【關(guān)鍵詞】

骨科；術(shù)前衰弱；老年患者

中圖分類號：R473.6" 文獻標(biāo)識碼：B" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.10.046" 文章編號：1006-7256（2024）10-0147-03

老年人身體機能減退，脊柱、關(guān)節(jié)等部位病變風(fēng)險較高，因此老年骨科患者人群不斷擴大。衰弱是指因生理儲備功能減退及應(yīng)激應(yīng)對能力下降而導(dǎo)致機體對不良結(jié)局的易感性增加，是一種與年齡增加相關(guān)的具有獨特表型的非特異性老年綜合征［1］。衰弱易引發(fā)患者術(shù)后風(fēng)險，導(dǎo)致患者再入院率及死亡率增加。因此，加強老年骨科患者圍術(shù)期管理，改善術(shù)前衰弱對降低其術(shù)后不良結(jié)局發(fā)生率、提高生活質(zhì)量至關(guān)重要?，F(xiàn)將老年骨科患者術(shù)前衰弱情況的研究進展綜述如下。

1" 衰弱現(xiàn)狀

衰弱涉及機體多個系統(tǒng)生理儲備同時受損，其核心主要是炎癥性反應(yīng)，表現(xiàn)為機體持續(xù)性低炎癥狀態(tài)。骨科手術(shù)對老年患者來說是一個挑戰(zhàn)，易引發(fā)患者內(nèi)分泌功能水平下降、免疫力下降、電解質(zhì)紊亂，從而對患者健康產(chǎn)生影響。有研究顯示，老年骨科患者衰弱的發(fā)生率為18.0%～67.8%［2-3］，且下肢功能受損患者其衰弱發(fā)生率較高。目前針對老年骨科患者缺乏特異性評估工具，但有關(guān)老年骨科患者衰弱的結(jié)局指標(biāo)基本一致，例如增加再手術(shù)和再入院風(fēng)險，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，影響手術(shù)結(jié)局及預(yù)后，增加患者和照顧者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)及醫(yī)務(wù)人員的工作量。

2" 衰弱評估工具

2.1" FRAIL衰弱量表（FS）" FS主要用來判定患者的術(shù)前衰弱情況，2008年由國際老年營養(yǎng)學(xué)會提出［3-4］，該量表共有5個項目。①疲乏：近1個月內(nèi)經(jīng)常感到疲乏。②耐力下降：獨自上一層樓有困難。③行動受損：獨自步行一個街區(qū)（500 m）有困難。④多病共存：合并5種以上疾病。⑤體質(zhì)量下降：1年內(nèi)下降超過5%且原因不明，具備三項及以上者為衰弱。

2.2" 衰弱指數(shù)（FI）" FI是衡量個體衰弱程度的指標(biāo)，是基于衰弱理論的一個量化工具，用于評估中老年人的身體脆弱性和功能受損程度［5］。衰弱指數(shù)主要由一系列生理和功能變量組成，通常包括但不限于以下方面：日常生活能力、認(rèn)知能力、視力和聽力、代謝指標(biāo)、疾病和慢性病風(fēng)險、社交活動、情感狀態(tài)等。每個變量都會被賦予一個權(quán)重，用來評估其對個體衰弱程度的影響。評估衰弱指數(shù)通常是給每個變量的存在與程度打分，然后將分?jǐn)?shù)加總，得出最終的衰弱指數(shù)。衰弱指數(shù)范圍為0～1，其中0表示沒有衰弱、1表示最嚴(yán)重的衰弱。一般來說，衰弱指數(shù)得分越高表示個體的身體脆弱性和功能受損程度越高。衰弱指數(shù)可以用于評估個體的健康狀態(tài)和老化過程中的健康惡化程度。它不僅有助于識別患有慢性疾病和功能障礙的患者，還可以幫助確定哪些人群更易發(fā)展為嚴(yán)重疾病或病情加重。衰弱指數(shù)在老年醫(yī)學(xué)、預(yù)防保健、健康管理等方面具有重要的研究和應(yīng)用價值。

