【摘 要】

目的：探討基于3H的綜合性護(hù)理模式對(duì)胃癌放療患者免疫功能、營(yíng)養(yǎng)狀況及急性放射反應(yīng)的影響。方法：選取2019年1月1日～2022年12月1日收治106例胃癌放療患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各53例，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于3H的綜合性護(hù)理模式；比較兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況［采用主觀整體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估量表（PG-SGA）］、免疫指標(biāo)［包括T淋巴細(xì)胞（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平）］、心理彈性［采用中文版心理彈性量表（CD-RISC）］、生活質(zhì)量［采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）］、急性放射反應(yīng)發(fā)生情況［采用美國(guó)放射治療協(xié)作組織（RTOG）放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)］。結(jié)果：干預(yù)后，觀察組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分、中度及以上營(yíng)養(yǎng)不良率均低于對(duì)照組（Plt;0.05）；干預(yù)后，兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平、CD-RISC評(píng)分均優(yōu)于干預(yù)前（Plt;0.05），且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（Plt;0.01）；干預(yù)后，觀察組SF-36評(píng)分高于對(duì)照組（Plt;0.01）；觀察組Ⅲ級(jí)及以上急性放射反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論：將基于3H的綜合性護(hù)理模式應(yīng)用于胃癌放療患者中，能改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)免疫力，減輕急性放射反應(yīng)，從而提高其心理彈性和生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】

3H；綜合性護(hù)理模式；胃癌；放療；營(yíng)養(yǎng)狀況；生活質(zhì)量；心理彈性

中圖分類號(hào)：R473.57 "文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A "DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.11.013 "文章編號(hào)：1006-7256（2024）11-0045-04

胃癌是世界上第五大最常見(jiàn)的惡性腫瘤，也是全球第三大死亡原因［1］。早期胃癌患者在接受根治性手術(shù)后，5年總生存率為90%［2］。由于早期胃癌無(wú)特異癥狀，在初次診斷時(shí)患者被診斷為中晚期胃癌。因此，胃癌仍然是世界范圍內(nèi)的主要健康問(wèn)題，給患者和社會(huì)帶來(lái)沉重的疾病負(fù)擔(dān)。據(jù)報(bào)道，輔助放療可以降低原發(fā)性腫瘤的分期，提高根治性切除率，從而改善晚期胃癌的預(yù)后［3］。此外，放療是一種減輕局部癥狀的非侵入性治療方法，并且是晚期無(wú)法行手術(shù)切除的胃癌患者主要治療手段之一［4］。胃癌患者由于食欲缺乏、吞咽困難、消化不良癥狀（胃痛、惡心、嘔吐）以及消化吸收不良導(dǎo)致的食物攝入不足，而引起營(yíng)養(yǎng)不良普遍存在。而放療會(huì)加劇上述癥狀，降低患者治療耐受性和順應(yīng)性，影響治療效果甚至導(dǎo)致患者終止治療。此外，患者由于對(duì)疾病的恐懼和疼痛影響，產(chǎn)生焦慮與恐懼情緒，降低治療信心并可能產(chǎn)生消極的治療態(tài)度，在一定程度上影響治療效果。基于3H的綜合性護(hù)理模式通過(guò)提供醫(yī)院、賓館和家庭三方面的服務(wù)，達(dá)到滿足患者身心需求，促進(jìn)患者積極主動(dòng)進(jìn)行治療的目的［5］。2019年1月1日～2022年12月1日，我們對(duì)53例胃癌放療患者實(shí)施基于3H的綜合性護(hù)理模式，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的106例胃癌放療患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)臨床特征、影像學(xué)和病理學(xué)結(jié)果確診為胃癌者；②年齡＞18歲者；③預(yù)計(jì)生存期＞6個(gè)月者；④初次接受放療者；⑤已簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①放療前接受化療者；②并發(fā)其他惡性腫瘤者；③合并其他消化道疾病或?qū)е聽(tīng)I(yíng)養(yǎng)不良疾病者；④?chē)?yán)重心、肺、肝、腎功能不全者；⑤精神類疾病或伴有認(rèn)知障礙者；⑥未完成放療方案者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各53例。觀察組男32例、女21例，年齡45～72（59.43±5.16）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（19.61±1.27）；腫瘤部位：賁門(mén)10例，胃體26例，胃竇17例；組織學(xué)分級(jí)：高分化25例，中分化18例，低分化10例；TNM臨床分期：Ⅱ期21例，Ⅲ期18例，Ⅳ期14例；術(shù)后輔助放療22例，晚期姑息放療31例。對(duì)照組男29例、女24例，年齡43～73（61.29±5.32）歲；BMI（19.48±1.34）；腫瘤部位：賁門(mén)12例，胃體25例，胃竇16例；組織學(xué)分級(jí)：高分化22例，中分化19例，低分化12例；TNM臨床分期：Ⅱ期19例，Ⅲ期17例，Ⅳ期17例；術(shù)后輔助放療19例，晚期姑息放療34例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)知情同意。

