【摘要】

目的：探討術(shù)后下肢肌肉鏈訓(xùn)練對單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者膝關(guān)節(jié)功能、下肢肌肉功能及炎性反應(yīng)指標(biāo)水平的影響。方法：選取2021年9月1日～2023年11月30日收治的80例單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各40例，對照組給予常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理指導(dǎo)，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予術(shù)后下肢肌肉鏈訓(xùn)練；比較兩組干預(yù)前后膝關(guān)節(jié)功能[采用視覺模擬評分法（VAS）、Lysholm評分]、下肢肌肉功能[包括伸膝峰力矩（PT）、屈伸肌比值（HQ）、相對峰力矩（PTBW）]、炎性反應(yīng)水平[包括白細(xì)胞介素-1β（IL1β）、基質(zhì)金屬蛋白酶-3（MMP3）、腫瘤壞死因子-α（TNFα）]。結(jié)果：干預(yù)后，兩組VAS評分、Lysholm評分優(yōu)于干預(yù)前（P＜0.05），且觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.01）；干預(yù)后，兩組PT、PTBW水平高于干預(yù)前（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.01）；干預(yù)后，兩組IL1β、MMP3、TNFα水平低于干預(yù)前（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：術(shù)后下肢肌肉鏈訓(xùn)練可以提高單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者下肢膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，增強(qiáng)下肢肌肉力量，降低患者機(jī)體內(nèi)炎性反應(yīng)水平，提高整體康復(fù)效果。

【關(guān)鍵詞】

術(shù)后下肢肌肉鏈訓(xùn)練；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；膝關(guān)節(jié)功能；下肢肌肉功能；炎性反應(yīng)

中圖分類號(hào)：R473.6""文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B""DOI：10.3969j.issn.1006-7256.2024.16.042" "文章編號(hào)：1006-7256（2024）16-0125-03

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前臨床治療膝關(guān)節(jié)疾病最常用的臨床診療手段，也是治療膝關(guān)節(jié)疾病最有效的臨床診療方式，可有效減輕患者晚期膝關(guān)節(jié)疼痛，提高患者膝關(guān)節(jié)功能。相關(guān)研究結(jié)果顯示，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)會(huì)對患者膝關(guān)節(jié)肌肉群造成損傷，損傷下肢肌肉力量和運(yùn)動(dòng)能力［1］。對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者下肢受損肌肉群，目前最常用手段以圍術(shù)期護(hù)理指導(dǎo)為主，其目的在于提高圍術(shù)期患者的治療安全，以術(shù)后早期鍛煉的方式，改善患者的下肢肌肉力量和膝關(guān)節(jié)肌群功能［2］。然而，在引導(dǎo)患者進(jìn)行早期鍛煉過程中，圍術(shù)期護(hù)理指導(dǎo)訓(xùn)練過程較單一，對患者康復(fù)訓(xùn)練效果無法達(dá)到臨床預(yù)期目標(biāo)；下肢肌肉鏈訓(xùn)練改變訓(xùn)練模式、豐富訓(xùn)練項(xiàng)目，注重對下肢肌肉力量的改善，但臨床對該訓(xùn)練項(xiàng)目的具體訓(xùn)練效果尚不明確。本研究探討術(shù)后下肢肌肉鏈訓(xùn)練對單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者膝關(guān)節(jié)功能、下肢肌肉功能及炎性反應(yīng)水平的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2021年9月1日～2023年11月30日收治的80例單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征［3］ 者；②年齡≥18周歲，入院時(shí)意識(shí)清醒者；③既往無雙下肢手術(shù)或外傷病史者；④無先天性肢體畸形者；⑤無長期慢性病史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)周圍肌肉癱瘓者；②膝關(guān)節(jié)長期融合于功能位，無疼痛或畸形癥狀者；③肝腎功能異常者；④既往有膝關(guān)節(jié)結(jié)核病史者；⑤依從性較差者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組各40例。對照組男21例、女19例，年齡51～72（61.53±[JP]6.46）歲；術(shù)前診斷：退行性關(guān)節(jié)炎10例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎12例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎10例，其他類型關(guān)節(jié)炎8例；病程1～6（3.39±[JP]0.97）年；發(fā)病部位：左側(cè)膝關(guān)節(jié)病變20例，右側(cè)膝關(guān)節(jié)病變20例。觀察組男22例、女18例，年齡50～73（61.68±6.42）歲；術(shù)前診斷：退行性關(guān)節(jié)炎9例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎11例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎10例，其他類型關(guān)節(jié)炎10例；病程1～7（3.43±0.94）年；發(fā)病部位：左側(cè)膝關(guān)節(jié)病變21例，右側(cè)膝關(guān)節(jié)病變19例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究取得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1對照組給予常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理指導(dǎo)，具體干預(yù)過程如下：術(shù)前及術(shù)中對患者進(jìn)行下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評估，根據(jù)評估結(jié)果給予對應(yīng)的預(yù)防干預(yù)措施；根據(jù)早進(jìn)食、早下床、早鍛煉的治療原則，給予患者術(shù)后相應(yīng)指導(dǎo)。早進(jìn)食：以高蛋白、高維生素飲食為主。早鍛煉：引導(dǎo)患者做踝泵運(yùn)動(dòng)（踝關(guān)節(jié)由中立位緩慢勻速變化為跖屈位背伸位），10組d，每組30次。干預(yù)時(shí)間為6周。

