［摘要］" 肺癌累及心臟的情況并不少見，當(dāng)腫瘤浸潤心肌組織并影響病變心肌的復(fù)極后，心電圖可出現(xiàn)ST-T改變，包括ST段顯著抬高、T波倒置，酷似急性心肌梗死心電圖。故惡性腫瘤患者出現(xiàn)心律失常、ST-T明顯變化，尤其是急性心肌梗死樣心電圖改變時(shí)，需要及時(shí)完善心肌酶及心肌損傷標(biāo)志物、影像學(xué)、病理學(xué)檢查，以除外急性心肌梗死及腫瘤壓迫或心臟轉(zhuǎn)移，為確定治療方案提供明確的依據(jù)。

［關(guān)鍵詞］" 心臟腫瘤；急性心肌梗死；心電圖；心室復(fù)極；聯(lián)合化療

［中圖分類號(hào)］" R734.2；R540.41

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］" C

［文章編號(hào)］" 2095-9354（2024）04-0411-04

DOI： 10.13308/j.issn.2095-9354.2024.04.020

［引用格式］" 宋波，趙廣怡，謝孟君，等. 左肺惡性腫瘤心臟轉(zhuǎn)移致急性心肌梗死樣心電圖1例［J］. 實(shí)用心電學(xué)雜志， 2024， 33（4）： 411-414.

作者單位：" 401147 重慶，重慶市人民醫(yī)院（重慶大學(xué)附屬人民醫(yī)院）心電診斷科

作者簡介： 宋波，副主任醫(yī)師，主要從事心律失常、心電生理學(xué)相關(guān)研究，E-mail： 2206743556@qq.com

患者男，50歲，因左肺鱗癌于2023年2月行左上肺葉切除+左下肺楔形切除+肺動(dòng)脈成形+支氣管成形+心包部分切除+縱隔淋巴結(jié)清掃+胸膜粘連松解術(shù)。術(shù)后次月起行4程紫杉醇白蛋白結(jié)合型+卡鉑聯(lián)合化療和2程帕博利珠單抗免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療，療效穩(wěn)定。治療過程中相繼出現(xiàn)藥物相關(guān)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥及甲狀腺功能減退癥，予以對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。病程期間歷次心電圖檢查：術(shù)前心電圖正常；2023年術(shù)后聯(lián)合輔助治療過程中心電圖演變?yōu)?月（圖1A）、5月（圖1B）、7月（圖1C）示竇性心律、輕度ST-T改變，均未見明顯異常。

術(shù)后1年腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，但無明顯癥狀，再次入院擬行紫杉醇白蛋白結(jié)合型+卡鉑聯(lián)合化療1療程。入院后治療前心電圖檢查示：竇性心動(dòng)過速，Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVR導(dǎo)聯(lián)ST段水平型或凹面向下型下移0.1～0.3 mV，伴T波低平或淺倒置；Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)R波振幅較前明顯減??；Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3 mV伴T波倒置、V2—V6導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.1 mV伴T波倒置（圖2A），符合急性廣泛前壁及側(cè)壁心肌梗死心電圖表現(xiàn)。當(dāng)日于我院心臟中心行急診冠狀動(dòng)脈（簡稱冠脈）造影術(shù)，見左主干正常，前降支管壁正常、血流TIMI 3級(jí)；回旋支管壁正常、血流TIMI 3級(jí)；右冠脈中段輕度狹窄，血流TIMI3級(jí)。冠脈造影未見明顯狹窄，心肌損傷標(biāo)志物及心肌酶譜正常，NT-proBNP輕度升高。故囑患者繼續(xù)臥床休息，密切觀察病情變化。分別于次日、3 d后及1月后復(fù)查心電圖：次日心電圖無明顯變化（圖2B）；3 d后的心電圖V3—V6導(dǎo)聯(lián)ST段較前兩日再抬高0.05 mV（圖2C）；1月后心電圖V4—V6導(dǎo)聯(lián)ST段較3月最后一次心電圖（圖2C）再抬高0.05 mV（圖2D）；但1年來未見顯著的ST段及T波變化，亦無病理性Q波形成。

本次入院后于2024年3月進(jìn)行CT檢查：術(shù)區(qū)及左側(cè)前縱隔軟組織密度影增多，局部與左側(cè)心包及左心室壁分界不清，考慮腫瘤侵犯左側(cè)心包及左心室壁；雙肺新增實(shí)性結(jié)節(jié)，左側(cè)胸腔積液（圖3）。CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢病理結(jié)果顯示，左肺病灶為鱗狀細(xì)胞癌。心臟彩超檢查：左心房增大、室間隔增厚、二尖瓣和三尖瓣少量反流、心包腔積液（左心室后壁10 mm、右心室后壁6 mm的液性暗區(qū)）、心包腔內(nèi)實(shí)性占位（左心室面探及一范圍約82 mm×30 mm的等回聲區(qū)，致使左心室側(cè)壁受壓，圖4）。臨床診斷：左肺惡性腫瘤術(shù)后，雙肺、心臟、縱隔淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤。

