【摘" 要】

目的：探討失效模式及效應(yīng)分析（FMEA）模式護理聯(lián)合虎符銅砭刮痧在血漿透析濾過患者皮膚瘙癢中的應(yīng)用效果。方法：將2021年8月1日～2022年9月30日診治的102例血漿透析濾過患者按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各51例，對照組采用虎符銅砭刮痧治療配合常規(guī)護理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用FMEA模式護理。比較兩組皮膚瘙癢程度，實驗室指標［血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、β2-微球蛋白（β2-MG）、甲狀旁腺素（PTH）］，負性情緒［采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）］，營養(yǎng)指標［白蛋白（ALB）、血紅蛋白（HB）、總蛋白（TP）］及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：干預(yù)后，觀察組皮膚瘙癢程度評分、分布范圍評分、睡眠干擾程度評分、Scr、BUN、β2-MG、PTH、SAS評分、SDS評分均低于對照組（P＜0.05），而ALB、Hb、TP均高于對照組（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：FMEA模式護理聯(lián)合虎符銅砭刮痧應(yīng)用于血漿透析濾過患者，有利于減輕皮膚瘙癢，改善營養(yǎng)狀況和腎功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】

血漿透析濾過；失效模式及效應(yīng)分析；虎符銅砭刮痧；皮膚瘙癢；護理

中圖分類號：R459.5" 文獻標識碼：A" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.10.039" 文章編號：1006-7256（2024）10-0126-04

血漿透析濾過是一種將血漿置換與血液透析及血液濾過結(jié)合的治療方式，主要用于慢加急性肝衰竭患者治療中，通過將部分含有蛋白及毒素的血漿濾出膜外并將置換液補充進體內(nèi)，達到改善疾病進展的作用［1］。另外，血漿透析濾過對中毒、電解質(zhì)或酸堿平衡紊亂等患者可作為有效的治療手段。皮膚瘙癢是血漿透析濾過患者常見的并發(fā)癥，原因可能是尿毒癥導致的高磷酸鹽血癥和低鈣血癥［2］。正常情況下，腎臟能夠調(diào)節(jié)體內(nèi)磷酸鹽和鈣離子水平，但是在肝衰竭等情況下，肝腎調(diào)節(jié)作用受阻，導致體內(nèi)磷酸鹽升高，鈣離子降低。這種情況下，機體會釋放出一種叫做甲狀旁腺激素（PTH）的激素，其作用是增加體內(nèi)的鈣離子水平，但也會刺激皮膚感受器，導致皮膚瘙癢［3］。長期的皮膚瘙癢會導致患者生活質(zhì)量下降，影響睡眠和工作，在一定程度上也會導致抓痕感染等皮膚疾病，影響身體健康，故采取有效的干預(yù)措施是關(guān)鍵［4］。刮痧是中醫(yī)傳統(tǒng)療法之一，主要通過使用銅錢、銀錢、砭石等材料經(jīng)過特殊的加工制成的砭具，對人體皮膚進行刮擦、磨擦、按揉等手法，以刺激皮膚和經(jīng)絡(luò)穴位，促進氣血循環(huán)和代謝，達到治療疾病和保健養(yǎng)生的目的［5］。以往研究表明，刮痧可以通過刺激皮膚和穴位，促進身體內(nèi)部的氣血流通和代謝，緩解皮膚瘙癢的癥狀［6］。相比于傳統(tǒng)刮痧療法，虎符銅砭刮痧具有一定的優(yōu)勢，其利用中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴理論，將銅制的刮痧板置于相應(yīng)經(jīng)絡(luò)穴位，以刮痧油為媒介對皮膚進行反復的旋轉(zhuǎn)刮磨，利用黃銅導熱速度快的特點，更有利于引痧于表，使經(jīng)脈陽氣振奮，從而達到“無針傷肉，如拔毛狀，以取皮氣”的效果，發(fā)揮驅(qū)邪外出、疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)氣排毒的作用［7］。失效模式及效應(yīng)分析（FMEA）模式是一種醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的常用質(zhì)量管理工具，通過對患者醫(yī)療過程中的每一個環(huán)節(jié)進行分析，識別可能的失誤和風險，提出相應(yīng)的改進建議，預(yù)防和減少醫(yī)療事故的發(fā)生，從而保障患者的安全和健康。本研究通過對102例患者進行分析比較，旨在探討FMEA模式護理聯(lián)合虎符銅砭刮痧在血漿透析濾過患者皮膚瘙癢中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報告如下。

