【摘要】目的：探討加速康復(fù)外科（ERAS）理念下的麻醉蘇醒期護理對老年胃癌全麻手術(shù)患者的影響。方法：將180例行全麻胃癌根治術(shù)的老年患者隨機分為對照組和觀察組各90例；對照組實施常規(guī)蘇醒期護理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施基于ERAS理念的麻醉蘇醒期護理。比較兩組術(shù)中情況、蘇醒情況、譫妄發(fā)生情況、術(shù)后住院時間、不良事件發(fā)生情況和護理滿意度。結(jié)果：兩組手術(shù)時間、麻醉時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組嗆咳恢復(fù)時間、呼之能應(yīng)時間、定向力恢復(fù)時間、拔管時間和蘇醒時間均短于對照組（Plt;0.05）；觀察組POD發(fā)生率、POD持續(xù)時間均少于對照組（Plt;0.05）；觀察組術(shù)后住院時間短于對照組（Plt;0.05）；觀察組未發(fā)生不良事件，對照組發(fā)生2例不良事件，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組護理滿意度高于對照組（Plt;0.05）。結(jié)論：ERAS理念下麻醉蘇醒期護理有利于老年胃癌患者蘇醒，減少POD發(fā)生，縮短住院時間，提高護理滿意度。

【關(guān)鍵詞】

胃癌；老年患者；全身麻醉；蘇醒期護理；加速康復(fù)外科；譫妄

中圖分類號：R473.73文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.12.047文章編號：1006-7256（2024）12-0136-04

加速康復(fù)外科（ERAS）是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)將麻醉學(xué)、鎮(zhèn)痛管理等多方面技術(shù)與傳統(tǒng)護理進行結(jié)合，以優(yōu)化圍術(shù)期處理措施，減輕手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，達到加速康復(fù)進程的目的。麻醉管理在ERAS中占據(jù)著重要位置，而麻醉蘇醒室作為對手術(shù)麻醉后患者提供密切監(jiān)護、預(yù)防并發(fā)癥、穩(wěn)定生命體征的重要場所，加強其中護理管理，提高蘇醒期質(zhì)量，對患者康復(fù)意義重大。術(shù)后譫妄（POD）是老年患者常見的術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，主要臨床表現(xiàn)為意識模糊、感覺錯亂、認知功能波動性障礙、動向力喪失和睡眠紊亂等，POD的發(fā)生會延長臥床時間、住院時間，增加并發(fā)癥甚至病死風(fēng)險?；诖?，本研究旨在探討ERAS理念下的麻醉蘇醒期護理對老年胃癌全麻手術(shù)患者的影響。現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2021年7月1日～12月31日在我院接受全麻胃癌根治術(shù)的老年患者180例。納入標準：①接受胃癌根治術(shù)；②年齡≥65歲；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅲ級；④術(shù)前肝、腎功能正常。排除標準：①術(shù)前有神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；②有藥物（鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥等）依賴史或酗酒史者；③嚴重視聽障礙者；④術(shù)前伴認知功能障礙者；⑤有腦血管病史者；⑥有阿爾茨海默病病史者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組各90例。觀察組男64例、女26例，年齡（72.41±5.41）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（22.48±2.91）；受教育程度：小學(xué)及以下59例，初中及以上31例；ASA分級：Ⅰ級23例，Ⅱ級43例，Ⅲ級24例；吸煙史44例，飲酒史19例。對照組男61例、女29例，年齡（71.89±5.79）歲；BMI（22.39±2.87）；受教育程度：小學(xué)及以下56例，初中及以上34例；ASA分級：Ⅰ級20例，Ⅱ級41例，Ⅲ級29例；吸煙史46例，飲酒史22例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。本研究符合倫理要求并通過審批，同時與患者簽署知情同意書。

1.2方法所有患者術(shù)后均送入麻醉后監(jiān)測治療室（PACU）。

1.2.1對照組給予常規(guī)蘇醒期護理。包括安置心電監(jiān)護監(jiān)測心率、呼吸、脈搏、血氧飽和度等；保證靜脈通路通暢，靜脈輸液加溫至37 ℃；吸痰；氣管拔除后，給予面罩吸氧2 L/min；密切觀察患者蘇醒狀態(tài)，并根據(jù)情況遵醫(yī)囑給予相應(yīng)干預(yù)措施；保證患者安全，防止墜床等意外事件；此外，給予復(fù)蘇期喚醒，每隔2 min采用輕柔聲音呼喚患者名字3次，并詢問、鼓勵患者，當患者有反應(yīng)時，可給予睜眼、握手等指令動作，評估并記錄患者完成情況，直至患者達到復(fù)蘇條件將其送回病房。

