【摘 要】

目的：探討并比較紙膠蝶形交叉固定與加壓固定膠帶人字形交叉固定在重癥患者經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）固定中的應(yīng)用效果。方法：將2020年10月1日～2023年3月31日實(shí)施PICC的80例患者隨機(jī)分為加壓人字形組與紙膠蝶形組各40例，加壓人字形組患者以加壓固定膠帶人字形交叉固定PICC，紙膠蝶形組以紙膠蝶形交叉固定PICC；比較兩組PICC滲液情況、固定材料更換次數(shù)、非計(jì)劃拔管率、不良反應(yīng)發(fā)生情況［包括醫(yī)用膠粘劑相關(guān)性皮膚損傷（MARSI）、機(jī)械性靜脈炎、穿刺點(diǎn)紅腫］、患者滿意度。結(jié)果：加壓人字形組PICC滲液情況優(yōu)于紙膠蝶形組（Plt;0.05），固定材料更換次數(shù)、非計(jì)劃拔管率、不良反應(yīng)總發(fā)生率均低于紙膠蝶形組（Plt;0.01，Plt;0.05），患者滿意度高于紙膠蝶形組（Plt;0.01）。結(jié)論：加壓固定膠帶人字形交叉固定用于PICC固定中可改善其滲液情況，減少固定材料更換次數(shù)，降低非計(jì)劃拔管及不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高護(hù)理滿意度。

【關(guān)鍵詞】

紙膠蝶形交叉固定；加壓固定膠帶；人字形交叉固定；PICC；非計(jì)劃拔管

中圖分類號(hào)：R473.5" 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.11.049" 文章編號(hào)：1006-7256（2024）11-0161-03

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是經(jīng)貴要靜脈、頭靜脈等外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管，將導(dǎo)管頂端置于上腔靜脈的置管技術(shù)，可建立快捷靜脈通路，便于臨床用藥治療，避免靜脈短時(shí)間內(nèi)反復(fù)穿刺，保護(hù)血管，并減輕患者痛苦，提高其舒適度。PICC多用于臨床腫瘤化療等重癥患者治療中，可有效將藥物輸注至體內(nèi)，減少藥物對(duì)血管壁的刺激損傷，通常留置時(shí)間為3個(gè)月～1年，留置時(shí)間主要受到治療方案改變、PICC固定效果、并發(fā)癥發(fā)生情況等影響，因此PICC固定對(duì)于治療至關(guān)重要。臨床傳統(tǒng)固定PICC使用縫合固定，但縫合增加皮膚創(chuàng)口，且縫合線會(huì)牽拉其皮膚組織，易導(dǎo)致固定部位、穿刺部位紅腫，導(dǎo)管滲液等情況發(fā)生，嚴(yán)重可能導(dǎo)致非計(jì)劃拔管，現(xiàn)臨床需研究更科學(xué)、安全、有效、簡(jiǎn)便且利于患者出院后自我護(hù)理的PICC固定方式［1］?，F(xiàn)院內(nèi)多使用醫(yī)用紙膠以蝶形交叉固定管道，可有效避免縫合固定導(dǎo)致的創(chuàng)口，聯(lián)合交叉固定力及膠帶黏性，提高固定效果，但由于紙膠透氣性一般，且防水效果差，而許多重癥患者存在腹水、低白蛋白等情況，蝶形交固定易被滲濕，導(dǎo)致固定膠布卷邊、脫落，甚至給患者帶來(lái)新的并發(fā)癥如引醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷、醫(yī)用膠粘劑相關(guān)性皮膚損傷（MARSI）及非計(jì)劃性拔管，影響導(dǎo)管固定效果［2］。加壓固定膠帶人字形交叉固定為新型固定方法，具有透氣性好、黏性強(qiáng)，且具有彈性，可緊貼皮膚的優(yōu)點(diǎn)，有研究表明，此種固定法可有效減少導(dǎo)管脫落［3］。為探討更適合重癥患者PICC固定方法，本研究對(duì)比紙膠蝶形交叉固定與加壓固定膠帶人字形交叉固定在重癥患者PICC導(dǎo)管固定中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年10月1日～2023年3月31日實(shí)施PICC的80例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①重癥患者；②年齡gt;18歲者；③實(shí)施PICC者；④神志清楚，可自主活動(dòng)者；⑤患者及家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在皮膚損傷者；②長(zhǎng)期臥床無(wú)法活動(dòng)者；③合并精神疾病者。將患者隨機(jī)分為加壓人字形組與紙膠蝶形組各40例。紙膠蝶形組男23例、女17例，年齡23～61（42.11±9.57）歲；疾病類型：膽管癌5例，胃癌7例，乳腺癌7例，白血病6例，其他15例；受教育程度：小學(xué)及以下9例，中學(xué)18例，大專及以上13例。加壓人字形組男25例、女15例，年齡21～64（42.87±9.92）歲；疾病類型：膽管癌3例，胃癌8例，乳腺癌9例，白血病8例，其他12例；受教育程度：小學(xué)及以下7例，中學(xué)23例，大專及以上10例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法 置管材料：根據(jù)醫(yī)療需求，選擇標(biāo)準(zhǔn)三向瓣膜4F型號(hào)PICC，以PICC操作規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行置管，在超聲引導(dǎo)下實(shí)施PICC穿刺，所有重癥患者PICC穿刺均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的PICC置管護(hù)士進(jìn)行操作。置管前，護(hù)理人員評(píng)估重癥患者病情、身體狀態(tài)、穿刺部位后，準(zhǔn)備穿刺工具、輸液工具、固定工具等，主動(dòng)與患者溝通，介紹PICC置管目的、步驟，引導(dǎo)患者采取正確體位，頭部保持中立，不可向置管側(cè)偏移，保持平臥位，常規(guī)消毒穿刺，導(dǎo)管進(jìn)入15 mm后，患者繼續(xù)保持平臥位，頭部中立，不進(jìn)行轉(zhuǎn)頭、鎖骨上窩壓迫，繼續(xù)送入導(dǎo)管至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度范圍，以心腔內(nèi)電圖準(zhǔn)確定位，確定目前位置合適后，常規(guī)X拍片。置管結(jié)束后，清潔消毒，觀察穿刺點(diǎn)是否存在紅腫、滲液，測(cè)量其臂圍。

