【摘 要】目的：探討腸道功能訓(xùn)練結(jié)合排便訓(xùn)練對腦梗死后繼發(fā)便秘患者排便性狀、肛門括約肌功能的影響。方法：根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將2020年11月1日～2022年11月30日收治的100例腦梗死后繼發(fā)便秘患者分為對照組和觀察組各50例，對照組給予常規(guī)護(hù)理及盆底肌訓(xùn)練，觀察組給予腸道功能訓(xùn)練結(jié)合排便訓(xùn)練；比較兩組干預(yù)前后便秘程度[采用慢性便秘嚴(yán)重評分系統(tǒng)（CSS）]、排便性狀及肛門括約肌功能[采集肛門括約肌的表面肌電圖均方根值（RMS）和積分肌電值（iEMG）]。結(jié)果：干預(yù)后，兩組CSS中便秘癥狀、腹脹、排便費(fèi)力、自行排便評分均低于干預(yù)前（Plt;0.05），且觀察組低于對照組（Plt;0.01）；干預(yù)后，觀察組排便性狀正常率高于對照組（Plt;0.05）；干預(yù)后，兩組iEMG、RMS水平均高于干預(yù)前（Plt;0.05），且觀察組高于對照組（Plt;0.01）。結(jié)論：腸道功能訓(xùn)練結(jié)合排便訓(xùn)練可通過強(qiáng)化腦梗死后繼發(fā)便秘患者肛門括約肌功能，改善患者的排便性狀，減輕其便秘程度。

【關(guān)鍵詞】腸道功能訓(xùn)練；排便訓(xùn)練；腦梗死；便秘

中圖分類號：R473.5" 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.15.040" 文章編號：1006-7256（2024）15-0123-03

便秘是腦梗死患者常見的臨床并發(fā)癥，主要與患者自身神經(jīng)中樞受損、活動(dòng)受限、排便環(huán)境改變等因素密切相關(guān)［1-2］。發(fā)生腦梗死后，患者的大腦神經(jīng)中樞往往會(huì)受到損害，繼而對胃腸道的調(diào)控能力隨之下降，加之患者發(fā)生腦梗死后活動(dòng)受限，不能形成規(guī)律的排便習(xí)慣，同時(shí)在醫(yī)院環(huán)境的改變下，患者可能會(huì)對排便產(chǎn)生恐懼心理，這些因素均可能導(dǎo)致便秘的發(fā)生。便秘問題不容小覷，糞便在腸道內(nèi)的長期滯留會(huì)導(dǎo)致患者排便痛苦，同時(shí)還會(huì)引發(fā)腸源性內(nèi)毒素吸收，進(jìn)一步加劇腦循環(huán)障礙，嚴(yán)重威脅患者的生命安全［3］。因此，針對這一問題，臨床護(hù)理除了常規(guī)的護(hù)理措施外，通常還會(huì)進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練，以強(qiáng)化肛門括約肌功能［4］。腦梗死后繼發(fā)便秘由多種因素共同導(dǎo)致，上述干預(yù)措施雖然能在一定程度上緩解腦梗死后便秘癥狀，但并未針對排便反射進(jìn)行訓(xùn)練，不能完全改善便秘程度。腸道功能訓(xùn)練結(jié)合排便訓(xùn)練是基于排便反射的生理過程開展的功能訓(xùn)練，通過模擬腸道蠕動(dòng)，幫助患者掌握正確的排便姿勢和節(jié)奏，從而提高排便效率，改善便秘癥狀。2020年11月1日～2022年11月30日，我們將腸道功能訓(xùn)練結(jié)合排便訓(xùn)練應(yīng)用于腦梗死后繼發(fā)便秘患者中，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院同期收治的100例腦梗死后繼發(fā)便秘患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者為首次發(fā)病且經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)資料確診為腦梗死［5］；②患者病情平穩(wěn)后出現(xiàn)排便費(fèi)力、排便不盡感和肛門梗阻感等便秘癥狀；③研究進(jìn)行前已將研究目的、方法、預(yù)后效果等告知患者及家屬，并在征得患者及家屬同意后簽署《臨床知情同意書》；④患者入院后生命體征平穩(wěn)，可配合訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在便秘癥狀的患者；②合并胃腸道器質(zhì)性疾病的患者；③其他原因所致的便秘。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組各50例。對照組男20例、女30例，年齡56～70（64.28±3.63）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20～23（21.55±0.98）；腦梗死病灶個(gè)數(shù)：單發(fā)20例、多發(fā)30例。觀察組男22例、女28例，年齡55～70（65.31±3.01）歲；BMI 20～23（21.61±0.89）；腦梗死病灶個(gè)數(shù)：單發(fā)22例、多發(fā)28例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。本研究開始前已申報(bào)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批并通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查。

