一、案例描述

小涵，男，10歲，某校小學三年級學生（復讀）。父母均高中文化，家中有一19歲的姐姐。小涵與同伴相處時時常無法控制自己的情緒，易激惹，并伴有攻擊行為。他曾在三年級第一學期把班上三位同學抓傷、打傷，其中一位同學被送入醫(yī)院治療。事發(fā)后，班上學生家長集體抗議，一致要求他離開該班。家長無奈，讓小涵休學半年，半年后將其轉(zhuǎn)入筆者所在學校復讀三年級，但開學一個多月后，他又出現(xiàn)類似行為，因此前來接受心理輔導。

小涵曾有過相當長時間的心理治療史和咨詢史。上幼兒園之前，家長認為孩子的發(fā)展是正常的。幼兒園小班時，因一次驚嚇，小涵從此不再在幼兒園說話。除了不說話，小涵其他方面比較正常，家長反映孩子比較乖，也沒有行為方面的問題。為了解決孩子在幼兒園不說話的問題，家長帶其陸續(xù)接受心理輔導，時間長達兩年之久。升入一年級后，小涵依然不在學校說話，且開始表現(xiàn)出易激惹的情緒問題，時常與其他同學產(chǎn)生肢體沖突，并伴有攻擊行為。開學1～2個月后，小涵攻擊同學的情況變得嚴重，后在當?shù)匦睦碜稍冎行木驮\，確診選擇性緘默癥，服用利培酮兩年多，并于一年級暑假接受感覺統(tǒng)合訓練，但效果不明顯，暑假過后停止訓練。三年級上半學期，小涵去上海某兒童醫(yī)院接受治療，醫(yī)生認為小涵患有抽動癥和多動癥，可服藥，也可不服藥，后改服安律凡6～7個月。后來，家長發(fā)現(xiàn)孩子目光呆滯，認為是西藥的副作用，又改吃中藥。初期有效，后感覺效果不明顯。在該醫(yī)院一專家的建議之下，媽媽陪讀了幾個月，孩子慢慢開始在學校與同學和教師交流，但與同學相處時，經(jīng)常會出現(xiàn)嚴重的攻擊行為。

二、案例分析

（一）對個案的初次印象

第一次輔導，小涵是與媽媽一起來的。小涵媽媽對心理輔導表現(xiàn)得很積極，也很配合，求助意愿很強烈。小涵也比較配合，愿意接受輔導。言語交談中，心理教師發(fā)現(xiàn)，小涵雖然才三年級，但表現(xiàn)得像個資深的來訪者，主要表現(xiàn)在配合度及對心理輔導過程的熟悉上，他甚至會用到一些專業(yè)術(shù)語。此外，小涵對沙盤也很熟悉，玩得很好，也喜歡玩。

小涵個子中等，看上去略微偏瘦，語言表達不多，但用詞比較準確。在人格特質(zhì)方面，小涵極度敏感、脆弱、自尊心強，在與心理教師交談時，雖表面顯得很配合，但其實內(nèi)心防御很強，處處戒備。具體表現(xiàn)在心理教師讓他做放松練習時，他沒有辦法放松自己。同時，他的眼睛極少與心理教師對視。偶爾他看著心理教師的時候，心理教師發(fā)現(xiàn)他的眼神空洞且不聚焦。

（二）對個案功能水平的評估

1.自我功能方面。小涵認知功能正常，甚至在語言表達方面可以算作優(yōu)秀。小涵在與心理教師交談時，用詞準確、豐富，理解能力很強。小涵存在明顯的情緒調(diào)節(jié)與沖動控制方面的問題，主要表現(xiàn)為易激惹，情緒反應有時比較強烈，且難以自控。在咨詢室，當小涵不滿媽媽對他的負面評價，或他認為媽媽沒有肯定他時，他就會表現(xiàn)出明顯的負面情緒，在咨詢室里大喊大叫。小涵在自我認知方面有偏差，內(nèi)心脆弱，不能接受任何批評指責，認為自己凡事都沒有錯，都是別人的錯。同時，小涵對別人的看法，特別是對同學的看法，偏負面和極端，相較于同齡的孩子，他有比較明顯的黑白思維傾向，偏向使用投射、過度貶低、付諸行動等相對低級的防御機制。

2.學習行為方面。小涵學習成績尚可，但課堂上經(jīng)常會有小動作，招惹其他學生。

3.人際關(guān)系方面。小涵爸爸與小涵接觸不多，對小涵管教較少，主要是小涵媽媽管教小涵，小涵媽媽與小涵的關(guān)系比較緊密。小涵媽媽很關(guān)心和包容小涵，當小涵惹禍后，小涵媽媽會積極地去處理和幫助孩子，但話語中流露出對孩子的評價偏負面。小涵在家時，有兩個鄰居家的男孩會跟他一起玩，一個比他大兩歲，一個比他小一歲。與他們在一起時，會有爭吵，有時候會鬧得不愉快。家里姐姐比他大很多，據(jù)媽媽講，兩個孩子小時候關(guān)系不是很好，現(xiàn)在還算可以。小涵在學校時，與同學發(fā)生沖突較為頻繁，且有欺負同學的現(xiàn)象，與教師關(guān)系尚可，在部分嚴厲的教師的課上會收斂一些。

