【關(guān)鍵詞】

冠狀動脈搭橋術(shù)；術(shù)后護(hù)理；心臟康復(fù)

中圖分類號：R473.6文獻(xiàn)標(biāo)識碼：BDOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.12.054文章編號：1006-7256（2024）12-0158-03

近年來，我國心血管病發(fā)病率顯著升高，尤其在西部地區(qū)，農(nóng)村心血管發(fā)病率遠(yuǎn)高于城市，且具有較高致死率，遠(yuǎn)超癌癥病死率。冠心病是冠狀動脈粥樣硬化所致的心臟血管病變。鄧秋菊等對2010-2019年北京市居民冠心病病死率進(jìn)行調(diào)查顯示，患者病死率呈現(xiàn)降低趨勢，由最初的19.7%下降至14.0%，但遠(yuǎn)郊區(qū)域的冠心病患者病死率仍然居高不下。因此，臨床需及時治療并適當(dāng)干預(yù)，以控制病死率。冠脈搭橋術(shù)是當(dāng)前臨床上常用的一種治療方法。心臟康復(fù)是集藥物治療、運動訓(xùn)練、生活方式、心理干預(yù)為一體的綜合治療方法，用于患者術(shù)后康復(fù)，能夠延長生存時間，提高生活質(zhì)量，是冠心病患者治療方案中不可或缺的一環(huán)。目前，世界各地的衛(wèi)生單位和醫(yī)療團(tuán)體都對心臟康復(fù)術(shù)后恢復(fù)進(jìn)行了深入探討，并取得滿意結(jié)果?，F(xiàn)綜述如下。

1心臟康復(fù)評定的方式

冠狀動脈搭橋術(shù)后，患者需進(jìn)行心臟康復(fù)，對存在的問題進(jìn)行集中討論的同時，應(yīng)該綜合相關(guān)參數(shù)建立有效分析和評定結(jié)果，最終合理提高相關(guān)問題的認(rèn)知水平。醫(yī)學(xué)評價在心肺功能恢復(fù)中起著非常關(guān)鍵的作用，它能使醫(yī)生對患者進(jìn)行準(zhǔn)確評價，明確患者禁忌證，并能準(zhǔn)確地把握停止鍛煉的適應(yīng)證；可以根據(jù)患者情況，制訂適宜的鍛煉計劃。運動試驗與健康量表是目前普遍受到重視的兩種評價手段。

1.1運動試驗在運動測試中，需要進(jìn)行一項對心肺評價的應(yīng)激試驗，它能夠?qū)θ梭w的最大功能儲備進(jìn)行評價，從而制訂相應(yīng)運動訓(xùn)練計劃。六分鐘步行試驗具有操作簡便、費用低廉、運動水平與患者每天的運動水平相近及易于被患者接受的優(yōu)點。王麗媛等研究顯示，基于心肺運動試驗康復(fù)方案能改善冠心病慢性心力衰竭患者心功能，提高運動能力與生活質(zhì)量。前期對“小負(fù)重”有癥狀限制的自行車鍛煉實驗進(jìn)行了前期實驗，結(jié)果表明：“小負(fù)重”有癥狀限制的自行車鍛煉實驗進(jìn)入醫(yī)院后，未能在6～12 min內(nèi)進(jìn)行此實驗的患者死亡率和心血管相關(guān)死亡率均高于未進(jìn)行此實驗的患者，表明此實驗具有較好的臨床關(guān)聯(lián)性。在冠狀動脈搭橋或者心肌梗死患者中，使用由跑步機介導(dǎo)的亞極量運動試驗，年齡越大，則運動試驗開始、運動試驗結(jié)束、變化運動等量值均降低明顯，但對同齡患者來說，死亡率隨著試驗結(jié)果的降低而變高。此外，六分鐘步行試驗操作整體比較多見，整個操作流程不僅方便，而且能夠與患者日常生活貼近，依從性理想。試驗結(jié)果顯示，患者在進(jìn)行六分鐘步行試驗測試時，對單一心臟手術(shù)的成年患者有效，具有較高耐受性；提示這部分人群應(yīng)該根據(jù)自身情況制訂針對性較強的訓(xùn)練計劃。目前，低負(fù)荷癥狀限制性踏車運動試驗的研究處于瓶頸期，部分患者無法完善試驗，隨著患者年齡增加，運動量呈現(xiàn)降低趨勢。