1.2.1 紙膠蝶形組 使用紙膠蝶形固定法固定PICC，在穿刺點(diǎn)周圍進(jìn)行劃線標(biāo)記，護(hù)士以無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔地將PICC體外部分以“C”形固定，保持輸液刻度朝上，取1張6 cm×7 cm透明無(wú)菌敷料，以穿刺點(diǎn)為中心，保持無(wú)張力放置在導(dǎo)管上方，導(dǎo)管接頭段離心放置，指腹輕輕按壓透明敷料，確保其完全貼合皮膚。使用紙膠在標(biāo)記處以蝶形交叉固定于無(wú)菌敷料上，固定操作：將剪好的紙膠沿中間對(duì)折，需對(duì)折至中間粘連無(wú)縫隙；于膠帶兩端各剪1個(gè)小孔，小孔大小可視系帶穿過(guò)即可；將膠帶固定在皮膚和PICC上，抹平無(wú)褶皺；取10 cm左右系帶，穿過(guò)膠帶兩個(gè)小孔打結(jié)，固定在PICC同側(cè)。護(hù)理人員于標(biāo)簽紙上詳細(xì)明確登記置管時(shí)間、更換敷料時(shí)間、穿刺操作人姓名、敷料更換人姓名，并將標(biāo)簽紙粘貼固定于蝶形紙膠上方。

1.2.2 加壓人字形組 置管操作、置管維護(hù)、消毒、無(wú)菌透明敷料粘貼等方法同紙膠蝶形組，采取加壓固定膠帶人字形交叉固定PICC：根據(jù)患者手臂圍度，將加壓膠帶剪裁成適合其圍度的大小，在橫側(cè)重點(diǎn)向?qū)?cè)直線剪開至膠帶中點(diǎn)，形成人字形膠帶，加壓固定膠帶粘貼覆蓋在無(wú)菌透明敷料及敷料下方皮膚，開口兩側(cè)交叉固定于穿刺點(diǎn)外暴露出的PICC下方皮膚上。