1.2 方法 兩組均于入院后接受常規(guī)治療。

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理和盆底肌訓(xùn)練。①常規(guī)護(hù)理：在患者入院第1天對其進(jìn)行入院健康教育，詳細(xì)向患者介紹便秘發(fā)生的原因及對患者自身和生活的影響，告知患者長久便秘對機(jī)體的危害；在此基礎(chǔ)上對患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)和健康教育，引導(dǎo)患者在后續(xù)治療過程中注意調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，糾正飲食誤區(qū)，減少可能導(dǎo)致便秘食物的攝入；加強(qiáng)對患者的心理疏導(dǎo)力度，通過日常巡護(hù)等干預(yù)措施調(diào)整患者的負(fù)性情緒，一對一解答患者在干預(yù)過程中提出的問題；提高患者對診療過程、干預(yù)過程的信任程度，引導(dǎo)患者配合干預(yù)，遵循干預(yù)步驟進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和治療；指導(dǎo)患者采取合理的排便姿勢進(jìn)行排便，通過日常健康教育、動(dòng)畫視頻指導(dǎo)、動(dòng)作演示等糾正患者錯(cuò)誤排便姿勢或習(xí)慣；遵醫(yī)囑對便秘嚴(yán)重者予以肛塞開塞露或灌腸等處理。②盆底肌訓(xùn)練：指導(dǎo)患者雙膝屈曲稍分開，向上抬高臀部，進(jìn)行提肛運(yùn)動(dòng)，一提一松為1次，10次為1組，每做完1組休息1 min，訓(xùn)練3～5組/d，促進(jìn)盆肌功能恢復(fù)。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予腸道功能訓(xùn)練結(jié)合排便訓(xùn)練，術(shù)前給予健康教育，術(shù)后指導(dǎo)患者及家屬便盆排便的正確使用方法，同時(shí)給予術(shù)后飲食指導(dǎo)。另外根據(jù)其病情、排便習(xí)慣、心理需求等制訂訓(xùn)練方案。①腸道功能訓(xùn)練：a.呼吸訓(xùn)練?；颊呷∑脚P位，吸氣時(shí)胸部保持不動(dòng)，盡力挺腹，呼氣時(shí)收縮腹部，重復(fù)10次。此訓(xùn)練有助于增強(qiáng)盆底肌群力量，改善腸道蠕動(dòng)功能。b.腹部按摩。結(jié)合腹部穴位進(jìn)行順時(shí)針按摩，患者仰臥，腹部放松，雙膝屈曲。操作者雙手重疊置于右下腹，以大魚際和掌根為著力點(diǎn)，進(jìn)行順時(shí)針環(huán)形按摩，并按摩天樞、中脘穴，重復(fù)10次。此訓(xùn)練有助于促進(jìn)腸道血液循環(huán)，緩解便秘癥狀。c.直腿抬高。協(xié)助患者伸直一側(cè)下肢，向上抬高，距離床面30 cm左右，堅(jiān)持5 s以上，然后放下休息，重復(fù)另一側(cè)。此訓(xùn)練有助于增強(qiáng)腹部肌肉力量，提高排便能力。②排便訓(xùn)練：a.營造舒適排便環(huán)境。準(zhǔn)備好訓(xùn)練用的便盆，確保早餐后1 h指導(dǎo)患者定時(shí)排便或模擬排便，時(shí)間5 min。b.床頭抬高30°，指導(dǎo)患者集中意念，配合呼吸進(jìn)行排便訓(xùn)練。吸氣時(shí)收縮肛門，感受盆底肌上提的感覺，持續(xù)收縮5 s，呼氣時(shí)放松肛門。兩組均連續(xù)干預(yù)至出院，期間密切關(guān)注患者病情變化，根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)整訓(xùn)練方案。

