摘"要：醫(yī)療保障反貧困是現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療保障政策發(fā)展的核心任務(wù)之一。結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)理論的視角，以政府為主的反貧困主體通過醫(yī)療保障，有效阻斷健康風(fēng)險(xiǎn)與經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)之間的因果互動(dòng)，解決經(jīng)濟(jì)貧困的產(chǎn)生及其溢出問題。我國(guó)醫(yī)療保障反貧困經(jīng)歷了從“初步探索”到“規(guī)范發(fā)展”再到“優(yōu)化轉(zhuǎn)型”的演變歷程，形成以醫(yī)療服務(wù)反貧困、醫(yī)療救助反貧困和醫(yī)療保險(xiǎn)反貧困為主的三重政策體系，醫(yī)療保障反貧困政策措施不斷健全、效率逐步提高、功能不斷完善。但仍面臨醫(yī)療保障反貧困政策體系轉(zhuǎn)型挑戰(zhàn)、制度改革優(yōu)化挑戰(zhàn)和政策功能提升挑戰(zhàn)。當(dāng)前，應(yīng)明確醫(yī)療保障反貧困政策目標(biāo)，健全醫(yī)療保障反貧困政策體系，提升醫(yī)療保障反貧困政策效能，推動(dòng)醫(yī)療保障反貧困體系實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障反貧困；醫(yī)療救助；醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療服務(wù)

中圖分類號(hào)：C916""""文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A""""文章編號(hào)：1005-6378（2024）05-0027-13

DOI：10.3969/j.issn.1005-6378.2024.05.003

一、問題提出

貧困是一種社會(huì)物質(zhì)生活和精神生活極度匱乏的綜合現(xiàn)象，隨著我國(guó)工業(yè)化和城鎮(zhèn)化不斷擴(kuò)展，人口老齡化速度加快，我國(guó)社會(huì)生態(tài)環(huán)境日趨復(fù)雜、居民生活方式和疾病譜持續(xù)演化，低收入群體的健康風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，由此引發(fā)的因病致貧返貧成為我國(guó)反貧困政策體系亟待解決的重點(diǎn)問題。如何通過合理的反貧困措施，提高醫(yī)療保障制度服務(wù)能力，在提升人民健康水平的同時(shí)減少經(jīng)濟(jì)貧困現(xiàn)象，成為全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國(guó)家階段醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵議題之一。

健康與貧困的互動(dòng)是理解反貧困問題的重要渠道。一方面，貧困顯著影響了我國(guó)各類群體的生理和心理健康。研究顯示，貧困會(huì)顯著增加老年人的認(rèn)知退化和精神抑郁可能［1］。相較于其他收入層次的老年人，我國(guó)低保老年人的生理健康風(fēng)險(xiǎn)最高，健康脆弱性最強(qiáng)［2］。另一方面，因健康受損產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和營(yíng)養(yǎng)投資不足是我國(guó)兒童貧困的主要成因［3］。數(shù)據(jù)顯示，未消除絕對(duì)貧困前，我國(guó)因病陷入貧困狀態(tài)的群體占建檔立卡貧困戶的42%［4］?；诤笔〉难芯勘砻?，我國(guó)遭遇重大疾病的家庭發(fā)生支出型貧困的概率是沒有遭遇重大疾病家庭的73.609倍，家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)人數(shù)每增加1個(gè)，家庭陷入支出型貧困的概率上升56.4%［5］。疾病會(huì)顯著降低家庭收入能力，致使家庭收入減少，陷入貧困狀態(tài)［6-7］。在這種情況下，災(zāi)難性衛(wèi)生支出、致貧性衛(wèi)生支出和健康貧困脆弱性等指標(biāo)成為重要的貧困衡量標(biāo)準(zhǔn)［8-9］。

醫(yī)療保障發(fā)揮了預(yù)防健康風(fēng)險(xiǎn)，打破健康與貧困互動(dòng)的重要功能。經(jīng)驗(yàn)證據(jù)顯示，醫(yī)療保障顯著降低了農(nóng)村家庭的貧困脆弱性［10］。新農(nóng)合、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等不同類型醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)因病致貧有較強(qiáng)的抑制作用［11］。其中，參加新農(nóng)合可顯著降低貧困脆弱性［12］，基本醫(yī)療保險(xiǎn)和健康扶貧工作可降低城鄉(xiāng)貧困家庭疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［13-14］。擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍和提高醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平可有效提升我國(guó)減貧效率和效能［15］。

當(dāng)前，我國(guó)全面消除了絕對(duì)貧困，進(jìn)入相對(duì)貧困長(zhǎng)效治理的新發(fā)展階段，但因病致貧返貧等經(jīng)濟(jì)貧困問題依然是我國(guó)醫(yī)療保障體系亟待解決的重點(diǎn)問題。如何通過改革現(xiàn)有醫(yī)療保障反貧困政策，有效應(yīng)對(duì)新階段的因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)，提升困難群眾的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)能力，建立長(zhǎng)效減貧機(jī)制，成為新的工作重點(diǎn)。為進(jìn)一步厘清醫(yī)療保障政策的減貧作用，全面闡釋我國(guó)醫(yī)療保障體系降低經(jīng)濟(jì)貧困的運(yùn)作邏輯，本研究以廣義醫(yī)保反貧困為研究核心，在現(xiàn)有醫(yī)療救助、基本醫(yī)療保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)為主的醫(yī)保反貧政策體系之外，納入醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)理論的視角，系統(tǒng)整合醫(yī)療保障減貧的內(nèi)涵界定與邏輯框架，重點(diǎn)分析我國(guó)醫(yī)療保障反貧困的發(fā)展歷程與運(yùn)行成效，提出我國(guó)醫(yī)療保障反貧困的主要挑戰(zhàn)與改進(jìn)路徑。