1.2.3 PICC置管后維護(hù) 護(hù)理人員按照常規(guī)操作更換無(wú)菌透明敷料，置管后次日更換1次，后續(xù)若無(wú)異常，則每周更換2次，若出現(xiàn)滲液、膠帶卷邊等情況，則需立即更換固定膠帶。每次更換后，評(píng)估患者穿刺部位皮膚狀態(tài)，若出現(xiàn)滲液、紅腫、分泌物等，則需測(cè)定滲透液、分泌物中細(xì)菌情況，診斷是否存在感染；置管期間，若患者出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞升高，則需取血培養(yǎng)細(xì)菌情況，并診斷是否存在血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染，并及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，采取拔管等對(duì)應(yīng)處理措施。

1.3 觀察指標(biāo) ①滲液情況：評(píng)估兩組滲液情況。重度滲液：穿刺點(diǎn)有液體持續(xù)滲漏，且完全浸濕敷料并沾濕衣物、床單；輕度滲液：穿刺點(diǎn)有液體滲漏，沾濕部分敷料，但未完全浸濕敷料；無(wú)滲液：穿刺點(diǎn)無(wú)液體滲漏，且敷料保持干燥。②固定材料更換次數(shù)：護(hù)理人員記錄患者置管期間固定膠帶更換次數(shù)。③非計(jì)劃拔管率：護(hù)理人員記錄置管期間導(dǎo)管移位、脫落等導(dǎo)致的非計(jì)劃拔管。④不良反應(yīng)發(fā)生情況：護(hù)理人員記錄置管期間兩組MARSI、機(jī)械性靜脈炎、穿刺點(diǎn)紅腫發(fā)生情況。⑤患者滿意度：護(hù)理人員向患者發(fā)放滿意度調(diào)查問(wèn)卷，包含滿意、一般、不滿意，發(fā)放問(wèn)卷80份，回收80份，回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PICC滲液情況比較 見表1。

2.2 兩組固定材料更換次數(shù)、非計(jì)劃拔管率比較 加壓人字形組1例（2.50%）因機(jī)械性靜脈炎、1例（2.50%）因?qū)Ч芷茖?dǎo)致非計(jì)劃提前拔管；紙膠蝶形組1例（2.50%）因機(jī)械性靜脈炎、5例（12.50%）因?qū)Ч芷啤?例（5.00%）導(dǎo)管脫管導(dǎo)致非計(jì)劃提前拔管。見表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見表3。

2.4 兩組滿意度比較 見表4。

3 討論

PICC通常在外周靜脈穿刺，通常選擇相對(duì)粗直的血管進(jìn)行穿刺，易于輸送導(dǎo)管及定位，能長(zhǎng)期使用，可減少日常輸液反復(fù)穿刺及藥物對(duì)血管壁的損傷，也不會(huì)影響患者日?；顒?dòng)［4］。導(dǎo)管固定對(duì)于PICC置管治療至關(guān)重要，若固定不當(dāng)，發(fā)生感染、導(dǎo)管移位、脫出等，可能導(dǎo)致非計(jì)劃拔管，會(huì)影響后續(xù)治療，因此需研究有效的固定方法，是保證患者安全的關(guān)鍵也是臨床急需解決的問(wèn)題［5］。

PICC作為侵入性操作，可能引起排異反應(yīng)，對(duì)水腫、低蛋白血癥重癥患者，皮膚損傷、滲液風(fēng)險(xiǎn)較高。本研究結(jié)果顯示，加壓人字形組滲液情況優(yōu)于紙膠蝶形組（Plt;0.05），提示加壓固定膠帶人字形交叉固定PICC可降低滲液發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及嚴(yán)重程度。原因在于，加壓固定膠帶黏性強(qiáng)、有彈性、可緊密貼合皮膚，保障粘貼膠帶與皮膚、穿刺點(diǎn)之間盡量無(wú)空氣流通，并穩(wěn)定導(dǎo)管位置，使其不因重癥患者活動(dòng)而移動(dòng)，因此，可有效避免穿刺點(diǎn)導(dǎo)管移動(dòng)導(dǎo)致的液體滲漏，從而改善PICC滲液情況，提升固定效果，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率［6］。

