【摘要】

目的：探討急性前循環(huán)大血管閉塞患者機(jī)械取栓圍術(shù)期護(hù)理方法。方法：對196例急性前循環(huán)閉塞機(jī)械取栓患者給予圍術(shù)期護(hù)理，以做好術(shù)前護(hù)理、術(shù)中護(hù)理配合和術(shù)后護(hù)理。結(jié)果：本組術(shù)后發(fā)生出血86例，復(fù)發(fā)腦梗死9例，下肢深靜脈血栓形成14例，股動脈假性動脈瘤5例，橈動脈假性動脈瘤2例。結(jié)論：總結(jié)機(jī)械取栓圍術(shù)期的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，以提高護(hù)理質(zhì)量，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】

急性前循環(huán)大血管閉；機(jī)械取栓；圍術(shù)期護(hù)理；護(hù)理質(zhì)量

中圖分類號：R473.6" "文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B"DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.16.034" "文章編號：1006-7256（2024）16-0103-03

缺血性腦卒中約占腦卒中的80%，急性腦血管閉塞是常見病因［1］。阿替普酶靜脈溶栓適用于發(fā)病4.5h內(nèi)的缺血性卒中患者，但對大血管閉塞效果極差［2］。有研究顯示，機(jī)械取栓可減少前循環(huán)大血管缺血性卒中患者的致殘率和致死率，其臨床療效優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)治療［3］。這些急性腦卒中患者溶栓或取栓術(shù)后均需要在神經(jīng)危重癥護(hù)理或腦卒中護(hù)理單元進(jìn)行密切的監(jiān)測［4］，故取栓患者圍術(shù)期管理也是影響預(yù)后的重要因素。本研究結(jié)合中心取栓患者圍術(shù)期的護(hù)理工作并對其進(jìn)行總結(jié)，為臨床護(hù)理工作提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1臨床資料

本研究選取2022年7月1日～2023年6月30日收治的196例急性前循環(huán)大血管閉塞患者為研究對象。其中男123例、女73例，年齡58～76歲；頸內(nèi)動脈閉塞69例，大腦中動脈閉塞127例；12例經(jīng)卒中單元直接來院；入院時收縮壓（152±21）mmHg（1mmHg=0.133kPa），舒張壓（87±13）mmHg；術(shù)前合并高血壓132例，合并糖尿病43例；伴有吸煙史50例；自發(fā)病到穿刺平均時間281.69min。入院時平均NIHSS評分18分，術(shù)中有194例實(shí)現(xiàn)有效再通。

2結(jié)果

本組術(shù)后發(fā)生出血86例，復(fù)發(fā)腦梗死9例，下肢深靜脈血栓形成14例，股動脈假性動脈瘤5例，橈動脈假性動脈瘤2例；術(shù)后平均24hNIHSS評分18分。

3圍術(shù)期護(hù)理

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1移動卒中護(hù)理單元移動卒中單元可縮短發(fā)病到穿刺時間，減少殘疾的發(fā)生［5］。建立完善的移動卒中單元救治流程，在患者家中實(shí)現(xiàn)顱腦CT檢查，排除腦出血后可于卒中單元車內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓治療?？s短患者發(fā)病至靜脈溶栓時間、呼叫120至靜脈溶栓時間及到達(dá)現(xiàn)場至靜脈溶栓時間，提高護(hù)士工作效率，提升患者救治質(zhì)量［6］。

3.1.2開通卒中綠色通道對疑似缺血性卒中患者的早期識別和早期干預(yù)，以防止再灌注延遲導(dǎo)致不可逆的組織損傷和患者預(yù)后不良。閉塞血管再通灌注時間是影響機(jī)械取栓治療效果的重要原因之一［7］。取栓綠色通道為患者盡快診斷和治療而設(shè)置，為患者爭取救治時間，使患者從急診直接到導(dǎo)管室，減少入院到手術(shù)過程中所需要的時間，有效提升患者取栓的成功率，提高預(yù)后。完善的卒中綠色通道，時間窗內(nèi)到達(dá)者可立即開通綠色通道，卒中護(hù)士分工合作，立即建立靜脈通路，同時監(jiān)測血壓、血糖。在生命體征穩(wěn)定的情況下，完善實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖等檢查，在卒中護(hù)士的陪同下盡快完善頭頸CTA和（或）CT灌注檢查。若急性大血管閉塞診斷明確，可立即給予靜脈溶栓治療，在取得家屬同意后立即聯(lián)系導(dǎo)管室準(zhǔn)備機(jī)械取栓手術(shù)治療。

3.1.3術(shù)前心理護(hù)理術(shù)前患者易產(chǎn)生負(fù)性情緒，導(dǎo)致手術(shù)過程中出現(xiàn)意外狀況，影響手術(shù)順利進(jìn)行［8］。故對術(shù)前清醒患者，加強(qiáng)心理護(hù)理，與患者積極溝通和交流，緩解緊張感，向患者及家屬解釋手術(shù)的必要性、安全性，增強(qiáng)其治療信心；同時，向患者及家屬詳細(xì)介紹手術(shù)過程及并發(fā)癥發(fā)生情況，以取得其理解和配合。