1.2 方法 兩組均在6MV-X射線圖像引導(dǎo)下進(jìn)行放療，每次1.8～2.2 Gy，每周5次，總照射劑量45～55 Gy，治療5周。干預(yù)時(shí)間為開(kāi)始放療前1 d至放療療程結(jié)束。

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理模式，按照醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)健康教育，向其講授治療注意事項(xiàng)，在必要時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于3H的綜合性護(hù)理模式，具體方法如下。

1.2.2.1 基于3H的綜合性護(hù)理團(tuán)隊(duì)組建 由主治醫(yī)生、護(hù)理人員、營(yíng)養(yǎng)師和心理咨詢師組成護(hù)理團(tuán)隊(duì)，在研究前對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行儀表、文明用語(yǔ)等培訓(xùn)工作。其中主治醫(yī)生負(fù)責(zé)病情診斷、治療和評(píng)估；營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，并結(jié)合患者病情需要制訂合適的營(yíng)養(yǎng)方案；護(hù)理人員負(fù)責(zé)提供基礎(chǔ)護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)支持，監(jiān)測(cè)和記錄患者飲食攝入情況，協(xié)調(diào)多方的溝通工作，并進(jìn)行健康教育；心理咨詢師負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

1.2.2.2 基于3H的綜合性護(hù)理模式的實(shí)施 ①賓館服務(wù)：a.規(guī)范儀表。護(hù)理人員注重規(guī)范儀表，全程、微笑地與患者溝通，注意文明用語(yǔ)，耐心細(xì)致地為患者解答疑惑。b.環(huán)境營(yíng)造。為患者提供舒適的住院環(huán)境，在病房?jī)?nèi)擺放綠植，張貼健康飲食、運(yùn)動(dòng)和鼓勵(lì)性格言，于床頭擺放歡迎卡片，定期為房間更換適宜的新鮮水果，結(jié)合患者需要給予滿足。②醫(yī)院服務(wù)：a.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。在患者入院時(shí)，由營(yíng)養(yǎng)師使用主觀整體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估量表（PG-SGA）對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估和篩查，每周復(fù)查，并建立營(yíng)養(yǎng)狀況檔案。對(duì)PG-SGA評(píng)分≥4分者，護(hù)理團(tuán)隊(duì)討論患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)攝入不足的原因，計(jì)算患者所需攝入能量，根據(jù)患者具體病情選擇合適的營(yíng)養(yǎng)攝入途徑，結(jié)合患者自身意愿制訂針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)方案；護(hù)理人員落實(shí)患者飲食攝入情況，監(jiān)測(cè)和記錄各項(xiàng)指標(biāo)，及時(shí)向團(tuán)隊(duì)反饋。對(duì)PG-SGA評(píng)分＜4分者，了解其飲食習(xí)慣和生活方式，調(diào)整不合理的飲食結(jié)構(gòu)并督促患者保持正常營(yíng)養(yǎng)攝入。b.健康教育。在入院時(shí)與患者溝通，了解其對(duì)營(yíng)養(yǎng)健康的認(rèn)識(shí)程度，以便后續(xù)進(jìn)行針對(duì)性健康教育；向患者發(fā)放放療營(yíng)養(yǎng)健康教育手冊(cè)，指導(dǎo)患者閱讀并詳細(xì)解答，幫助患者認(rèn)識(shí)放療期間營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的重要性；根據(jù)之前了解患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的認(rèn)知偏差并進(jìn)行指導(dǎo)和糾正，針對(duì)性地利用概念圖、思維圖式等方式進(jìn)行詳細(xì)講解，注意語(yǔ)言通俗易懂，易于患者理解；向患者發(fā)放護(hù)理團(tuán)隊(duì)制訂的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案，告知患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)目的并進(jìn)行討論，結(jié)合患者意愿和營(yíng)養(yǎng)攝入要求適當(dāng)修改，促使患者積極主動(dòng)配合營(yíng)養(yǎng)方案的實(shí)施；組織患者觀看胃癌放療營(yíng)養(yǎng)干預(yù)相關(guān)知識(shí)講座視頻，向其介紹胃癌發(fā)生發(fā)展過(guò)程、危險(xiǎn)因素、日常生活注意事項(xiàng)、飲食指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施、自我管理等，糾正不良生活習(xí)慣，以擴(kuò)充和鞏固患者對(duì)疾病的認(rèn)知，增強(qiáng)患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的重視程度。