二、我國(guó)醫(yī)療保障反貧困的理論基礎(chǔ)與邏輯框架

貧困是指?jìng)€(gè)體缺乏滿足基本生存需求的收入［16］，或教育、健康、住房和生活質(zhì)量等多個(gè)維度低于社會(huì)平均水平的狀態(tài)［17］。相較于其他群體，貧困群體往往面臨更多的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)和健康風(fēng)險(xiǎn)，使風(fēng)險(xiǎn)成為分析貧困與反貧困的重要視角。風(fēng)險(xiǎn)是指在某一特定環(huán)境下或某一特定時(shí)間段內(nèi)可測(cè)量的不確定性［18］。一方面，風(fēng)險(xiǎn)具有累積性與溢出性的重要特點(diǎn)。累積性是指多種風(fēng)險(xiǎn)因素之間的互動(dòng)累積會(huì)顯著增加個(gè)體或家庭陷入困難的狀態(tài)［19］。溢出性是指某一主體的風(fēng)險(xiǎn)因素通過各種渠道影響到其他主體的過程［20］。受累積性與溢出性影響，風(fēng)險(xiǎn)會(huì)為各類群體帶來(lái)?yè)p失，造成較強(qiáng)的負(fù)面影響。另一方面，風(fēng)險(xiǎn)又具有可管理性?？晒芾硇允侵钢黧w通過保險(xiǎn)等各種手段管理和控制風(fēng)險(xiǎn)的過程［21］。個(gè)人、家庭和社會(huì)層面的風(fēng)險(xiǎn)控制措施能夠有效減少或抵消風(fēng)險(xiǎn)因素，從而降低主體面臨風(fēng)險(xiǎn)的可能性。基于風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)理論，可搭建多層整合的醫(yī)療保障反貧困運(yùn)行機(jī)制（圖1）。

第一，貧困被界定為個(gè)體貧困、家庭貧困與社會(huì)貧困三個(gè)層次。個(gè)體層面的貧困被界定為因健康風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致個(gè)人無(wú)法獲取維持基本生存的資源，無(wú)法達(dá)到社會(huì)最低水平生存的狀態(tài)。在不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平下，貧困有著不同的衡量標(biāo)準(zhǔn)。家庭層面的貧困是指家庭層面健康風(fēng)險(xiǎn)與經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)能力較差的狀態(tài)。而社會(huì)層面的貧困是指社會(huì)范圍內(nèi)存在的基本生存資源不足，平均收入較低，影響資本積累與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的狀態(tài)。

第二，健康風(fēng)險(xiǎn)與經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)是引致個(gè)體貧困、家庭貧困與社會(huì)貧困的主要風(fēng)險(xiǎn)因素。健康風(fēng)險(xiǎn)是指在從事勞動(dòng)或生活過程中缺乏基本健康與營(yíng)養(yǎng)資源導(dǎo)致健康受損的可能性。經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)是指在從事勞動(dòng)或生活過程中因收入過低或支出過高以至無(wú)法維持基本生存的可能性。一方面，經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)與健康風(fēng)險(xiǎn)之間存在互動(dòng)關(guān)系。經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)引致健康風(fēng)險(xiǎn)，如貧困導(dǎo)致家庭成員勞動(dòng)能力降低以及疾病高發(fā)等。健康風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)帶來(lái)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，如勞動(dòng)力生病會(huì)導(dǎo)致收入下降和支出增加，提高陷入貧困的可能性。另一方面，經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)與健康風(fēng)險(xiǎn)在不同貧困層面存在溢出的情況。個(gè)體層面健康風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)導(dǎo)致個(gè)體處于貧困狀態(tài)，進(jìn)而提高家庭層面貧困可能與社會(huì)整體貧困水平。

第三，醫(yī)療保障反貧困政策體系是降低健康風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的主要政策工具。醫(yī)療保障反貧困政策體系是指以政府為主體，為貧困群體提供醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助與醫(yī)療服務(wù)的政策安排。相較于狹義上以“醫(yī)療救助、大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)”為主的反貧困政策，本研究認(rèn)為應(yīng)在解決個(gè)體的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)問題之外，將全面提升醫(yī)療衛(wèi)生水平和服務(wù)能力作為醫(yī)療保障反貧困的重要目標(biāo)之一。廣義的醫(yī)療保障反貧困政策體系不僅涵蓋對(duì)貧困群體的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，還包括對(duì)貧困群體的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給，能夠有效提升預(yù)防性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋面，減少各類群體因病致貧的風(fēng)險(xiǎn)，還能降低全社會(huì)的醫(yī)療支出壓力，提高全體社會(huì)成員的健康水平與全社會(huì)的健康福祉。在該過程中，以政府為主的反貧困主體通過醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助與醫(yī)療服務(wù)降低個(gè)人層面、家庭層面、社會(huì)層面健康風(fēng)險(xiǎn)與經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。一方面，阻斷了健康風(fēng)險(xiǎn)與經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)之間的因果互動(dòng)，顯著降低因病致貧與因貧致病可能性。另一方面，在阻斷不同層次貧困發(fā)生的基礎(chǔ)上，也阻斷了個(gè)體層面貧困向家庭層面與社會(huì)層面貧困的溢出與擴(kuò)散。據(jù)此，從廣義出發(fā)全面納入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供，是構(gòu)建完善醫(yī)療保障反貧困政策體系的關(guān)鍵。

三、我國(guó)醫(yī)療保障反貧困的發(fā)展歷程與運(yùn)行成效

結(jié)合我國(guó)醫(yī)療保障反貧困政策體系運(yùn)行機(jī)制與不同時(shí)期的醫(yī)療保障政策特征，我國(guó)醫(yī)療保障反貧困可分為“初步探索”“規(guī)范發(fā)展”和“優(yōu)化轉(zhuǎn)型”三個(gè)階段，取得了顯著的運(yùn)行成效。

（一）我國(guó)醫(yī)療保障反貧困的發(fā)展歷程

1.醫(yī)療保障反貧困政策初步探索階段：1949—1978年。

新中國(guó)成立之初，我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平較低，絕對(duì)貧困率較高，困難群體面臨極大的健康風(fēng)險(xiǎn)與經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。為阻斷風(fēng)險(xiǎn)之間的互動(dòng)循環(huán)，降低城鄉(xiāng)群體的貧困程度，我國(guó)在城市推進(jìn)勞動(dòng)保險(xiǎn)與臨時(shí)救濟(jì)制度，在農(nóng)村建立合作醫(yī)療與五保制度，為城鄉(xiāng)困難群體提供基本醫(yī)療保障。與此同時(shí)，推進(jìn)愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。