1.2健康量表目前已有數(shù)百種不同的評估方法，它們的適用對象、適用范圍及特征都有所不同。有學(xué)者對7種常用的健康測量表進(jìn)行了研究和評價，具體如下：①美國國立眼病學(xué)會視覺機能調(diào)查表；②健康與活動受限指數(shù)；③健康調(diào)查簡表；④歐洲五維度健康測量表；⑤健康效用指數(shù)；⑥明尼蘇達(dá)心臟衰弱生活品質(zhì)評分；⑦健康與活動受限指數(shù)。以上健康量表經(jīng)可靠的研究數(shù)據(jù)證實有效，但不同研究者與研究對象存在一定的差異，故研究主題與研究對象對量表的理解亦存在差異。因此，在量表應(yīng)用之前，應(yīng)該對此進(jìn)行挑選，岳萌等研究顯示，經(jīng)皮冠脈介入術(shù)患者的健康素養(yǎng)量表具有較好的效度與信度，是評估患者健康素養(yǎng)的有力工具。從以上結(jié)果可以看出，根據(jù)患者自我評價所編制的衛(wèi)生狀況量表能夠給出與臨床有關(guān)的準(zhǔn)確、可信的資訊。

2運動鍛煉的形式

心臟康復(fù)中最重要的一環(huán)就是運動，它可以增強體能、調(diào)節(jié)心率、穩(wěn)定血壓、改善心血管功能。張云等對冠心病術(shù)后6個月～3年穩(wěn)定期患者應(yīng)用自制步行訓(xùn)練康復(fù)，能夠較好地指導(dǎo)居家運動，增加六分鐘步行距離，提高生活質(zhì)量。對老年人來說，心排血量主要是由迷走神經(jīng)加以控制，其通過控制壓力反射的傳入與傳出達(dá)到目的。鍛煉能夠穩(wěn)定老年患者心率，具有較強血壓調(diào)節(jié)作用。但高血壓患者一旦運動過度，則會加重心臟重構(gòu)，誘發(fā)心力衰竭，且發(fā)病快速。

2.1住院期間心臟康復(fù)目前，心臟康復(fù)廣泛應(yīng)用于臨床，康復(fù)訓(xùn)練一般在患者住院期間完成，主要是以運動為中心進(jìn)行，可以有效地降低術(shù)后患者住院時間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。張喜平等研究顯示，在應(yīng)激系統(tǒng)理論背景下應(yīng)用心臟康復(fù)運動能夠促進(jìn)下肢運動功能盡快恢復(fù)，病情能夠快速得到好轉(zhuǎn)。

2.1.1術(shù)前心臟康復(fù)術(shù)前心臟康復(fù)項目具體工作如下。向患者開展健康知識宣傳，包括疾病知識、冠狀動脈搭橋手術(shù)相關(guān)知識，提高患者對疾病與手術(shù)的認(rèn)知；與此同時，開展鼓勵式對話，減輕患者心理壓力；通過對患者加強干預(yù)，提高其生活質(zhì)量。一份有關(guān)術(shù)前呼吸肌肉訓(xùn)練的調(diào)查表明，患者在房間里進(jìn)行呼吸肌肉訓(xùn)練是一種比較安全的療法，可以有效增加患者肺部活動和最大通氣能力，并有助于減輕因開胸手術(shù)所引起的對呼吸的恐懼；減輕了因痛苦引起的肺部損傷。然而，大樣本多中心的術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練是目前臨床上亟需解決的問題。張燕花研究顯示，術(shù)前行心臟康復(fù)能夠改善患者心肌功能，提高后續(xù)運動能力，有助于縮短患者康復(fù)時間。

