摘 要 本文梳理了老年人群健康管理的重要意義、面臨的機遇與挑戰(zhàn)及華東療養(yǎng)院探索開展老年人群“六養(yǎng)”健康管理模式的實踐情況，闡述了“六養(yǎng)”的主要服務內容、實踐成效及未來展望等，為醫(yī)養(yǎng)結合背景下養(yǎng)老服務體系建設提供思路。

關鍵詞 醫(yī)養(yǎng)結合；醫(yī)養(yǎng)機構；健康管理；老年人群

中圖分類號：R197.7 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2024）06-0006-04

引用本文 薛建華， 單雪晴， 朱勤忠， 等. 醫(yī)養(yǎng)結合機構開展老年人群“六養(yǎng)”健康管理新模式的實踐探索[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（6）： 6-9.

基金項目：第六輪上海市加強公共衛(wèi)生體系建設三年行動計劃（2023-2025年）重點學科項目（GWVI-11.1-28）

Practical exploration of the new health management mode of “six cares” for the elderly in medical and elderly care integration institutions

XUE Jianhua1， SHAN Xueqing2， ZHU Qinzhong3， TIAN Jianguang1

（1. Shanghai Health Care Center/Science and Education Department of East China Sanatorium， Wuxi 214065， China； 2. Shanghai Health Care Center/Personnel Department of East China Sanatorium， Wuxi 214065， China； 3. Shanghai Health Care Center/East China Sanatorium， Wuxi 214065， China）

ABSTRACT This paper summarizes the important significance， opportunities faced and challenges of elderly health management， and exploration of development of the health management mode of “six cares” for the elderly in East China Sanatorium， and elaborates on the main contents of the services， the effectiveness of the practice， and the outlook of the future for “six cares”， so as to provide the ideas for the construction of the medical and elderly care service system in the context of integration of medical and elderly care integration.

KEY WORDS integration of medical and elderly care； medical and nursing institution； health management； elderly population

全球人口的迅速老齡化已然成為當前最重要的醫(yī)療和社會問題。目前，全世界≥60歲的人口有6.17億（8.5%），2050年這一數字預計將增加2倍以上，達到20億[1]。2021年，WHO正式提出“聯(lián)合國健康老齡化十年（2021—2030年）”[2]，強調全球合作，倡導家庭、社區(qū)及機構等多方參與，不斷改善老年人群的生理心理健康并提供社會支持?！笆奈濉睍r期是應對人口老齡化的重要窗口期，深化醫(yī)養(yǎng)結合，促進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務結合，探索并建立新時代老年健康管理模式顯得尤為重要。本文旨在探討華東療養(yǎng)院（簡稱華療）探索開展老年人群“六養(yǎng)”健康管理模式的實踐情況，為醫(yī)養(yǎng)結合背景下養(yǎng)老服務體系建設提供思路。

1 老年人群健康管理重要意義

1.1 老年健康管理概念

老年健康管理是發(fā)現老年個體或群體存在的健康風險，通過實施各種手段、方案以預防和控制疾病發(fā)生發(fā)展、降低醫(yī)療費用、提升生命質量的全面管理過程[3]。老年健康管理主要內容包括：（1）完善老年群體健康體檢篩查項目，不斷提升健康評估、健康教育及健康指導能力；（2）積極探索老年健康與醫(yī)養(yǎng)結合的基本公共衛(wèi)生服務實踐應用；（3）推進社區(qū)、醫(yī)養(yǎng)結合機構對老年人群的分層分類健康管理；（4）發(fā)揮智慧康養(yǎng)功能，拓寬老年人自我健康管理監(jiān)測與健康科普獲取渠道；（5）整合建立全面、連續(xù)、實時的電子健康檔案，為老年人提供健康狀況評估與健康指導等[4]。

1.2 政策支持

為積極應對人口老齡化，實現全民健康總目標，黨的二十大報告中將“十四五”期間的老年健康管理上升為國家戰(zhàn)略，從國家層面的《中共中央國務院關于加強新時代老齡工作的意見》[5]《“十四五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務體系規(guī)劃》[6]到省市層面的《上海市健康老齡化行動方案（2022—2025年）》[4]《關于深入推進本市醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的實施意見》[7]等一系列重大政策的發(fā)布均強調了強化老年健康管理，制訂具體行動方案，實現健康老齡化。政策引導催生了養(yǎng)老新模式，“家庭養(yǎng)老”“社會養(yǎng)老”已逐漸轉變?yōu)椤皺C構養(yǎng)老”。

