【摘" 要】

目的：探討圍術期保溫護理對髖關節(jié)置換術中輸血患者的影響。方法：選取2016年10月1日～2022年7月31日上饒市人民醫(yī)院收治的60例行髖關置換術中輸血患者作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組各30例，對照組給予圍術期常規(guī)護理，觀察組在此基礎上給予圍術期保溫護理；比較兩組不同時間［麻醉前即刻（T1）、手術開始前即刻（T2）、手術后30 min（T3）及手術結束即刻（T4）］的中心體溫、中心動脈壓（MAP）、心率（HR），不同時間（T1、T4）氧化應激指標［丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）］，圍術期低體溫發(fā)生率及相關并發(fā)癥發(fā)生率，術后恢復情況（蘇醒時間、麻醉恢復室滯留時間、首次下床活動時間、住院時間）。結果：T2、T3、T4，觀察組中心體溫高于對照組（Plt;0.05），MAP及HR低于對照組（Plt;0.05）；對照組T2、T3、T4中心體溫低于T1（Plt;0.05），MAP及HR高于T1（Plt;0.05）；兩組T4 MDA水平較T1升高（Plt;0.05）、SOD及GSH-Px水平較T1降低（Plt;0.05），且觀察組T4 MDA水平低于對照組（Plt;0.05）、SOD及GSH-Px水平高于對照組（Plt;0.05）；觀察組圍術期低體溫發(fā)生率及相關并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（Plt;0.05），術后恢復情況優(yōu)于對照組（Plt;0.05）。結論：圍術期保溫護理有利于維持髖關節(jié)置換術中輸血患者的中心體溫、HR及血壓穩(wěn)定，降低術中氧化應激反應，減少低體溫及相關并發(fā)癥發(fā)生，促進患者術后恢復。

【關鍵詞】

髖關節(jié)置換術；術中輸血；圍術期保溫護理；中心體溫；并發(fā)癥

中圖分類號：R473.6" 文獻標識碼：B" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.10.052" 文章編號：1006-7256（2024）10-0161-04

骨科手術多應用于肌肉骨骼創(chuàng)傷、脊柱疾病、運動損傷等治療中，術中可能導致患者不同程度失血，當失血量超過機體耐受可能對各器官或組織造成影響，嚴重者可能出現(xiàn)休克。目前術中輸血已成為一種針對失血的有效治療手段，但術中大量快速輸血可能引起患者體溫下降，加之麻醉藥物導致體溫調節(jié)受限、術野暴露導致熱量丟失及手術室低溫環(huán)境等因素的影響極易造成患者發(fā)生術中低體溫，從而影響患者體循環(huán)，可能導致寒戰(zhàn)而增加氧耗，甚至誘發(fā)心律失常、房室傳導障礙等心血管事件［1-2］。因此對于骨科手術患者進行有效圍術期體溫護理具有重要臨床意義。基于此，本研究探討圍術期保溫護理對髖關節(jié)置換術中輸血患者的影響，以期為臨床提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1" 資料與方法

1.1" 臨床資料" 選取2016年10月1日～2022年7月31日上饒市人民醫(yī)院收治的60例行髖關置換術中輸血患者為研究對象。納入標準：①符合髖關置換術手術指征；②符合術中輸血指征；③具備正常溝通交流能力；④患者及家屬均知情同意，且簽署知情同意書。排除標準：①合并傳染病或惡性腫瘤疾?。虎诤喜⒏?、腎、心、肺等器官功能障礙；③合并血液性疾病或凝血功能障礙；④合并神經(jīng)系疾病或腦血管疾??；⑤依從性差者。按隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組各30例。對照組男17例、女13例，年齡31～67（49.63±5.61）歲；體質量指數(shù)（BMI）19～25（22.34±0.82）；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會麻醉分級（ASA）：Ⅰ級13例，Ⅱ級17例；手術時間76～108（92.43±5.18）min；術中輸液量1601～2414（2018.36±134.56）ml。觀察組男18例、女12例，年齡30～64（47.27±5.23）歲；BMI 20～26（23.01±1.03）；ASA分級：Ⅰ級16例，Ⅱ級14例；手術時間82～111（96.51±4.81）min；術中輸液量1621～2347（1984.67±120.61）ml。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)倫理委員會批準。

1.2" 方法" 兩組術前均禁飲食6 h；術中均采用靜脈全身麻醉，以艾司氯胺酮+丙泊酚靜脈推注進行麻醉誘導，靜脈泵注丙泊酚進行麻醉維持，且所有患者圍術期均不使用影響體溫的藥物；術中常規(guī)心電監(jiān)護，采用肛溫探頭監(jiān)測中心體溫（肛溫探頭插入肛門達10 cm）。