2.1.2術(shù)后心臟康復(fù)王曉梅等對冠心病術(shù)后患者應(yīng)用早期心臟康復(fù)護(hù)理能夠提高患者后續(xù)生活質(zhì)量，降低不良心血管事件發(fā)生率；提示在搭橋手術(shù)后，在醫(yī)院接受治療的同時，進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練能夠提高患者心電節(jié)律。一項針對ICU病房康復(fù)治療的研究表明，早期康復(fù)訓(xùn)練（包含坐椅訓(xùn)練、傾斜體位和等強度的行走訓(xùn)練）是安全有效的。在我國開展的對人工血管術(shù)后患者進(jìn)行早期康復(fù)治療效果的調(diào)查中，也得到了相似結(jié)論。盡管目前已經(jīng)證明，在醫(yī)院進(jìn)行心臟康復(fù)治療可以在一定程度上改善患者心肺功能，從而提升患者生存品質(zhì)，但其是否可以從長遠(yuǎn)角度有效地改善患者病情，目前尚缺乏深入研究。

2.2院外心臟康復(fù)相對于在醫(yī)院中進(jìn)行的康復(fù)，長時間院外康復(fù)因為有更多鍛煉方式和個性化鍛煉計劃，可以更好地對心血管風(fēng)險因素進(jìn)行控制，降低心血管事件的發(fā)生率，還可以減輕長期焦慮癥狀，并改善對心臟的保護(hù)性作用。然而，以醫(yī)學(xué)中心為媒介的心肺康復(fù)計劃，中途退縮的比例較高，只有不足半數(shù)的患者能夠堅持完成全部計劃。黃舒麗等對冠心病患者行6個月線下院外心臟康復(fù)訓(xùn)練能恢復(fù)其自主神經(jīng)功能，降低血管應(yīng)激反應(yīng)。王冬麗等研究表明，術(shù)后Ⅱ期和Ⅲ期心臟康復(fù)患者的自我管理水平受到心功能Ⅲ級、家族史、自費支付方法、基礎(chǔ)疾病、吸煙史等因素的影響，應(yīng)該在心臟康復(fù)訓(xùn)練中加入多方協(xié)同康復(fù)管口、沉浸式健康教育、心臟康復(fù)5大處方計劃等措施。宋萌等研究顯示，早期新型心臟康復(fù)能有效提高冠心病術(shù)后患者心功能、運動耐力與生活質(zhì)量。

3心臟康復(fù)的咨詢方法

3.1藥物咨詢黃春鳳等研究顯示，冠心病術(shù)后1年服藥依從性與患者術(shù)后出現(xiàn)心血管事件的概率呈負(fù)相關(guān)。在心臟康復(fù)過程中，給予患者用藥指導(dǎo)，可以有效地降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險，從而提高患者用藥依從性，改善其預(yù)后。以往調(diào)查結(jié)果表明，采取心臟康復(fù)療法的同時接受二級預(yù)防患者，治療期間在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整用藥，能夠降低收縮壓，從而確定最優(yōu)治療計劃。此外，通過對患者進(jìn)行相關(guān)社交活動，如購物、家務(wù)和做飯等，可以提高患者生活質(zhì)量，通過打電話、抬重物等方式，也有助于患者更好地進(jìn)行心臟康復(fù)。

3.2心理咨詢冠狀動脈疾病患者在發(fā)病過程中可能經(jīng)歷抑郁和焦慮狀態(tài)，社會心理的介入有助于患者與社會之間的聯(lián)系，并在此基礎(chǔ)上引導(dǎo)患者正確對待疾病，增強信心；從而幫助患者盡快回歸正常生活狀態(tài)。有證據(jù)表明，術(shù)后痛苦和身體構(gòu)造變化會給患者造成某種精神上的困擾，從而對患者日常生活產(chǎn)生不利影響。所以，在減輕患者疼痛、促進(jìn)手術(shù)切口愈合的同時，應(yīng)給予適當(dāng)心理疏導(dǎo)。已有研究表明，通過對搭橋手術(shù)治療患者進(jìn)行勸勉性談話，可以幫助患者糾正自身缺陷，樹立正確的人生態(tài)度，對患者的社會預(yù)期起到顯著的提升作用，同時還能改善預(yù)期結(jié)局與自我效能。目前的社會心理干預(yù)能夠及時、高效，是心血管疾病術(shù)后康復(fù)的重要干預(yù)手段。林曉慧等研究顯示，對冠心病患者應(yīng)用心理干預(yù)能緩解其負(fù)性情緒，提高患者知識掌握評分。