首先，合作醫(yī)療制度與勞動(dòng)保險(xiǎn)制度初步發(fā)展。農(nóng)村合作醫(yī)療是由集體經(jīng)濟(jì)和農(nóng)民共同籌集資金的一種初級(jí)的醫(yī)療保健形式。20世紀(jì)70年代中期，我國(guó)絕大部分農(nóng)村都實(shí)行合作醫(yī)療制度。1977年，全國(guó)85％的行政村實(shí)行了合作醫(yī)療，為農(nóng)村居民提供了基本醫(yī)療保障［22］。城市勞動(dòng)保險(xiǎn)制度是降低城市工人的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)與健康風(fēng)險(xiǎn)的重要保險(xiǎn)制度。1951年，政務(wù)院頒布了《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》，提出工人與職員非因工殘廢救濟(jì)費(fèi)，為城市醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展提供了前期經(jīng)驗(yàn)。1953年，政務(wù)院對(duì)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》進(jìn)行了修訂，提高了保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大了勞動(dòng)保險(xiǎn)的實(shí)施范圍，規(guī)范了相關(guān)的醫(yī)療救助程序。其次，農(nóng)村五保制度和城市救濟(jì)制度初步建立。20世紀(jì)50年代起，我國(guó)建立了農(nóng)村五保制度，為農(nóng)村困難群體提供了基本的醫(yī)療救助。1956年，《一九五六年到一九六七年全國(guó)農(nóng)業(yè)發(fā)展綱要（草案）》提出農(nóng)業(yè)合作社應(yīng)為鰥寡孤獨(dú)的社員提供生活照料服務(wù)［23］。同年6月，第一屆全國(guó)人民代表大會(huì)第三次會(huì)議通過的《高級(jí)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社示范章程》也進(jìn)行了類似規(guī)定。與此同時(shí)，20世紀(jì)50年代，我國(guó)城市建立了臨時(shí)救濟(jì)和定期定量救濟(jì)制度，救助對(duì)象主要為無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)生活來(lái)源、無(wú)法定贍養(yǎng)人和撫養(yǎng)人的城鎮(zhèn)孤老、社會(huì)困難戶等，保障了城市困難群體的基本醫(yī)療需求。最后，愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)與基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)逐步推進(jìn)。一方面，我國(guó)大力推進(jìn)愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，提升城鄉(xiāng)群體健康風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。如1953年政務(wù)院發(fā)布《關(guān)于一九五三年繼續(xù)開展愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)的指示》，要求“大力進(jìn)行衛(wèi)生宣傳教育，普及預(yù)防疾病知識(shí)”［24］。另一方面，我國(guó)大力推動(dòng)衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。1949—1979年間，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)由3 670個(gè)增長(zhǎng)到176 793個(gè)。其中，婦幼保健院由9個(gè)增長(zhǎng)到2 559個(gè)，新建鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院5萬(wàn)多所，衛(wèi)生人員數(shù)量由54.10萬(wàn)人增長(zhǎng)到773.80萬(wàn)人［25-26］，顯著提高了基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)水平，為醫(yī)療保障反貧困奠定基礎(chǔ)。

2.醫(yī)療保障反貧困政策規(guī)范發(fā)展階段：1979—2014年。

1979年起，我國(guó)進(jìn)入了改革開放的新階段，工業(yè)化和城鎮(zhèn)化增加了城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間的貧富差距，醫(yī)療保障反貧困政策體系亟待向規(guī)范化、正式化方向發(fā)展。該階段，我國(guó)醫(yī)療保障反貧困主要通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度、新型合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以及規(guī)?；谢尼t(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)為主。

第一，農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷完善。2003—2007年，經(jīng)過初步探索后，我國(guó)相繼建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，為城鄉(xiāng)居民提供了較全面的醫(yī)療保障，顯著降低了各類群體的健康風(fēng)險(xiǎn)與經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。第二，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度逐步規(guī)范。一方面，2003年《關(guān)于實(shí)施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見》要求“通過政府撥款和社會(huì)各界自愿捐助等多渠道籌資，對(duì)患大病農(nóng)村五保戶和貧困農(nóng)民家庭實(shí)行醫(yī)療救助的制度”［27］，農(nóng)村醫(yī)療救助制度逐步建立。另一方面，2003年《關(guān)于解決國(guó)有困難企業(yè)和關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)職工基本生活問題若干意見的通知》提出對(duì)暫時(shí)無(wú)力繳費(fèi)、沒有參加醫(yī)療保險(xiǎn)的困難企業(yè)職工提供必要的醫(yī)療救助，城市醫(yī)療救助制度逐步建立。2009年《關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見》出臺(tái)，提出“建立起資金來(lái)源穩(wěn)定，管理運(yùn)行規(guī)范，救助效果明顯，能夠?yàn)槔щy群眾提供方便、快捷服務(wù)的醫(yī)療救助制度”［28］。第三，醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)規(guī)?；c集中化逐步提高。1984年，我國(guó)正式啟動(dòng)了中國(guó)農(nóng)村貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)幫扶的工作。1991年，《關(guān)于改革和加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的請(qǐng)示》提出“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村，對(duì)于貧困地區(qū)的衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)，尤應(yīng)予以必要的扶持”［29］。2011年，中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的決定》提出“實(shí)施健康扶貧工程，保障貧困人口享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”［30］。該階段，大規(guī)模扶貧開發(fā)國(guó)家行動(dòng)與醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)開始推進(jìn)，貧困地區(qū)農(nóng)村成為醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的重點(diǎn)。

3.醫(yī)療保障反貧困政策優(yōu)化轉(zhuǎn)型階段：2015年至今。

黨的十八大以來(lái)，中國(guó)特色社會(huì)主義進(jìn)入新時(shí)代，我國(guó)醫(yī)療保障進(jìn)入推動(dòng)脫貧攻堅(jiān)與防止因病致貧返貧的新發(fā)展階段。城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度、以健康扶貧為抓手的專項(xiàng)扶貧政策是該階段促進(jìn)醫(yī)療保障反貧困的主要措施。

第一，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和重特大疾病醫(yī)療救助加強(qiáng)銜接。2015年，我國(guó)全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，有效預(yù)防城鄉(xiāng)居民因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)揮托底保障功能。2016—2017年，我國(guó)對(duì)現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保人員的基本醫(yī)療保障制度進(jìn)行整合，提出“對(duì)經(jīng)大病保險(xiǎn)報(bào)銷后仍有困難的低保對(duì)象、特困人員、建檔立卡貧困人口、低收入重度殘疾人等困難群眾實(shí)施重特大疾病醫(yī)療救助”［31］。第二，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度與疾病應(yīng)急救助逐步整合。2013年，我國(guó)建立疾病應(yīng)急救助制度，提出“分級(jí)設(shè)立疾病應(yīng)急救助基金，對(duì)無(wú)法查明身份患者所發(fā)生的急救費(fèi)用和身份明確但無(wú)力繳費(fèi)的患者所拖欠的急救費(fèi)用進(jìn)行支付”［32］。2015—2017年，我國(guó)提出整合城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，資助參保參合，全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作的目標(biāo)，加強(qiáng)大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助兩項(xiàng)制度在對(duì)象范圍、支付政策、經(jīng)辦服務(wù)、監(jiān)督管理等方面的銜接，使城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的統(tǒng)一性進(jìn)一步增強(qiáng)。第三，專項(xiàng)扶貧與醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)有序開展。2015年后，我國(guó)陸續(xù)出臺(tái)《關(guān)于實(shí)施健康扶貧工程的指導(dǎo)意見》《健康扶貧三年攻堅(jiān)行動(dòng)實(shí)施方案》等文件，提出加快貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、降低貧困人口醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)等具體措施。隨著2020年我國(guó)消除絕對(duì)貧困，進(jìn)入相對(duì)貧困治理的新發(fā)展階段，我國(guó)扶貧的重心出現(xiàn)變化，防止因病致貧返貧成為現(xiàn)階段鞏固基本醫(yī)療保障成果，推進(jìn)健康鄉(xiāng)村建設(shè)的重點(diǎn)工作。除此之外，我國(guó)不斷優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，為新階段防止因病致貧返貧、提升醫(yī)療保障反貧困政策效能奠定基礎(chǔ)。