討論" 本病例在左肺鱗癌術(shù)后，進(jìn)行了多個(gè)療程的聯(lián)合輔助治療，所用藥物涉及抑制微管蛋白聚合的紫杉醇、抑制DNA復(fù)制的鉑類藥物以及免疫檢查點(diǎn)抑制劑帕博利珠單抗。上述藥物均有心臟毒性，但對(duì)心臟損害的機(jī)制各不相同。

紫杉醇為細(xì)胞周期特異性藥物，主要作用于有絲分裂的G2/M期，可干擾微管蛋白合成，抑制細(xì)胞的有絲分裂過程，阻斷細(xì)胞周期進(jìn)程，導(dǎo)致細(xì)胞周期停滯在G2/M期，從而阻止腫瘤細(xì)胞的進(jìn)一步分裂和增殖、促使其凋亡［1］。該藥也可通過誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡、抑制腫瘤血管生成而阻止腫瘤的生長［2］。紫杉醇作為具有廣譜抗腫瘤作用的一線化療藥物，已廣泛應(yīng)用于臨床。該藥的心臟副作用主要為影響心臟的自主節(jié)律和傳導(dǎo)功能，導(dǎo)致竇性心動(dòng)過緩、房室阻滯，常表現(xiàn)為無癥狀性心動(dòng)過緩，偶也可出現(xiàn)惡性心律失常、急性心肌缺血及急性心力衰竭，但其心臟毒性為自限性，停藥后可恢復(fù)正常［3-4］。

卡鉑為細(xì)胞周期非特異性藥物，通過干擾DNA的合成和復(fù)制發(fā)揮抗腫瘤作用，屬于第二代鉑類抗癌藥物，也為聯(lián)合化療中的一線藥物?？ㄣK通過產(chǎn)生自由基致脂質(zhì)過氧化、陽離子代謝產(chǎn)物損傷線粒體DNA、影響心肌蛋白的代謝過程等機(jī)制，對(duì)心肌細(xì)胞造成直接損傷，導(dǎo)致心臟興奮性及傳導(dǎo)功能異常，可表現(xiàn)為心電圖QT間期顯著延長，發(fā)生惡性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)增加。它也可因明顯降低冠脈血流量和誘發(fā)冠脈痙攣導(dǎo)致急性心肌缺血，遠(yuǎn)期則可表現(xiàn)為缺血性心肌?。?］。但卡鉑的上述副作用發(fā)生率遠(yuǎn)低于順鉑［6］。

帕博利珠為免疫檢查點(diǎn)抑制劑，通過與T細(xì)胞表面的跨膜蛋白——程序性死亡分子（programmed death-1，PD-1）相結(jié)合，阻斷PD-1與腫瘤細(xì)胞表面的程序性死亡分子配體（programmed death-ligand 1，PD-L1）的結(jié)合，使免疫細(xì)胞能夠重新識(shí)別腫瘤細(xì)胞，并激活體內(nèi)的免疫應(yīng)答機(jī)制，包括促進(jìn)抗原呈遞過程的發(fā)生及記憶性免疫細(xì)胞的產(chǎn)生，從而增強(qiáng)免疫系統(tǒng)對(duì)腫瘤細(xì)胞的攻擊和清除能力，亦是一種廣譜的抗腫瘤藥物［7］。該藥的心臟毒性主要為免疫相關(guān)性心肌炎，發(fā)生機(jī)制多認(rèn)為是免疫治療導(dǎo)致T細(xì)胞過度激活并浸潤心肌細(xì)胞所引起，因此用藥期間須定期復(fù)查心肌酶譜［8］。另外，帕博利珠也可致內(nèi)分泌功能紊亂，引起甲狀腺功能異常［9］，本病例在治療過程中發(fā)生了甲狀腺功能亢進(jìn)癥及甲狀腺功能減退癥，可能與帕博利珠的藥物副作用有關(guān)，故在免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療2個(gè)療程后停用該藥。

