【摘 要】目的：探討“3S2E”護(hù)理管理模式在腦卒中吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果。方法：選取2020年8月1日～2022年8月31日收治的80例腦卒中吞咽障礙患者為研究對象，根據(jù)入院順序分為對照組和觀察組各40例，對照組行常規(guī)護(hù)理，觀察組行“3S2E”護(hù)理管理模式，由8名責(zé)任護(hù)士實(shí)施對應(yīng)護(hù)理措施。比較觀察組干預(yù)前，干預(yù)14 d時責(zé)任護(hù)士臨床護(hù)理質(zhì)量；兩組營養(yǎng)指標(biāo)[包括血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）及血紅蛋白（Hb）]，吞咽功能等級。結(jié)果：干預(yù)14 d時，觀察組責(zé)任護(hù)士臨床護(hù)理質(zhì)量評分高于干預(yù)前（Plt;0.05，Plt;0.01）；干預(yù)14 d時，兩組TP、ALB及Hb均高于干預(yù)前（Plt;0.01），且觀察組高于對照組（P＜0.05）；觀察組吞咽功能等級優(yōu)于對照組（P＜0.01）。結(jié)論：“3S2E”護(hù)理管理模式可提升臨床護(hù)理質(zhì)量，改善腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能水平，保證體內(nèi)營養(yǎng)均衡。

【關(guān)鍵詞】3S2E護(hù)理管理模式；腦卒中；吞咽障礙；護(hù)理質(zhì)量；吞咽功能

中圖分類號：R473.54" 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.01.043" 文章編號：1006-7256（2024）01-0139-04

腦卒中是指由各種原因所引發(fā)的腦血管破裂或阻塞的急性腦損傷，以頭痛頭暈、意識障礙、肢體偏癱等為主要癥狀，多數(shù)患者伴有吞咽功能障礙［1］。既往研究指出，吞咽困難導(dǎo)致食物或水誤吸進(jìn)入氣管造成吸入性肺炎，導(dǎo)致患者出現(xiàn)肺部感染、窒息、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，而科學(xué)的臨床介入是改善患者預(yù)后情況的重要途徑之一［2］。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)水平的不斷進(jìn)步，患者對臨床護(hù)理服務(wù)要求日漸提高，對提升臨床護(hù)理治療、保證護(hù)理安全、促進(jìn)患者快速恢復(fù)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重點(diǎn)關(guān)注問題［3］?；诖?，本研究擬行開展“3S2E”護(hù)理管理模式，該模式主要由五部分構(gòu)成，其中包括提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)技能（Skills）、強(qiáng)化服務(wù)意識（Service）、保障護(hù)理安全（Safety），即為“3S”；“2E”是指在護(hù)理服務(wù)中對患者進(jìn)行吞咽功能評估（Evaluation）和針對性的健康教育（Education），并以全面加快患者的恢復(fù)速度為干預(yù)目的。目前該模式已被廣泛應(yīng)用于各類重癥患者的臨床護(hù)理中［4］。本研究主要探討“3S2E”護(hù)理管理模式在腦卒中吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年8月1日～2022年8月31日收治的80例腦卒中吞咽障礙患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院期間已出現(xiàn)不同程度的頭痛、嘔吐、意識不清等臨床癥狀反應(yīng)，另經(jīng)頭顱CT、頭顱核磁共振等檢查，符合《中國腦血管病臨床管理指南》（節(jié)選版）——卒中組織化管理［5］診斷標(biāo)準(zhǔn)，可確診為腦卒中，并伴有吞咽功能障礙者；②首次出現(xiàn)吞咽功能障礙者；③年齡＞18歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前存在營養(yǎng)不良者；②既往吞咽功能障礙者；③合并肝、腎功能不全者；④合并重癥肌無力者。根據(jù)入院順序?qū)⑵溥M(jìn)行數(shù)字編號（1、2、3…80），其中奇數(shù)編號為（1、3、5…79）為對照組，偶數(shù)編號（2、4、6…80）為觀察組。觀察組男20例（50.00%）、女20例（50.00%），年齡（61.29±1.38）歲；病程（2.01±1.09）年；腦卒中類型：出血性腦卒中18例（45.00%），缺血性腦卒中22例（55.00%）。對照組男23（57.50）、女17例（42.50%），年齡（61.37±1.02）歲；病程（1.99±1.14）年；腦卒中類型：出血性腦卒中19例（47.50%），缺血性腦卒中21例（52.50%）。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后開展。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理，干預(yù)時間為14 d，具體內(nèi)容如下。①病情監(jiān)護(hù)：責(zé)任護(hù)士每天為患者基礎(chǔ)檢查1次，密切監(jiān)測生命體征，如血壓、心率、血糖等。②健康教育：每日8：00由責(zé)任護(hù)士參照健康手冊以一對一的形式開展5 min的健康教育，教育教內(nèi)容包括腦卒中與吞咽功能障礙疾病基礎(chǔ)知識、相關(guān)藥物使用劑量、日常防護(hù)方法等內(nèi)容，告知家屬可能存在的不良反應(yīng)。③飲食控制：禁煙禁酒，每日少量多餐，食物以流質(zhì)為主，并囑家屬嚴(yán)格控制患者進(jìn)食速度與進(jìn)食量，遵循少量多餐原則，對完全無法自主飲食者，可采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持補(bǔ)充營養(yǎng)。④功能訓(xùn)練：a.呼吸訓(xùn)練。責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者緊閉雙唇，盡量使用鼻腔吸氣，并以口呼氣，呼氣時將口收攏為吹口哨狀，慢慢呼氣；吸氣和呼氣的時間比例以1∶2進(jìn)行，直至達(dá)到1∶4為目標(biāo)，訓(xùn)練成效評定標(biāo)準(zhǔn)為能夠?qū)?5 cm以外的蠟燭火苗吹至傾斜；每日早晚各1次。b.吞咽功能訓(xùn)練：每日行張口、閉口活動，待兩頰充滿空氣后，鼓腮，并緩緩?fù)鲁?，同時引導(dǎo)患者開展伸舌訓(xùn)練，前伸舌頭，左右擺動，以抵口角為度，而后行上下唇舔舐，口部活動，重復(fù)5下，每日早晚各1次、舌部活動20次/d。⑤院后干預(yù)：待患者各項(xiàng)生理指標(biāo)符合出院標(biāo)準(zhǔn)后，責(zé)任護(hù)士可遵循本院相關(guān)醫(yī)療規(guī)章制度，為其辦理出院手續(xù)，每周電話回訪1次，并詳細(xì)解答患者內(nèi)心疑問，囑家屬密切注意患者的日常生活狀況，若患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，需及時到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查。