（二）我國(guó)醫(yī)療保障反貧困的運(yùn)行成效

結(jié)合醫(yī)療保障反貧困運(yùn)作機(jī)制框架與我國(guó)醫(yī)療保障反貧困發(fā)展過程，可發(fā)現(xiàn)隨著我國(guó)醫(yī)療保障反貧困政策逐步發(fā)展，我國(guó)醫(yī)保反貧政策措施不斷健全，醫(yī)保反貧政策力度逐步加強(qiáng)，兩類風(fēng)險(xiǎn)抵抗能力不斷提升。

1.醫(yī)保反貧政策措施不斷健全，三重制度體系逐步建立。

當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)保反貧體系不斷健全，醫(yī)療保障反貧困對(duì)象、主體與政策類型逐步明確。其中，我國(guó)醫(yī)療保障反貧困的對(duì)象主要是指經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)與健康風(fēng)險(xiǎn)影響下的經(jīng)濟(jì)貧困群體，如低收入家庭、殘疾貧困群體、貧困老年人等。我國(guó)醫(yī)療保障反貧困政策的主體主要是以政府為主的公共部門，如醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會(huì)等。除公共部門外，市場(chǎng)與社會(huì)主體也參與了醫(yī)療保障反貧困服務(wù)的提供。

從保障政策類型來(lái)看，我國(guó)醫(yī)療保障反貧困主要包含三方面內(nèi)容。第一，醫(yī)療服務(wù)反貧困。醫(yī)療服務(wù)反貧困主要指通過建設(shè)醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，以全面提高低收入群體衛(wèi)生安全的政策。如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)、衛(wèi)生技術(shù)人員培養(yǎng)等。第二，醫(yī)療救助反貧困。醫(yī)療救助反貧困是指國(guó)家和社會(huì)針對(duì)沒有經(jīng)濟(jì)能力治療疾病的家庭實(shí)施的醫(yī)療幫助和支持服務(wù)，如醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、慈善救助等。第三，醫(yī)療保險(xiǎn)反貧困。醫(yī)療保險(xiǎn)反貧困主要是指通過為各類貧困群體建立全覆蓋的醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等，以降低各類貧困群體的健康風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的制度安排。三者結(jié)合，形成我國(guó)醫(yī)療保障反貧困的三重政策體系。其中，醫(yī)療服務(wù)反貧困以普遍式醫(yī)療服務(wù)設(shè)施建設(shè)與醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)為基礎(chǔ)，以扶貧式醫(yī)療服務(wù)設(shè)施建設(shè)與醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)為重點(diǎn)；醫(yī)療救助反貧困以城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度、疾病應(yīng)急救助制度和大病救助制度為主體，以慈善救助為補(bǔ)充；醫(yī)療保險(xiǎn)反貧困以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，以大病保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保障反貧困體系如表1所示。

2.醫(yī)保反貧政策規(guī)模逐漸擴(kuò)大，政策整合銜接逐步加強(qiáng)。

一方面，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)反貧困政策運(yùn)行效率逐步提升。資助參保與直接救助規(guī)模不斷擴(kuò)大，醫(yī)療救助資金不斷增長(zhǎng)。在對(duì)個(gè)人繳費(fèi)確有困難的群眾給予分類資助，全額資助特困人員，定額資助低保對(duì)象和返貧致貧人口，確保靈活就業(yè)群體及時(shí)參保、應(yīng)保盡保之外，我國(guó)還通過大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充性措施為貧困群體提供補(bǔ)充醫(yī)療保障，參保人發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，由大病保險(xiǎn)、惠民保等商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)以及互助保險(xiǎn)等進(jìn)行補(bǔ)充保障。數(shù)據(jù)顯示，2005—2023年，我國(guó)醫(yī)療救助資金支出不斷上漲，從13.8億元增長(zhǎng)到745億元。2022年，我國(guó)醫(yī)療救助資助參保人數(shù)達(dá)到8 186萬(wàn)人次，直接救助人次達(dá)到11 829萬(wàn)人次。2023年，我國(guó)醫(yī)療救助總?cè)舜芜_(dá)到2.5億，全面覆蓋了城鄉(xiāng)貧困群體與特殊困難群體，降低了貧困群體的醫(yī)療費(fèi)用支出，有效緩解了城鄉(xiāng)困難群體的貧困狀況（表2）［25］。除此之外，我國(guó)婦女、兒童、老人和殘疾人等特殊困難對(duì)象也被納入保障范圍。如2020年，我國(guó)貧困殘疾人全部納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)范圍，54.7萬(wàn)貧困殘疾人得到醫(yī)療救助服務(wù)，2 400多萬(wàn)殘疾人享受了困難殘疾人生活補(bǔ)貼和重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼，65.3萬(wàn)戶貧困重度殘疾人家庭完成無(wú)障礙改造［26］。