通過分析上述抗腫瘤藥物致心臟毒性特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)本病例病程中出現(xiàn)急性心肌梗死樣心電圖改變，不似藥物因素所致。帕博利珠心臟毒性主要為免疫相關(guān)性心肌炎［10］，而本病例中的心電圖ST段改變有明顯的定位特征，與心肌炎所致的廣泛ST-T改變不同；紫杉醇和卡鉑則主要影響心臟的自律性、興奮性和傳導(dǎo)性這些電生理特性，易導(dǎo)致心律失常的發(fā)生，雖偶見急性心肌梗死，但發(fā)生率較低。此外，患者病程中多次復(fù)查心肌損傷標(biāo)志物及心肌酶譜均為正常，冠脈造影未見異常，故不考慮急性心肌損傷。2023年3至6月的術(shù)后聯(lián)合輔助治療過程中，多次心電圖檢查僅發(fā)現(xiàn)輕度ST-T改變，均未見明顯異常，卻在最后一次治療完成并停藥的9個(gè)月之后，即2024年3月出現(xiàn)急性心肌梗死樣心電圖改變，出現(xiàn)這種情況也不好以藥物的心臟毒性副作用解釋。

從心電圖改變的定位特征來看，本例急性心肌梗死樣心電圖中，Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)之ST段弓背向上抬高最為明顯，為心電圖導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)中左心室側(cè)壁的定位。而影像學(xué)檢查明確證實(shí)，正是在左心室側(cè)壁發(fā)生了腫瘤的轉(zhuǎn)移侵犯：CT檢查中可見術(shù)區(qū)及左側(cè)前縱隔軟組織密度影增多，局部與左側(cè)心包及左心室壁分界不清，提示腫瘤侵犯左側(cè)心包及左心室壁；心臟彩超示心包腔內(nèi)實(shí)性占位，左心室面探及的等回聲組織致使左心室側(cè)壁受壓。故考慮可能系左肺惡性腫瘤的心臟轉(zhuǎn)移侵犯，致使心電圖出現(xiàn)急性心肌梗死樣改變。

肺癌累及心臟的情況并不少見，常見心包惡性積液、充血性心力衰竭和心律失常三大并發(fā)癥［11-12］。肺癌晚期患者也可以因以下原因阻塞冠脈而引起急性心肌梗死［13］：① 轉(zhuǎn)移到心臟附近大血管的腫瘤壓迫冠脈；② 腫瘤刺激冠脈，引起冠脈痙攣；③ 癌細(xì)胞通過血液循環(huán)進(jìn)入心臟、心腔內(nèi)癌栓脫落進(jìn)入冠脈，或癌細(xì)胞播散至冠脈內(nèi)生長而形成癌栓。但本例冠脈造影未見明顯異常，多次查心肌酶譜及心肌損傷標(biāo)志物均正常；本次住院期間亦多次復(fù)查心電圖，其ST段抬高形態(tài)和幅度相似，無明顯動(dòng)態(tài)變化，與急性心肌梗死心電圖特征不符。因此，該病例雖有腫瘤的心臟侵犯和壓迫，但并未導(dǎo)致急性心肌梗死的發(fā)生。

腫瘤浸潤心肌組織影響了病變心肌的復(fù)極變化，可導(dǎo)致心電圖ST段出現(xiàn)顯著改變，其機(jī)制可能與病變部位損傷電流的存在有關(guān)。當(dāng)病變部位心肌嚴(yán)重受損時(shí)，心室肌細(xì)胞膜極化程度降低，靜息膜電位降低的這部分損傷心肌細(xì)胞（腫瘤浸潤的外膜下心肌細(xì)胞）動(dòng)作電位0相上升速度及振幅都減小，動(dòng)作電位時(shí)限縮短，2相處于不完全的除極狀態(tài)（膜電位相對(duì)為正），而正常心肌細(xì)胞處于完全除極的狀態(tài)（膜電位相對(duì)為負(fù)）。該電位差形成“收縮期損傷電流”，其損傷向量由心內(nèi)膜面指向外膜面，因此在體表心電圖上會(huì)出現(xiàn)ST段抬高［14］。

肺部轉(zhuǎn)移至心臟的腫瘤，最常見的是直接蔓延，首先侵犯心包和心外膜。肺部轉(zhuǎn)移瘤侵犯心包和心外膜，使心室復(fù)極時(shí)心內(nèi)膜和心外膜形成電位差，導(dǎo)致ST段抬高［15］。本病例隨著病情進(jìn)展，腫瘤浸潤心肌組織加重，于1個(gè)月后復(fù)查的心電圖示ST段持續(xù)呈弓背向上抬高、且抬高程度亦有所加重，進(jìn)一步提示心電圖Ⅰ、aVL、V2—V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的急性心肌梗死樣改變?yōu)槟[瘤轉(zhuǎn)移侵犯心臟所致。

