摘 要 目的：探討集束化護理在高依賴病房（high dependency unit，HDUs）腦卒中后肩手綜合征（SHSAS）患者康復(fù)中的作用。方法：收集2021年8月至2023年1月收治的SHSAS患者50例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各25例。對照組采取常規(guī)康復(fù)護理，觀察組實施集束化HDUs康復(fù)護理，兩組均干預(yù)4周。比較兩組肩部疼痛、手部腫脹、臨床干預(yù)效果、上肢功能和日常生活能力。結(jié)果：兩組干預(yù)前肩部疼痛、手部腫脹、上肢功能和日常生活能力比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組干預(yù)后視覺模擬評分低于對照組，患手腫脹體積小于對照組（P<0.05）。觀察組治療有效率為96%（24/25），高于對照組的76%（19/25，P<0.05）。觀察組干預(yù)后上肢簡化運動功能量表評分高于對照組，日常生活能力量表評分低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：集束化HDUs康復(fù)護理可促進(jìn)患者上肢功能恢復(fù)，提升患者日常生活能力。

關(guān)鍵詞 腦卒中；肩手綜合征；高依賴病房；集束化護理

中圖分類號：R473 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2024）08-0033-04

引用本文 肖萃， 邵銀進(jìn)， 袁禮洪. 集束化護理在高依賴病房腦卒中后肩手綜合征患者康復(fù)中的作用[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（8）： 33-36.

基金項目：江西省衛(wèi)生健康委員會科技計劃項目（202311850）

Role of cluster nursing in the rehabilitation of patients with shoulder hand syndrome after stroke in high dependency unit

XIAO Cui， SHAO Yinjin， YUAN Lihong， WU Guihua， CHEN Xiwang

（Rehabilitation Medicine Department of Ganzhou People’s Hospital， Ganzhou， Jiangxi 341000， China）

ABSTRACT Objective： To explore the role of cluster nursing in the rehabilitation of patients with shoulder hand syndrome after stroke（SHSAS） in highly dependent unit（HDU）. Methods： Fifty patients with SHSAS admitted to the hospital from August 2021 to January 2023 were collected and divided into a control group and an observation group with 25 cases each by the random number table method. The control group received routine rehabilitation care， and the observation group received cluster HDU rehabilitation care. Both groups were intervened for 4 weeks. Shoulder pain， hand swelling， clinical intervention effectiveness， upper limb function， and daily living ability were compared between two groups. Results： There were no statistically significant differences in shoulder pain， hand swelling， upper limb function， and daily living ability between the two groups before intervention（P>0.05）； after intervention， the visual analogue scale（VAS） score in the observation group was lower than that in the control group， and the swelling volume of the affected hand in the observation group was smaller than that in the control group（P<0.05）； the effective rate of treatment in the observation group was 96%（24/25）， which was higher than that in the control group 76%（19/25， P<0.05）； after intervention， the score of the simplified upper limb motor function scale in the observation group was higher than that in the control group and the score of the ability of daily living scale was lower than that in the control group（P<0.05）. Conclusion： Clustered HDU rehabilitation nursing can promote the recovery of upper limb function and enhance patients’ daily living ability.