另一方面，我國(guó)醫(yī)療保障反貧政策銜接性不斷增強(qiáng)。當(dāng)前，我國(guó)形成了以一體化個(gè)人參保模式、分級(jí)化家庭救助模式和集中化社會(huì)扶貧模式為主的整合性醫(yī)療保障反貧困政策。第一，我國(guó)按照“先保險(xiǎn)后救助”的原則，建立了一體化個(gè)人參保模式。首先由城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行支付，其次由惠民保等商業(yè)健康險(xiǎn)與互助保險(xiǎn)進(jìn)行支付，在支付后個(gè)人或家庭負(fù)擔(dān)仍然過重的情況下，由大病保險(xiǎn)對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的費(fèi)用進(jìn)行支付。通過資助困難群體參加各類醫(yī)療保險(xiǎn)，顯著降低各類困難群體健康風(fēng)險(xiǎn)與經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。第二，實(shí)施圈層化家庭救助。在實(shí)施一體化參保模式之后，若個(gè)人或家庭依然無(wú)力負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用或因突發(fā)情況引致短期高額醫(yī)療費(fèi)用，則由城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助與大病救助、慈善救助等進(jìn)行救助。主要采取分類保障的救助措施，醫(yī)療保障反貧困對(duì)象可根據(jù)政策分為低保家庭、低保邊緣家庭和支出型困難家庭等，針對(duì)不同圈層對(duì)象提供不同的救助服務(wù)。第三，推動(dòng)集中化社會(huì)扶貧模式。一方面，通過社會(huì)層面衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，提升農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障水平和貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。另一方面，以貧困地區(qū)和農(nóng)村貧困人口為扶助對(duì)象，針對(duì)重點(diǎn)地區(qū)、重點(diǎn)人群、重點(diǎn)病種的因病致貧和因病返貧問題，推行健康扶貧政策，全面提高農(nóng)村貧困人口健康水平。三類醫(yī)療保障反貧困政策在對(duì)象上層層遞進(jìn)，在內(nèi)容上互為補(bǔ)充，不僅有效阻斷了經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)與健康風(fēng)險(xiǎn)及其互動(dòng)，還有效阻斷了個(gè)體、家庭與社會(huì)層面的貧困問題及貧困在不同層次的溢出問題。

3.醫(yī)保反貧政策功能不斷提升，經(jīng)濟(jì)健康風(fēng)險(xiǎn)逐步下降。

一方面，貧困群體健康風(fēng)險(xiǎn)逐步降低。改革開放后，我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度逐步成形，以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體、大病醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面不斷擴(kuò)大，各類衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)逐步開展，人民健康水平顯著上升。黨的十八大以來(lái)，我國(guó)全面實(shí)施“健康中國(guó)”戰(zhàn)略，推進(jìn)健康扶貧工程，使衛(wèi)生健康理念從“以治病為中心”向“以人民健康為中心”轉(zhuǎn)型，實(shí)施農(nóng)村婦女增補(bǔ)葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷、貧困地區(qū)兒童營(yíng)養(yǎng)改善等項(xiàng)目，加強(qiáng)疾病預(yù)防控制和健康促進(jìn)，貧困地區(qū)群眾健康狀況逐步改善，貧困兒童營(yíng)養(yǎng)狀況得到大幅度改善，顯著降低了貧困群體健康風(fēng)險(xiǎn)［33］。2020年，我國(guó)人均預(yù)期壽命增長(zhǎng)到77.93歲（圖2）。另一方面，貧困群體經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)顯著下降。當(dāng)前，我國(guó)已經(jīng)形成了基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)及慈善救助等制度間互補(bǔ)聯(lián)動(dòng)的醫(yī)療保障反貧困體系。從保障對(duì)象可以享受的范圍進(jìn)行劃分，貧困群體可以享受最充分多元的醫(yī)療保障反貧困服務(wù)。首先，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助為最低生活保障家庭成員和特困供養(yǎng)人員等提供門診救助服務(wù)和經(jīng)保險(xiǎn)報(bào)銷后的住院救助服務(wù)，并資助低收入家庭參保參合。其次，大病救助對(duì)低收入家庭保險(xiǎn)支付、醫(yī)療救助支付后仍然無(wú)力承擔(dān)的高額費(fèi)用進(jìn)行支付。最后，疾病應(yīng)急救助對(duì)無(wú)法查明身份患者所發(fā)生的急救費(fèi)用和身份明確但無(wú)力繳費(fèi)的患者所拖欠的急救費(fèi)用進(jìn)行保障。除此之外，我國(guó)還存在由市場(chǎng)與社會(huì)提供的其他醫(yī)療救助等。當(dāng)前，醫(yī)療保障反貧困政策實(shí)現(xiàn)梯次減負(fù)，累計(jì)惠及農(nóng)村低收入人口就醫(yī)4.5億人次，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)近4 600億元［34］。

四、我國(guó)醫(yī)療保障反貧困的問題挑戰(zhàn)與優(yōu)化路徑

當(dāng)前，我國(guó)已經(jīng)建立以醫(yī)療救助反貧困、醫(yī)療保險(xiǎn)反貧困、醫(yī)療服務(wù)反貧困為主的政策體系，在提升貧困群體健康水平、保障特殊群體健康安全、提高貧困地區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力方面發(fā)揮了重要作用，取得了顯著的實(shí)施成效。但隨著我國(guó)消除絕對(duì)貧困，進(jìn)入相對(duì)貧困的長(zhǎng)效治理階段，我國(guó)醫(yī)療保障反貧困的環(huán)境快速變化，醫(yī)療保障反貧困的核心目標(biāo)與重點(diǎn)任務(wù)也逐步向防止因病致貧返貧調(diào)整。這使得我國(guó)醫(yī)療保障反貧困面臨新的問題挑戰(zhàn)，需結(jié)合當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保障反貧困面臨的主要問題，提出未來(lái)醫(yī)療保障反貧困政策體系發(fā)展的改進(jìn)路徑。

（一）我國(guó)醫(yī)療保障反貧困的問題挑戰(zhàn)

當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療保障反貧困政策體系逐步健全，取得了顯著的運(yùn)行成效，但仍面臨醫(yī)療保障反貧困政策方向轉(zhuǎn)型、制度改革優(yōu)化和政策功能提升等諸多挑戰(zhàn)。

1.反貧困政策環(huán)境急劇變遷，面臨政策方向轉(zhuǎn)型挑戰(zhàn)。

黨的十八大以來(lái)，我國(guó)全面消除絕對(duì)貧困，進(jìn)入相對(duì)貧困治理的新發(fā)展階段。隨著老齡化趨勢(shì)加劇、新業(yè)態(tài)數(shù)字化持續(xù)發(fā)展，以及醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，當(dāng)前醫(yī)療保障反貧困環(huán)境急劇變化，進(jìn)入增質(zhì)提效的高質(zhì)量發(fā)展階段。