3.3社會支持社會支持是家庭支持、朋友、同事、社會團(tuán)體或個人給予患者一定物質(zhì)、精神方面的幫助，是個人與社會聯(lián)系密切程度的反映。社會支持不僅是健康關(guān)系的核心因素，亦是承接心理壓力的核心因素，能夠起到較好的緩解壓力作用。可對患者身心健康與社會功能形成直接影響，最終控制生活質(zhì)量。

4控制風(fēng)險因素

風(fēng)險因素的控制主要包括調(diào)節(jié)血脂、控制血壓、維持體重，要注意控制好飲食，同時還要注意戒煙等。盡管近年來研究者不斷地對治療方法進(jìn)行優(yōu)化，但是仍有部分患者治療效果欠佳。男性體質(zhì)量指數(shù)＞27或腰圍＞102 cm、女性腰圍＞88 cm者，每周消耗12.56～14.65 kJ的熱量，能夠減少心臟危險因素。另外，心血管疾病患者有持續(xù)康復(fù)訓(xùn)練需求，而且由于風(fēng)險行為和身體狀態(tài)的差異，其康復(fù)效果也會有差異。

5心臟康復(fù)臨床療效

心臟康復(fù)通過健康評估、飲食指導(dǎo)、運動訓(xùn)練等一系列措施，能夠?qū)颊呱尜|(zhì)量起到提高作用，使其日常生活恢復(fù)正常。但影響患者生存質(zhì)量的影響因素較多，不僅是臨床治療效果的影響，還受到患者文化、環(huán)境、心理等多方面影響。對慢性疾病患者，由于長期被疾病困擾，生理功能受限，影響患者心理和社會功能，從而引發(fā)不同程度功能障礙，進(jìn)行康復(fù)治療能夠提升患者生活質(zhì)量，生活質(zhì)量量化評價能夠反映疾病康復(fù)療效，同時關(guān)注康復(fù)治療的社會效應(yīng)。蘇素芳等對行冠脈搭橋手術(shù)患者基于心臟康復(fù)評估的康復(fù)訓(xùn)練結(jié)果顯示，其能夠緩解患者負(fù)性情緒，改善患者活動狀況，最終促進(jìn)患者生活質(zhì)量提高。與現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理方法比較，手術(shù)前后聯(lián)合心肺康復(fù)治療具有優(yōu)越性。然而，盡管已經(jīng)認(rèn)識到長期心臟康復(fù)可以提高冠狀動脈疾病患者遠(yuǎn)期預(yù)后，但是對何時啟動、何時起效等問題，國內(nèi)外學(xué)者仍未達(dá)成共識。