1.2.2觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施基于ERAS理念的護理措施。①保溫護理干預(yù)：患者入PACU后，利用體溫探頭對患者體溫變化進行連續(xù)監(jiān)測，若發(fā)現(xiàn)患者體溫低于36 ℃，則主動給予加溫，維持患者體溫37 ℃左右，給予充氣保溫毯包裹，確保保溫毯溫度處于38～42 ℃。②輸液管理：合理控制輸液量，控制補液速度，避免增加患者心肺負荷。③疼痛護理：患者定向力恢復(fù)后采用視覺模擬評分法評價疼痛情況，若評分＞4分則遵醫(yī)囑給予合理鎮(zhèn)痛措施，可采取多模式鎮(zhèn)痛管理及使用非甾體抗炎藥。④早期心理支持：患者清醒后，立即告知手術(shù)成功，耐心與其溝通，告知目前所處位置，并講解麻醉蘇醒護理流程，使患者積極配合。⑤再定向干預(yù)：患者蘇醒后，采用日歷、時鐘、地圖等工具，對患者進行時間、地點再定向，以恢復(fù)患者對周邊環(huán)境的真實感知；向患者介紹病房物品，每次5 min，3次/d；在合適位置擺放時鐘，強化患者時間觀念，構(gòu)建潛意識時間定向力。⑥視聽干預(yù)：主動詢問患者視聽功能，如患者主訴存在視力、聽力降低，則給予安撫，同時囑家屬做好陪伴，必要時采用助聽器等設(shè)備輔助交流，緩解患者焦慮情緒；循環(huán)播放患者喜愛的戲曲、相聲等音頻。⑦早期活動干預(yù)：患者意識清楚、生命體征平穩(wěn)后，即可進行適量床上活動，包括Bobath握手、鼓勵自行更換體位等，逐步過渡到床上坐位訓(xùn)練，術(shù)后第2天開始考慮下床活動，制訂活動目標，每天逐步增加活動量；對不能自行床上活動者，協(xié)助翻身，每隔2 h進行1次。

1.3觀察指標①術(shù)中情況：記錄兩組手術(shù)時間、麻醉時間、術(shù)中出血量和術(shù)中輸液量。②蘇醒期情況：記錄兩組嗆咳恢復(fù)時間、呼之能應(yīng)時間、定向力恢復(fù)時間、拔管時間和蘇醒時間。③POD發(fā)生情況：采用意識紊亂測評法（CAM）評估患者術(shù)后POD發(fā)生情況。a.意識狀態(tài)存在急性改變、b.注意力出現(xiàn)不集中、c.思維出現(xiàn)紊亂、d.意識水平有發(fā)生改變，若患者同時具備“a”和“b”，并且存在“c”或“d”之一時，即可判定為POD；并記錄POD持續(xù)時間。④術(shù)后住院時間和不良事件：記錄兩組術(shù)后住院時間和POD相關(guān)不良事件發(fā)生情況（包括跌倒/墜床、意外拔管等）。⑤護理滿意度：術(shù)后1 d，詢問患者對麻醉蘇醒期的護理滿意度，分為非常滿意、基本滿意、不滿意，非常滿意度和基本滿意度之和為總滿意度。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)。計量資料滿足正態(tài)分布，以x±s描述，采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比描述，采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)中情況比較見表1。

2.2兩組蘇醒期情況比較見表2。

2.3兩組術(shù)后POD發(fā)生情況比較見表3。

2.4兩組術(shù)后住院時間、不良事件發(fā)生率比較見表4。

2.5兩組護理滿意度比較見表5。

3討論

既往研究顯示，在麻醉蘇醒期給予患者優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，能夠促進患者蘇醒，提高蘇醒質(zhì)量。ERAS理念是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)將各項優(yōu)化處理措施進行整合，優(yōu)化圍術(shù)期護理服務(wù)，以減輕患者生理、心理應(yīng)激，降低并發(fā)癥發(fā)生率，加快患者康復(fù)進程。ERAS理念在胃癌手術(shù)患者中已有較多應(yīng)用并體現(xiàn)出較好干預(yù)效果，如楊麥蘭等研究報道，融入ERAS理念的臨床護理路徑能夠降低老年胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進術(shù)后恢復(fù)。侯倩研究表明，基于ERAS理念的圍術(shù)期護理干預(yù)可提高護理質(zhì)量，促進胃癌患者早期康復(fù)。

