【摘 要】

目的：分析呼吸窘迫綜合征（RDS）機(jī)械通氣早產(chǎn)兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的相關(guān)危險(xiǎn)因素，尋求對(duì)應(yīng)的預(yù)防策略。方法：采用回顧性調(diào)查，對(duì)2020年1月1日～2023年1月1日診治的90例RDS機(jī)械通氣早產(chǎn)兒進(jìn)行資料分析，以發(fā)生VAP的35例RDS機(jī)械通氣早產(chǎn)兒為觀察組，未發(fā)生VAP的55例為對(duì)照組，并對(duì)其進(jìn)行單因素分析、Logistic回歸分析及ROC曲線分析。分析誘發(fā)RDS機(jī)械通氣早產(chǎn)兒出現(xiàn)VAP的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并提出對(duì)應(yīng)的預(yù)防策略。結(jié)果：?jiǎn)我蛩胤治鼋Y(jié)果顯示，1 min新生兒Apgar量表評(píng)分、RDS分級(jí)、重復(fù)插管次數(shù)、有創(chuàng)通氣時(shí)間、拔管后無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間為RDS機(jī)械通氣早產(chǎn)兒出現(xiàn)VAP的相關(guān)危險(xiǎn)因素（P＜0.05）；Logistic回歸分析結(jié)果顯示，RDS分級(jí)、重復(fù)插管次數(shù)、有創(chuàng)通氣時(shí)間、拔管后無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間為導(dǎo)致RDS機(jī)械通氣早產(chǎn)兒VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。ROC曲線分析結(jié)果顯示，上述影響因素曲線下面積分別為0.701、0.861、0.768、0.773，敏感性較高。結(jié)論：RDS機(jī)械通氣早產(chǎn)兒VAP的發(fā)生可能與RDS輕重程度、通氣時(shí)間及重復(fù)插管次數(shù)有關(guān)，因此，應(yīng)繼續(xù)優(yōu)化護(hù)理流程，強(qiáng)化臨床治療效果。

【關(guān)鍵詞】

呼吸窘迫綜合征；機(jī)械通氣；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；危險(xiǎn)因素；預(yù)防

中圖分類號(hào)：R473.72" 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.11.009" 文章編號(hào)：1006-7256（2024）11-0032-05

早產(chǎn)兒是指胎齡＜37周出生的新生兒，而由于早產(chǎn)兒肺功能發(fā)育不成熟，肺泡無(wú)法產(chǎn)生肺表面活性物質(zhì)，因此在氣體交換階段易出現(xiàn)低氧情況，進(jìn)而引發(fā)呼吸窘迫綜合征（RDS）［1-2］。針對(duì)RDS早產(chǎn)患兒，機(jī)械通氣是維持患兒氣道通暢、改善通氣和氧合、防止機(jī)體缺氧和二氧化碳蓄積的重要醫(yī)療手段，但隨著機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，患兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，這會(huì)嚴(yán)重威脅患兒的生命安全［3-4］。因此，對(duì)于如何預(yù)防RDS機(jī)械通氣早產(chǎn)兒VAP發(fā)生，已成為我國(guó)各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重點(diǎn)關(guān)注問題之一，而明確RDS機(jī)械通氣早產(chǎn)兒VAP發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素可為臨床護(hù)理工作提供重要的參考依據(jù)［5］。但通過(guò)檢索相關(guān)文獻(xiàn)資料發(fā)現(xiàn)，目前關(guān)于誘發(fā)RDS機(jī)械通氣早產(chǎn)兒VAP發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素結(jié)論尚不統(tǒng)一，為此通過(guò)回顧分析90例RDS機(jī)械通氣早產(chǎn)兒的臨床資料，細(xì)節(jié)分析導(dǎo)致VAP發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并結(jié)合結(jié)果，提出相應(yīng)的預(yù)防性護(hù)理方案，為今后相關(guān)臨床研究提供基礎(chǔ)資料?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 回顧性分析徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院在2020年1月1日～2023年1月1日診治的90例RDS機(jī)械通氣早產(chǎn)兒資料。以發(fā)生VAP的35例RDS機(jī)械通氣早產(chǎn)兒為觀察組，未發(fā)生VAP的55例為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡28～37周者；②受試患兒已出現(xiàn)急性或進(jìn)行性呼吸困難，另經(jīng)胸部X線平片、胸部CT等檢查，符合RDS判定標(biāo)準(zhǔn)；③機(jī)械通氣患兒；④RDS分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)者；⑤病歷資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天遺傳性疾病者；②合并呼吸系統(tǒng)畸形者；③合并其他先天性臟器功能不全者；④機(jī)械統(tǒng)計(jì)時(shí)間＜48 h者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 采取本院自擬的RDS機(jī)械通氣早產(chǎn)兒VAP觀察表收集患兒一般資料，包含性別、胎齡、體重、分娩方式、孕次、早產(chǎn)兒搶救情況、1 min新生兒Apgar量表評(píng)分、RDS分級(jí)、肺表面活性物質(zhì)（PS）使用情況、重復(fù)插管次數(shù)、有創(chuàng)通氣時(shí)間、拔管后無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間。

