徐斌 諸赟 陳浩 朱紅俊 高楓 夏叢奕 鐘玲 蘇偉

基金項目：無錫市中醫(yī)藥管理局科技項目重點項目（ZYZD01）；無錫市科技發(fā)展指導(dǎo)性計劃（醫(yī)療衛(wèi)生）項目（CSZON1618）；無錫市“太湖人才計劃”醫(yī)療衛(wèi)生高層次人才項目（2020年度）

作者單位：無錫市中醫(yī)醫(yī)院心血管內(nèi)科（郵編214071）

作者簡介：徐斌（1982），男，主治醫(yī)師，主要從事心力衰竭基礎(chǔ)與臨床方面研究。E-mail：15251513890@139.com

△通信作者 E-mail：jysuwei1@163.com

摘要：目的 探討超濾治療老年心力衰竭（心衰）合并衰弱患者的有效性及安全性。方法 88例老年心衰合并衰弱的住院患者隨機分為常規(guī)組和超濾組，各44例。常規(guī)組給予藥物治療，超濾組在藥物治療的基礎(chǔ)上進行超濾治療，但在超濾治療期間不使用利尿劑。比較2組療效評價指標(biāo)：治療48 h后患者體質(zhì)量、N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP），治療48 h及1周后呼吸困難難度評分、住院時間、3個月內(nèi)再次住院率。安全性評價指標(biāo)：治療48 h后患者血肌酐、血尿素氮、血鈉、血鉀，治療1周后患者血肌酐。結(jié)果 療效評價指標(biāo)：2組患者治療48 h后體質(zhì)量、NT-proBNP均較治療前降低（P＜0.05），治療前后2組體質(zhì)量、NT-proBNP差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；2組治療48 h后患者呼吸困難難度評分均較治療前升高，治療1周后降低，超濾組治療48 h后呼吸困難難度評分高于常規(guī)組（P＜0.05）；超濾組住院時間和3個月內(nèi)再住院率均低于常規(guī)組（P＜0.05）。安全性評價指標(biāo)：治療前及治療48 h后2組血尿素氮、血鈉差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），超濾組治療48 h后血鉀高于常規(guī)組（P＜0.05）；常規(guī)組治療前后血肌酐無明顯變化（P＞0.05）；超濾組治療1周后血肌酐低于治療前及治療48 h，且低于常規(guī)組（P＜0.05）。結(jié)論 超濾治療老年心衰合并衰弱是一種安全有效的治療方法。

關(guān)鍵詞：心力衰竭；衰弱；老年人；超濾

中圖分類號：R541.4文獻標(biāo)志碼：ADOI：10.11958/20231308

Efficacy and safety of ultrafiltration in the treatment for elderly patients with heart failure and frailty

XU Bin， ZHU Yun， CHEN Hao， ZHU Hongjun， GAO Feng， XIA Congyi， ZHONG Ling， SU Wei△

Department of Cardiovascular Medicine， Wuxi Traditional Chinese Medicine Hospital， Wuxi 214071， China

△Corresponding Author E-mail： jysuwei1@163.com

Abstract： Objective To investigate the efficacy and safety of ultrafiltration therapy in elderly patients with congestive heart failure （CHF） and frailty. MethodsA total of 88 hospitalized elderly patients with CHF and frailty were randomly assigned to the ultrafiltration group （n=44） and the control group （n=44）. The control group treated with standard drug therapy. The ultrafiltration group treated with ultrafiltration， however， diuretics were not used during ultrafiltration treatment. Efficacy assessment was compared between the two groups， including patient body weight， N-terminal pro-brain natriuretic peptide （NT-proBNP） levels at 48 hours after treatment， dyspnea severity scores at 48 hours and 1 week after treatment， hospitalization duration and readmission rate within 3 months. Safety assessment parameters included serum creatinine， urea nitrogen， Na+ and K+ concentration at 48 hours after treatment and creatinine level 1 week after treatment. ResultsEfficacy assessment indicated that at 48 hours after treatment， both groups showed a significant reduction in patient body weight and NT-proBNP levels compared to pre-treatment levels （P＜0.05）. However， there were no significant difference in body weight and NT-proBNP levels before and after treatment between the two groups （P＞0.05）. Dyspnea severity scores for both groups increased at 48 hours after treatment， then decreased at 1 week after treatment. The ultrafiltration group exhibited higher dyspnea severity scores than that of the control group at 48 hours after treatment （P＜0.05）. The length of hospital stay and the rate of re-hospitalization within 3 months were lower in the ultrafiltration group compared to those of the control group （P＜0.05）. Safety assessment revealed that there were no significant differences in serum urea nitrogen and Na+ levels before and 48 hours after treatment between the two groups （P＞0.05）. However， serum K+ levels were higher after 48-hours treatment in the ultrafiltration group than those of the control group （P＜0.05）. There were no significant changes in creatinine levels before and after treatment in the control group （P＞0.05）， while creatinine levels were lower 1 week after treatment in the ultrafiltration group compared to those of pre-treatment and 48 hours after treatment， and were lower than those of the control group （P＜0.05）. Conclusion Ultrafiltration is a safe and effective method for elderly patients with CHF and frailty.

