【摘 要】

目的：探討玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）與激光治療對(duì)老年糖尿病性黃斑水腫（DME）患者焦慮狀況及生活質(zhì)量的影響。方法：選取2021年6月1日～2022年6月1日接受治療的91例DME患者，根據(jù)不同治療方案分為對(duì)照組45例（45眼）和研究組46例（46眼），兩組實(shí)施相同的護(hù)理方式，對(duì)照組實(shí)施視網(wǎng)膜格柵樣光凝治療，研究組實(shí)施玻璃體腔注射抗VEGF治療；比較兩組治療前后最佳矯正視力（BCVA）、黃斑中心凹厚度（CFT）、焦慮狀況［采用狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表（STAI）］及生活質(zhì)量［采用中文版低視力者生活質(zhì)量量表（CLVQOL）］。結(jié)果：治療6個(gè)月后，兩組BCVA、CFT、STAI評(píng)分均低于治療前（Plt;0.05，P＜0.01），且研究組低于對(duì)照組（P＜0.01）；治療6個(gè)月后，兩組CLVQOL評(píng)分高于治療前（Plt;0.05，P＜0.01），且研究組高于對(duì)照組（P＜0.05，Plt;0.01）。結(jié)論：與單純激光治療相比，玻璃體腔注射抗VEGF治療對(duì)老年DME患者具有良好療效，可有效消退黃斑水腫、提高患者視力，有助于緩解患者焦慮情緒，從而提高患者生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】

糖尿病性黃斑水腫；老年患者；玻璃體腔注射抗VEGF治療；激光光凝；焦慮；生活質(zhì)量

中圖分類號(hào)：R473.6 "文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A "DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.11.002 "文章編號(hào)：1006-7256（2024）11-0005-04

Comparison of the Effect of Intravitreal Injection of Anti-VEGF and Laser Therapy in Elderly Patients with Diabetic Macular Edema

Guan Jiaojiao，Zhao Hui，Li Shuting，et al

（Qilu Hospital of Shandong University，Jinan Shandong 250012，China）

【Abstract】

Objective：To compare the effect of intravitreal injection of anti-VEGF and laser therapy in elderly patients with diabetic macular edema.Methods：A total of 91 DME patients who received treatment from June 1，2021 to June 1，2022 were selected and divided into control group（45 cases）and study group（46 cases）according to the different treatment methods.The patients in the two groups were given the same nursing care，the patients in the control group were treated with retinal grating photocoagulation therapy，and the study group was given intravitreal injection of anti-VEGF therapy.The BCVA，CFT，anxiety status and quality of life of the patients were compared between the two groups before and after the treatment.Results：The scores of BCVA，CFT and STAT were lower after 6 months of treatment than those before treatment（Plt;0.05，Plt;0.01），and the scores in the study group were lower than the control group（Plt;0.01）.After 6 months of treatment，the CLVQOL scores in both groups were higher than the scores before treatment（Plt;0.05，Plt;0.01），and the scores in the study group were higher than the control group（Plt;0.05，Plt;0.01）.Conclusion：Compared with laser therapy alone，intravitreal injection of anti-VEGF has a good effect on elderly DME patients，which can effectively subside macular edema，improve patients′ vision，help alleviate patients′ anxiety and thus improve patients′ quality of life.

【Key words】

Diabetic macular edema;Elderly patients;Intravitreal injection of anti-VEGF therapy;Laser photocoagulation therapy;Anxiety;Quality of life

