【摘 要】

目的：探討以6 h復(fù)蘇目標(biāo)理論的目標(biāo)護理措施在膿毒癥患者中的應(yīng)用效果。方法：選擇2019年6月1日～2023年3月1日收治的80例膿毒癥患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組各40例，對照組實施常規(guī)護理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施以6 h復(fù)蘇目標(biāo)理論為指導(dǎo)的目標(biāo)護理；比較兩組治療指標(biāo)［包括液體輸注量、液體平衡量、治療1 d后急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）］、氧合功能指標(biāo)［包括動脈血氧分壓（PaO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）］、腎功能［包括血肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN）及尿量］及炎性因子［包括降鈣素原（PCT）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）］。結(jié)果：觀察組液體輸注量、液體平衡量、治療1 d后APACHEⅡ評分均低于對照組（P＜0.01）；干預(yù)后，兩組PaO2、PaO2/FiO2均高于干預(yù)前（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05，P＜0.01）；干預(yù)后，兩組SCr、BUN、PCT、hs-CRP水平均低于干預(yù)前（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.01）；觀察組干預(yù)后尿量高于對照組同期及干預(yù)前（P＜0.05）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：在膿毒癥患者中采取以6 h復(fù)蘇目標(biāo)理論為指導(dǎo)的目標(biāo)護理措施，能夠體現(xiàn)良好的臨床效果，可抑制炎癥，提升血氧水平，改善腎功能，促進患者康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】

6 h復(fù)蘇目標(biāo)理論；目標(biāo)護理措施；膿毒癥；氧合功能

中圖分類號：R473.5" 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.11.047" 文章編號：1006-7256（2024）11-0156-03

膿毒癥因惡性感染所致，能夠危及全身不同系統(tǒng)或器官，主要臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、體溫過高、氣促及心率加快等，甚至可引起嚴(yán)重低血壓、肺水腫或者供血不足等情況，易引起全身多器官衰竭，加重膿毒癥及致死風(fēng)險。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和進步，膿毒癥患者療效獲得改善，但臨床膿毒癥患者病死率依然居高不下，而且患者存在個體化差異，因此，如何提升生命體征監(jiān)測水平，強化護理工作質(zhì)量顯得尤為重要［1］。采取科學(xué)有效的護理措施，優(yōu)化其護理策略，改進復(fù)蘇方案，不僅能夠遏制病情進展，還能減輕機體炎癥，促使患者逐漸恢復(fù)，有利于改善預(yù)后［2］。6 h復(fù)蘇是近年來逐漸在臨床上開始應(yīng)用的治療目標(biāo)，其實施目標(biāo)是在體現(xiàn)良好臨床效果的同時，降低死亡風(fēng)險率，優(yōu)化患者生活質(zhì)量，獲得比較理想的臨床效果［3-4］。2019年6月1日～2023年3月1日，我們對40例膿毒癥患者實施以6 h復(fù)蘇目標(biāo)理論為指導(dǎo)的目標(biāo)護理，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的80例膿毒癥患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》中膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］者；②未休克者；③急性生理與慢性健康評分（APACHE Ⅱ）＞11分者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)免疫功能治療者；②器官移植者；③終末期疾病者；④妊娠期、哺乳期者；⑤嚴(yán)重意識障礙或存在傷人傾向者；⑥凝血功能異常者；⑦急性心肌梗死者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組各40例。對照組男25例、女15例，年齡39～91（56.91±6.57）歲；感染灶：肺部感染18例，膽道感染5例，泌尿系統(tǒng)感染4例，其他13例；APACHE Ⅱ評分（17.91±5.10）分。觀察組男28例、女12例，年齡41～90（58.75±7.14）歲；感染灶：肺部感染12例，膽道感染7例，泌尿系統(tǒng)感染8例，其他15例；APACHE Ⅱ評分（18.20±5.37）分。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理要求。

1.2 方法 兩組采用常規(guī)治療措施，主要包括抗炎、營養(yǎng)支持、吸氧、常規(guī)液體復(fù)蘇治療。其中常規(guī)復(fù)蘇目標(biāo)包括中心靜脈壓（CVP）8～12 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），平均動脈壓（MAP）≥65 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），尿量≥0.5 ml/（kg·h）；遵醫(yī)囑應(yīng)用去甲腎上腺素，積極對原發(fā)病及基礎(chǔ)性疾病進行針對性治療；如有手術(shù)需要，則及時開展手術(shù)治療。