每周2～3次，每次20～30 min；護(hù)理人員在日常護(hù)理中關(guān)注患者存在的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，耐心細(xì)致地進(jìn)行解答。c.心理護(hù)理。加強(qiáng)與患者溝通，積極關(guān)注患者心理變化，了解患者心理顧慮，給予適當(dāng)心理輔導(dǎo)，緩解其不安和焦慮情緒；同時(shí)囑家屬給予必要的關(guān)心和支持，指導(dǎo)家屬監(jiān)督患者營(yíng)養(yǎng)攝入，幫助患者保持樂(lè)觀的心態(tài)，積極配合治療。③家庭服務(wù)：a.氛圍營(yíng)造。通過(guò)在病房裝飾鮮花，更換色彩溫馨的墻貼和窗簾，營(yíng)造家庭氛圍，調(diào)整合適的病房溫度，保證病房干凈整潔。b.娛樂(lè)營(yíng)造。病房配有電視設(shè)備，以供患者觀看，通過(guò)娛樂(lè)消遣調(diào)節(jié)心態(tài)；加強(qiáng)與患者溝通，根據(jù)患者意愿和身體狀態(tài)，組織其進(jìn)行唱歌、游戲等活動(dòng)。c.情感祝福。在節(jié)假日或患者生日給予相應(yīng)祝福，使其感受到關(guān)懷。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①營(yíng)養(yǎng)狀況：在干預(yù)前后使用PG-SGA進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)分，包括體重、膳食攝入、癥狀、活動(dòng)和功能、疾病與營(yíng)養(yǎng)需求的關(guān)系、代謝需要量、體格檢查等方面，0～1分為營(yíng)養(yǎng)良好、2～3分為可疑營(yíng)養(yǎng)不良、4～8分為中度營(yíng)養(yǎng)不良、≥9分為重度營(yíng)養(yǎng)不良。②免疫指標(biāo)：在干預(yù)前后使用流式細(xì)胞儀檢測(cè)兩組T淋巴細(xì)胞（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）水平，并計(jì)算CD4+/CD8+水平。③心理彈性：在干預(yù)前后采用中文版心理彈性量表（CD-RISC）評(píng)估兩組心理狀態(tài)，包括堅(jiān)韌、心理彈性、樂(lè)觀3個(gè)維度、25個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目從“從來(lái)不”到“一直如此”分別計(jì)為0～4分，分值越高表示心理彈性越好。④生活質(zhì)量：在干預(yù)前后采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）評(píng)估兩組生活質(zhì)量，該量表包含8項(xiàng)，每項(xiàng)總分100分，分值越高表示生活質(zhì)量越好。⑤急性放射反應(yīng)發(fā)生情況：比較兩組急性放射反應(yīng)發(fā)生情況，依據(jù)美國(guó)放射治療協(xié)作組織（RTOG）放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，等級(jí)越高表示放射損傷越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較 見(jiàn)表1。

2.2 兩組干預(yù)前后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較 見(jiàn)表2。

2.3 兩組干預(yù)前后CD-RISC評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

2.4 兩組干預(yù)前后SF-36評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

2.5 兩組急性放射反應(yīng)發(fā)生情況比較 見(jiàn)表5。

3 討論

目前，癌癥的發(fā)病率和病死率仍在上升，是威脅人類生命和健康的主要疾病。大多數(shù)惡性腫瘤患者體重減輕，并出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，在頭頸癌和惡性消化道腫瘤患者中尤其如此［6］。而放療是治療胃癌的常用手段，能顯著延長(zhǎng)患者的生存期。然而放療可能導(dǎo)致放射性胃腸炎，表現(xiàn)為食欲缺乏、惡心嘔吐和乏力等癥狀，導(dǎo)致食物攝入減少，體重減輕，進(jìn)一步增加患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生［7］。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)對(duì)患者的預(yù)后和生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響。10%～20%的患者因營(yíng)養(yǎng)不良及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生死亡，而非惡性腫瘤本身［8］。同時(shí)，患者對(duì)胃癌的恐懼及治療知識(shí)的缺乏，增加患者自我負(fù)擔(dān)、悲觀情況，降低腫瘤治療信心和積極性，導(dǎo)致治療效果不佳［9-10］。因此，對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)同時(shí)給予積極心理護(hù)理，改善營(yíng)養(yǎng)狀況和心理狀況，從而提高治療效果。