1.2.2 觀察組 采用“3S2E”護(hù)理管理模式，由8名責(zé)任護(hù)士實(shí)施對應(yīng)護(hù)理措施。該組干預(yù)時間、基礎(chǔ)健康教育內(nèi)容、康復(fù)訓(xùn)練方法及院后干預(yù)措施均同于對照組，其他內(nèi)容如下。

1.2.2.1 提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)技能（Skills） ①理論培訓(xùn)：每5 d由護(hù)士長對責(zé)任護(hù)士進(jìn)行1次2 h的課程培訓(xùn)，共進(jìn)行2次。培訓(xùn)內(nèi)容包括腦卒中吞咽障礙基礎(chǔ)信息、日常護(hù)理方法、風(fēng)險防護(hù)、營養(yǎng)支持等內(nèi)容，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)患者的營養(yǎng)篩查方法、飲食指導(dǎo)內(nèi)容、基礎(chǔ)功能鍛煉實(shí)施方法等，時間為30 min。②情景模擬：設(shè)置護(hù)理情景，利用專業(yè)仿真人體模型，開始進(jìn)行臨床模擬操作，時間為1 h。模擬訓(xùn)練內(nèi)容為上述理論學(xué)習(xí)內(nèi)容，護(hù)士長做好記錄，統(tǒng)計(jì)該組責(zé)任護(hù)士在模擬訓(xùn)練中存在的相應(yīng)問題，并給予指導(dǎo)改正。③基礎(chǔ)考核：情景模擬結(jié)束后理論考核1次，成績95分以上為合格，對未達(dá)到95分的責(zé)任護(hù)士，可布置作業(yè)，于次日進(jìn)行二次考核，時間為20 min。