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理，具體內(nèi)容如下：①持續(xù)密切監(jiān)測患者生命體征，建立靜脈通路。②定期清潔患者皮膚、尿道，保持口腔衛(wèi)生，定期按摩肢體并翻身，能夠降低壓力性損傷及深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險。③患者及家屬對膿毒癥等相關(guān)醫(yī)學(xué)知識了解有限，因此，護理人員需向患者及家屬介紹膿毒癥、急救、護理及注意事項，緩解其負(fù)性情緒，從而提高治療信心，促使其愿意配合治療及護理。④部分患者在治療期間存在跌倒、墜床等風(fēng)險，護理人員根據(jù)實際情況，選擇相應(yīng)的護理措施，提升護理精準(zhǔn)性，還需注意保護患者體溫，若患者發(fā)熱，可通過使用冰毯或戴冰帽的方式，促使體溫逐漸下降。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實施以6 h復(fù)蘇目標(biāo)理論為指導(dǎo)的目標(biāo)護理，具體內(nèi)容如下：①注意清理患者口腔及呼吸道內(nèi)分泌物，加強巡視，關(guān)注其呼吸深淺及節(jié)律變化。②初次液體復(fù)蘇輸注量提示每小時不得超過患者體重的3%，且液體復(fù)蘇輸液晶膠比維持為2∶1。持續(xù)監(jiān)測患者皮膚顏色、皮膚溫度、肢體末端微循環(huán)及血壓，監(jiān)測進出液體，分析是否需要對器官組織開展血液灌注；若組織擴容后恢復(fù)情況不佳，可依據(jù)實際情況，遵醫(yī)囑實施具備血管活化作用的藥物，爭取在救治6 h內(nèi)滿足合理需求。③待患者生命體征平穩(wěn)后，再次評估護理風(fēng)險并根據(jù)實際情況，判斷是否需要限制輸入液體量，若需控制則考慮其輸入液體量≤2000 ml，且需配合調(diào)整輸液時間及速度，同時遵醫(yī)囑給予呋塞米及去甲腎上腺素等具備血管活化作用的藥物；如有需要可聯(lián)用早期外源性血漿、少量全血及白蛋白，確保患者白蛋白水平維持平穩(wěn)狀態(tài)，降低紊亂發(fā)生風(fēng)險，并提升血漿交替滲透；控制病區(qū)內(nèi)人流量，對膿毒癥患者實施隔離措施，并對管路護理實施無菌操作，降低交叉感染風(fēng)險。④在患者搶救期間，機體代謝過程部分產(chǎn)物及細(xì)菌釋放的毒素，導(dǎo)致心率上升至100次/min以上，此時患者易出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐等，其情緒受到不良影響，因此，護理人員給予針對性護理干預(yù)同時安撫患者，如由需要可使用約束帶妥善固定管道或遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜藥物，避免出現(xiàn)非計劃拔管；若心率＜60次/min時，表示患者存在心臟驟停的可能性，需及時聯(lián)系醫(yī)生進行搶救。

1.3 觀察指標(biāo) ①治療指標(biāo)：統(tǒng)計兩組液體輸注量、液體平衡量及治療1 d后急性生理與慢性健康評分（APACHE Ⅱ）。②氧合功能：干預(yù)前后統(tǒng)計兩組氧合功能指標(biāo)，動脈血氧分壓（PaO2）正常參考值為13.3 kPa，計算氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）成年人正常參考值范圍400～500 mm Hg。③腎功能及炎性因子：統(tǒng)計兩組干預(yù)前后腎功能及炎性因子水平。腎功能指標(biāo)：血肌酐（SCr）正常參考值為成年男性53～106 μmol/L、成年女性44～97 μmol/L；血尿素氮（BUN）正常參考值為2.9～7.5 mmol/L；由護理人員統(tǒng)計患者尿量。炎性因子指標(biāo)：降鈣素原（PCT）正常參考值＜0.1 ng/ml；超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）正常參考值＜10 mg/L。④不良反應(yīng)：由護理人員統(tǒng)計兩組惡心嘔吐、腹瀉、皮疹發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)意義 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗；計量資料以x±s表示，采用t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療指標(biāo)比較 見表1。

2.2 兩組干預(yù)前后PaO2、PaO2/FiO2比較 見表2。

2.3 兩組干預(yù)前后腎功能及炎性因子水平比較 見表3。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見表4。

3 討論

膿毒癥是臨床上發(fā)病風(fēng)險較高的炎性疾病，可導(dǎo)致膿毒性休克，患者患病后機體內(nèi)環(huán)境發(fā)生紊亂，電解質(zhì)紊亂，加重炎癥性反應(yīng)［6-7］。若膿毒癥患者未能及時接受有效且合理的治療措施，不僅易引起組織灌注量不足、胃腸道及循環(huán)等系統(tǒng)損傷，導(dǎo)致相應(yīng)功能被削弱，還可出現(xiàn)肺水腫及呼吸功能衰竭等并發(fā)癥，對患者生命安全造成嚴(yán)重不良影響［8-9］。膿毒癥是目前危重癥患者主要死亡原因之一，在發(fā)病6 h內(nèi)患者機體循環(huán)持續(xù)性異常，心肌功能趨于下降，機體代謝量上升，微循環(huán)、耗氧量、腎功能不斷發(fā)生異常，休克風(fēng)險隨之上升。若在此階段實施復(fù)蘇措施，能夠改善缺氧，保證供氧速度、耗氧量與機體供氧情況恢復(fù)動態(tài)平衡［10］。據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，在膿毒癥發(fā)病后早期開展復(fù)蘇治療，配合優(yōu)質(zhì)護理措施，能夠有效改善臨床效果，促使體內(nèi)毒素盡快被清除，為患者后續(xù)治療節(jié)約更多時間［11］。