2.3" Fried衰弱表型（FP）" FP是由美國學(xué)者Fried等開發(fā)的［6］。評估主要針對非自主的體重減輕、低水平的身體運動、步行速度減慢、握力降低、疲勞感5個方面，總分5分，0分為正常、1～2分為衰弱前期、≥3分為衰弱。

2.4" 臨床衰弱水平量表（CFS）" CFS是一種評估老年人脆弱程度的工具［7］，通過對老年人身體、認(rèn)知和功能等方面的狀況進行評估，確定其在臨床衰弱水平上的位置。CFS的評價標(biāo)準(zhǔn)包括9個層級，從非脆弱到非常嚴(yán)重脆弱。每個層級都描述了老年人的特點和生活能力。評估者根據(jù)老年人的日常生活功能和活動水平，選擇最符合其狀況的層級。評估標(biāo)準(zhǔn)考慮了老年人的體能、疾病狀況、獨立生活能力以及對日?；顒拥囊蕾嚦潭鹊纫蛩亍Ｍㄟ^使用CFS評估工具，醫(yī)生和護理人員可以更全面地評估老年人的脆弱程度，從而制訂個性化的康復(fù)計劃和護理方案。對于提高老年人的生活質(zhì)量、預(yù)防潛在風(fēng)險、調(diào)整醫(yī)療和社會保障資源的分配都具有重要意義。McIsaac等［8］采用MFI與CFS對老年骨科手術(shù)患者進行評估，證實衰弱患者術(shù)后死亡和殘疾的可能性更大，且CFS具有更高的可行性。

2.5" 埃德蒙頓衰弱量表（EFS）" EFS是于2006年由Rolfson等［9］提出，對老年人的認(rèn)知狀況進行評估，包括注意力、記憶力、言語理解等方面的功能；對老年人的功能能力進行評估，包括行走、上下樓梯、起床、穿衣、洗澡、如廁等日?；顒幽芰Γ粚夏耆说纳缃换顒舆M行評估，包括社交參與、社會支持等方面的情況；對老年人的營養(yǎng)狀況進行評估，包括飲食多樣性、體重變化等方面的因素。通過埃德蒙頓衰弱量表的評估，可以更全面地了解老年人的健康狀況及脆弱程度。其評價標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)不同評估項的打分進行綜合評估，分為無脆弱、輕度脆弱、中度脆弱、重度脆弱等。評估結(jié)果可以幫助醫(yī)生和護理人員制訂個體化的護理計劃，提供相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練和干預(yù)措施，以提高老年人的生活質(zhì)量和健康狀況。

3" 老年骨科患者術(shù)前危險因素

3.1" 營養(yǎng)狀況" 患者的營養(yǎng)狀態(tài)是衰弱的獨立危險因素［10］。營養(yǎng)狀態(tài)不佳會導(dǎo)致衰弱加重，增加各種術(shù)后風(fēng)險，蛋白質(zhì)或微量元素等營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足會增加衰弱風(fēng)險。趙玲玲等［11］對100例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，存在營養(yǎng)風(fēng)險患者中發(fā)生衰弱占96%，營養(yǎng)風(fēng)險是不同等級衰弱患者的共同影響因素，與曹亭等［12］研究結(jié)果一致。術(shù)前各種措施（如禁食、特定飲食要求等）減少了患者營養(yǎng)物質(zhì)的攝入與能量來源，降低了機體的新陳代謝，因此，應(yīng)加強臨床患者的營養(yǎng)篩查，及早發(fā)現(xiàn)不良營養(yǎng)狀況，及時進行干預(yù)，盡量選擇高質(zhì)量或更健康的飲食，增加水果、蔬菜攝入，改善患者的營養(yǎng)狀況。

3.2" 年齡" 人口老齡化是世界公共問題，老年人日益衰弱與老齡化步伐一致，衰弱程度隨年齡增長而增加。胡雁真等［13］對老年骨科大手術(shù)患者術(shù)前衰弱分析得出，80歲以上患者衰弱風(fēng)險是60～69歲患者的1.321倍，骨科手術(shù)是老年人的常用治療方式，年齡是衰弱患者不可改變的因素。應(yīng)重點篩查高危人群，術(shù)前進行準(zhǔn)確評估，及時了解高齡患者的身體情況及對手術(shù)的耐受度。