留置PICC后，常規(guī)情況下為每周更換2次固定材料，但若因固定不當(dāng)，出現(xiàn)膠帶等固定材料沾濕、卷邊等情況，則需立即更換透明敷料、膠帶等固定材料，且若出現(xiàn)導(dǎo)管移位、感染等情況，則需根據(jù)情況，必要時(shí)需拔除PICC，不僅增加患者痛苦，同時(shí)影響重癥患者治療進(jìn)程［7］。本研究結(jié)果顯示，加壓人字形組固定材料更換次數(shù)、非計(jì)劃拔管率低于紙膠蝶形組（Plt;0.01，Plt;0.05），說(shuō)明加壓固定膠帶人字形交叉固定PICC可減少固定材料更換次數(shù)，并降低非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)。分析其原因：常規(guī)醫(yī)用紙膠不耐潮，易自行松動(dòng)卷邊，難以持續(xù)固定，而加壓固定膠帶為棉布背襯，透氣性好，且不易受到潮濕影響，患者出汗、洗澡時(shí)，不易松動(dòng)、卷邊，且其高彈性、高黏性特點(diǎn)，在重癥患者置管患肢活動(dòng)時(shí)，不會(huì)因皮膚牽拉而脫落，因此可減少固定材料更換次數(shù)［8］。且非計(jì)劃拔管主要是導(dǎo)管移位、感染等原因?qū)е?，而加壓固定膠帶可有效減少固定敷料固定不當(dāng)，提高導(dǎo)管固定效果，降低導(dǎo)管移位、脫落發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且形成無(wú)菌屏障，有效降低感染風(fēng)險(xiǎn)，從而降低非計(jì)劃拔管率［9］。

PICC置管后膠帶壓迫、穿刺點(diǎn)護(hù)理不當(dāng)?shù)仍蚓鶗?huì)引發(fā)MARSI、穿刺點(diǎn)紅腫、局部滲血、堵塞、移出或脫位等并發(fā)癥，因此通過(guò)有效處理措施對(duì)降低并發(fā)癥的發(fā)生率有重要意義［10］。本研究結(jié)果顯示，加壓人字形組重癥MARSI、機(jī)械性靜脈炎、穿刺點(diǎn)紅腫不良反應(yīng)發(fā)生率低于紙膠蝶形組（Plt;0.05），說(shuō)明加壓固定膠帶人字形交叉固定可降低PICC置管不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。究其原因，PICC加壓固定膠帶透氣性好，可有效避免潮濕導(dǎo)致的皮膚損傷。且加壓固定膠帶固定PICC效果良好，有效避免導(dǎo)管偏移等導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生，因此，可降低導(dǎo)管處皮膚損傷等不良反應(yīng)總發(fā)生率［11］。

PICC置管期間不良反應(yīng)發(fā)生情況、固定材料更換次數(shù)、自我護(hù)理難度等均對(duì)重癥患者滿意度產(chǎn)生影響。本研究結(jié)果顯示，加壓人字形組滿意度高于紙膠蝶形組（Plt;0.01），說(shuō)明加壓固定膠帶人字形交叉固定PICC有利于提高患者滿意度。因?yàn)榧訅汗潭z帶人字形交叉固定相較于紙膠蝶形固定，穩(wěn)定性更好，固定效果更佳，減少患者活動(dòng)中對(duì)于牽拉影響膠帶固定的擔(dān)憂，與雙“Y”型固定效果及方式相近，且減少膠帶使用，降低膠帶卷邊等導(dǎo)致的更換固定材料情況發(fā)生，延長(zhǎng)使用時(shí)間，并降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保證患者安全，進(jìn)而改善患者PICC置管體驗(yàn)，有利于提高重癥患者滿意度。

綜上所述，加壓固定膠帶人字形交叉固定PICC可改善滲液情況，減少固定材料更換次數(shù)，降低非計(jì)劃拔管、不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而提高重癥患者滿意度。

參 考 文 獻(xiàn)

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本文編輯：董永陽(yáng)" 2023-08-24收稿