1.2.1" 對照組" 給予圍術期常規(guī)護理。①術前：護士耐心為患者講解疾病及手術相關知識，積極解疑答惑，緩解術前緊張、恐懼心理；協(xié)助患者完善術前檢查，做好各項術前準備；指導患者進行床上排便訓練。②術中：調節(jié)手術室溫度22～24 ℃，濕度40%～60%；建立靜脈通路，常規(guī)進行麻醉及消毒鋪巾，非手術部位用敷料或床單覆蓋；庫存血、輸注液體、沖洗液均于常規(guī)室溫下放置15～20 min。③術后：手術結束后及時蓋好棉被，患者蘇醒后安全送至病房，注意保持病房安靜舒適，溫濕度適宜（溫度25～28 ℃，濕度40%～50%）。

1.2.2" 觀察組" 在常規(guī)護理基礎上給予圍術期保溫護理。①組建干預小組：由1名護士長、5名資深骨科護士組成，護士長擔任組長，負責帶領小組成員查閱相關資料及文獻，共同整理術中低體溫最佳證據(jù)，依據(jù)證據(jù)制訂保溫方案；護士負責實施及結果評估。②術中低體溫預防最佳證據(jù)：a.術中低體溫危險因素包括麻醉因素（靜脈麻醉藥物影響中樞體溫調節(jié)）、手術因素（術野大面積消毒致熱量丟失；庫存血等輸注液體溫度較低；手術器械溫度低而傳導散熱使熱量丟失；手術時間越長導致手術創(chuàng)口暴露時間越長、手術室環(huán)境溫度低等）、患者因素［高齡或低齡患者代償產(chǎn)熱能力低而發(fā)生低體溫風險更高；基礎體溫是低體溫獨立危險因素；代謝性疾?。ㄈ缣悄虿。┗颊叩腕w溫風險更高等］。b.術前進行預保溫，可預防術中體溫快速下降。c.對術中輸注液體進行加溫處理是預防低體溫的有效方式。d.麻醉誘導前采用保溫痰進行體溫保護可有效減少術中低體溫的發(fā)生。e.術后需密切監(jiān)測患者體溫，警惕寒戰(zhàn)等情況發(fā)生。f.患者體溫≥36 ℃后離開麻醉恢復室可降低術后低體溫發(fā)生風險。③保溫方案：a.術前加強評估與體溫監(jiān)測，利用保溫毯或熱水袋等為患者保溫，維持體溫＞36 ℃。b.加強與手術醫(yī)生的溝通與合作，盡量縮短患者禁飲食時間，并于術前晚口服800 ml糖預處理液、術前2 h口服400 ml糖預處理液，以儲備能量。c.做好術前準備，備齊并檢查各種保溫痰等保溫設施的性能，調節(jié)手術室環(huán)境溫度適宜，并將電熱保溫毯鋪于手術臺上加熱（設定溫度39 ℃），采用輸血輸液加溫儀將所需的消毒液、沖洗液、注射液及庫存血加溫至37 ℃，將手術器械及醫(yī)用紗布置于無菌40 ℃溫水中浸泡加溫。d.非術野區(qū)采用毛毯包裹，并使用棉套包裹手足，減少暴露。e.術中密切監(jiān)測患者體溫（隔30 min 1次），當體溫＜36 ℃及時采取綜合保溫措施，包括開啟電熱保溫毯加熱，采用熱水袋（40～45 ℃）給患者雙下肢及手部等末梢循環(huán)處加溫等，體溫＞37.5 ℃時停止。f.術后采用毛毯包裹患者，調高室溫為25～28 ℃，并密切監(jiān)測體溫，當體溫＜36 ℃時需開啟電熱毯為患者加溫，且患者蘇醒后體溫≥36 ℃方可離開麻醉恢復室。

1.3" 觀察指標" ①比較兩組不同時間（T1、T4）氧化應激指標。取患者靜脈血，高速分離出血清，采用硫代巴比妥酸熒光法檢測患者丙二醛（MDA）、采用黃嘌呤氧化酶法檢測超氧化物歧化酶（SOD）、采用二硫代二硝基苯甲酸比色法檢測谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）水平。②比較兩組不同時間［麻醉前即刻（T1）、手術開始前即刻（T2）、手術后30 min（T3）及手術結束即刻（T4）］的中心體溫、中心動脈壓（MAP）、心率（HR）。③比較兩組圍術期低體溫發(fā)生率及相關并發(fā)癥發(fā)生率。體溫lt;36 ℃即判定為低體溫。并發(fā)癥包括寒戰(zhàn)、躁動、感染等。④比較兩組術后恢復情況，包括蘇醒時間、麻醉恢復室滯留時間、首次下床活動時間、住院時間等。

1.4" 統(tǒng)計學方法" 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；計量資料以x±s表示，采用t檢驗或重復測量方差分析。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2" 結果

2.1" 兩組不同時間氧化應激指標比較" 見表1。

2.2" 兩組不同時間中心體溫、MAP、HR比較" 見表2。

2.3" 兩組圍術期低體溫發(fā)生率及相關并發(fā)癥發(fā)生率比較" 見表3。

2.4" 兩組術后恢復情況比較" 見表4。

3" 討論

圍術期非計劃性低體溫是全麻骨科手術常見并發(fā)癥，其可能引起寒戰(zhàn)、心律失常等并發(fā)癥，還可能導致患者凝血功能異常、術后蘇醒延遲和術后感染風險增加等不良后果［3-5］。因此對于髖關節(jié)置換術中輸血患者圍術期應給予保溫護理，以有效預防術中低體溫的發(fā)生。