3.2術(shù)中護(hù)理

3.2.1生命體征觀察機(jī)械取栓在全麻下進(jìn)行，護(hù)理人員除需協(xié)助醫(yī)生完成手術(shù)外，還需注意監(jiān)測患者術(shù)中心率、血氧飽和度、血壓等變化。若手術(shù)過程中患者生命體征出現(xiàn)異常，需及時告知術(shù)者，必要時進(jìn)行緊急搶救。

3.2.2呼吸道護(hù)理術(shù)中保持患者呼吸道通暢，給予氧療，以降低腦細(xì)胞缺氧缺血的損害程度。術(shù)中如患者出現(xiàn)嘔吐情況，需立即停止手術(shù)，迅速清除嘔吐物，進(jìn)行吸痰處理，避免誤吸導(dǎo)致窒息［9］。同時，注意固定氣管插管，觀察患者氣道阻力，保持氣道通暢，保護(hù)患者口咽、鼻部的皮膚及黏膜。

3.3術(shù)后護(hù)理

3.3.1一般護(hù)理取栓術(shù)后患者需進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室或腦卒中護(hù)理單元進(jìn)行觀察。密切進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測動脈血壓，持續(xù)氧氣吸入（2L/min），術(shù)后多采取平臥位，注意避免頭頸部劇烈活動［10］。取栓術(shù)后護(hù)理需要觀察以下內(nèi)容：術(shù)后采用有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測血壓變化，根據(jù)美國心臟協(xié)會/美國卒中學(xué)會關(guān)于急性缺血性卒中早期治療的2019年更新指南推薦：術(shù)后前2h內(nèi)每15min測量血壓1次，之后前6h每30min測量1次，此后24h內(nèi)每小時測量1次［11］。每小時觀察患者的生命體征、瞳孔大小及對光反射情況、意識狀態(tài)、肢體肌力和肌張力的變化等情況；既往有糖尿病患者術(shù)后注意每4～6h檢測血糖變化1次；若患者留置導(dǎo)尿管，術(shù)后注意記錄每小時的尿量及尿液顏色。

3.3.2穿刺點(diǎn)護(hù)理中心機(jī)械取栓多采用經(jīng)股動脈穿刺，要求術(shù)后6h穿刺下肢絕對制動，6～24h內(nèi)避免劇烈活動；注意觀察穿刺點(diǎn)有無淤青、足部皮溫和足背動脈搏動情況。穿刺點(diǎn)處瘀斑多發(fā)生于術(shù)后12h內(nèi)。但王英等［12］研究發(fā)現(xiàn)，瘀斑最晚可于術(shù)后72h出現(xiàn)，曾發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后第3天下床活動后出現(xiàn)股動脈穿刺點(diǎn)處發(fā)生假性動脈瘤。故術(shù)后3d內(nèi)均需要注意觀察穿刺點(diǎn)有無瘀斑，若出現(xiàn)瘀斑及腹股溝異常波動，建議盡快完善下肢動脈超聲檢查明確診斷。

3.3.3體位管理取栓患者術(shù)后需要多臥床休息，其中體位是影響預(yù)后的重要因素。適當(dāng)體位為抬高頭部30°～45°。保持足夠的通氣，以防止高二氧化碳反應(yīng)引起代償性腦血管舒張［4］。

3.3.4呼吸道管理取栓后意識不清者需要留置氣管插管，以保持氣道通暢，同時術(shù)后臥床期間咳痰能力減弱，術(shù)后出現(xiàn)肺部感染及氣道阻塞的概率明顯增高；對于昏迷患者有效的氣道管理能夠減輕并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時間，提高預(yù)后［13］。對于取栓術(shù)后氣道管理的措施包括以下幾點(diǎn)：①注意氣管插管的固定，預(yù)防氣管插管脫出導(dǎo)致的窒息；在清理口腔、鼻腔分泌物時注意避免氣管插管移位。②吸痰護(hù)理，氣管插管患者氣道多出現(xiàn)大量分泌物，導(dǎo)致氣道阻力增大，痰液無法自主排除。針對此情況護(hù)理人員應(yīng)定時給予翻身、叩背，幫助患者排痰；對于需要吸痰處理的患者，應(yīng)選用密閉式吸痰儀，以降低痰液中的細(xì)菌經(jīng)飛沫傳播。吸痰時，注意將患者的血氧飽和度控制在＞90%［14］。③濕化處理，對痰液黏稠難以咳出者，給予高流量濕化氧療和霧化吸入等，促進(jìn)痰液咳出。④早期識別肺部感染癥狀，加強(qiáng)體溫監(jiān)測，常規(guī)每4h監(jiān)測1次［15］，注意聽診呼吸音有無異常，若出現(xiàn)體溫升高可留取痰培養(yǎng)并經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素治療，必要時根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素劑量。