3.3" 共病數(shù)量" 目前我國人口老齡化程度加深，老年人衰弱以及慢性病患病率呈上升趨勢，老年人群多病共存已成為普遍現(xiàn)象。高芳［14］對老年髖部骨折患者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者自身基礎(chǔ)疾病越多，術(shù)前發(fā)生衰弱的可能性越大。共病個數(shù)是老年骨折擇期手術(shù)術(shù)前衰弱發(fā)生的重要因素。Hanlon等［15］對493737例患者進行研究發(fā)現(xiàn)，共病患者衰弱發(fā)生率達18%，共病數(shù)量超過4個發(fā)生衰弱的概率將會進一步升高。在臨床工作中，多病共存的患者由于治療及用藥的復(fù)雜性，面臨的危險及意外多于單病患者，醫(yī)護人員應(yīng)做好共病篩選，進行針對性治療與護理，加強合作，降低患者術(shù)前衰弱發(fā)生率。

4" 對老年骨科患者不良結(jié)局的影響

4.1" 對術(shù)后死亡風(fēng)險的影響" 骨科手術(shù)前，老年衰弱患者面臨著更高的術(shù)后死亡風(fēng)險。Traven等［16］進行了一項大規(guī)模的數(shù)據(jù)回顧分析，利用5因素修正衰弱指數(shù)對患者的衰弱程度進行評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，衰弱患者的死亡風(fēng)險明顯升高，表明對于術(shù)前衰弱的老年骨科患者，應(yīng)更加關(guān)注他們的健康狀況，制訂個體化的護理計劃，并提供相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練和干預(yù)措施，以降低患者死亡風(fēng)險，提高其生活質(zhì)量。

4.2" 對術(shù)后并發(fā)癥的影響" 衰弱會降低機體功能的恢復(fù)能力，增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，延長老年骨科患者住院時間。有研究對965例老年髖部骨折患者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)前衰弱與術(shù)后并發(fā)癥存在密切關(guān)聯(lián)［17］。衰弱指數(shù)每增加0.01，術(shù)后肺炎的風(fēng)險就會增加1.07倍。此外，有研究對518例初次行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進行回顧性分析，結(jié)果顯示衰弱患者在術(shù)后短期并發(fā)癥的發(fā)生率高于非衰弱患者，且FRAIL評分每增加1分，短期并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險會增加27%。分析原因可能是衰弱導(dǎo)致患者免疫、內(nèi)分泌等多個系統(tǒng)發(fā)生病理生理改變，從而增加了術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險。因此，對于老年骨科術(shù)前衰弱患者，應(yīng)密切關(guān)注術(shù)后各項檢查檢驗指標(biāo)是否正常以及功能恢復(fù)情況，有針對性地制訂術(shù)后康復(fù)計劃，減少并發(fā)癥發(fā)生。

4.3" 對術(shù)后功能康復(fù)的影響" 術(shù)前衰弱對患者術(shù)后功能康復(fù)存在負(fù)面影響，其術(shù)后肢體功能恢復(fù)時間更長。Inoue等［18］使用改良版衰弱指數(shù)對274例老年髖部骨折患者進行評估，結(jié)果顯示患者衰弱程度越嚴(yán)重，其功能恢復(fù)所需時間越長。衰弱程度會加劇老年骨科患者手術(shù)部位的疼痛感，延長臥床時間，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，同時也影響其關(guān)節(jié)活動度，延長肢體功能恢復(fù)時間。

5" 老年骨科術(shù)前衰弱患者圍術(shù)期應(yīng)對策略

5.1" 術(shù)前干預(yù)" 術(shù)前干預(yù)主要包括術(shù)前評估與預(yù)康復(fù)，術(shù)前預(yù)康復(fù)主要包括運動、營養(yǎng)及心理支持等，可提高患者生理儲備的能力，預(yù)防和管理衰弱，從而改善患者預(yù)后，加速其康復(fù)進程。