（三）問題界定及原因分類

心理教師認為，來訪者沒有明顯的精神類疾病的癥狀，可以排除人格障礙與神經(jīng)癥。心理教師將小涵的情況初步定性為疑似心理障礙中的多動綜合征。多動綜合征主要表現(xiàn)為主體在人際關(guān)系中經(jīng)常與同伴發(fā)生沖突，并伴隨情緒問題，如沖動、易怒、易激惹，其情緒情感的承受力和沖動控制方面的問題明顯。

（四）輔導目標的確定

小涵媽媽在主要求助問題上寫了兩點：人際關(guān)系，學習問題。通過對這兩個問題逐一探討，心理教師發(fā)現(xiàn)學習問題不是特別緊迫，孩子學習成績尚可，因此決定先解決情緒管理及攻擊行為的問題。

心理教師設(shè)定了以下輔導目標：調(diào)整與同學交往過程中的認知偏差及情緒問題；減少或消除打人、傷人的行為；培養(yǎng)人際交往的技巧，習得新的良好的與人交往的模式；指導家長在家庭教育中正確與孩子互動，幫助孩子疏導不良情緒及糾正認知偏差，并引導孩子正確與人交往。

（五）心理輔導理論技術(shù)的運用

在整個心理輔導過程中，心理教師運用了以下咨詢理論與技術(shù)：用以人本的理念建立信任安全的咨訪關(guān)系，形成牢固的、可以協(xié)同工作的咨詢同盟；以心理動力學的理論技術(shù)為背景，進行個案概念化，深入理解來訪者的內(nèi)心世界；在干預層面混合多種技術(shù)，如認知行為、心理動力學、薩提亞的家庭治療模式、意象對話、沙盤等。

三、輔導過程

該個案一共做了20次輔導，前16次輔導為每周一次的頻率，到第17次時，因個案情況有明顯改善且比較穩(wěn)定，輔導頻率改為兩周一次，第20次征得個案母子同意后結(jié)案。整個輔導可以分為以下三個階段。

（一）第一階段：收集信息，建立關(guān)系，嘗試干預（1～4次）

小涵曾有過比較長時間的心理治療與咨詢史，心理教師在了解其成長史、治療史及家庭成員情況方面花了不少時間，也收集到了相對全面準確的信息。這為深入理解當事人精神世界、人格特質(zhì)、心理行為模式和成因及所處環(huán)境系統(tǒng)，打下了很好的基礎(chǔ)。

小涵的內(nèi)在警覺性和防御非常強，很難建立信任關(guān)系，而信任安全的咨訪關(guān)系又是有效開展輔導工作的必要前提。因此，為了建立牢固的咨訪同盟，心理教師在這方面花了不少心思。在剛開始的一兩次輔導中，心理教師感覺小涵在輔導中表現(xiàn)得很警覺、很緊張，因此嘗試讓他做放松訓練，但小涵沒辦法完全放松。心理教師讓其閉上眼睛，他也做不到。在前四次咨詢中，每當心理教師試探著為其做干預時，小涵就會表現(xiàn)出過度警覺，阻抗明顯，極力為自己辯解。心理教師無法做解釋性的工作，也無法深入探討。

針對這一情況，心理教師對小涵做了大量共情式的傾聽，充分照顧其脆弱的內(nèi)心，給予其大量支持性的反饋。同時，心理教師讓小涵媽媽在進行母子互動時，減少對孩子過多的負面評價，多一些積極正向的視角，發(fā)現(xiàn)孩子身上的優(yōu)點，并從小涵的先天氣質(zhì)特征、情緒情感反應特征、心理行為模式及成因等方面，幫助小涵媽媽理解和接納小涵。此外，心理教師還讓小涵媽媽注意與孩子交談時的語言，指導其少用成人語言，更不要用心理治療的術(shù)語，達到去病理化、去標簽化處理的目的。

（二）第二階段：關(guān)注當下，調(diào)整關(guān)系，花式干預（5～16次）

經(jīng)過前期工作的鋪墊，心理教師對小涵及其家庭有了比較深入的了解，小涵也越來越信任心理教師，越來越愿意與教師交談。因此，從第5次咨詢開始，心理教師針對小涵的敵意與攻擊行為進行了直接深入的干預。