POD是常見的手術(shù)麻醉后并發(fā)癥，隨著患者年齡增加而發(fā)生率增高，以注意力和認知波動性障礙為主要特征，患者可出現(xiàn)言語增多、肢體活動多、情緒高漲等表現(xiàn)。POD患者易引起跌倒/墜床、意外拔管等不良事件，不但危害患者自身安全，還會給醫(yī)護人員及家屬造成較大心理壓力。本研究結(jié)果表明，ERAS理念下的麻醉蘇醒期護理能降低老年胃癌手術(shù)患者POD發(fā)生率、縮短POD持續(xù)時間。老年手術(shù)患者由于肌肉量減少、皮膚血管收縮能力減弱及心血管儲備功能下降，術(shù)后易出現(xiàn)體溫下降。低體溫狀態(tài)不僅可導(dǎo)致外周血管收縮、組織氧供減少，還可致使麻醉藥物代謝延遲，增加麻醉蘇醒時間，進而增大POD風(fēng)險。注重保溫護理有助于降低組織耗氧量，改善腦氧供需平衡，并促進麻醉藥物代謝，進而加快蘇醒，對降低POD發(fā)生率有積極意義。術(shù)后疼痛是POD發(fā)生的危險因素已得到證實，多模式鎮(zhèn)痛有助于提高鎮(zhèn)痛效果，減輕應(yīng)激反應(yīng)，從而有效預(yù)防POD?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，運動訓(xùn)練能夠促進中樞神經(jīng)功能重組，加快神經(jīng)功能恢復(fù)。早期活動作為ERAS理念的重要組成，也被證實有利于患者轉(zhuǎn)歸。早期活動有利于患者睡眠正常化，促進注意力恢復(fù)，進而有助于預(yù)防POD。有研究表明，定向力干預(yù)有助于改善患者認知功能，從而降低POD風(fēng)險。故本研究在蘇醒期護理中加入再定向干預(yù)和視聽干預(yù)，減輕了認知損傷對患者的不良影響。此外，限制液體輸入量可減輕心肺負荷，有助于改善腦灌注和腦供氧，從而預(yù)防POD。同時，心理因素也是POD的影響因素，在麻醉蘇醒期加強心理支持也有助于提升麻醉蘇醒質(zhì)量，減少POD發(fā)生?；谝陨涎C證據(jù)，結(jié)合ERAS理念，本研究制訂了包括保溫護理干預(yù)、輸液管理、疼痛護理、早期心理支持、再定向干預(yù)、視聽干預(yù)和早期活動干預(yù)等措施的護理方案，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，能夠縮短老年胃癌手術(shù)患者嗆咳恢復(fù)時間、呼之能應(yīng)時間、定向力恢復(fù)時間、拔管時間和蘇醒時間，促進患者蘇醒，降低POD發(fā)生率，縮短譫妄持續(xù)時間。同時，觀察組術(shù)后住院時間縮短，表明ERAS理念下的麻醉蘇醒期護理能夠縮短患者術(shù)后住院時間，這可能與該護理模式下患者身體、精神狀態(tài)恢復(fù)更快，更早達到出院指標有關(guān)。本研究中，兩組不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），但觀察組住院時間較短，更有利于床位周轉(zhuǎn)，更加符合效率醫(yī)療的宗旨。此外，本研究中，觀察組護理滿意度高于對照組（Plt;0.05），提示ERAS理念下的蘇醒期護理有助于提高患者住院體驗感，增進醫(yī)護信任。

綜上所述，ERAS理念下的麻醉蘇醒期護理能夠促進老年胃癌全麻手術(shù)患者術(shù)后快速蘇醒，降低POD發(fā)生率，縮短POD持續(xù)時間，縮短術(shù)后住院時間，提高護理滿意度。

參 考 文 獻

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本文編輯：劉珊珊2023-07-03收稿