5.1.1" 衰弱評估" 術(shù)前評估是老年骨科患者圍術(shù)期管理的重要環(huán)節(jié)，手術(shù)干預(yù)前的衰弱評估可以改善患者不良結(jié)局（如住院時長、再入院率及死亡風(fēng)險等），同時可以指導(dǎo)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、患者及家屬進行討論，以便針對性地制訂措施，完善術(shù)前準(zhǔn)備。老年綜合評估（CGA）是指通過多學(xué)科合作來評估老年衰弱患者在醫(yī)療、心理、機體功能等方面的不足，從而為患者制訂診療與照護計劃［19］。CGA管理是在CGA評估基礎(chǔ)上，對影響不良預(yù)后的可干預(yù)因素進行管理，從而降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。一項包含7項老年髖部骨折患者隨機對照試驗的系統(tǒng)評價［20］結(jié)果顯示，CGA能夠降低老年髖部骨折手術(shù)患者的術(shù)后死亡風(fēng)險及出院后需要更高水平照護的可能性，但CGA所需時間較長，且需要資格較高的醫(yī)療團隊參與。

5.1.2" 預(yù)康復(fù)" 預(yù)康復(fù)是指在患者術(shù)前通過多學(xué)科合作進行康復(fù)干預(yù)，調(diào)整患者整體功能狀態(tài)，提高手術(shù)耐受性，從而改善手術(shù)效果及預(yù)后，衰弱患者術(shù)前預(yù)康復(fù)主要包括營養(yǎng)干預(yù)、運動鍛煉、心理社會支持等。運動康復(fù)通過改善患者肌力和協(xié)調(diào)性來優(yōu)化患者身體功能儲備，改善其預(yù)后。一項包含3個單純采用運動干預(yù)研究的系統(tǒng)評價［21］證實，運動在老年衰弱患者中的干預(yù)是可行的，可以有效改善患者術(shù)前功能，但對預(yù)后無明顯影響。有研究發(fā)現(xiàn)，運動訓(xùn)練聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)的預(yù)康復(fù)護理可以有效改善老年膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形患者（FCD）術(shù)前心理狀態(tài)、生理儲備能力和營養(yǎng)水平，加快其術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)，提升患者遠(yuǎn)期預(yù)后效果和生活質(zhì)量［22］。

5.2" 術(shù)后管理" 老年骨科術(shù)前衰弱患者術(shù)后不良事件發(fā)生率較高，如各種并發(fā)癥、住院時間延長、死亡等，因此，加強衰弱患者的術(shù)后管理至關(guān)重要。老年?？谱o士人員較少且缺乏經(jīng)驗，無法滿足老年衰弱患者的需求，需要多學(xué)科團隊進行干預(yù)。多學(xué)科合作（MDT）是衰弱患者圍術(shù)期管理的有效模式，跨學(xué)科與部門合作交流，共同為衰弱患者開展術(shù)后照護，保證患者能夠得到持續(xù)性治療［23］。倪惠等［24］將多學(xué)科合作管理應(yīng)用于63例老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，由骨科、麻醉科、康復(fù)科、營養(yǎng)科和護理共同進行干預(yù)，結(jié)果顯示干預(yù)組術(shù)后下床時間早于對照組，能夠保證患者安全且使患肢得到鍛煉。術(shù)前衰弱的老年骨科患者術(shù)后由于一定時間的臥床及飲食限制、用藥、各種并發(fā)癥影響，需要照護人員全方位、多角度地考慮術(shù)后治療方案，提高患者滿意度，促進患者康復(fù)。

6" 討論

隨著人口老齡化程度的增加，針對高齡手術(shù)患者使用相應(yīng)工具，能夠有效評估患者的衰弱情況，但現(xiàn)階段專一的衰弱發(fā)病機制評估標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，圍術(shù)期評估的準(zhǔn)確性仍待考究，對老年患者圍術(shù)期衰弱情況進行評估，能為臨床圍術(shù)期護理提供相應(yīng)參考，對降低患者并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率具有重要意義。

參 考 文 獻

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本文編輯：趙" 雯" 2024-01-17收稿