KEY WORDS stroke； shoulder hand syndrome； high dependency unit； cluster care

腦卒中是常見腦血管疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率等特點。腦卒中后肩手綜合征（shoulder-hand syndrome after stroke，SHSAS）是腦卒中后常見的并發(fā)癥，患者多伴有關(guān)節(jié)活動受限、疼痛等癥狀，嚴(yán)重影響患者康復(fù)[1-2]。醫(yī)院為提高重癥監(jiān)護室（ICU）穩(wěn)定患者床旁康復(fù)訓(xùn)練，在康復(fù)科開設(shè)高依賴病房（high dependency unit，HDUs），能給患者提供24 h密切的醫(yī)療監(jiān)測和護理，并同步康復(fù)治療，是ICU穩(wěn)定患者最佳康復(fù)訓(xùn)練的新場所[3]。如何采取有效護理措施促進(jìn)HDUs病房SHSAS患者康復(fù)成為目前關(guān)注重點。集束化護理以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，運用一系列已知的、有效的優(yōu)化護理措施，為患者提供優(yōu)質(zhì)化護理，以加快患者康復(fù)[4]。本研究旨在探討集束化護理對HDUs病房SHSAS患者康復(fù)的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021年8月至2023年1月收治的SHSAS患者50例，均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2018）》[5]診斷，并經(jīng)影像學(xué)檢查和臨床表現(xiàn)確診。采用隨機數(shù)表法將患者分為對照組和觀察組各25例。對照組中男13例，女12例；年齡40～75歲，平均（57.59±2.33）歲；腦出血16例，腦梗死9例；偏癱部位左側(cè)14例，右側(cè)11例。觀察組中男14例，女11例，年齡40～75歲，平均（57.61±2.35）歲；腦出血18例，腦梗死7例；偏癱部位左側(cè)15例，右側(cè)10例。兩組一般資料相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）?；颊呔瀸僦橥鈺?。排除合并嚴(yán)重心、肺疾病者；患病前存在上肢運動功能障礙者；伴腦腫瘤者；其他原因所致關(guān)節(jié)功能障礙者；神志不清，無法溝通與無法合作者。

1.2 方法

對照組接受常規(guī)康復(fù)護理措施干預(yù)，指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢主動、被動運動訓(xùn)練，行上肢旋轉(zhuǎn)、屈伸練習(xí)，15～20 min/次，1～2次/d。觀察組實施集束化HDUs康復(fù)護理：（1）組建集束化HDUs康復(fù)小組，由1名住院醫(yī)師、3名責(zé)任護士、2名康復(fù)技師組成，查閱SHSAS康復(fù)相關(guān)文獻(xiàn)資料，結(jié)合實際情況和患者需求，制訂康復(fù)方案。（2）采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激療法（rTMS），經(jīng)顱磁刺激儀安裝后，先采用1 Hz刺激患者健側(cè)大腦初級運動皮質(zhì)區(qū)，測定其靜息運動閾值（RMT），干預(yù)時將磁刺激強度設(shè)定為80%RMT水平，低頻（1 Hz）rTMS每刺激2 s則間隔8 s，總干預(yù)時間為20 min；高頻（5 Hz）rTMS每刺激8 s則間隔22 s，總干預(yù)時間為10 min，1次/d。（3）采用經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療儀進(jìn)行干預(yù)，將電極貼片粘貼在患者肩部疼痛部位，設(shè)置頻率為70～100 Hz，刺激強度為20～25 mA，波寬為50～70 ms，1次/d，20 min/次，每周干預(yù)5 d。（4）肌內(nèi)效貼治療：①肩關(guān)節(jié)痛點貼扎，X型貼布（自然拉力）貼于肩部最痛點。②上臂進(jìn)入松弛貼扎，Y型貼布（自然拉力）貼于肩頸部。③手部消腫貼扎，采用爪型貼布（自然拉力）。肌內(nèi)效貼貼扎方案每次維持24 h，5 d為1個療程，療程間隔2 d。（5）HDUs康復(fù)護理：①每周評估患者肩部外形、手部水腫和關(guān)節(jié)僵硬狀態(tài)，依據(jù)實際情況調(diào)整康復(fù)計劃，每3 h對患者肩部、肘和腕關(guān)節(jié)進(jìn)行有效的被動活動，5 min/次；并采用Bobath易化技術(shù)康復(fù)，具體內(nèi)容包括協(xié)助患者在床上采取抗痙攣體位，學(xué)會健側(cè)、患側(cè)交替臥位，維持、擴大關(guān)節(jié)活動度，40 min/次，1次/d。兩組患者均康復(fù)護理干預(yù)4周。