護理是膿毒癥治療期間不可或缺的重要組成部分，在膿毒癥患者治療期間，對患者實施科學(xué)有效的護理方案，能夠減輕器官衰竭風(fēng)險，阻止病情進一步發(fā)展。在膿毒癥發(fā)病6 h內(nèi)，根據(jù)實際情況采用抗炎、物理降溫等措施，能夠在很大程度上使患者病情發(fā)生轉(zhuǎn)變，避免膿毒癥患者因病情發(fā)展至休克甚至死亡。因此，需強化發(fā)病6 h內(nèi)臨床護理效果，改善機體循環(huán)，增加組織灌注量，促使各系統(tǒng)功能逐漸恢復(fù)正常。本研究結(jié)果顯示，觀察組液體輸注量、液體平衡量、治療1 d后APACHEⅡ評分均低于對照組（P＜0.01）；干預(yù)后，兩組PaO2、PaO2/FiO2均高于干預(yù)前（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05，P＜0.01）；干預(yù)后，兩組SCr、BUN、PCT、hs-CRP水平均低于干預(yù)前（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.01）；觀察組干預(yù)后尿量高于對照組同期及干預(yù)前（P＜0.05）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。表明將6 h復(fù)蘇目標(biāo)理論引入護理方案中，對膿毒癥護理方案進行優(yōu)化調(diào)整，能夠彌補常規(guī)護理在液體管理、呼吸系統(tǒng)功能改善效果、炎癥因子清除效果中的不足，改善機體缺氧情況，促使復(fù)蘇目標(biāo)在6 h內(nèi)實現(xiàn)。此外，對出現(xiàn)焦躁不安等負(fù)性情緒者，通過針對性心理護理，減輕其負(fù)性情緒，調(diào)動治療積極性，提升依從性，促進護理操作順利開展。

綜上所述，在膿毒癥患者急救護理方案中，實施以6 h復(fù)蘇目標(biāo)理論為優(yōu)化導(dǎo)向的干預(yù)方案，有助于降低機體灌注量不足，恢復(fù)機體循環(huán)及液體平衡，改善腎功能，減少不良事件的發(fā)生。本研究存在不足之處，比如樣本量較少、研究時間較短，如有需要可擴大樣本量或延長研究時間以待進一步研究。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 厲葉林，雍記智，楊宇，等.目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對高原世居人群失血性休克術(shù)中液體復(fù)蘇的影響［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2020，17（1）：113-115.

［2］侯丹丹，田嬌嬌，張倩倩.以6小時復(fù)蘇目標(biāo)理論為導(dǎo)向的急救護理對急診ICU嚴(yán)重膿毒血癥患者的影響［J］.護理實踐與研究，2021，18（18）：2828-2831.

［3］趙麗，吳瑤，田姍.目標(biāo)導(dǎo)向護理對膿毒癥患者循環(huán)功能及腸道菌群的影響［J］.河北醫(yī)藥，2021，43（17）：2704-2708.

［4］張海燕，李仁芳，陳曉潔.基于6 h復(fù)蘇目標(biāo)理論的護理干預(yù)對膿毒癥患者生活質(zhì)量及各項功能的影響［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2019，26（5）：615-618.

［5］中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會，中國研究型醫(yī)院學(xué)會休克與膿毒癥專業(yè)委員會.中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）［J］.感染、炎癥、修復(fù)，2019，20（1）：3-22.

［6］高志杰，劉慧敏，周榮.膿毒癥液體復(fù)蘇的臨床評估指標(biāo)［J］.臨床內(nèi)科雜志，2022，39（6）：430-432.

［7］王波，詹峰，胡志高.不同液體復(fù)蘇對膿毒癥休克患者血流動力學(xué)狀態(tài)改善的差異性研究及對患者生存情況的影響［J］.中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2022，17（5）：601-603，614.

［8］劉璐，葉英，杜志強，等.超聲監(jiān)測下腔靜脈變異度指導(dǎo)液體復(fù)蘇對膿毒癥休克患者預(yù)后的影響［J］.中國醫(yī)刊，2022，57（6）：682-686.

［9］伍麗霞，陸小蒟，付祖芬，等.質(zhì)控小組管理下的床旁連續(xù)性血液濾過聯(lián)合全程護理在嚴(yán)重膿毒癥患者中的應(yīng)用［J］.齊魯護理雜志，2022，28（9）：79-82.

［10］張雪萌，許偉恒，劉冬輝，等.Vigileo微創(chuàng)監(jiān)測指導(dǎo)膿毒性休克液體復(fù)蘇的效果分析［J］.中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2022，24（5）：412-414.

［11］王偉，馮慶國，楊萬杰，等.不同液體復(fù)蘇策略對膿毒性休克AKI患者腎功能的影響［J］.中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2020，32（9）：1080-1084.

本文編輯：譚 峰" 2023-06-26收稿