1.2.2觀察組給予術(shù)后下肢肌肉鏈訓(xùn)練，具體干預(yù)過程如下。該訓(xùn)練主要針對前、后、外三個(gè)肌肉鏈，訓(xùn)練以等張收縮訓(xùn)練為主；前側(cè)鏈的訓(xùn)練以坐位體前屈為主，后側(cè)鏈的訓(xùn)練以俯臥位牽拉為主，外側(cè)鏈的訓(xùn)練以側(cè)身外展訓(xùn)練為主，三側(cè)肌肉鏈每訓(xùn)練1個(gè)周期為1組；患者可下床活動(dòng)后開始訓(xùn)練，訓(xùn)練分3個(gè)療程，第1個(gè)療程訓(xùn)練時(shí)間為3周，20組d，每組10次（每側(cè)肌肉鏈各訓(xùn)練10次）；第2個(gè)療程訓(xùn)練時(shí)間為2周，20組d，每組15次（每側(cè)肌肉鏈各訓(xùn)練15次）；第3個(gè)療程訓(xùn)練時(shí)間為1周，25組d，每組20次（每側(cè)肌肉鏈各訓(xùn)練20次）。干預(yù)時(shí)間為6周。

1.3評價(jià)指標(biāo)

1.3.1疼痛及膝關(guān)節(jié)功能在干預(yù)前及干預(yù)6周后，應(yīng)用視覺模擬評分法（VAS）和Lysholm評分評估患者膝關(guān)節(jié)功能。VAS總分為10分，患者得分越高，說明其疼痛程度越嚴(yán)重。Lysholm總分為100分，患者得分越高，說明其膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.3.2下肢肌肉功能在干預(yù)前及干預(yù)6周后，使用美國BIODEX SYS4多關(guān)節(jié)等速測試訓(xùn)練系統(tǒng)評估患者的伸膝峰力矩（PT：肌肉收縮產(chǎn)生的最大肌力指標(biāo)）、屈伸肌比值（HQ：反應(yīng)膝關(guān)節(jié)屈、伸肌群的平衡狀況）、相對峰力矩（PTBW：不同體重的人肌力比較的參考指標(biāo)）。

1.3.3炎性反應(yīng)水平在干預(yù)前及干預(yù)6周后，抽取患者空腹靜脈血3 ml，離心處理后應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者的白細(xì)胞介素-1β（IL1β）、基質(zhì)金屬蛋白酶-3（MMP3）及腫瘤壞死因子-α（TNFα）水平。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件對統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后VAS、Lysholm評分比較見表1。

2.2兩組干預(yù)前后下肢肌肉功能比較見表2。

2.3兩組干預(yù)前后炎性反應(yīng)水平比較見表3。

3討論

單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在手術(shù)操作過程中會(huì)對膝關(guān)節(jié)周圍部分肌肉組織進(jìn)行分離、切割等操作，以便擴(kuò)大手術(shù)視野，提高手術(shù)可操作范圍，但此項(xiàng)操作會(huì)不可避免地破壞患者膝關(guān)節(jié)周圍肌群的正常解剖結(jié)構(gòu)、生理作用、力量及功能水平，延長患者預(yù)后恢復(fù)時(shí)間［4］。對此，加強(qiáng)圍術(shù)期患者生理功能的保護(hù)是提高診療效率的基礎(chǔ)，術(shù)后早期康復(fù)治療是提高患者預(yù)后下肢功能水平的重要診療過程。常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理指導(dǎo)受專業(yè)技能欠缺、干預(yù)內(nèi)容繁多等多種因素的影響，導(dǎo)致臨床療效一般；術(shù)后下肢肌肉鏈訓(xùn)練規(guī)范術(shù)后下肢訓(xùn)練的具體內(nèi)容，對提高整體干預(yù)效果具有積極的指導(dǎo)意義［5］。