隨著人口老齡化，糖尿病患者數(shù)量會(huì)持續(xù)增加。與同齡非糖尿病人群相比，糖尿病會(huì)增加老年糖尿病患者視力不良和失明的風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病性黃斑水腫（DME）是發(fā)生于糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）的常見并發(fā)癥，是造成老年糖尿病患者視力下降的重要原因。長(zhǎng)期DR病變引起周細(xì)胞喪失及內(nèi)皮細(xì)胞損害，破壞血-視網(wǎng)膜屏障，導(dǎo)致水腫、滲出及出血發(fā)生，對(duì)視功能造成難以逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重?fù)p害，從而在情感、社會(huì)功能等方面嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量［1-2］。黃斑格柵樣光凝治療屬于DME的傳統(tǒng)治療方法，可通過直接關(guān)閉微血管瘤和擴(kuò)張的毛細(xì)血管，減少受影響區(qū)域的血管滲漏和視網(wǎng)膜氧氣消耗，促進(jìn)DME的吸收，因其成本較低成為患者的首要選擇［3-5］。目前，玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）藥物是DME的主要治療方法，能夠有效促進(jìn)DME的吸收，顯著改善患者視力。但一方面其作用時(shí)間較短，患者需要反復(fù)注射；另一方面，因價(jià)格昂貴，對(duì)視力恢復(fù)效果仍存在不確定性，大部分老年患者對(duì)治療方案信心不足。2021年6月1日～2022年6月1日，我們對(duì)46例（46眼）DME患者實(shí)施玻璃體腔注射抗VEGF治療，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期接受治療的91例（91眼）老年DME患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲者；②血壓控制平穩(wěn)者［收縮壓≤160 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓≤100 mm Hg）］；③通過眼底鏡、眼底照相、光學(xué)相干斷層掃描檢查，與黃斑水腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符者［6］；④意識(shí)清楚、理解表達(dá)能力無障礙者；⑤簽署知情同意書者；⑥按時(shí)完成隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重影響視力及眼底圖像檢查診斷的眼部疾病者；②DR已引起牽拉、視網(wǎng)膜脫離等晚期增殖期改變需行手術(shù)治療者；③3個(gè)月內(nèi)曾接受視網(wǎng)膜光凝或接受抗VEGF玻璃體內(nèi)藥物治療者；④伴有心、肺、腎等重要臟器功能障礙者；⑤近期服用抗焦慮、抑郁藥物者。根據(jù)不同治療方法分為研究組46例（46眼）和對(duì)照組45例（45眼）。研究組男24例、女22例，年齡（67.51±3.39）歲；發(fā)病時(shí)間（1.58±0.33）個(gè)月；糖尿病病程（6.04±1.75）年。對(duì)照組男21例、女24例，年齡（68.77±4.49）歲；發(fā)病時(shí)間（1.66±0.39）個(gè)月；糖尿病病程（6.60±1.79）年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審查通過。

1.2 方法 兩組實(shí)施相同的護(hù)理措施。①研究組：實(shí)施玻璃體腔注射抗VEGF治療。護(hù)理人員指導(dǎo)患者術(shù)前患眼局部應(yīng)用氧氟沙星滴眼液，4～5次/d，共2 d；在手術(shù)當(dāng)天，由眼科醫(yī)護(hù)人員交代術(shù)中及術(shù)后注意事項(xiàng)，術(shù)中指導(dǎo)患者取仰臥位，應(yīng)用鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾，使用開瞼器開瞼，5%聚維酮碘消毒結(jié)膜囊后采用生理鹽水沖凈；囑患者向鼻下方注視，用25 g針頭在顳上方角膜緣后3.5 mm處進(jìn)針，將0.05 ml抗VEGF藥物注入玻璃體腔內(nèi)，使用無菌棉簽壓迫穿刺口，指測(cè)眼壓正常，使用妥布霉素地塞米松眼膏涂眼后，無菌紗布包眼；隔日打開敷料，氧氟沙星滴眼液4次/d、典必殊眼膏（睡前1次）點(diǎn)眼1周。每個(gè)月注射１次，連續(xù)3個(gè)月注射后依照患者黃斑水腫情況按需治療（3+PRN）的治療模式。再次注射標(biāo)準(zhǔn)：黃斑中心凹厚度（CFT）增加≥50 μm；最佳矯正視力（BCVA）下降≥5個(gè)字母。②對(duì)照組：給予黃斑區(qū)格柵樣光凝治療，治療光斑直徑50～100 μｍ，能量為100～200 mW（光斑反應(yīng)Ⅰ～Ⅱ級(jí)），曝光時(shí)間0.1～0.3 s，治療時(shí)間約20 min。