首先，我國(guó)從過去集中解決絕對(duì)貧困的問題，逐步進(jìn)入相對(duì)貧困長(zhǎng)效治理的新發(fā)展階段。2020年，我國(guó)成功消除了絕對(duì)貧困，實(shí)現(xiàn)了歷史性的重大成就。然而，與此同時(shí)，以健康貧困為代表的相對(duì)貧困問題依然存在。這意味著健康貧困等多維貧困視角和相對(duì)貧困視角將成為我國(guó)下階段醫(yī)療保障反貧困政策制定的重要出發(fā)點(diǎn)。其次，我國(guó)社會(huì)人口環(huán)境發(fā)生顯著變化。我國(guó)不僅是世界上老年人口規(guī)模最大的國(guó)家之一，同時(shí)也是老齡化速度最快的國(guó)家之一。到2022年底，我國(guó)65歲以上的老年人已接近2.1億，其中78%以上的老年人至少患有一種慢性病，失能老年人的數(shù)量也在持續(xù)增加。這些情況顯著增加了老年貧困的風(fēng)險(xiǎn)，使老齡化成為我國(guó)醫(yī)療保障反貧困工作面臨的重要挑戰(zhàn)。如何應(yīng)對(duì)老年人群體日益增加的健康需求，為老年貧困人口提供有效的健康保障成為下一步發(fā)展的重點(diǎn)。最后，隨著我國(guó)醫(yī)療保障政策的發(fā)展，我國(guó)的健康治理思路也在不斷發(fā)生變化。由原本的基本健康服務(wù)供給模式逐漸向“全生命周期”健康服務(wù)供給模式轉(zhuǎn)變，旨在為從出生到老年的各個(gè)階段提供全面的健康保障服務(wù)。然而，當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保障制度的發(fā)展仍存在不平衡不充分的問題。這不僅體現(xiàn)在不同制度、地域或人群之間的待遇保障水平存在差異，也表現(xiàn)在醫(yī)療保障供給存在不足不均的問題。這使得基于“全生命周期”健康服務(wù)供給思路，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障供需均衡，提升貧困群體健康服務(wù)效能，成為新時(shí)期醫(yī)療保障反貧困政策優(yōu)化的重要挑戰(zhàn)。

2.反貧困政策體系存在問題，面臨制度改革優(yōu)化挑戰(zhàn)。

當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療保障反貧困已經(jīng)形成了較為完善的政策體系，發(fā)揮了重要的減貧作用。但從政策體系建設(shè)上來(lái)說(shuō)，我國(guó)醫(yī)療保障反貧困政策仍然存在政策內(nèi)容重疊交叉，政策主體責(zé)任模糊，政策對(duì)象整合度不足的情況。

首先，政策內(nèi)容重疊交叉。我國(guó)已經(jīng)形成了制度間的互補(bǔ)聯(lián)動(dòng)的政策體系。但政策分支繁多、覆蓋范圍交叉，保險(xiǎn)與保險(xiǎn)之間、救助與救助之間、保險(xiǎn)與救助之間的協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)關(guān)系還存在不足，導(dǎo)致保險(xiǎn)經(jīng)辦管理、基金績(jī)效管理、待遇保障管理等方面存在問題。如何建立合理的醫(yī)保支付流程，在滿足困難群體基本需求的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)制度之間的協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)和統(tǒng)籌管理成為重點(diǎn)問題。其次，政策主體責(zé)任模糊。當(dāng)前，政府、市場(chǎng)與社會(huì)是當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保障反貧困政策體系的主要供給主體。政府承擔(dān)提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、普惠式和扶貧式醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的重要支出責(zé)任與供給責(zé)任，市場(chǎng)和社會(huì)承擔(dān)醫(yī)療保障減貧服務(wù)的補(bǔ)充供給責(zé)任。但當(dāng)前，部分保險(xiǎn)與救助存在主體責(zé)任模糊的情況，如大病保險(xiǎn)是否能代替基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)揮基礎(chǔ)性保障功能，是否應(yīng)發(fā)展以商業(yè)保險(xiǎn)為主體的惠民保等。最后，政策對(duì)象保障整合度不足。當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療保障反貧困政策的核心保障對(duì)象是城鄉(xiāng)低收入家庭、殘疾人、老年人、婦女兒童等特殊群體。從民政部門的定義來(lái)看，《關(guān)于改革完善社會(huì)救助制度的意見》按照救助對(duì)象的困難程度和致貧原因分為收入型困難群體、支出型困難群體以及臨時(shí)遇困對(duì)象三個(gè)救助圈層；從農(nóng)業(yè)農(nóng)村部與鄉(xiāng)村振興局的定義來(lái)看，貧困群體被定義為脫貧不穩(wěn)定戶、防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象和突發(fā)嚴(yán)重困難事故對(duì)象三類。而醫(yī)保部門則將低保對(duì)象、特困人員、低保邊緣家庭成員、防返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象、剛性支出困難家庭中符合條件的大病患者（因病致貧重病患者）納入保障范圍。由于部門間界定存在交叉包含情況，醫(yī)保反貧困政策對(duì)象之間還未形成系統(tǒng)化、整合化的劃分方式，無(wú)法進(jìn)一步規(guī)范政策范圍。

3.反貧困政策運(yùn)行成效不足，面臨政策功能提升挑戰(zhàn)。

黨的十八大以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療保障反貧困政策體系在減少健康貧困方面發(fā)揮了巨大的作用，健康扶貧工作取得積極成效，建立了全國(guó)防止因病返貧動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，對(duì)易返貧致貧人口開展動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，開展多項(xiàng)對(duì)口幫扶措施，全面提升了貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。但仍然存在醫(yī)療救助資金投入不足、醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍有限、醫(yī)療服務(wù)供給能力欠缺等問題。

首先，醫(yī)療救助資金投入不足。盡管近年來(lái)醫(yī)療救助資金不斷增加，但地方醫(yī)療救助資金的投入依然存在不足不均的問題。部分地區(qū)的醫(yī)療救助資金仍依靠縣級(jí)統(tǒng)籌，這導(dǎo)致了不同地區(qū)之間的資金投入差異較大。在這樣的情況下，困難群體的醫(yī)療自付費(fèi)用和就醫(yī)成本較高，醫(yī)療壓力大幅增加，使得現(xiàn)行制度對(duì)貧困群體和重大疾病患者的保障不足，整體救助水平偏低，難以滿足貧困群體的醫(yī)療保障需求。特別是隨著我國(guó)老齡化速度的加快，失能老年人的長(zhǎng)期護(hù)理保障問題也日益突出，除了基本醫(yī)療費(fèi)用之外，長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用逐漸成為新的負(fù)擔(dān)。其次，醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍有限。2022年，我國(guó)醫(yī)療救助資助參保人數(shù)達(dá)到8 186萬(wàn)人次，貧困群體的參保率穩(wěn)定在99%以上，城鄉(xiāng)困難群眾的住院和門診實(shí)際報(bào)銷比例高于80%。然而，由于醫(yī)保目錄支付范圍的限制，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)對(duì)目錄外費(fèi)用的保障能力較低，重病困難群體的風(fēng)險(xiǎn)抵抗能力較弱。此外，異地就醫(yī)也進(jìn)一步增加了困難群體參保和就醫(yī)的難度，跨區(qū)域醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷和治療的便利性仍需提高。最后，醫(yī)療服務(wù)供給能力欠缺。目前，我國(guó)公共醫(yī)療服務(wù)的供給能力雖然在持續(xù)提升，但城鄉(xiāng)之間和地區(qū)之間的差異依然顯著。農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)供給能力相對(duì)較低，特別是西部地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)供給能力不足。醫(yī)療資源主要集中在東部發(fā)達(dá)城市，然而，大量貧困人口居住在西部農(nóng)村地區(qū)，隨著老齡化問題的加劇，醫(yī)療資源分布不均和供需不平衡的問題會(huì)更加突出。