1.3 觀察指標(biāo) ①便秘程度：采用慢性便秘嚴(yán)重度評分系統(tǒng)（CSS）［6］從腹脹、自行排便、排便費(fèi)力、便秘癥狀4個(gè)維度進(jìn)行評分，每個(gè)維度總分4分，共16分，患者最終得分越高說明其便秘程度越嚴(yán)重。②排便性狀：采用Bristol大便性狀分型評價(jià)排便性狀［7］，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ型分別對應(yīng)大便呈分離的硬團(tuán)、團(tuán)塊、干裂香腸狀、柔軟香腸狀、軟團(tuán)塊、泥漿狀、水樣。其中正常大便為Ⅳ型和Ⅴ型，其余為異常，記錄正常率（正常例數(shù)占總例數(shù)百分比）。③肛門括約肌功能：采用表面肌電圖檢測儀（型號：MyoMoveEOW）采集肛門括約肌的表面肌電圖均方根值（RMS）和積分肌電值（iEMG）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后CSS評分比較 見表1。

2.2 兩組干預(yù)前后排便正常率比較 見表2。

2.3 兩組干預(yù)前后肛門括約肌功能比較 見表3。

3 討論

便秘問題不僅加劇了腦梗死患者的排便不適，還可能在原有疾病基礎(chǔ)上加劇病情的演變；因此，對于這類患者，早期實(shí)施針對性的干預(yù)措施以降低便秘所帶來的負(fù)面影響顯得至關(guān)重要。在臨床實(shí)踐中，通常在飲食指導(dǎo)和健康教育的基礎(chǔ)上，采用盆底肌訓(xùn)練的方法，通過舒緩盆底肌和肛門外括約肌，改善其功能，從而促使正常排便模式的建立［8-9］。然而，腦梗死引發(fā)的便秘問題多與腸道傳導(dǎo)功能的紊亂、腸道蠕動(dòng)的減緩等因素相關(guān)［10］。上述干預(yù)措施在改善腸道傳導(dǎo)功能紊亂方面的效果并不理想，因此便秘狀況的改善并不理想。因此，探索更為有效的干預(yù)手段已成為當(dāng)前研究的重點(diǎn)。

便秘程度是判斷腦梗死后便秘患者病情嚴(yán)重程度最直觀的參考指標(biāo)，可直接反映患者的腦梗死嚴(yán)重程度和胃腸道功能損傷程度。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組腹脹、自行排便、排便費(fèi)力、便秘癥狀評分均低于對照組（Plt;0.01），證明腸道功能訓(xùn)練結(jié)合排便訓(xùn)練可以減輕腦梗死患者便秘嚴(yán)重程度。排便訓(xùn)練可以對神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)活動(dòng)的生理過程進(jìn)行適度調(diào)節(jié)，通過長期、重復(fù)、定期的模擬訓(xùn)練，可以訓(xùn)練高級中樞，使其能夠更好地調(diào)節(jié)患者機(jī)體相關(guān)的脊髓低級反射中樞，這種調(diào)節(jié)過程有助于刺激和調(diào)控患者肛門括約肌功能，從而改善其便秘癥狀；其次，結(jié)合腸道功能訓(xùn)練中的呼吸訓(xùn)練、腹部按摩和直腿抬高運(yùn)動(dòng)等方法，可以促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，加速腸道內(nèi)糞便的排出，也有助于減輕便秘程度［11］。通過對腸道功能和排便訓(xùn)練的干預(yù)，不僅有助于改善患者的生活質(zhì)量，也有助于減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。