心理教師首先與小涵一同探討了他的怒火，在不否定他的感受與想法的前提下，分析了攻擊行為可能會造成的后果。小涵起初堅定地認為，他每次攻擊他人，都是他人的錯，他都是有理由的。他的理由有很多，如別人有錯在先、別人小氣、別人排斥自己、原本關(guān)系不好等。心理教師盡量繞開小涵的這些合理化防御，讓其認識到，從利己的角度講，打傷他人對自己沒有好處，甚至有可能給自己帶來更大的麻煩，從而激發(fā)他想要改變的動機。然后，心理教師與小涵進行了角色扮演，讓其學會在不動手的情況下通過語言解決問題的方法，做到既照顧自己的情緒、維護自己的尊嚴、不傷害他人身體，又能充分表達憤怒。接著，心理教師通過情景模擬，讓小涵把簡單粗暴、付諸行動的應對策略轉(zhuǎn)變?yōu)檩^成熟的語言化應對策略。心理教師與小涵探討了這些問題：“當別人碰到你的時候，有哪些可能性，（故意的，或者不小心的）你怎么辦？如果他人神情真誠且解釋不是故意的，那這事基本可以過去，但如果真是故意挑釁的，你怎么應對？”在整個探討過程中，小涵的參與度很高，最后也很欣喜地接受了新方法。最后，心理教師又通過布置作業(yè)的方式，讓小涵把這些方法運用到生活中，以鞏固咨詢效果。類似的探討，小涵在這一階段反反復復經(jīng)歷了很多次，咨詢效果不斷得到強化。

小涵與媽媽的關(guān)系既緊密又疏遠，他們二人在生活中和學習中常有沖突。心理教師抓住每一次輔導室中二人的沖突，直接進行了干預，安撫情緒，共情孩子，剖析互動環(huán)節(jié)，引導重新對話，指導媽媽。心理教師運用了多種心理療法，針對當事人不同的心理層面進行了干預，取得了理想的輔導效果。整體上運用了心理動力學的多項評估維度及混合干預技術(shù)（基礎(chǔ)性、支持性及揭露性）；運用了情景對話、角色扮演、行為訓練等行為療法的技術(shù)；運用了沙盤、意象對話技術(shù)，對當事人無意識的幻想和沖突進行了干預；運用了薩提亞的家庭治療模式，從家庭系統(tǒng)的角度做了干預。

在第9次輔導結(jié)束后，心理教師接受了南通市未成年人成長指導中心專家團隊的督導。經(jīng)過督導，心理教師又針對個案的進展作了反思，對輔導策略做了以下調(diào)整：心理教師及小涵媽媽要加強對小涵的包容、接納、積極關(guān)注和正向反饋；進一步幫助小涵發(fā)展運用語言表達情緒的能力，減少付諸行動的頻率；有意識地指導小涵使用更具適應性的人際互動方式，加強行為訓練與指導；在進行情緒疏導的同時，考慮到小涵明顯存在的沖動控制方面的問題，及時咨詢精神科醫(yī)生，聯(lián)合藥物治療。

（三）第三階段：達成目標，鞏固效果，工作到底（17～20次）

心理輔導從第6次開始，就顯現(xiàn)出明顯效果，雖然中途好好壞壞時有反復，但整體趨勢越來越好。心理輔導進行了十多次以后，小涵的情況持續(xù)好轉(zhuǎn)并穩(wěn)定下來。穩(wěn)定了一個月后，在第17次咨詢時，心理教師跟小涵和媽媽商量，把輔導頻率調(diào)整為兩周一次，為結(jié)束輔導做準備。又經(jīng)過8周觀察，小涵狀態(tài)穩(wěn)定沒有反復，且在精神科醫(yī)生的指導下停藥。最后兩次輔導，心理教師重點跟小涵和小涵媽媽對照當初的咨詢目標，回顧了整個輔導歷程及這半年時間，小涵和小涵媽媽身上產(chǎn)生的積極變化，并對其進步予以肯定，同時與小涵媽媽一起展望了小涵未來的學習生活，賦予其信心與希望。

四、輔導效果

在結(jié)束輔導兩個月后的電話回訪中，小涵表示這段時間很好地適應了學校生活，可以恰當控制自己的情緒，能夠以相對平和的方式處理與同學之間的矛盾，處理好在家庭中與父母和姐姐的關(guān)系。小涵媽媽反饋，小涵各方面表現(xiàn)都很好，可以與同學和睦相處，不再沖動易怒，在家情緒很平和，不會經(jīng)常發(fā)脾氣、吵鬧，與媽媽、與姐姐的關(guān)系也有了很大的改善。同時，小涵的學習狀態(tài)良好，可以獨立按時完成作業(yè)，學習成績也有了提高。

心理教師認為這一輔導個案是相對成功的，很好達成了最初所制定的目標。小涵的認知偏差和情緒問題都得到了明顯的改善，攻擊性行為消失，小涵與同學之間的交往和睦了很多。小涵媽媽在輔導小涵的過程中習得了很多家庭教育的技巧，更加理解自己的孩子，也學會了更多正確教育孩子的方法。

（作者單位：江蘇南通市通州區(qū)實驗小學）