導(dǎo)管是血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生相關(guān)血流感染的高危因素，護(hù)理人員應(yīng)充分關(guān)注該類患者［9］。應(yīng)加強(qiáng)管道護(hù)理，在上機(jī)下機(jī)時(shí)嚴(yán)格落實(shí)無菌技術(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生消毒，加強(qiáng)對血液透析導(dǎo)管維護(hù)知識的學(xué)習(xí)，指導(dǎo)患者和家屬都不應(yīng)隨便打開紗布敷料的包裹以免感染。

隨著多重耐藥菌感染率的不斷升高，重癥監(jiān)護(hù)室、血液透析室等科室的患者感染多重耐藥菌的風(fēng)險(xiǎn)也在逐漸增加。本例患者耐藥菌未造成院內(nèi)傳播。多重耐藥菌大多經(jīng)接觸傳播，切斷傳播途徑是降低多重耐藥菌感染率的關(guān)鍵。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格按照各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行預(yù)防措施，多重耐藥患者在出現(xiàn)感染癥狀到確定感染可能需要一段時(shí)間，在其應(yīng)用血液透析置管的過程中，護(hù)理操作應(yīng)嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。確診多重耐藥感染或定植后，應(yīng)立即執(zhí)行床旁隔離，多重耐藥患者宜單人單間隔離、固定陪護(hù)，并不宜探視。在給多重耐藥菌患者進(jìn)行血液透析時(shí)，減少與患者及其周圍環(huán)境與使用物品的接觸，物品和器械盡量專人專用，環(huán)境每日清潔消毒不少于2次。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)院感染控制措施，是本例患者沒有造成院內(nèi)傳播的重要因素。

綜上所述，落實(shí)嚴(yán)格的醫(yī)院感染控制措施，執(zhí)行個(gè)體化、多學(xué)科的感染控制，進(jìn)行積極的營養(yǎng)管理、健康教育、心理護(hù)理等干預(yù)，有利于患者康復(fù)。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］Vachharjajani TJ，Taliercio JJ，Anvari E.New Devices and Technologies for Hemodialysis Vascular Access：A Review［J］.Am J Kidney Dis，2021，78（1）：116-124.

［2］Gupta S，Mallya SP，Bhat A，et al.Microbiology of NonTunnelled CatheterRelated Infections［J］.J Clin Diagn Res，2016，10（7）：24-28.

［3］Global burden of bacterial antimicrobial resistance in 2019：a systematic analysis［J］.Lancet，2022，399（10325）：629-655.

［4］陳江華.提高血液透析患者長期生存率所面臨的挑戰(zhàn)［J］.中華腎臟病雜志，2006，22（3）：133-134.

［5］中國醫(yī)師協(xié)會腎臟內(nèi)科醫(yī)師分會，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腎臟疾病專業(yè)委員會營養(yǎng)治療指南專家協(xié)作組.中國慢性腎臟病營養(yǎng)治療臨床實(shí)踐指南（2021版）［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2021，101（8）：539-559.

［6］歐玉珍.針對性心理護(hù)理對尿毒癥血液透析患者的影響［J］.齊魯護(hù)理雜志，2016，22（7）：77-79.

［7］謝亞蘭，何彩云，唐艷，等.維持性血液透析患者的健康素養(yǎng)現(xiàn)狀及影響因素分析［J］.齊魯護(hù)理雜志，2019，25（6）：59-61.

［8］李晶，姜利，楊萍，等.個(gè)體化健康管理在維持性血液透析患者水鈉控制管理中的應(yīng)用［J］.齊魯護(hù)理雜志，2023，29（6）：30-33.

［9］林麗玉，許麗春，張鑫，等.血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生相關(guān)血流感染危險(xiǎn)因素的Meta分析［J］.中華護(hù)理雜志，2021，56（10）：1478-1484.

本文編輯：姜立會2024-03-02收稿