在腦梗死發(fā)生后，肢體活動(dòng)受限，腹肌、膈肌以及盆腔排便肌群等部位容易出現(xiàn)廢用性萎縮，導(dǎo)致相關(guān)肌群收縮乏力，排便動(dòng)力不足，進(jìn)而引發(fā)便秘［12］。強(qiáng)化肛門括約肌的神經(jīng)肌肉電生理信號，有助于改善肛門括約肌的功能，減輕便秘程度。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組iEMG、RMS水平高于對照組（Plt;0.01），與秦春花等［13］研究一致。表明腸道功能訓(xùn)練與排便訓(xùn)練的結(jié)合可以通過改善腦梗死后繼發(fā)便秘患者的肛門括約肌功能，從而減輕便秘程度。排便訓(xùn)練能夠刺激肛門括約肌的肌電變化，指導(dǎo)患者有意識地自我控制盆底肌群的收縮與放松，增強(qiáng)肌肉力量，糾正內(nèi)臟器官的異?；顒?dòng)，改善肛門的異常形態(tài)。長期自主收縮肛門可以強(qiáng)化高級中樞對脊髓低級反射中樞的調(diào)節(jié)，促進(jìn)肛門括約肌功能的修復(fù)。同時(shí)，結(jié)合腸道功能訓(xùn)練，通過呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)患者在排便時(shí)合理運(yùn)用腹壓，加速糞便排出。腹部按摩可以增強(qiáng)腹肌和結(jié)腸肌的收縮，促進(jìn)腸壁局部血液循環(huán)，加速腸蠕動(dòng)，提高腸壁的吸收和分泌功能，有利于順利排便，從而改善便秘程度。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組干預(yù)后排便性狀正常率高于對照組（Plt;0.05），表明腸道功能訓(xùn)練結(jié)合排便訓(xùn)練可以改善腦梗死后繼發(fā)便秘患者的糞便性狀。排便訓(xùn)練是本研究中的一項(xiàng)關(guān)鍵干預(yù)措施，它通過模擬排便過程，有助于幫助患者形成條件反射，強(qiáng)化大腦神經(jīng)中樞對排便信號的感知；同時(shí)，訓(xùn)練過程中指導(dǎo)患者抬高床頭，利用重力作用提高機(jī)體腹內(nèi)壓，促進(jìn)排便。此外，在腸道功能訓(xùn)練中，我們還對患者進(jìn)行了腹部按摩，按摩不僅可以改善腹部血流循環(huán)，增強(qiáng)黏膜神經(jīng)反射，還可以通過按摩腹部相關(guān)穴位，促進(jìn)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，有利于消化液的分泌，糾正胃腸功能紊亂，進(jìn)而推動(dòng)氣體和糞便在腸道中的運(yùn)行。這些干預(yù)措施共同作用，使患者的排便性狀得到顯著改善。

本研究尚存在以下不足：對所選病例篩選后，患者整體病例數(shù)量相對較少，可能會(huì)增大某些指標(biāo)的研究誤差，后續(xù)研究可擴(kuò)充研究例數(shù)，盡量縮小研究誤差；腦梗死后便秘患者的嚴(yán)重程度可能與腦梗死部位存在一定聯(lián)系，后續(xù)研究可探討此類聯(lián)系，以豐富此類學(xué)術(shù)研究；研究時(shí)間短，且納入樣本類型較為單一，可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在偏倚。未來可延長干預(yù)時(shí)間，開展多樣本類型的研究，以進(jìn)一步證實(shí)腸道功能訓(xùn)練結(jié)合排便訓(xùn)練的應(yīng)用價(jià)值。

參 考 文 獻(xiàn)

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本文編輯：董永陽