1.3 觀察指標(biāo) 比較治療前及治療6個(gè)月后兩組視力、CFT、焦慮及生活質(zhì)量情況。①視力及CFT：在基線及隨訪過程中，使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表測(cè)試患者BCVA，以小數(shù)記錄。使用蔡司CIRRUS HD-OCT 5000獲取患者OCT圖像，并使用內(nèi)置的圖像處理軟件獲得黃斑中心凹平均厚度數(shù)據(jù)，重復(fù)測(cè)量３次后取平均值。所有結(jié)果均由2名資深眼底眼科醫(yī)生觀察并計(jì)算。②焦慮狀況：采用狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表（STAI）由同1名護(hù)理人員在手術(shù)等候區(qū)進(jìn)行評(píng)估。STAI量表由Spielberger于1977年編制，量表分為狀態(tài)焦慮量表及特質(zhì)焦慮量表，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法計(jì)分，1分表示“完全沒有”，2分表示“有些”，3分表示“中等”，4分表示“非常明顯”，量表總分20～80分。以得分46分作為界定焦慮水平分界線，其分?jǐn)?shù)越高表明焦慮水平越高。經(jīng)研究驗(yàn)證，該量表體現(xiàn)不同群組的焦慮水平［7］。③生活質(zhì)量：采用中文版低視力者生活質(zhì)量量表（CLVQOL）由同1名護(hù)理人員在手術(shù)等候區(qū)進(jìn)行評(píng)估。該量表從遠(yuǎn)視力、移動(dòng)和光感，調(diào)節(jié)能力，閱讀和精細(xì)工作及日常生活能力4個(gè)方面評(píng)估患者生活質(zhì)量，總分為125分，評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越高。該量表信效度較高，能反映視力下降人群生活質(zhì)量狀況［8］。在評(píng)估前，由護(hù)理人員詳細(xì)解釋、患者自行填寫，若年齡過高、受教育程度低或視力模糊等因素?zé)o法填寫者，護(hù)理人員進(jìn)行解釋信息，由患者自己評(píng)定，護(hù)理人員代寫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以x±s描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后BCVA比較 見表1。

2.2 兩組治療前后CFT比較 見表2。

2.3 兩組治療前后STAI評(píng)分比較 見表3。

2.4 兩組治療前后CLVQOL評(píng)分比較 見表4。

3 討論

糖尿病血糖代謝異?？墒贵w內(nèi)多種組織和器官受損，視網(wǎng)膜是眼部最易受損的部位，血-視網(wǎng)膜屏障的破裂和血管通透性增加而產(chǎn)生視網(wǎng)膜微血管瘤、水腫、滲出、出血、新生血管及牽拉性視網(wǎng)膜脫離等一系列病理改變，稱為DR。在我國(guó)糖尿病患者以老年人居多，其對(duì)糖尿病引起的眼底病變及嚴(yán)重后果認(rèn)知較差，導(dǎo)致就診時(shí)間較晚，延誤最佳治療時(shí)間，預(yù)后較差。有研究表明，老年糖尿病患者DR期間視力不良主要原因是黃斑水腫，其發(fā)生機(jī)制為血糖升高導(dǎo)致生化途徑異常，多種細(xì)胞因子如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)上調(diào)，促進(jìn)視網(wǎng)膜缺氧及炎癥反應(yīng)的發(fā)生，導(dǎo)致血-視網(wǎng)膜屏障破壞，引起黃斑水腫，導(dǎo)致血-視網(wǎng)膜屏障破壞，引起黃斑水腫［4，9］。當(dāng)合并DME時(shí)，患者視力下降更加嚴(yán)重，若不及時(shí)治療，會(huì)顯著影響患者視覺、心理及生活質(zhì)量。