1.2.2 調(diào)查方法 ①組織2名責(zé)任護(hù)士實(shí)時(shí)記錄兩組患兒基礎(chǔ)信息如性別、胎齡、體重、分娩方式等，同時(shí)無(wú)需負(fù)責(zé)其他治療護(hù)理工作。②采用雙人平行錄入法進(jìn)行數(shù)據(jù)錄用，并進(jìn)行系統(tǒng)嚴(yán)格核對(duì)，避免出現(xiàn)數(shù)據(jù)錄入錯(cuò)誤等問題。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①1 min新生兒Apgar量表評(píng)分［6］：使用Apgar量表評(píng)價(jià)兩組患兒出生1 min時(shí)的窒息情況，內(nèi)容包括心率、膚色、呼吸、反應(yīng)及肌張力5項(xiàng)，各項(xiàng)分值為0～2分，滿分為10分，分?jǐn)?shù)越低，代表窒息情況越為嚴(yán)重。本研究中評(píng)分量表的Cronbach′s α為0.693～0.890，I-CVI為0.822～0.939，S-CVI為0.942。②RDS分級(jí)：采用肺部X線表現(xiàn)作為RDS分級(jí)的分期依據(jù)，對(duì)兩組患兒進(jìn)行評(píng)估。Ⅰ級(jí)：兩肺充氣有所減少，肺野透過(guò)度稍減低，肺內(nèi)見細(xì)小顆粒陰影；Ⅱ級(jí)：兩肺野透過(guò)度進(jìn)一步減低，肺內(nèi)可見磨玻璃樣影、細(xì)小顆粒影和支氣管充氣征；Ⅲ級(jí)：兩肺野透過(guò)度明顯減低，肺內(nèi)顆粒影增大，境界模糊，支氣管充氣征更廣泛，心臟和橫膈邊緣模糊。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以x±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用單因素分析、Logistic多因素回歸分析影響RDS機(jī)械通氣早產(chǎn)兒VAP發(fā)生的因素；記錄各項(xiàng)目回歸系數(shù)β、標(biāo)準(zhǔn)誤差（SE）、比值比（OR）及95%置信區(qū)間（CI）；選用接ROC曲線獲得影響因素最佳截?cái)嘀担涗汻OC曲線下方面積（AUC）、約登指數(shù)（YI）及95%CI。

2 結(jié)果

2.1 RDS機(jī)械通氣早產(chǎn)兒發(fā)生VAP單因素分析 見表1。

2.2 RDS機(jī)械通氣早產(chǎn)兒VAP危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析 本研究結(jié)果顯示，RDS分級(jí)、重復(fù)插管次數(shù)、有創(chuàng)通氣時(shí)間、拔管后無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間為導(dǎo)致RDS機(jī)械通氣早產(chǎn)兒VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2、3。