本研究中T2、T3、T4，觀察組中心體溫高于對照組（Plt;0.05），MAP及HR低于對照組（Plt;0.05），圍術期低體溫發(fā)生率及相關并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（Plt;0.05），表明給予圍術期體溫保護可穩(wěn)定髖關節(jié)置換術中輸血患者的中心體溫、HR及血壓，降低低體溫及相關并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因：常規(guī)護理中并未給予環(huán)境干預及患者預保溫，可能導致患者熱量儲存相對較少，加之麻醉藥物作用、術野大面積消毒、手術室低溫環(huán)境等因素導致患者中心體溫降低［6-7］。隨著體溫降低，可能引起交感神經(jīng)興奮，從而導致血壓升高、心率加快［8］。圍術期予以體溫保護、口服糖預處理液等可提高患者能量儲備和代償產(chǎn)熱能力［9］，術中將輸注液體、手術器械等加溫處理，可預防中心體溫大幅降低，減少低體溫的發(fā)生，進而減少血壓、HR等波動，降低寒戰(zhàn)、躁動不安、術后感染發(fā)生風險。

MDA是膜脂過氧化產(chǎn)物，是常見的氧化應激指標，其可引起蛋白質、核酸等生命大分子的交聯(lián)聚合，產(chǎn)生細胞毒性，SOD是生物體內(nèi)重要的抗氧化酶，GSH-Px是機體內(nèi)廣泛存在的過氧化物分解酶，手術創(chuàng)傷及低體溫會導致機體產(chǎn)生應激刺激，從而升高MDA水平，隨之增加SOD和GSH-Px消耗而降低SOD和GSH-Px水平［10］。本研究中觀察組T4 MDA水平低于對照組（Plt;0.05），SOD及GSH-Px水平高于對照組（Plt;0.05），提示給予保溫處理可穩(wěn)定患者MDA、SOD及GSH-Px水平。分析原因：圍術期實施保溫護理可緩解大幅度降溫對機體的應激刺激，避免因低溫影響循環(huán)及凝血系統(tǒng)等，改善組織缺血缺氧狀態(tài)，減少自由基生成，減輕氧化損傷，改善氧化應激指標水平。另外，本研究中觀察組術后恢復情況優(yōu)于對照組（Plt;0.05），表明圍術期給予體溫保護有利于患者術后蘇醒及術后恢復。分析原因：保溫處理使患者維持正常體溫和正常循環(huán)代謝，促進麻醉藥物代謝，進而縮短蘇醒時間，促進術后恢復，同時還可減少術后寒戰(zhàn)、躁動及術后感染等并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間。

綜上所述，圍術期保溫護理有利于維持髖關節(jié)置換術中輸血患者的中心體溫、HR及血壓穩(wěn)定，降低術中氧化應激反應，減少低體溫及相關并發(fā)癥發(fā)生，促進患者術后恢復，值得臨床推廣。

參 考 文 獻

［1］" 陳懷穎，蘇麗靜.婦科腹腔鏡手術患者術中低體溫發(fā)生率及影響因素分析［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2021，27（5）：46-51.

［2］張榮.術中低體溫的影響因素分析與護理干預［J］.護理實踐與研究，2020，17（1）：125-126.

［3］梁浩，易杰.低體溫對患者圍手術期出血及凝血功能的影響［J］.國際麻醉學與復蘇雜志，2016，37（11）：1031-1035.

［4］劉元佳.圍手術期低體溫的危害及護理預防［J］.中國醫(yī)藥指南，2016，14（35）：210.

［5］武娜.圍術期低體溫對患者凝血功能、免疫功能的影響及其二者的相關相關性分析［D］.呼和浩特：內(nèi)蒙古醫(yī)科大學，2019.

［6］李志娟，張紅棉，邱愛芬.泌尿外科腹腔鏡手術患者圍術期低體溫及寒戰(zhàn)的影響因素分析與護理干預對策［J］.護理實踐與研究，2019，16（8）：68-70.

［7］姜耘宙，張忠良，黃志堅，等.肩關節(jié)鏡手術過程中患者低體溫發(fā)生的影響因素［J］.浙江臨床醫(yī)學，2022，24（6）：826-828.

［8］蘇桂玲，韓慧慧.圍術期體溫和腫瘤患者術后鎮(zhèn)痛效果及術后恢復的影響［J］.山西醫(yī)藥雜志，2019，48（18）：2319-2321.

［9］章?lián)P，羅雪晶，陳世彪.糖預處理對全身麻醉患者圍手術期體溫的影響［J］.國際麻醉學與復蘇雜志，2018，39（12）：1097-1099.

［10］彭敏，肖偉.綜合保溫措施對婦科腹腔鏡手術患者低體溫性寒戰(zhàn)及應激反應的影響［J］.醫(yī)學臨床研究，2021，38（8）：1259-1261.

本文編輯：趙" 雯" 2023-03-26收稿