心臟惡性腫瘤多為轉(zhuǎn)移性，常見于肺癌、黑色素瘤、乳腺癌、淋巴瘤、食管癌等發(fā)生的心臟轉(zhuǎn)移。心電圖可出現(xiàn)ST-T改變，包括ST段顯著抬高、T波倒置，酷似急性心肌梗死心電圖。因此，當(dāng)惡性腫瘤患者出現(xiàn)新發(fā)的心律失常、ST-T顯著變化尤其是急性心肌梗死樣心電圖改變時(shí)，須考慮腫瘤心臟轉(zhuǎn)移、心肌受累的可能。此時(shí)須及時(shí)完善心肌酶譜及心肌損傷標(biāo)志物檢查以除外急性冠脈綜合征，并通過影像學(xué)檢查進(jìn)一步明確心臟情況，包括以超聲心動(dòng)圖探查是否有心包積液、心腔內(nèi)包塊，行積液穿刺和細(xì)胞病理學(xué)檢查以確診心臟腫瘤；胸部CT可提示縱隔內(nèi)腫瘤組織與心包、心室壁的關(guān)系；心臟磁共振成像可進(jìn)一步明確心臟腫瘤的大小、位置和浸潤范圍，為確定治療方案提供明確的依據(jù)。

參考文獻(xiàn)

［1］SUNTERS A， MADUREIRA PA， POMERANZ KM， et al. Paclitaxel-induced nuclear translocation of FOXO3a in breast cancer cells is mediated by c-Jun NH2-terminal kinase and Akt［J］. Cancer Res， 2006， 66（1）： 212-220.

［2］BROGNARD J， DENNIS PA. Variable apoptotic response of NSCLC cells to inhibition of the MEK/ERK pathway by small molecules or dominant negative mutants［J］. Cell Death Differ， 2002， 9（9）： 893-904.

［3］李睿， 陳佳， 陳力， 等. 紫杉烷類藥物相關(guān)心臟器官不良事件信號(hào)挖掘研究［J］. 腫瘤藥學(xué)， 2023， 13（2）： 227-232.

［4］陳劍瓊， 孫國平， 王玲. 肌鈣蛋白測定和超聲2D-STI觀察紫杉醇聯(lián)合順鉑方案對(duì)心臟的亞臨床損害［J］. 安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2014， 49（9）： 1314-1316.

［5］王庭豐， 呂進(jìn)， 周國志. 卡鉑和紫杉醇新輔助化療對(duì)食管癌患者心臟功能的影響［J］. 山東醫(yī)藥， 2016， 56（6）： 7-9.

［6］ROMANO A， CAPOZZA MA， MASTRANGELO S， et al. Assessment and management of platinum-related ototoxicity in children treated for cancer［J］. Cancers， 2020， 12（5）： 1266-1280.

［7］王文. 與帕博利珠單抗治療相關(guān)的心肌炎及心電圖改變一例［J］. 中國心臟起搏與心電生理雜志， 2023， 37（6）： 564-566.

［8］王英南， 張風(fēng)賓， 張韶辰， 等. 帕博利珠單抗致食管癌患者甲狀腺功能減退合并心肌損害一例報(bào)告［J］. 中國腫瘤生物治療雜志， 2020， 27（9）： 1068-1069.

［9］臧曉燕， 戴助. 帕博利珠單抗致免疫風(fēng)暴1例［J］. 中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)， 2022， 39（4）： 544-545.

［10］王春暉， 程蕾蕾， 李靜， 等. 基于單中心的腫瘤心臟病多學(xué)科門診患者流行病學(xué)調(diào)查［J］. 中國臨床醫(yī)學(xué)， 2021， 28（2）： 173-176.

［11］王菲， 曹士考， 劉宏. 心臟繼發(fā)性腫瘤超聲心動(dòng)圖特點(diǎn)分析［J］. 臨床誤診誤治， 2022， 35（6）： 106-109.

［12］余江水， 王振華， 蔡昭玲. 小細(xì)胞肺癌心臟轉(zhuǎn)移1例報(bào)告［J］. 中華高血壓雜志， 2020， 28（10）： 996-997.

［13］楊麗勤， 金鵬飛， 王希明. 肺鱗狀細(xì)胞癌心臟轉(zhuǎn)移一例［J］. 循證醫(yī)學(xué)， 2022， 22（5）： 317-320.

［14］AKGUN T， GULSEN K， CINIER G， et al. Electro-cardiographic characteristics of metastatic cardiac tumors presenting with ST-segment elevation［J］. J Electrocardiol， 2020， 59（1）： 93-99.

［15］HARRIS T， COPELAND G， BRODY D， et al. Progressive injury current with metastatic tumor of the heart： case report and review of the literature［J］. Am Heart J， 1965， 69（3）： 392-400.

（收稿日期： 2024-05-13）

（本文編輯： 陳海林）