比較兩組干預(yù)前后肩部疼痛、手部腫脹、臨床干預(yù)效果、上肢功能和日常生活能力。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn)

（1）采用視覺模擬評分（VAS）評價患者肩部疼痛，疼痛程度以0～10的數(shù)字表示，0分=無痛，10分=疼痛劇烈，分?jǐn)?shù)高則疼痛劇烈。（2）采用筒溢水測量法測量溢出水的體積。將體積為950 mL的燒杯裝滿水，囑患者將患手和健手緩慢伸入燒杯，直至水面沒及最遠(yuǎn)端橫紋處后收手，用100 mL量筒測量溢出水的體積，每次測量3次，取平均值。（3）干預(yù)效果評估：顯效為患者肢體疼痛、水腫等癥狀完全消失，活動恢復(fù)正常；有效為肢體疼痛、水腫等癥狀減輕，手部、關(guān)節(jié)活動恢復(fù)正常；無效為患者癥狀無明顯改善甚至加重。（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%=總有效率。（4）采用上肢簡化運動功能量表（FMA）評估患者上肢功能，包括腕和手的運動功能、腕穩(wěn)定性，總分范圍為0～66分，分?jǐn)?shù)高表示上肢運動功能好。（5）采用日常生活能力量表（ADL）評估患者日常生活能力，包括上廁所、穿衣、梳洗、做家務(wù)、打電話等14個項目，采用1～4分評分法（1分=自己完全可以做，2分=有些困難，3分=需要幫助，4分=根本沒辦法做），總分14～56分，分?jǐn)?shù)低表示患者日常生活能力越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS評分、患手腫脹體積比較

干預(yù)前，兩組患手腫脹體積、VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，觀察組患手腫脹體積較對照組小，VAS評分較對照組低（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組臨床干預(yù)效果比較

觀察組臨床干預(yù)總有效率比對照組高（P<0.05），見表2。

2.3 兩組FMA、ADL評分比較

干預(yù)前，兩組ADL、FMA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，觀察組ADL評分較對照組低，F(xiàn)MA評分比對照組高（P<0.05）。見表3。

3 討論

既往有研究表明，早期正確的肢體擺放和肢體活動是SHSAS康復(fù)的關(guān)鍵[6-7]。集束化護理方案是將現(xiàn)代護理與循證醫(yī)學(xué)相結(jié)合的臨床護理模式，可為患者提供針對性、系統(tǒng)性的干預(yù)措施，旨在促進(jìn)患者康復(fù)[8-9]。本研究顯示，觀察組干預(yù)后VAS評分低于對照組，患手腫脹體積小于對照組，臨床干預(yù)總有效率、FMA評分高于對照組，ADL評分低于對照組（P<0.05），提示SHSAS患者經(jīng)集束化HDUs康復(fù)護理干預(yù)后，肩部疼痛和手部腫脹有所改善，可促進(jìn)上肢功能恢復(fù)和患者日常生活能力提升。集束化HDUs康復(fù)護理過程中采用rTMS、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法，對大腦皮質(zhì)、肩部疼痛部位進(jìn)行相應(yīng)強度的電刺激干預(yù)，可引起大腦興奮性變化，調(diào)節(jié)神經(jīng)環(huán)路，進(jìn)一步提高網(wǎng)絡(luò)間信息整合能力，促進(jìn)上肢運動功能恢復(fù)。同時，rTMS干預(yù)可增強神經(jīng)突觸可塑性，能夠激活缺血區(qū)周邊組織抗凋亡機制，有效保護缺血區(qū)腦組織，改變負(fù)責(zé)疼覺識別和調(diào)制大腦功能區(qū)活動，可減輕患者肩關(guān)節(jié)疼痛。采取肌內(nèi)效貼干預(yù)，用彈性良好的防水透氣膠帶進(jìn)行貼扎，具有操作簡單、經(jīng)濟實惠等優(yōu)點，易于患者接受，且貼扎后能夠持續(xù)產(chǎn)生特異性牽拉，可加大皮膚和肌肉間的間隙，有效減輕對靜脈和淋巴管的壓迫，進(jìn)而促進(jìn)深層血液和淋巴循環(huán)[10]。此外，肌內(nèi)效貼可調(diào)整肌肉收縮功能，對抗痙攣肌肉，有助于調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)、矯正姿勢，進(jìn)一步促進(jìn)患者肢體功能康復(fù)，有效預(yù)防功能性障礙加重。采取HDUs康復(fù)護理，及時調(diào)整康復(fù)計劃，實施Bobath易化技術(shù)康復(fù)，并早期進(jìn)行體位及運動護理，可改善患者的運動功能，有效提高患者日常生活活動能力，促使患者早日康復(fù)[11-12]。