2.3 RDS機(jī)械通氣早產(chǎn)兒VAP危險(xiǎn)因素ROC曲線分析 本研究將RDS機(jī)械通氣早產(chǎn)兒發(fā)生VAP作為陽(yáng)性結(jié)局制作ROC曲線圖，由結(jié)果可知，RDS分級(jí)越高、重復(fù)插管次數(shù)越多、有創(chuàng)通氣與拔管后無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間越長(zhǎng)對(duì)VAP的發(fā)生具有較強(qiáng)敏感性。各項(xiàng)指標(biāo)中的ROC曲線面積分別為0.701、0.861、0.768、0.773。見表4和圖1。

3 討論

3.1 RDS機(jī)械通氣早產(chǎn)兒VAP危險(xiǎn)因素分析 本研究認(rèn)為，RDS機(jī)械通氣早產(chǎn)兒VAP發(fā)生可能與RDS分級(jí)、重復(fù)插管次數(shù)以及機(jī)械通氣時(shí)間有關(guān)。單因素分析結(jié)果顯示，1 min新生兒Apgar量表評(píng)分、RDS分級(jí)、重復(fù)插管次數(shù)、有創(chuàng)通氣時(shí)間、拔管后無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間為RDS機(jī)械通氣早產(chǎn)兒VAP發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素（P＜0.05）；Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，RDS分級(jí)、重復(fù)插管次數(shù)、有創(chuàng)通氣時(shí)間與拔管后無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間為導(dǎo)致RDS機(jī)械通氣早產(chǎn)兒VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。通過(guò)分析，RDS分級(jí)側(cè)面反映了RDS的輕重程度，RDS等級(jí)越高代表患兒病情越為嚴(yán)重，同時(shí)也象征著患兒將接受較長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣，這會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大病原體的侵入風(fēng)險(xiǎn)，從而引發(fā)VAP的形成。

此外，當(dāng)患兒進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，由于胎齡較小，呼吸系統(tǒng)功能發(fā)育不完全，纖毛運(yùn)動(dòng)能力較差，氣道薄弱，這大幅度提升了氣管插管的操作難度，從而易出現(xiàn)插管失敗的情況，而進(jìn)行重復(fù)插管時(shí)，其氣道內(nèi)纖毛、氣管黏膜會(huì)受到反復(fù)摩擦，從而對(duì)患兒的氣道黏膜造成一定損害，使局部防御機(jī)制受損，最終導(dǎo)致病原體侵襲呼吸道，引發(fā)VAP［7］。

目前，已有多項(xiàng)研究明確指出，機(jī)械通氣時(shí)間是影響VAP形成的重要因素，崔祥宇等［8-9］研究表明，機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，VAP的發(fā)生概率越高，與本研究結(jié)果一致。我們認(rèn)為，長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣可增加患兒呼吸道的暴露時(shí)間，加快細(xì)菌的侵入速度，同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間的導(dǎo)管留置會(huì)進(jìn)一步促使細(xì)菌滋生，且當(dāng)患兒行機(jī)械通氣時(shí)，持續(xù)的高濃度氧氣吸入，會(huì)生成大量高活性的超氧、過(guò)氧化氫及自由基等物質(zhì)，嚴(yán)重影響細(xì)胞代謝，進(jìn)而引發(fā)大面積的細(xì)胞組織損傷，最終誘發(fā)VAP的形成 。

而本研究利用ROC曲線分析證實(shí)，RDS分級(jí)、重復(fù)插管次數(shù)、有創(chuàng)通氣與拔管后無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間的ROC曲線面積分別為0.701、0.861、0.768、0.773，敏感性較高，因此本研究可初步得出結(jié)論，RDS機(jī)械通氣早產(chǎn)兒VAP的形成可能與RDS分級(jí)、重復(fù)插管次數(shù)以及機(jī)械通氣時(shí)間存在一定關(guān)系。