（二）我國(guó)醫(yī)療保障反貧困的改進(jìn)路徑

為應(yīng)對(duì)我國(guó)政策方向轉(zhuǎn)型挑戰(zhàn)、制度改革優(yōu)化挑戰(zhàn)與政策功能提升挑戰(zhàn)，當(dāng)前應(yīng)著力健全醫(yī)療保障反貧困政策體系，明確現(xiàn)階段防止因病致貧返貧機(jī)制建設(shè)的發(fā)展目標(biāo)，全力優(yōu)化醫(yī)療保障反貧困政策體系，提升制度運(yùn)行效率與效能。

1.明確醫(yī)療保障反貧困政策目標(biāo)，完善防止因病致貧返貧機(jī)制建設(shè)。

黨的二十大指出，社會(huì)保障是保障和改善民生、維護(hù)社會(huì)公平、增進(jìn)人民福祉的基本制度保障，是促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、實(shí)現(xiàn)廣大人民群眾共享改革發(fā)展成果的重要制度安排，作為社會(huì)保障的重要組成部分，防止因病致貧返貧機(jī)制建設(shè)是現(xiàn)階段醫(yī)療保障反貧困的核心目標(biāo)之一。一方面，防止因病致貧返貧機(jī)制建設(shè)是鞏固上階段醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)成果的重要安排。2021年，我國(guó)全面消除絕對(duì)貧困，進(jìn)入相對(duì)貧困治理的發(fā)展階段。2022年，我國(guó)開始推動(dòng)完善高額費(fèi)用負(fù)擔(dān)患者主動(dòng)發(fā)現(xiàn)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、信息共享、精準(zhǔn)幫扶機(jī)制建設(shè)。建立健全防范化解因病返貧致貧長(zhǎng)效機(jī)制，守住防止規(guī)模性返貧底線，扎實(shí)推動(dòng)共同富裕，助力推進(jìn)鄉(xiāng)村全面振興，成為新發(fā)展階段醫(yī)療保障反貧困的重要目標(biāo)。另一方面，防止因病致貧返貧機(jī)制建設(shè)是順應(yīng)當(dāng)前社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境變遷的必然選擇。當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療保障反貧困面臨老齡化加劇，醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、互聯(lián)網(wǎng)新業(yè)態(tài)發(fā)展、醫(yī)療需求持續(xù)擴(kuò)大，就診人次持續(xù)提高的整體趨勢(shì)。與此同時(shí)，我國(guó)醫(yī)療保障制度發(fā)展不平衡不充分問題開始擴(kuò)大，不同制度之間、地區(qū)之間、人群之間的保障存在差異，尤其是困難群體的保障稍顯不足，高額費(fèi)用負(fù)擔(dān)患者的數(shù)量持續(xù)上升，支出型貧困現(xiàn)象成為醫(yī)保關(guān)注重點(diǎn)。受此影響，推動(dòng)防止因病致貧返貧機(jī)制建設(shè)，有效緩解因病返貧問題，提升醫(yī)保體系的公平性和可持續(xù)性，促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的健康發(fā)展，成為當(dāng)前醫(yī)療保障反貧困政策體系的重要目標(biāo)。

2.健全醫(yī)療保障反貧困政策體系，優(yōu)化三重醫(yī)保反貧政策運(yùn)行管理。

首先，著力健全醫(yī)療保險(xiǎn)反貧困政策的銜接整合程度。一方面，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助的銜接整合，推動(dòng)醫(yī)療救助與大病保險(xiǎn)協(xié)調(diào)共進(jìn)。加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施建設(shè)與醫(yī)療救助、醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間的互動(dòng)，為低保、低邊與其他各類困難群體提供層次有序、保障充分的醫(yī)療救助服務(wù)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，降低困難群體醫(yī)療保障負(fù)擔(dān)。另一方面，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)之間的銜接整合，加強(qiáng)醫(yī)療保障服務(wù)經(jīng)辦管理、基金績(jī)效管理和待遇保障管理，發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)保障功能、大病保險(xiǎn)的特重病保障功能、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的整合照護(hù)功能。其次，明確醫(yī)療保障反貧困主體責(zé)任。當(dāng)前，應(yīng)重點(diǎn)發(fā)揮政府醫(yī)療保障反貧困主導(dǎo)作用，發(fā)動(dòng)市場(chǎng)與社會(huì)力量積極參與醫(yī)療保障反貧困事業(yè)發(fā)展。一方面，著力發(fā)揮政府醫(yī)療保障反貧困主導(dǎo)作用。逐步提升政府的醫(yī)療救助、醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用投入，提升醫(yī)療保障反貧困政策效率，提高醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)管理水平。另一方面，重點(diǎn)發(fā)揮市場(chǎng)與社會(huì)力量參與醫(yī)療保障反貧困事業(yè)發(fā)展。鼓勵(lì)發(fā)展慈善救助，促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)參與醫(yī)療反貧困資源共享，推動(dòng)醫(yī)療救助領(lǐng)域社會(huì)工作服務(wù)和志愿服務(wù)加快發(fā)展。除此之外，鼓勵(lì)醫(yī)療互助保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在商業(yè)健康保險(xiǎn)等產(chǎn)品定價(jià)方面對(duì)困難群體逐步傾斜，擴(kuò)大商業(yè)健康保險(xiǎn)等補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)的反貧困效能；鼓勵(lì)社會(huì)力量與市場(chǎng)參與鞏固醫(yī)療服務(wù)提供，提升社會(huì)整體醫(yī)療服務(wù)能力。最后，規(guī)范醫(yī)療保障反貧困對(duì)象范圍。一方面，參考民政部門、農(nóng)業(yè)農(nóng)村與鄉(xiāng)村振興部門對(duì)醫(yī)療保障反貧困對(duì)象的界定，明確醫(yī)保主管部門的醫(yī)療保障反貧困保障對(duì)象主要為低保、特困、低邊等醫(yī)療救助反貧困對(duì)象與易致貧返貧人口，并對(duì)不同層次的困難群體設(shè)立分類征繳、差別待遇的保障政策。如對(duì)全額資助參保的困難群體實(shí)行免征代繳，對(duì)定額資助參保的困難群體實(shí)行差額征繳等。另一方面，提高醫(yī)療保障反貧困對(duì)象識(shí)別效率，完善困難群體動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)建設(shè)，提高監(jiān)測(cè)預(yù)警的精準(zhǔn)度。