1.3 人口結構改變加速健康需求與服務創(chuàng)新

國家統(tǒng)計局公布數據顯示，2022年末我國60歲及以上人口為28 004萬人（19.8%），其中65歲及以上人口為20 978萬人（14.9%）[8]。老年人是慢性疾病的高發(fā)人群，傳統(tǒng)的健康服務模式難以滿足其日益增長的健康服務需求，在聯(lián)合社會各方力量的同時，應加強健康科普推廣，推進數值賦能，發(fā)揮主動健康服務功能，全方位聯(lián)合的健康管理模式創(chuàng)新將是必由之路。

1.4 老年健康管理面臨的機遇和挑戰(zhàn)

醫(yī)養(yǎng)結合機構有別于一般醫(yī)療機構，也不是單純的養(yǎng)老機構，而是具有專業(yè)醫(yī)療、護理資質的醫(yī)療養(yǎng)老結合機構，為老年人群提供“未病預防、有病治病、病后康養(yǎng)、心理支持”的整合照護。目前我國已建成醫(yī)養(yǎng)結合機構6 000多家，床位達170余萬張，在國家政策的大力扶持下，醫(yī)養(yǎng)結合服務能力持續(xù)提升[9]。然而，醫(yī)養(yǎng)結合機構的發(fā)展也面臨諸多挑戰(zhàn)，如醫(yī)療設施不足、醫(yī)養(yǎng)結合人才隊伍建設有待加強、健康醫(yī)療服務無法滿足多樣化需求、健康管理服務體系有待完善、全方位健康管理服務能力不足、智慧養(yǎng)老等新技術有待開展等[10]。

2 “六養(yǎng)”老年健康管理模式的實踐探索

華療以“健康華療、智慧華療、生態(tài)華療、品質華療、人文華療”為抓手，開展集健康體檢、健康評估、疾病預警等為一體的健康管理服務。針對老年人群面臨的主要健康問題，夯實醫(yī)防融合健康管理策略和實施路徑，依托獨特的自然環(huán)境構建老年人群“六養(yǎng)”健康管理模式，取得了較好的實踐效果。

2.1 組織架構

成立多學科健康管理工作小組，采用院長總負責，醫(yī)務處、科教處總協(xié)調，老年病科、護理部、康復醫(yī)學科、營養(yǎng)科、中醫(yī)科、健康管理中心等多學科共同參與的模式，每周定期組織臨床大查房，制訂實施針對老年個體的精準健康管理措施并進行效果評估反饋，同時由信息中心協(xié)同各科室根據需求完善信息系統(tǒng)。

2.2 主要服務內容

2.2.1 “營”養(yǎng)——飲食健康管理

老年人群存在營養(yǎng)缺乏與營養(yǎng)過剩的雙重問題，華療配備專職營養(yǎng)師、國家級廚師及膳食服務人員，搭建“指尖營養(yǎng)食堂”APP，使線上點餐更加健康、便捷、清晰；制訂個性化治療膳食方案并開展營養(yǎng)宣教指導，為特殊疾病狀態(tài)患者提供口服營養(yǎng)補充劑；設立營養(yǎng)門診，配備仿真食物模型、身高體重計、營養(yǎng)分析軟件等，為患有糖尿病、高血壓、肥胖疾病、痛風、腎臟疾病等患者及老年人群提供營養(yǎng)咨詢指導。

2.2.2 “動”養(yǎng)——運動健康管理

華療地理位置開闊，適宜開展各類戶外活動。老年人具有不同的身體活動能力，老年病科根據個體化運動能力評估結果開具運動處方；康復科通過指導開展有氧訓練和抗阻訓練改善老年人體適能；護理部開展以防跌倒為主題的“居安圈”品管圈活動，創(chuàng)建“攜手你我他，健步紅黃綠”的人文關懷項目，多部門聯(lián)合共同促進老年人開展科學有效、有益身心的運動鍛煉。