3.2 護(hù)理策略 結(jié)合本研究結(jié)果，建議我院應(yīng)完善RDS早產(chǎn)兒的機(jī)械通氣護(hù)理流程，在常規(guī)護(hù)理內(nèi)容的基礎(chǔ)上，增加預(yù)防VAP的護(hù)理內(nèi)容，具體內(nèi)容如下。①?gòu)?fù)蘇護(hù)理：首先在患兒出生1 min時(shí)，立即使用Apgar評(píng)分評(píng)估患兒的窒息情況，針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的患兒給予對(duì)應(yīng)的護(hù)理管理措施。a.1 min Apgar評(píng)分0～3分。此類患兒需直接送入搶救室進(jìn)行搶救，搶救期間觀察患兒是否出現(xiàn)異常情況，同時(shí)及時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)通氣，遵醫(yī)囑予以患兒1∶10000腎上腺素注射，復(fù)蘇完成后，每間隔5 min進(jìn)行Apgar評(píng)分評(píng)估，評(píng)估時(shí)效延長(zhǎng)至30 min，間隔時(shí)間同上。b.1 min Apgar評(píng)分4～7分。針對(duì)此類患兒，首先清理患兒呼吸道，隨后進(jìn)行氣道建立，并利用氧氣面罩保持氧氣供給，直至患兒蘇醒，且呼吸系統(tǒng)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，后嚴(yán)格監(jiān)護(hù)患兒各項(xiàng)生命體征變化，Apgar評(píng)分評(píng)估延長(zhǎng)至20 min，間隔時(shí)間同上。c.1 min Apgar評(píng)分≥8分。需對(duì)患兒進(jìn)行持續(xù)監(jiān)護(hù)，防止患兒窒息情況加重，一旦患兒出現(xiàn)皮膚青紫、呼吸減弱、心率降低等情況，及時(shí)進(jìn)行氧氣供給，同時(shí)進(jìn)行Apgar系統(tǒng)評(píng)估，了解患兒機(jī)體情況，在此基礎(chǔ)上遵醫(yī)囑予以對(duì)應(yīng)的治療措施。②手部衛(wèi)生：醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)臨床操作時(shí)，采用七步洗手法清潔雙手，即洗手掌（內(nèi)）、洗背側(cè)指縫（外）、洗掌側(cè)指縫（夾）、洗指背（弓）、洗拇指（大）、洗指尖（立）以及洗手腕和手臂，待上述步驟完成后，開展對(duì)應(yīng)的護(hù)理干預(yù)。③口咽部護(hù)理：每6 h使用生理鹽水刷洗患兒口腔1次，每3 h沖洗口腔1次，同時(shí)每間隔2 d對(duì)患兒口腔內(nèi)部進(jìn)行細(xì)菌含量檢測(cè)，保持患兒口腔內(nèi)部清潔。④呼吸道護(hù)理：每日定時(shí)進(jìn)行1次呼吸道檢查，觀察患兒呼吸道是否存在不良異物，檢查期間動(dòng)作保持輕柔，防止患兒因不適而產(chǎn)生不良應(yīng)激反應(yīng)，確?；颊吆粑罆惩?，每間隔1 d進(jìn)行一次呼吸道濕化。選擇濕熱交換器或含加熱導(dǎo)絲的加熱濕化器，溫度調(diào)節(jié)35～37 ℃，每周更換1次，出現(xiàn)污染、氣道阻力增加需及時(shí)更換。⑤控制細(xì)菌定植：對(duì)預(yù)計(jì)通氣時(shí)間＞72 h的患兒常規(guī)行聲門下分泌物吸引；氣囊壓力保持在25～30 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）；限制H2受體拮抗劑和抗酸劑，對(duì)于發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)低的患兒，減少H2受體拮抗劑和抗酸劑的使用。