3.提升醫(yī)療保障反貧困政策效能，降低各類困難群體經(jīng)濟(jì)健康風(fēng)險(xiǎn)。

首先，重點(diǎn)發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)反貧困的“?；尽惫δ?。一方面，擴(kuò)大國(guó)家資助困難群眾參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，將各類困難群體全部納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保障，提供住院保障與門診報(bào)銷雙重服務(wù)。另一方面，鼓勵(lì)有條件地區(qū)將各類困難群體納入惠民保、商業(yè)健康保險(xiǎn)，發(fā)揮補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)困難群體的保障作用。持續(xù)開展好高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)患者監(jiān)測(cè)預(yù)警，通過加強(qiáng)與市場(chǎng)商業(yè)保險(xiǎn)的銜接，提升貧困群體中大病重病患者的醫(yī)保目錄外保障水平，解決醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍有限的問題。其次，持續(xù)發(fā)揮醫(yī)療救助反貧困的“兜底線”功能。一方面，提高醫(yī)療救助資金投入，加大醫(yī)療救助資金對(duì)農(nóng)村地區(qū)、西部地區(qū)的投入傾斜。把握脫貧攻堅(jiān)期健康扶貧資金向醫(yī)療救助資金的轉(zhuǎn)移過渡，合理使用醫(yī)療救助資金，針對(duì)特困人員、低保對(duì)象、符合條件的防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象實(shí)施精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)、動(dòng)態(tài)協(xié)調(diào)醫(yī)療救助資金使用。另一方面，進(jìn)一步提升城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度保障水平，健全疾病應(yīng)急救助與大病救助的保障范圍，擴(kuò)大重特大疾病救助覆蓋面，根據(jù)不同貧困狀況設(shè)置不同醫(yī)療救助比例。鼓勵(lì)社會(huì)力量與市場(chǎng)參與醫(yī)療救助服務(wù)提供，加大臨時(shí)救助和慈善幫扶力度，提升社會(huì)整體救助能力。最后，發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)反貧困的“促發(fā)展”功能。一方面，針對(duì)農(nóng)村和西部等資源不足的低收入地區(qū)，著力提升醫(yī)療保障公共服務(wù)供給能力，協(xié)同補(bǔ)齊農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的短板，在現(xiàn)有普惠式基礎(chǔ)醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的基礎(chǔ)上，逐步提高低收入地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。另一方面，針對(duì)當(dāng)前面臨的老齡化發(fā)展趨勢(shì)，應(yīng)著重發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和長(zhǎng)期護(hù)理等公共養(yǎng)老服務(wù)，加強(qiáng)老年醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，完善低收入地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合基層服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)反貧困、醫(yī)療救助反貧困與醫(yī)療服務(wù)反貧困三重保障體系，有效提高醫(yī)療保障反貧困政策實(shí)施效能，降低貧困群體的健康風(fēng)險(xiǎn)與經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，提升個(gè)人、家庭與社會(huì)層面的風(fēng)險(xiǎn)抵抗能力。

本文結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)理論視角，構(gòu)建了醫(yī)療保障反貧困分析框架，闡述了經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)與健康風(fēng)險(xiǎn)互動(dòng)影響下個(gè)體、家庭與社會(huì)貧困的產(chǎn)生與溢出現(xiàn)象，分析了醫(yī)療保障反貧困政策體系降低貧困產(chǎn)生與溢出的運(yùn)作邏輯。與此同時(shí)，基于醫(yī)療保障反貧困分析框架，全面梳理了我國(guó)醫(yī)療保障反貧困政策體系的發(fā)展歷程與運(yùn)行成效，提出當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保障反貧困政策體系面臨的問題挑戰(zhàn)與優(yōu)化路徑。由于本文關(guān)注醫(yī)療保障反貧困議題，理論視角與定位較為宏觀，較難聚焦細(xì)微之處，有待將來(lái)作進(jìn)一步的研究。

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［33］新華社.中國(guó)的減貧行動(dòng)與人權(quán)進(jìn)步［EB/OL］.［2024-07-05］.https：//www.gov.cn/zhengce/2016-10/17/content_5120140.htm.

［34］中國(guó)青年網(wǎng).醫(yī)保幫扶政策三年惠及農(nóng)村低收入人口4.5億人次［EB/OL］.［2024-07-05］.https：//baijiahao.baidu.com/s？id=1800463980543437405amp;wfr=spideramp;for=pc.

（責(zé)任編輯"吳"姣）

Medical Insurance for Poverty Alleviation：Theoretical Logic，Empirical Evidence，and Policy Optimization

HU Hongwei，CHEN Yilin

（School of Public Administration and Policy，Renmin University of China，Beijing 100872，China）

Abstract：Medical security for poverty alleviation is one of the core missions in the development of China，s medical security policy at the current stage.Based on the theory of risk，the government-led anti-poverty efforts effectively interrupt the causal interaction between health risks and economic risks，as well as the issues of economic poverty and its spillover effects through medical security.China，s medical security for poverty alleviation has evolved from “initial exploration” to “standardized development” and then to “optimized transformation”，forming a three-level policy system focused on poverty alleviation through medical service，medical assistance，and medical insurance.The anti-poverty measures in healthcare have been continuously improved，with increasing efficiency and functions，and the functions of the medical insurance anti-poverty policy have been continuously enhanced.However，challenges remain in the transformation of the healthcare anti-poverty policy system，the optimization of institutional reforms，and the enhancement of policy functions.Currently，it is crucial to clarify the objectives of healthcare anti-poverty policies，improve the policy system，enhance the effectiveness of these policies，and promote the high-quality development of the healthcare anti-poverty system.

Key words：medical security for poverty alleviation;medical assistance;medical insurance;medical service