1.2.2.2 強(qiáng)化服務(wù)意識（Service） 上述考核結(jié)束后，由護(hù)士長系統(tǒng)評價本次課程及近期內(nèi)的臨床護(hù)理工作質(zhì)量，并結(jié)合模擬訓(xùn)練視頻，詳細(xì)講解醫(yī)護(hù)人員出現(xiàn)的錯誤問題，詳細(xì)分析細(xì)節(jié)原因、風(fēng)險性，反復(fù)強(qiáng)調(diào)此項(xiàng)錯誤內(nèi)容可能引發(fā)的不良影響，同時告知醫(yī)護(hù)工作人員強(qiáng)化自身職業(yè)素養(yǎng)水平的重要性，時間控制在10 min內(nèi)，并告知其下次培訓(xùn)的時間與地點(diǎn)，最終完成此次培訓(xùn)。

1.2.2.3 保障護(hù)理安全（Safety） ①制度完善：重新調(diào)整本院相關(guān)護(hù)理管理制度，明確指出各級醫(yī)護(hù)人員的工作職責(zé)及工作程序，同時設(shè)立獎罰制度。②風(fēng)險標(biāo)識：責(zé)任護(hù)士需在交接記錄上明確標(biāo)識各個患者的吞咽功能等級，同時在患者病床床頭、走廊墻壁等區(qū)域標(biāo)注醒目的誤吸、黏膜損傷、口腔感染等不良風(fēng)險提示。③環(huán)境管理：嚴(yán)禁患者病房存在與臨床治療無關(guān)的物品，如指甲鉗、小型衣柜、多余鞋襪等，同時每天對患者病房進(jìn)行清潔消毒，保持地面干燥無菌，并在床旁放置吸痰器、氧氣輸入設(shè)備、心電圖等相關(guān)急救設(shè)備，提前做好急救準(zhǔn)備。

1.2.2.4 吞咽功能評估（Evaluation） 每2 d評估1次吞咽功能（評估方法詳見1.4.3），掌握患者的吞咽功能風(fēng)險等級，結(jié)合實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整營養(yǎng)供給方法，如Ⅰ、Ⅱ級正常飲食，Ⅲ、Ⅳ級半流質(zhì)飲食，Ⅴ級腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.2.2.5 針對性的健康教育（Education） 將常規(guī)健康教育時間延長至每次15 min，利用多媒體技術(shù)與網(wǎng)絡(luò)平臺，將腦卒中吞咽障礙發(fā)病原理、并發(fā)癥危害等制成短視頻、音樂、PPT等形式，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行細(xì)致講解，并整理統(tǒng)計(jì)近1個月內(nèi)病情控制良好的治療案例，增強(qiáng)治療信心，在講解結(jié)束后由護(hù)士長及主治醫(yī)生向患者進(jìn)行提問，如“腦卒中吞咽障礙的不良危害有哪些？”“積極配合的效果收益是什么？”等問題，并結(jié)合患者及家屬的回答為其留置相應(yīng)的自學(xué)題目，囑其可通過網(wǎng)絡(luò)、數(shù)據(jù)等渠道檢索學(xué)習(xí)相關(guān)知識，必要時可詢問責(zé)任護(hù)士與護(hù)士長。

1.3 質(zhì)量控制 ①人員安排：8名責(zé)任護(hù)士對觀察組實(shí)施對應(yīng)護(hù)理措施，責(zé)任護(hù)士需持有護(hù)士資格證書、工作時間＞1年。②數(shù)據(jù)錄入：本研究相關(guān)數(shù)據(jù)所采用的是雙人平行錄入法，已經(jīng)過系統(tǒng)嚴(yán)格核對，避免出現(xiàn)數(shù)據(jù)錄入錯誤等問題。③資料收集：所有資料現(xiàn)場查漏補(bǔ)缺，保證資料完整性和有效性，及時收回資料，針對提前出院患者可通過隨訪調(diào)查的方式搜集信息，隨訪方式包括電話隨訪、視頻隨訪、上門隨訪，適當(dāng)選擇隨訪方式，避免產(chǎn)生失訪對象。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 護(hù)理質(zhì)量 于干預(yù)前與干預(yù)14 d時參照《中國卒中吞咽障礙與營養(yǎng)管理手冊》［6］，擬定臨床護(hù)理質(zhì)量評定量表綜合評估觀察組責(zé)任護(hù)士的臨床護(hù)理質(zhì)量水平，評估內(nèi)容包括口腔管理（6個條目）、營養(yǎng)篩查（6個條目）、日常管理（9個條目）、基礎(chǔ)護(hù)理操作（11個條目）4項(xiàng)內(nèi)容，共32個條目，各條目分值范圍0～5分，分值與護(hù)理質(zhì)量呈正相關(guān)，本研究中該評分量表Cronbach′s α分別為0.7026～0.9221，I-CVI為0.847～0.932，S-CVI為0.959。