目前，治療DME主要方法包括玻璃體腔注射抗VEGF藥物注射及視網(wǎng)膜激光光凝治療，其中前者仍然是DME的一線治療方法。由于激光光凝治療成本較低，在DME的治療中發(fā)揮重要作用，可以高效治療視力明顯下降的局灶性黃斑水腫，而不需要頻繁玻璃體內(nèi)注射抗VEGF且無相關(guān)的眼內(nèi)炎風(fēng)險(xiǎn)［10］。玻璃體腔注射抗VEGF藥物作用機(jī)制，是通過抑制異常增加的VEGF水平，有效減少血管滲漏。玻璃體腔注射抗VEGF治療采用日間手術(shù)這一新的醫(yī)療模式，其特點(diǎn)是診療在24 h內(nèi)即可完成，包括出入院、手術(shù)及術(shù)后觀察等過程，目的是有效縮短患者術(shù)前等待時(shí)間，提高醫(yī)療資源利用率，減少治療費(fèi)用。隨著玻璃體腔注射抗VEGF治療的普及，越來越多的醫(yī)院開展這一診療服務(wù)，但是較短的診療時(shí)間帶來一些新的問題。由于眼科日間手術(shù)患者具有較高的術(shù)后預(yù)期且缺少對(duì)環(huán)境及心理適應(yīng)的時(shí)間，患者存在一定的焦慮問題［11］。因此，對(duì)老年DME患者玻璃體腔注射抗VEGF治療前后的焦慮和生存質(zhì)量狀況的研究，對(duì)于進(jìn)一步采取具體護(hù)理干預(yù)措施具有重要意義。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療6個(gè)月后，兩組BCVA、CFT均低于治療前（P＜0.01），且研究組低于對(duì)照組（P＜0.01），表明玻璃體腔注射抗VEGF治療DME的效果優(yōu)于單純視網(wǎng)膜光凝治療，具體表現(xiàn)在視力改善更明顯，CFT下降幅度更大。探究其原因，VEGF涉及DME多個(gè)病理過程，是導(dǎo)致DME出現(xiàn)和發(fā)展的重要調(diào)節(jié)因子，損害毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，使血管通透性增加，破壞血-視網(wǎng)膜屏障，導(dǎo)致炎癥和水腫。與抗VEGF藥物的直接作用不同，黃斑區(qū)格柵樣光凝治療是通過調(diào)整黃斑區(qū)血氧分配，減少對(duì)VEGF表達(dá)的刺激，改善黃斑水腫，緩解患者視力的持續(xù)性損失，無法有效改善患者視功能。

隨著年齡的增長(zhǎng)，玻璃體內(nèi)注射藥物受藥代動(dòng)力學(xué)變化的影響，小膠質(zhì)細(xì)胞分布紊亂且出現(xiàn)異常的損傷反應(yīng)等變化，都使得老年人對(duì)玻璃體腔注射抗VEGF治療反應(yīng)表現(xiàn)出獨(dú)有的特點(diǎn)［12-13］。因此，多數(shù)老年DME患者病情反復(fù)，需要多次眼內(nèi)注射，部分患者存在經(jīng)濟(jì)及家庭支持問題，更易產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒問題?；颊呓箲]不僅會(huì)增加術(shù)后疼痛強(qiáng)度，還可能增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，直接影響手術(shù)預(yù)后。玻璃體腔注射抗VEGF治療被患者認(rèn)為是應(yīng)激事件，預(yù)期不適感顯著高于實(shí)際不適感，特別是在治療初期［14-15］。Senra等［16］研究發(fā)現(xiàn)，無論注射次數(shù)，56％的濕性老年性黃斑病變患者存在與抗VEGF治療相關(guān)的焦慮，主要來源包括恐懼因注射而失明、擔(dān)憂治療效果等。