1" 資料與方法

1.1" 臨床資料" 選取2021年8月1日～2022年9月30日診治的102例血漿透析濾過患者作為研究對象。納入標準：①經(jīng)臨床確診為慢加急性肝衰竭，并接受血漿透析濾過治療，治療時間＞3個月；②伴有皮膚瘙癢，時間＞1個月；③認知功能正常；④年齡＞18歲。排除標準：①其他原因引起的皮膚瘙癢患者；②惡性腫瘤患者；③皮膚過敏性疾病患者；④精神障礙患者。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各51例。觀察組男26例、女25例，年齡38～72（54.65±5.74）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～26（24.15±2.11）；透析時間6個月～7年，平均（3.25±1.05）年；合并癥：高血壓12例，糖尿病8例，高脂血癥10例。對照組男27例、女24例，年齡39～72（54.69±5.70）歲；BMI 20～26（24.19±2.07）；透析時間6個月～8年，平均（3.29±1.01）年；合并癥：高血壓10例，糖尿病10例，高脂血癥12例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理學原則。

1.2" 方法

1.2.1" 對照組" 采用虎符銅砭刮痧治療配合常規(guī)護理干預(yù)，包括常規(guī)藥物指導、心理干預(yù)、飲食管理、導管護理、生命體征監(jiān)測等?；⒎~砭刮痧：選擇腎俞穴、足三里穴、血海穴、承山穴、關(guān)元穴。具體方法：①對患者皮膚和銅砭刮痧板進行消毒，囑患者采取坐位，采用直接刮痧法，蘸取刮痧油并自上而下刮拭，每個部位刮拭3 min左右，直至患者皮膚微紅充血并出現(xiàn)紫色瘢痕為止。②患者采取仰臥位，采用相同方式刮拭下肢的穴位，操作時間15 min。間隔5 d刮痧1次，待上一次刮痧痕跡消除后進行下一次，共刮痧8次。

1.2.2" 觀察組" 在對照組基礎(chǔ)上采用FMEA模式護理。①組建FMEA護理小組：成員包括護士長、資深護士等，所有組員均培訓血漿透析濾過及皮膚瘙癢相關(guān)內(nèi)容，且通過考核后入組。②確定工作流程：評估患者現(xiàn)狀，制訂針對性護理方案并執(zhí)行，對護理結(jié)果進行評價。③潛在失效模式分析：護理人員對護理方案中每一環(huán)進行分析評價，列出可能的失效模式，找出失效原因并分析，共同商討皮膚瘙癢發(fā)生的風險優(yōu)先指數(shù)（RPN），計算RPN。RPN=S×O×D，其中S代表影響嚴重性，O代表探測失效模式發(fā)生頻率，D代表探測失效水平。當RPN值高于125則表示需要改變，分析患者失效的潛在原因，包括院內(nèi)感染、負性情緒影響、皮膚功能障礙等。④商討改造方案：對RPN高于125的失效模式進行討論，依據(jù)患者實際情況進行方案改變，降低皮膚瘙癢的發(fā)生率。

1.3" 觀察指標" ①瘙癢程度：無瘙癢為1分，有瘙癢但無抓傷為2分，有瘙癢及抓傷為3分，抓傷后依舊瘙癢為4分，瘙癢且存在睡眠障礙為5分。分布范圍：1個部位1分，超過1個部位為2分，全身為3分。睡眠干擾：無法入睡或睡后蘇醒為2分，對睡眠無影響計lt;2分。②實驗室指標：收集所有患者干預(yù)前后清晨空腹肘靜脈血4 ml，通過3500 r/min離心10 min后取上層血清低溫保存待測。使用全自動生化分析儀檢測血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、β2-微球蛋白（β2-MG）指標，使用放射免疫法檢測PTH指標。③營養(yǎng)指標：使用羅氏Modular P800生化分析儀檢測血紅蛋白（Hb）、血清總蛋白（TP）、血清白蛋白（ALB）水平。④負性情緒：使用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）進行評價，2個量表各包括20個條目，4級評分，滿分80分。分數(shù)越高則焦慮、抑郁程度越嚴重。⑤并發(fā)癥：比較兩組高血鉀、低血壓、低血糖、心力衰竭等發(fā)生情況。

1.4" 統(tǒng)計學方法" 采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料用x±s表示，行獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2" 結(jié)果

2.1" 兩組干預(yù)前后皮膚瘙癢程度、分布范圍及睡眠干擾程度評分比較" 見表1。

2.2" 兩組干預(yù)前后生化指標比較" 見表2。

2.3" 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)指標比較" 見表3。

2.4" 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評分比較" 見表4。

2.5" 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較" 見表5。

3" 討論

當血漿透析濾過患者出現(xiàn)皮膚瘙癢癥狀時，應(yīng)及時就醫(yī)，遵醫(yī)囑進行相應(yīng)治療和護理［8］。治療皮膚瘙癢的同時需尋找和解決病因，如調(diào)整透析時間、劑量和使用藥物等，從根本上解決瘙癢問題［9］。本研究將FMEA模式護理聯(lián)合虎符銅砭刮痧應(yīng)用于血漿透析濾過患者中，表現(xiàn)出較好的干預(yù)結(jié)局。