綜上所述，集束化HDUs康復(fù)護理在SHSAS患者中的作用良好，能夠減輕患者肩部疼痛，有助于改善患者手部腫脹，提高臨床干預(yù)效果，促進(jìn)上肢功能恢復(fù)，進(jìn)而提升患者日常生活能力，值得推廣、應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 喬秀頎， 張春榮. 改良中藥溻漬法聯(lián)合紅外線照射護理腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期的效果評價[J]. 廣州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報， 2022， 50（4）： 112-115.

[2] 張鶴立， 羅永梅， 侯淑肖， 等. 基于徳爾菲專家咨詢形成腦卒中后肩手綜合征臨床護理規(guī)范[J]. 中華現(xiàn)代護理雜志， 2021， 27（1）： 24-30.

[3] 劉海蘭， 金婕， 李芯睿， 等. 火龍罐綜合灸法在腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者中的應(yīng)用效果[J]. 廣西醫(yī)學(xué)， 2022， 44（7）： 735-738； 744.

[4] 王英， 劉偉. 集束化護理在急性缺血性腦卒中介入術(shù)后患者中的應(yīng)用[J]. 中華現(xiàn)代護理雜志， 2020， 26（16）： 2208-2211.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會， 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組. 中國急性缺血性腦卒中診治指南（2018）[J]. 中華神經(jīng)科雜志， 2018， 51（9）： 666-682.

[6] 張羨， 黃娟. 熱敏懸灸配合早期康復(fù)護理對腦卒中后肩手綜合征患者上肢功能恢復(fù)的影響[J]. 四川中醫(yī)， 2020， 38（1）： 208-210.

[7] 王磊， 邱玲， 彭金林， 等. 鏡像療法結(jié)合上肢雙側(cè)運動訓(xùn)練治療腦卒中后肩手綜合征的臨床療效觀察[J]. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志， 2020， 42（6）： 533-535.

[8] 管華， 楊蓓， 徐晨婕， 等. 階段性抗阻訓(xùn)練聯(lián)合綜合康復(fù)護理在腦卒中后肩手綜合征中的應(yīng)用效果[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志， 2022， 26（11）： 81-86.

[9] 耿慶文， 宋雅麗， 董興魯， 等. 中藥水罐聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后肩手綜合征臨床觀察[J]. 世界中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2021， 16（2）： 359-362.

[10] 高政， 徐迪， 楊婷， 等. 肌內(nèi)效貼聯(lián)合運動想象療法治療腦卒中后肩手綜合征的療效分析[J]. 重慶醫(yī)學(xué)， 2021， 50（2）： 280-284.

[11] 王國英. 卒中后肩手綜合征患者階段性抗阻訓(xùn)練康復(fù)效果觀察[J]. 護理學(xué)報， 2021， 28（12）： 71-74.

[12] 曾秋霞， 鐘華， 冉白靈， 等. 火龍罐療法改善腦卒中后肩手綜合征患者癥狀[J]. 護理學(xué)雜志， 2021， 36（12）： 52-55.