⑥營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：通過(guò)臍靜脈置管（UVC）進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持，保證營(yíng)養(yǎng)攝入的同時(shí)，減少管路之間的影響，避免交叉感染，同時(shí)提升機(jī)體免疫力，具體營(yíng)養(yǎng)攝入含量如下。蛋白質(zhì)：給予2～3 g/（kg·d）的氨基酸，后續(xù)勻速緩慢增加至3.5～4.0 g/（kg·d），氨基酸種類包括組氨酸、?；撬?、酪氨酸、脯氨酸、甘氨酸等。能量與脂肪：起始輸注總量為40 kcal/（kg·d），后續(xù)勻速緩慢增加至60～80 kcal（kg·d），直至達(dá)到90～100 kcal/（kg·d）后停止增加，能力比例為45%～55%的糖、35%～40%的脂肪、10%～15%的蛋白質(zhì)。液體量：將每日液體量控制在60～100 ml/（kg·d），當(dāng)患兒出現(xiàn)尿量減少、體重增長(zhǎng)等情況，可將液體量增加至150 ml/（kg·d）。⑦電解質(zhì)與微量元素：出生3 d內(nèi)，需密切監(jiān)測(cè)患兒的電解質(zhì)濃度，當(dāng)其低于正常水平時(shí)需及時(shí)補(bǔ)充微量元素，具體包括鈉：2～3 mEq/（kg·d）；鉀：1～3 mEq/（kg·d）；氯：2～3 mEq/（kg·d）；此外鈣、磷、維生素、鐵等微量元素需在患兒出生1 d時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充，具體用量需根據(jù)患兒的具體情況來(lái)決定（普遍高于常規(guī)用量）。⑧吸痰護(hù)理：進(jìn)行吸痰與氣道相關(guān)的操作時(shí)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，治療前需組織專業(yè)人員對(duì)相關(guān)醫(yī)療儀器設(shè)備進(jìn)行系統(tǒng)檢測(cè)，確保其能夠正常使用，并采用高溫滅菌法，進(jìn)行消毒處理；吸痰前將生理鹽水注入氣管導(dǎo)管內(nèi)，吸痰時(shí)間不超過(guò)15 s，每日更換吸痰器負(fù)壓瓶；清潔氣管導(dǎo)管上生物膜吸痰時(shí)可加大吸氧濃度，結(jié)合不同患兒的實(shí)際病情狀態(tài)，逐漸減少吸痰次數(shù)。⑨質(zhì)量監(jiān)督：由主管醫(yī)師與護(hù)士長(zhǎng)組建護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督小組，不定時(shí)考核新生兒窒息護(hù)理操作方法、室內(nèi)菌群檢測(cè)以及患兒個(gè)體情況檢測(cè)等內(nèi)容，對(duì)考核不合格工作人員，結(jié)合問題嚴(yán)重程度，適當(dāng)進(jìn)行批評(píng)、處罰，另組織專業(yè)技術(shù)人員對(duì)相關(guān)醫(yī)療器械進(jìn)行定期維護(hù)，實(shí)時(shí)更新，防止出現(xiàn)系統(tǒng)性錯(cuò)誤。

本研究雖初步探討了誘發(fā)RDS機(jī)械通氣早產(chǎn)兒VAP形成的相關(guān)危險(xiǎn)因素，但仍存在部分局限性，由于本次研究屬于回顧性分析，易忽視納入樣本與實(shí)際情況的細(xì)節(jié)偏差，且納入樣本僅限于本院所處地區(qū)，無(wú)法代表全部范圍，其準(zhǔn)確性仍需前瞻性的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證，為此建議通過(guò)延長(zhǎng)研究時(shí)間、擴(kuò)大研究方向等方式，提升研究的科學(xué)性與合理性。

參 考 文 獻(xiàn)

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本文編輯：董永陽(yáng)" 2023-09-10收稿