6冠狀動脈搭橋術(shù)后患者心臟康復(fù)機制

冠脈搭橋術(shù)后患者在心臟康復(fù)過程中，要注重運動鍛煉，有效鍛煉不僅可以促進(jìn)患者體力恢復(fù)，同時也可以調(diào)整心率，促進(jìn)血壓穩(wěn)定。結(jié)合相關(guān)測試，當(dāng)刺激強度足夠時，開展體育鍛煉能促使心臟迷走神經(jīng)起到較好的心率-壓力反射，這一點對老年患者尤為重要。對塔橋術(shù)后患者心排血量進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié)，能夠提高患者心功能恢復(fù)程度，在住院期間，患者術(shù)后心臟康復(fù)工作與運動療法配合，能夠促進(jìn)康復(fù)治療效果維持較好水平。以此為基礎(chǔ)，塔橋術(shù)后患者進(jìn)行心臟康復(fù)訓(xùn)練，讓患者掌握相關(guān)知識，進(jìn)行正確認(rèn)知教育，通過鼓勵性語言，能減輕患者心理壓力，控制心血管危險因素，阻止不良運動訓(xùn)練和行為。在手術(shù)前進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練時，發(fā)現(xiàn)將呼吸肌訓(xùn)練融入手術(shù)中，可以增加患者肺活量，改善患者最大通氣量，減輕患者對開胸手術(shù)的恐懼。冠脈搭橋術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)后開始進(jìn)行心臟康復(fù)訓(xùn)練時，患者應(yīng)在床邊進(jìn)行低強度活動，患者交感神經(jīng)與心率變異均得到提高，其效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理干預(yù)。住院期間進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，能夠有效提高患者心臟自律性，優(yōu)化應(yīng)用效果，改善康復(fù)水平。另外，長期醫(yī)院外康復(fù)治療，比較注重運動形式的個性化、突出的運動方案，其能有效控制心血管影響因素，但患者中途退出率較高，是目前醫(yī)院管理需要解決的問題之一。

7冠狀動脈搭橋術(shù)后患者心臟康復(fù)研究現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢

心臟康復(fù)在術(shù)后CABG患者中的重要性已得到廣泛研究和證實。Suzanne等研究的大規(guī)模臨床試驗觀察了超過10730例CABG術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)參與心臟康復(fù)的患者心血管事件綜合發(fā)生率低于未參與康復(fù)患者21%以上。另外，Dorothy研究團(tuán)隊進(jìn)行的系統(tǒng)評價和薈萃分析總結(jié)了20多個臨床試驗的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)積極參與心臟康復(fù)的CABG術(shù)后患者在術(shù)后12個月內(nèi)的再入院率比未參與康復(fù)的患者降低30%以上。這些再入院的原因主要是心血管事件的復(fù)發(fā)、心絞痛的加重以及心力衰竭的惡化等。李瑩等進(jìn)行了一項針對223例CABG術(shù)后患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)運動能力提高患者心臟康復(fù)能力，能夠改善其術(shù)后心功能，提高其心理健康。這些結(jié)果說明，心臟康復(fù)在CABG術(shù)后患者中具有重要作用，通過積極參與心臟康復(fù)，可以降低患者心血管事件發(fā)生率，降低醫(yī)療費用，改善康復(fù)效果。

8小結(jié)

冠狀動脈搭橋手術(shù)主要通過血管橋移植手段，以直接供應(yīng)缺血心肌組織的冠狀動脈重新回流，改善人體狹窄遠(yuǎn)端心肌缺血診療，目前，本術(shù)式廣泛應(yīng)用于臨床，療效理想。但手術(shù)不能改變冠狀動脈的生物學(xué)發(fā)展進(jìn)程，存在動脈粥樣硬化等風(fēng)險，患者術(shù)后需經(jīng)歷漫長康復(fù)階段，需配合康復(fù)治療。心臟康復(fù)能夠通過一系列措施，確保患者恢復(fù)健康，在患者住院期間進(jìn)行心臟康復(fù)，并鼓勵患者每周至少進(jìn)行5 d 30 min以上的活動。在進(jìn)行冠狀動脈搭橋術(shù)后患者心臟康復(fù)工作過程中，要從術(shù)前、術(shù)后及多角度的引導(dǎo)機制等方面著手，保持康復(fù)管理工作的基本成效，并對激勵性介入機制進(jìn)行積極改進(jìn)，從而能夠幫助患者建立對生活的自信，進(jìn)而指導(dǎo)患者回歸正常生活，提高患者心理及生理的健康水平，改善患者術(shù)后心臟康復(fù)治療效果。所以，要想建立完善臨床服務(wù)體系和標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)介入，就必須得到臨床更多重視和足夠研究。

參 考 文 獻(xiàn)

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本文編輯：劉珊珊2024-06-13收稿