疼痛是評估患者膝關(guān)節(jié)預(yù)后恢復(fù)水平的主要參考指標(biāo)之一，Lysholm評分包含對患者下肢跛行程度、支撐、交鎖程度及活動(dòng)等方面評估，兩者是評估患者膝關(guān)節(jié)預(yù)后功能水平最常用的參考指標(biāo)［6］。在本次研究中，干預(yù)后，兩組VAS、Lysholm評分優(yōu)于干預(yù)前（P＜0.05），且觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.01），說明術(shù)后下肢肌肉鏈訓(xùn)練可以改善患者下肢膝關(guān)節(jié)功能水平，緩解術(shù)后疼痛。常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理指導(dǎo)僅通過術(shù)后早期訓(xùn)練緩解患者疼痛，提高術(shù)后下肢膝關(guān)節(jié)功能水平，極易出現(xiàn)藥物依賴、過度訓(xùn)練或訓(xùn)練不足等情況。下肢肌肉鏈訓(xùn)練通過科學(xué)有效的康復(fù)訓(xùn)練方式，在反復(fù)多次的屈伸膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中加速膝關(guān)節(jié)周圍組織的代謝速度，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)周圍組織對淤血的吸收，減輕腫脹對患者造成的疼痛。同時(shí)，下肢肌肉鏈訓(xùn)練在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用人工膝關(guān)節(jié)改變患者的關(guān)節(jié)靈活度基礎(chǔ)上，針對膝關(guān)節(jié)周圍前、后、外三條肌肉鏈進(jìn)行等張收縮訓(xùn)練，可有效提升患者膝關(guān)節(jié)周圍肌群的肌力水平，改善術(shù)后患者肌肉張力，進(jìn)而增強(qiáng)肌群對膝關(guān)節(jié)的牽拉、舒張作用，提高膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及運(yùn)動(dòng)功能水平，同時(shí)提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，綜合提高患者下肢膝關(guān)節(jié)功能水平。

其中PT、HQ、PTBW是評估患者膝關(guān)節(jié)肌肉力量最常用的力學(xué)指標(biāo)，其中PT、PTBW代表下肢膝關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)過程中肌肉收縮時(shí)的最大力矩輸出值；HQ則代表下肢肌肉力量的平衡和協(xié)調(diào)性；三項(xiàng)指標(biāo)為評估患者下肢肌群力量的恢復(fù)提供參考［7-8］。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組PT、PTBW水平高于干預(yù)前（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.01）；兩組患者HQ水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明與常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理指導(dǎo)相比，下肢肌肉鏈訓(xùn)練可以提高患者運(yùn)動(dòng)時(shí)下肢肌肉力量。常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理指導(dǎo)在手術(shù)過程注重降低對患者膝關(guān)節(jié)周圍肌群的損傷，可保證下肢膝關(guān)節(jié)靜息狀態(tài)下的平衡和穩(wěn)定性。另外，與常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理指導(dǎo)相比較，術(shù)后下肢肌肉鏈訓(xùn)練彌補(bǔ)了常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)中訓(xùn)練模式單一的缺點(diǎn)。高頻率的反復(fù)訓(xùn)練和不同時(shí)間段相對應(yīng)的訓(xùn)練模式，通過反復(fù)多次對肌肉、肌腱、韌帶等組織的刺激，在不斷增加訓(xùn)練負(fù)荷的基礎(chǔ)上，提高膝關(guān)節(jié)周圍組織本體感受器的敏感性，改善周圍神經(jīng)對肌肉的控制力度，促進(jìn)肌肉力量的增強(qiáng)。

圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、損傷性刺激是誘發(fā)術(shù)后炎癥的主要因素，因此，術(shù)后炎癥水平可直接反映患者膝關(guān)節(jié)治療后患者預(yù)后恢復(fù)水平；其中IL1β是膝關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)的始動(dòng)因子；MMP3屬于金屬蛋白酶，可通過降解纖維連接蛋白破壞軟骨細(xì)胞；TNFα水平則與IL1β相互作用，產(chǎn)生大量炎性因子刺激膝關(guān)節(jié)周圍組織，抑制膝關(guān)節(jié)正常生理功能的恢復(fù)。在本次研究中，干預(yù)后，兩組IL1β、MMP3、TNFα水平低于干預(yù)前（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05），證明下肢肌肉鏈訓(xùn)練具有降低患者下肢炎性反應(yīng)水平的作用。下肢肌肉鏈訓(xùn)練的優(yōu)勢在于對處于下肢不同位置的肌肉鏈群進(jìn)行訓(xùn)練，在提高下肢肌肉力量及肌張力水平的同時(shí)，提高下肢肌群的協(xié)調(diào)性，打破既往康復(fù)訓(xùn)練中肌肉萎縮、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差、疼痛感強(qiáng)烈交替出現(xiàn)的局面，避免術(shù)后膝關(guān)節(jié)面出現(xiàn)磨損，有助于降低術(shù)后炎性反應(yīng)水平。

綜上所述，術(shù)后下肢肌肉鏈訓(xùn)練可提高單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、平衡性，提高預(yù)后膝關(guān)節(jié)功能水平；改善患者下肢肌肉力量，提高運(yùn)動(dòng)功能；降低術(shù)后膝關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)，提高預(yù)后整體恢復(fù)效果。本研究補(bǔ)充下肢肌肉鏈訓(xùn)練與下肢肌群穩(wěn)定性的關(guān)系，為臨床進(jìn)一步了解下肢肌肉鏈訓(xùn)練提供參考。但在研究過程中，仍有以下不足需要進(jìn)行進(jìn)一步完善：本研究例數(shù)相對較少，可能對研究數(shù)據(jù)造成影響，需要進(jìn)一步擴(kuò)展研究樣本進(jìn)行深層次研究；患者對手術(shù)的耐受程度受個(gè)人體質(zhì)影響，術(shù)后各項(xiàng)檢查指標(biāo)可能存在誤差。

參 考 文 獻(xiàn)

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本文編輯：譚峰2023-12-19收稿