3.4并發(fā)癥護(hù)理

3.4.1腦梗死復(fù)發(fā)護(hù)理應(yīng)密切觀察機(jī)械取栓術(shù)后再閉塞情況，前24h連續(xù)神經(jīng)系統(tǒng)檢查是所有接受任何再灌注治療的患者術(shù)后護(hù)理的基本組成部分［4］。在懷疑再閉塞的病例中，除關(guān)注血管成像外，還應(yīng)關(guān)注腦實(shí)質(zhì)的灌注成像。如果發(fā)現(xiàn)血管再閉塞，應(yīng)立即采取搶救措施。

3.4.2過度灌注護(hù)理過度灌注是機(jī)械取栓術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。因閉塞的血管再通后出現(xiàn)缺血腦組織重新獲得血液灌注，患側(cè)腦血流量顯著增加，從而導(dǎo)致腦水腫甚至顱內(nèi)出血，臨床表現(xiàn)為劇烈頭痛、惡心嘔吐、視盤水腫、血壓異常增高、意識障礙等。此類患者的主要護(hù)理要點(diǎn)為控制血壓，機(jī)械取栓再通后高血壓患者的血壓應(yīng)控制在低于基礎(chǔ)血壓20～30mmHg水平，但強(qiáng)調(diào)不應(yīng)＜90/60mmHg［16］。

3.4.3腦出血護(hù)理腦出血為機(jī)械取栓術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，考慮與血管再通后腦組織過度灌注有關(guān)。對于此類患者的護(hù)理應(yīng)該注意預(yù)防，控制血壓在正常范圍內(nèi)，避免實(shí)施導(dǎo)致患者血壓升高的風(fēng)險操作，包括翻身、叩背及吸痰時動作應(yīng)輕柔，避免刺激患者，預(yù)防腦出血及顱內(nèi)壓增高。

3.4.4下肢深靜脈血栓形成護(hù)理機(jī)械取栓術(shù)后患者多需要臥床休息，下肢深靜脈血栓形成是常見的并發(fā)癥之一。戴曉蓉等［17］對腦卒中后30d內(nèi)深靜脈血栓形成的發(fā)生率及危險因素分析發(fā)現(xiàn)腦卒中后合并DVT患者比例為6.02％，其中mRS評分較高、Wells評分較高、纖維蛋白原和D-二聚體水平升高、臥床是腦卒中患者發(fā)生DVT的獨(dú)立危險因素。臨床表現(xiàn)為肢體水腫不斷加重、皮膚硬、皮溫低等。對于長期臥床的患者，每日給予癱瘓側(cè)肢體被動運(yùn)動及主動運(yùn)動；每日觀察雙下肢有無水腫、疼痛，皮溫有無異常，當(dāng)出現(xiàn)以上癥狀時及時進(jìn)行下肢靜脈超聲檢查明確診斷。若下肢深靜脈血栓形成，禁止做雙下肢小腿肌肉按摩，防止栓子脫落導(dǎo)致肺栓塞；可完善出凝血機(jī)制檢查明確D-二聚體水平，必要時給予肝素納皮下注射。

3.5飲食護(hù)理機(jī)械取栓術(shù)后患者可能會出現(xiàn)吞咽功能障礙，趙巧艷［18］研究表明個性化飲食護(hù)理對腦卒中伴有吞咽障礙的患者能改善患者的吞咽功能，降低吸入性肺炎發(fā)生率，提高患者的營養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量。護(hù)理人員應(yīng)重視飲食護(hù)理，術(shù)后患者飲食應(yīng)以清淡、易消化、低鹽低脂為主；對吞咽功能障礙者，可遵醫(yī)囑給予留置胃管，少食多餐，昏迷患者實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)。

3.6康復(fù)和心理護(hù)理機(jī)械取栓術(shù)后患者仍可能遺留有肢體偏癱等功能障礙，術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉可以提高患者的預(yù)后［19］。在機(jī)械取栓術(shù)后會根據(jù)患者的病情適時介入康復(fù)訓(xùn)練，包括語言、吞咽、肢體功能等方面的訓(xùn)練，需遵循循序漸進(jìn)的原則，逐步增加訓(xùn)練強(qiáng)度和難度。同時，家屬和醫(yī)護(hù)人員需給予患者充分的鼓勵和支持，幫助其樹立康復(fù)信心。

總之，機(jī)械取栓的圍術(shù)期護(hù)理是卒中患者住院治療過程中的重要組成部分，良好的圍術(shù)期護(hù)理可縮短救治時間，增強(qiáng)患者的自信心，降低術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，改善預(yù)后。

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本文編輯：姜立會2024-06-12收稿