Key words： heart failure; frailty; aged; ultrafiltration

心力衰竭（心衰）嚴(yán)重威脅我國老年人的健康［1］。據(jù)統(tǒng)計，心衰患者多合并衰弱，在心衰患者中衰弱的患病率高達19%～52%［2］，在80歲以上的老年心衰患者中衰弱的患病率甚至超過70%［3］。利尿劑是心衰治療的基石，老年心衰合并衰弱患者往往合并多種基礎(chǔ)疾病，長期應(yīng)用利尿劑后可出現(xiàn)急性腎損傷、電解質(zhì)紊亂、血壓下降等多種不良反應(yīng)，這增加了心衰的治療難度。有研究顯示，超濾治療能可控地減輕液體潴留、緩解氣喘等心衰癥狀，降低心衰患者3個月內(nèi)再住院率［4］，但超濾治療老年心衰合并衰弱患者的臨床研究尚鮮見。本研究采用心臟超濾治療老年心衰合并衰弱患者并觀察臨床各項指標(biāo)，旨在探討超濾對老年心衰合并衰弱患者的有效性及安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018年1月—2022年12月于無錫市中醫(yī)醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的老年心衰合并衰弱患者88例，其中男48例，女40例，年齡60～85歲，中位年齡74（68，78）歲。采用隨機數(shù)字表法將患者分為常規(guī)組和超濾組，每組44例。心衰診斷符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014年》［5］。衰弱診斷符合《老年患者衰弱評估與干預(yù)中國專家共識》［6］，采用Fried衰弱表型篩查合并衰弱的老年心衰患者［7］，評價標(biāo)準(zhǔn)：0分為無衰弱，1～2分為衰弱前期，≥3分為衰弱。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）呼吸困難難度評分≤4分（評分標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)歐洲心臟病學(xué)會急性心衰國際工作組的建議，評分越低呼吸困難程度越重）［4，8］。（2）至少合并有以下一項：臨床癥狀有端坐呼吸或陣發(fā)性夜間呼吸困難；查體可及頸靜脈怒張或兩肺濕啰音；胸部CT可見肺水腫或胸腔積液。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）低血壓并應(yīng)用血管活性藥物。（2）血肌酐≥265.8 μmol/L。（3）有嚴(yán)重肝功能不全及嚴(yán)重水電解質(zhì)平衡紊亂。（4）抗凝禁忌證。（5）合并全身感染者。（6）嚴(yán)重主動脈瓣或二尖瓣狹窄。（7）心肌梗死急性期。（8）合并腦卒中、帕金森病。（9）合并抑郁癥、認(rèn)知功能障礙或精神疾病不能配合試驗。（10）正在參與其他臨床試驗。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）試驗對象院內(nèi)死亡。（2）試驗對象發(fā)生嚴(yán)重急性腎損傷需緊急血液凈化治療。（3）試驗對象要求退出試驗。本研究經(jīng)無錫市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（201611004），所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 一般臨床資料 入院24 h內(nèi)收集患者一般臨床資料，包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、心衰病因、體質(zhì)量、呼吸困難難度評分、Fried衰弱表型評分。患者入院后第2天采集空腹肘靜脈血5 mL，采用丹麥雷度米特AQT 90 FLEX全自動熒光快速免疫分析儀及其配套試劑盒檢測N末端B型利鈉肽原（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP），采用瑞士羅氏Cobas6000自動生化分析儀及其配套試劑盒檢測血肌酐、血尿素氮、血鉀、血鈉等指標(biāo)，并用美國GE LOGIQ E9-7 彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)Simpson's雙平面法測心臟左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.3 治療方案

1.3.1 常規(guī)組 根據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》［5］采用藥物治療，予強心、利尿（靜脈注射呋塞米40 mg/d）、擴血管等治療改善心衰癥狀，同時逐步加用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin receptor blocker，ARB）、β受體阻滯劑、螺內(nèi)酯、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2（sodium-dependent glucose transporters 2，SGLT-2）抑制劑等改善患者預(yù)后的藥物。