有研究表明，影響DME患者生活質(zhì)量的4個(gè)維度均受不同程度的影響。一旦發(fā)生視功能損害，患者總體生活質(zhì)量低于一般人群［17］。DME患者需要承受視力下降帶來的生理性痛苦，其伴隨而來的負(fù)性情緒會(huì)進(jìn)一步影響患者生活質(zhì)量。STAI適用于具有焦慮癥狀的成年人，能夠直接反映患者焦慮水平及自身感受。CLVQOL通過遠(yuǎn)視力、移動(dòng)和光感、調(diào)節(jié)能力、閱讀和做好精細(xì)工作以及日常生活能力多方面評(píng)估臨床患者的生活質(zhì)量，繼而為臨床診治提供可靠依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，治療6個(gè)月后，兩組STAI評(píng)分均低于治療前（P＜0.01），且研究組低于對(duì)照組（P＜0.01）；治療6個(gè)月后，兩組CLVQOL評(píng)分高于治療前（P＜0.05，Plt;0.01），且研究組高于對(duì)照組（P＜0.05，Plt;0.01）。表明與單純視網(wǎng)膜光凝治療相比，玻璃體腔注射抗VEGF治療能有效提高患者視力，減少黃斑水腫的同時(shí)，能夠緩解患者焦慮狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。

有研究表明，術(shù)前心理干預(yù)能幫助患者正確看待術(shù)前焦慮狀態(tài)，糾正錯(cuò)誤認(rèn)知，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)治療信心［11］。因此，為有效緩解患者焦慮狀況，在玻璃體腔注射抗VEGF治療前，護(hù)理人員應(yīng)幫助患者做好充分準(zhǔn)備，包括術(shù)前檢查、術(shù)前用藥、術(shù)后注意事項(xiàng)及心理準(zhǔn)備，對(duì)患者更好地配合手術(shù)、手術(shù)預(yù)后具有重要意義。現(xiàn)有的玻璃體腔注射抗VEGF治療健康教育，存在許多不足如教育時(shí)間較短、缺乏針對(duì)性的個(gè)性化教育、與患者聯(lián)系較少，在治療后未持續(xù)隨訪，與老年患者疾病認(rèn)知及視力較低的依從性有關(guān)。當(dāng)患者視力低于0.5時(shí)，其發(fā)生更高程度的焦慮和抑郁，故在病變?cè)缙趹?yīng)積極隨訪，必要時(shí)給予治療，避免DME的發(fā)生及反復(fù)發(fā)作［18］。對(duì)已出現(xiàn)DME并引起視力明顯下降者需要關(guān)注其心理問題，進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)，與患者及家屬加強(qiáng)溝通，增強(qiáng)患者治療信心，以改善其焦慮情緒。

本研究具有一定局限性，研究對(duì)象來自同一所醫(yī)院，樣本量較小且缺少代表性。研究結(jié)果僅為治療后6個(gè)月內(nèi)短期效果，關(guān)于其治療持續(xù)性DME的長(zhǎng)期效果有待后續(xù)進(jìn)一步研究觀察。

綜上所述，伴有DME的老年糖尿病患者受生理及心理影響易出現(xiàn)情緒改變，玻璃體腔注射抗VEGF治療后焦慮情緒明顯改善，生活質(zhì)量顯著提高。因此，隨著玻璃體腔注射抗VEGF治療的發(fā)展，醫(yī)務(wù)人員在臨床護(hù)理管理中應(yīng)關(guān)注患者情緒問題，尤其是伴有DME時(shí)，及早發(fā)現(xiàn)并干預(yù)，不僅有利于改善患者病情、提高視力，也有助于緩解患者焦慮情緒，提升生活質(zhì)量。

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本文編輯：譚 峰 "2024-01-20收稿