2.2.3 “智”養(yǎng)——行為健康管理

為更好地開展健康精準化評估，華療采用物聯(lián)網和移動互聯(lián)網技術，遠程采集老年人群的步態(tài)、姿態(tài)、面態(tài)等高清動態(tài)影像數據；借助便攜式和可穿戴健康監(jiān)測設備采集老年人群的日常體征、運動睡眠等數據，建立更加全面、連續(xù)的健康檔案數據庫，并通過可穿戴設備的GPS定位、步態(tài)失衡警報及一鍵SOS呼救功能實現意外情況下的及時處置。

2.2.4 “醫(yī)”養(yǎng)——慢性病健康管理

華療建立了集健康體檢與評估、疾病預警、動態(tài)監(jiān)測、追蹤服務于一體的健康管理體系，以醫(yī)療大數據為基礎進行軀體健康指數采集分析，量化人體每個器官、每個部位的損傷程度和人體六大正常功能（新陳代謝、保護、感知、運動、判斷、生殖）實現的影響程度，從而得出軀體健康狀態(tài)值，并通過軀體健康得分可視化圖譜直觀表明老年人的健康狀態(tài)。

2.2.5 “康”養(yǎng)——功能康復管理

老年人群往往合并有多種慢性病，較難達到有氧運動和抗阻運動的強度要求。為提升老年人群的生活質量，華療制訂強度低又有效的運動方案，通過八段錦、加壓聯(lián)合低負荷抗阻訓練和中等負荷抗阻訓練提升老人人群的肌肉質量、肌力、體適能。相關研究顯示，體育鍛煉能夠延緩大腦衰退、促使神經元重塑，進而改善老年人的認知功能[11]。

2.2.6 “怡”養(yǎng)——心理健康管理

華療自然環(huán)境優(yōu)美，通過建立“老有所為，老有所樂”的頤養(yǎng)環(huán)境激勵老年人學習并選擇有益身心的健康行為，抵消壓力導致的社會心理刺激與生物心理反應。時刻關注老年人的心理健康，開展正念減壓療法結合認知任務測評，達到提升老年人認知與記憶力的目的，并通過定期唱歌會、電影周、閱讀日、書法會等豐富其業(yè)余生活。

3 實踐成效

目前，華療每年接受“六養(yǎng)”健康管理模式服務的60歲以上老年人已超過1萬人次，整體滿意度為94.7%，高血壓、糖尿病、高脂血癥等常見慢性病的相關知識知曉率及重要核心指標管控率均達到90.0%以上，老年人群的功能狀態(tài)和生活質量均得到了有效提升，取得了較好的健康管理效果。

4 未來展望

隨著我國老年人口的快速增長和老齡化程度的持續(xù)加深，老年人群面臨的健康問題復雜多樣。一方面，大多數老年人存在生理機能衰退、慢性病患病率高、多病共存、多藥共用、不同程度失能、營養(yǎng)與心理健康不良等諸多問題，其健康管理需求多層次、多樣化[12]。另一方面，老年人普遍存在認知能力不高、生活方式和行為習慣不易改變、自我健康管理能力不足等問題[13]。受傳統(tǒng)醫(yī)學模式與健康管理理念的影響，重治療輕預防、重體檢輕干預等觀念仍普遍存在，“互聯(lián)網+”醫(yī)療下的智慧健康養(yǎng)老、智慧健康管理的個性化精準管理勢在必行，應注重開展醫(yī)防融合，精準評估與有效管理并重，提升主動健康意識，制訂切實可行的實施路徑等[12]。

華療針對老年人的各種健康問題提供全方位健康管理服務，采用多學科協(xié)作方式了解老年人群的身體狀況、認知功能、生理健康及心理健康，通過“篩查-評估-診斷-干預-再評估”的診療路徑形成完整的閉環(huán)管理，滿足老年人群多樣化的健康管理需求，從而控制病情發(fā)展，預防并發(fā)癥與不良事件的發(fā)生，減少醫(yī)療費用。

我國養(yǎng)老服務體系仍處于起步階段，行業(yè)制度和法律標準尚不完善，面對老年人群的個性化健康需求，應強調“安全養(yǎng)老”，理清老年健康管理和醫(yī)療護理的焦點問題，進一步制定支持性政策，同時完善社會支持、志愿義工服務體系等，進一步減輕家屬及社會負擔，實現健康老齡化的可持續(xù)養(yǎng)老之路。

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