王媛媛等［10］研究結(jié)果顯示，將基于FMEA模式的護理應(yīng)用于維持性血液透析患者中干預(yù)效果理想，能夠改善生活質(zhì)量及不良心理，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后皮膚瘙癢程度、分布范圍及睡眠干擾評分均低于對照組（Plt;0.05）。分析原因：FMEA模式是一種常用的醫(yī)療安全管理工具，可以發(fā)現(xiàn)并預(yù)防潛在的失敗模式和影響。在血漿透析濾過患者中，F(xiàn)MEA模式護理可以通過對血漿透析濾過過程中的潛在失敗模式和影響進行分析，發(fā)現(xiàn)可能引起瘙癢癥狀的風險并采取相應(yīng)的預(yù)防措施，如避免過度脫水、控制血液流速等，從而降低瘙癢的發(fā)生率。結(jié)合FMEA模式護理，護理人員可以更好地了解患者具體情況，采取更為科學和個性化的護理措施，如合理調(diào)整治療參數(shù)、定期觀察患者瘙癢情況等，從而在治療過程中及時發(fā)現(xiàn)并處理瘙癢癥狀。觀察組干預(yù)后Scr、BUN、β2-MG、PTH指標均低于對照組（Plt;0.05）。分析原因：Scr是腎臟功能的重要指標之一，其含量在正常情況下很低，但當腎臟功能受損或腎小球濾過率降低時，會導致血肌酐升高［11］。BUN是反映腎臟排泄功能的指標之一，它是肝臟代謝產(chǎn)生的尿素通過腎臟進行排泄的產(chǎn)物，在腎臟功能不全或腎小球濾過率降低時，BUN也會升高［12］。β2-MG是一種由免疫細胞產(chǎn)生的蛋白質(zhì)，一般情況下由腎臟濾過后在尿液中排出，但在腎臟損傷時會使其濃度升高［13］。PTH是由甲狀旁腺分泌的激素，在維持鈣磷代謝平衡方面起著關(guān)鍵作用。在慢性腎臟疾病患者中，由于腎臟功能下降，會導致PTH水平異常升高，引發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥［14］。結(jié)合FMEA模式護理后，通過分析病情及治療流程，可以明確各個環(huán)節(jié)存在的風險因素，提高診療過程的安全性和可靠性，從而有效地控制并降低與治療相關(guān)的并發(fā)癥以及血液中指標異常升高的風險。并且，通過評估和監(jiān)測患者病情及指標變化，可以及時發(fā)現(xiàn)和糾正問題，及早進行干預(yù)和治療，從而有效降低四項指標異常升高的風險。干預(yù)后觀察組SAS、SDS評分均低于對照組（Plt;0.05），這可能是因為：血漿透析濾過皮膚瘙癢患者在治療過程中可能出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，這些情緒可能會影響患者的生活質(zhì)量和治療效果。而FMEA模式護理可及時發(fā)現(xiàn)并糾正問題，增加了患者的治療信心和安全感，從而減輕了焦慮、抑郁情緒。通過規(guī)范化的護理流程，提供穩(wěn)定、有序、可靠的治療服務(wù)，并建立有效的溝通機制，可以增強患者與醫(yī)護人員的交流和信任，從而減輕不良情緒。此外，觀察組干預(yù)后ALB、Hb、TP指標高于對照組（Plt;0.05）。分析原因：通過對患者具體情況進行評估，制訂合理的營養(yǎng)方案，包括飲食建議和營養(yǎng)補充。例如，在透析過程中，患者需要攝入充足的蛋白質(zhì)以保證肌肉質(zhì)量，足夠的熱量和水分維持正常的代謝水平，改善患者身體機能。研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（Plt;0.05）。分析原因：FMEA模式可以通過評估并糾正危險因素、監(jiān)測和控制體液狀態(tài)、避免過度治療、定期隨訪和調(diào)整治療方案等降低并發(fā)癥的發(fā)生風險。

綜上所述，血漿透析濾過患者采用FMEA模式聯(lián)合虎符銅砭刮痧能夠減輕皮膚瘙癢癥狀，提高營養(yǎng)水平并改善腎功能狀況，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床參考借鑒。本研究局限性在于樣本數(shù)量有限，且未進行遠期效果分析，有待進一步改進。

參 考 文 獻

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本文編輯：李" 梅" 2023-07-17收稿