1.4.2 營養(yǎng)指標(biāo) 于兩組干預(yù)前與干預(yù)14 d時，使用雙縮脲法、溴甲酚綠法及比色法檢測兩組血清總蛋白（TP）（正常參考范圍64～83 g/L）、白蛋白（ALB）（正常參考范圍35～50 g/L）及血紅蛋白（Hb）（正常參考范圍：110～160 g/L）含量水平。

1.4.3 吞咽功能等級 于患者干預(yù)14 d時，采用洼田飲水試驗(yàn)（WST）方法［7］評價兩組吞咽功能等級，具體評價標(biāo)準(zhǔn)為Ⅰ級：5 s內(nèi)將30 ml的水1次飲完，無嗆咳情況；Ⅱ級：5 s內(nèi)將30 ml水1次飲完，但出現(xiàn)嗆咳情況，或5 s以上將30 ml水分2 次飲完，但無嗆咳；Ⅲ級：5 s以上將30 ml水1次飲完，存在嗆咳情況；Ⅳ級：5 s以上將30 ml水分2次以上飲完，有嗆咳；Ⅴ級：頻繁嗆咳，無法飲水。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分比表示，采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 觀察組不同時間責(zé)任護(hù)士護(hù)理質(zhì)量評分比較 見表1。

2.2 兩組不同時間營養(yǎng)指標(biāo)比較 見表2。

2.3 兩組吞咽功能等級比較 見表3。

3 討論

3.1 “3S2E”護(hù)理管理對責(zé)任護(hù)士護(hù)理質(zhì)量的影響 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)14 d時，觀察組責(zé)任護(hù)士的臨床護(hù)理質(zhì)量評分高于干預(yù)前（P＜0.05，Plt;0.01），與馬飛飛等［8-9］研究結(jié)果一致，由此可見，與傳統(tǒng)護(hù)理比較，“3S2E”護(hù)理管理對提升護(hù)理人員護(hù)理質(zhì)量效果滿意。究其原因：傳統(tǒng)護(hù)理主要以患者為護(hù)理重心，其在護(hù)理人員職業(yè)素養(yǎng)水平強(qiáng)化方面尚有不足，而在“3S2E”護(hù)理管理實(shí)施后，能夠通過課程培訓(xùn)，加強(qiáng)理論、實(shí)踐技能的掌握水平，強(qiáng)化業(yè)務(wù)能力，在此基礎(chǔ)上結(jié)合服務(wù)意識強(qiáng)化、管理制度完善等細(xì)節(jié)內(nèi)容，綜合提高責(zé)任護(hù)士的臨床護(hù)理質(zhì)量。

3.2 “3S2E”護(hù)理管理對腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能的影響 臨床護(hù)理作為影響患者機(jī)體恢復(fù)的重要條件之一，傳統(tǒng)護(hù)理雖能夠利用基礎(chǔ)的呼吸訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練等方式改善患者的吞咽功能，但此類訓(xùn)練項(xiàng)目的實(shí)施具有盲目性與不確定性，且無法確定患者的吞咽功能等級，其僅能夠通過責(zé)任護(hù)士的主觀判斷及患者的主觀意識來決定訓(xùn)練強(qiáng)度與營養(yǎng)補(bǔ)充形式［10］?！?S2E”護(hù)理管理模式能夠充分利用每2 d 1次的吞咽功能評估，及時掌握患者吞咽功能的恢復(fù)情況，以促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)，在此基礎(chǔ)上，搭配針對性健康教育，強(qiáng)化患者的個體認(rèn)知水平，提升治療信心的同時，強(qiáng)化配合度，有效促進(jìn)相關(guān)措施的順利進(jìn)行，改善其吞咽功能。本研究結(jié)果顯示，觀察組吞咽功能等級優(yōu)于對照組（P＜0.01），與李宇輝等［11-12］研究相吻合。