基于3H的綜合性護(hù)理模式已經(jīng)越來(lái)越多地被用于臨床護(hù)理服務(wù)中［11-12］?；?H的綜合性護(hù)理模式，通過(guò)結(jié)合醫(yī)院、賓館及家庭三方面管理模式，全面細(xì)致地為患者提供服務(wù)。在醫(yī)院護(hù)理模式中通過(guò)團(tuán)隊(duì)內(nèi)部多學(xué)科專家的護(hù)理協(xié)調(diào)，評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，考慮不同的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案和治療的連續(xù)性，給予針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)支持，確保營(yíng)養(yǎng)干預(yù)有效性；在賓館護(hù)理模式中給予體貼細(xì)致的服務(wù)，通過(guò)與患者溝通，減輕其心理負(fù)擔(dān)；在家庭護(hù)理模式中通過(guò)營(yíng)造溫馨的治療環(huán)境及護(hù)理人員家人般的關(guān)心和鼓勵(lì)，滿足患者愛(ài)與歸屬需要，提高治療依從性［13］。在本研究中，兩組干預(yù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)過(guò)5個(gè)周期放射治療后，雖然兩組由于治療原因營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)均呈現(xiàn)變差趨勢(shì)，但觀察組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)變差趨勢(shì)緩于對(duì)照組（Plt;0.05），營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，且中度及以上營(yíng)養(yǎng)不良率低于對(duì)照組（Plt;0.05），充分表明使用基于3H的綜合性護(hù)理模式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能提高患者營(yíng)養(yǎng)狀況?？赡苁怯捎谧o(hù)理團(tuán)隊(duì)針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良患者制訂個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)方案，并每周評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，給予持續(xù)性的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，獲得更好的效果；同時(shí)患者意識(shí)到營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的重要性，加之護(hù)理人員進(jìn)行能量攝入情況的監(jiān)測(cè)，并及時(shí)上報(bào)護(hù)理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)方案調(diào)整和營(yíng)養(yǎng)支持，提高營(yíng)養(yǎng)攝入量進(jìn)而提高營(yíng)養(yǎng)狀況。所有細(xì)胞需充足的營(yíng)養(yǎng)，以使其發(fā)揮最佳功能，其中包括免疫細(xì)胞。營(yíng)養(yǎng)支持免疫細(xì)胞行使功能，使免疫細(xì)胞能夠啟動(dòng)針對(duì)病原體的有效反應(yīng)，并避免任何潛在的慢性炎癥。免疫系統(tǒng)對(duì)能量和營(yíng)養(yǎng)的需求可以通過(guò)外源性來(lái)源即飲食來(lái)滿足，如果飲食來(lái)源不足，則可以通過(guò)內(nèi)源性來(lái)源如身體儲(chǔ)存來(lái)滿足。但當(dāng)機(jī)體處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)時(shí)，免疫細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)攝入不足，損害免疫功能。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平、CD-RISC評(píng)分均優(yōu)于干預(yù)前（Plt;0.05），且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（Plt;0.01），表明接受放療過(guò)程對(duì)患者機(jī)體免疫功能造成一定的影響，而CD8+為應(yīng)對(duì)免疫功能確實(shí)出現(xiàn)一段時(shí)間的代償性上升。上述研究結(jié)果表明，提示基于3H的綜合性護(hù)理模式能提高胃癌放療患者免疫功能。同時(shí)，干預(yù)后，觀察組SF-36評(píng)分高于對(duì)照組（Plt;0.01），可能是由于基于3H的綜合性護(hù)理模式通過(guò)醫(yī)院、賓館和家庭三方服務(wù)，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，并通過(guò)關(guān)心和滿足患者心理需求，提高遵醫(yī)行為和依從性，同時(shí)賓館模式的服務(wù)方式及家人般的關(guān)心，提高患者舒適度，使患者負(fù)性情緒得到改善，提升心理彈性和生活質(zhì)量［14］。本研究結(jié)果顯示，觀察組Ⅲ級(jí)及以上急性放射反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（Plt;0.05），表明基于3H的綜合性護(hù)理模式能減輕胃癌放療患者的放射損傷?？赡苁怯捎诨颊郀I(yíng)養(yǎng)狀況得到改善后，提升對(duì)放射損傷的抵抗性。

綜上所述，將基于3H的綜合性護(hù)理模式用于胃癌放療患者中，能達(dá)到改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況的目的，提高患者免疫功能、心理彈性和生活質(zhì)量，從而降低放療相關(guān)損傷的嚴(yán)重程度。

參 考 文 獻(xiàn)

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本文編輯：譚 峰 "2024-02-26收稿