3.3 “3S2E”護(hù)理管理對腦卒中吞咽障礙患者營養(yǎng)指標(biāo)的影響 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)14 d時，觀察組營養(yǎng)指標(biāo)高于對照組（P＜0.05），與陶菊等［13］研究結(jié)果一致。究其原因：在腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能水平得到良好改善的作用下，滿足該疾病患者機(jī)體營養(yǎng)攝入需求，綜合調(diào)整患者的機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，改善相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)。

綜上所述，“3S2E”護(hù)理管理模式可提升臨床護(hù)理質(zhì)量，改善腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能水平，保證體內(nèi)營養(yǎng)均衡。但本研究觀察時間較短，其具體臨床推廣價值仍需前瞻性的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證，為此建議通過延長研究時間、擴(kuò)大樣本量等方式，強(qiáng)化研究的真實(shí)性與合理性。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 牛麗，李彥杰，秦合偉，等.腦卒中后吞咽障礙康復(fù)評估和治療研究進(jìn)展［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2020，17（28）：48-51，63.

［2］曹猛，宋學(xué)梅，梁麗，等.急性缺血性腦卒中后吞咽障礙發(fā)病率及影響因素分析［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2021，36（2）：24-27.

［3］張麗萍，楊麗霞.腦卒中并發(fā)吞咽障礙患者生存質(zhì)量現(xiàn)狀與護(hù)理需求分析［J］.中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2019，36（3）：403-406.

［4］侯倩，王俊霞，牛杜娟，等.“3S2E”護(hù)理管理模式在ICU重癥肺炎患者中的應(yīng)用［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2020，26（3）：377-382.

［5］樓敏，丁晶，胡波，等.中國腦血管病臨床管理指南（節(jié)選版）——卒中組織化管理［J］.中國卒中雜志，2019，14（7）：692-699.

［6］中國卒中吞咽障礙與營養(yǎng)管理共識專家組，中國卒中學(xué)會，國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，等.中國卒中吞咽障礙與營養(yǎng)管理手冊［J］.中國卒中雜志，2019，14（11）：1153-1169.

［7］國鋒，郝迎翠.洼田氏飲水試驗(yàn)在腦卒中患者中的應(yīng)用［J］.齊魯護(hù)理雜志，2016，22（17）：65-67.

［8］馬飛飛，李寧，孫潔，等.“3S2E”護(hù)理管理模式在腦卒中吞咽障礙患者中的應(yīng)用［J］.上海護(hù)理，2019，19（3）：38-41.

［9］陳儉慰，劉靜娜，趙艷艷.“5A”護(hù)理模式結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練對腦卒中后吞咽障礙患者生活質(zhì)量的影響［J］.齊魯護(hù)理雜志，2021，27（19）：32-35.

［10］陳妙霞，安德連，李慧娟，等.基于多學(xué)科合作的吞咽障礙管理模式的應(yīng)用與評價［J］.中國護(hù)理管理，2019，19（z1）：27-30.

［11］李宇輝，張靜，王穎穎，等.多學(xué)科協(xié)作營養(yǎng)管理模式在急性腦卒中伴吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果評價［J］.中華臨床營養(yǎng)雜志，2021，29（1）：14-21.

［12］尹志科.微視頻聯(lián)合情景模擬訓(xùn)練對腦卒中伴吞咽障礙病人居家安全進(jìn)食的影響［J］.護(hù)理研究，2020，34（5）：908-911.

［13］陶菊，陳霞，尹丹丹，等.早期綜合護(hù)理干預(yù)在缺血性腦卒中吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2019，40（6）：690-693.

本文編輯：姜立會" 2023-04-13收稿