1.3.2 超濾組 在藥物治療的基礎(chǔ)上進行超濾治療，但在超濾治療期間不使用利尿劑。超濾結(jié)束即刻予呋塞米40 mg靜脈注射，24 h后再給予呋塞米40 mg靜脈注射，后依據(jù)患者每日尿量，繼續(xù)應(yīng)用（口服或靜脈注射）利尿劑維持出入量平衡。采用FQ-16心衰超濾脫水裝置（北京哈特凱爾醫(yī)療科技有限公司）及Hemocor HPH JUNIOR濾器（美國美滌威公司）進行超濾治療。體外循環(huán)管路由上海達華醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)。超濾操作流程：以頸內(nèi)靜脈或股靜脈建立體外循環(huán)通路。預(yù)沖液（1.25萬U普通肝素0.8 mL加入生理鹽水500 mL）預(yù)沖管路，浸泡、沖洗濾芯，充分排出管路和濾器中的氣體及雜質(zhì)。預(yù)沖時間不少于30 min。超濾治療前30 min靜脈注射依諾肝素100 U/kg抗凝，治療6～8 h追加半量。超濾速度為250～350 mL/h，血泵速度20～40 mL/min，根據(jù)患者情況決定，超濾時間持續(xù)12 h。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效評價指標(biāo) 治療48 h后患者體質(zhì)量、NT-proBNP，治療48 h及1周后呼吸困難難度評分、住院時間、3個月內(nèi)再次住院率。

1.4.2 安全性評價指標(biāo) 治療48 h后患者血肌酐、血尿素氮、血鈉、血鉀，治療1周后患者血肌酐。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以[x]±s表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)不同時點比較采用配對樣本t檢驗或重復(fù)測量資料的方差分析；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗、校正χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般臨床資料比較 2組患者治療前在性別、年齡、合并基礎(chǔ)病占比、心衰病因構(gòu)成比、心衰用藥、Fried衰弱表型評分及LVEF方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 2組患者療效評價指標(biāo)比較

2.2.1 治療前、治療48 h后患者體質(zhì)量、NT-proBNP比較 治療前及治療48 h后2組體質(zhì)量、NT-proBNP差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2組患者治療48 h后體質(zhì)量、NT-proBNP均較治療前降低（P＜0.05），見表2。

2.2.2 治療前、治療48 h及1周后患者呼吸困難難度評分比較 2組患者治療前后呼吸困難難度評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，組間及治療時間存在交互效應(yīng)（P＜0.05）。2組治療48 h后患者呼吸困難難度評分均較治療前升高，治療1周后患者呼吸困難難度評分均較治療48 h后降低（P＜0.05）；超濾組在治療48 h后呼吸困難難度評分高于常規(guī)組（P＜0.05），在治療前及治療后1周后與常規(guī)組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.2.3 患者住院時間、3個月內(nèi)再住院率比較 超濾組住院時間和3個月內(nèi)再住院率均低于常規(guī)組（P＜0.05），見表4。

2.3 2組患者安全性評價指標(biāo)比較

2.3.1 治療前、治療48 h后患者血尿素氮、血鈉、血鉀比較 見表5。治療前及治療48 h后2組血尿素氮、血鈉差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療48 h后，常規(guī)組血鉀較治療前降低，亦較超濾組降低（P＜0.05），超濾組血鉀與治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3.2 治療前、治療48 h及1周后患者血肌酐比較 2組治療前后患者血肌酐差異有統(tǒng)計學(xué)意義，組間及治療時間存在交互效應(yīng)（P＜0.05）。常規(guī)組治療前后血肌酐無明顯變化（P＞0.05）；超濾組治療1周后血肌酐低于治療前及治療48 h（P＜0.05）。超濾組治療1周后血肌酐低于常規(guī)組（P＜0.05），治療前及治療后48 h后血肌酐與常規(guī)組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表6。[組別 治療前 治療48 h后 治療1周后 常規(guī)組 134.56±31.45 128.52±34.54 145.20±33.89 超濾組 124.77±30.03 123.01±29.15 100.87±19.23 t 1.198 4.982＊ 0.698 ][Tab.6 Comparison of creatinine levels before and after treatment between two groups

表6 2組治療前后血肌酐水平比較][（n=44，μmol/L，[x]±s） ][ ＊P＜0.05；F組間=9.128＊，F(xiàn)時間=0.829，F(xiàn)交互=8.698＊。]

3 討論

心衰是各種心臟疾病發(fā)展的最終階段，給社會及家庭帶來了巨大的醫(yī)療和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，已經(jīng)成為我國重要的公共衛(wèi)生問題。心衰的患病率隨著年齡增長而增加［9］，也是目前老年人住院的重要原因之一。衰弱的發(fā)生在心衰人群中較為普遍。有研究表明，心衰患者中合并衰弱的風(fēng)險是普通人群的6倍，衰弱患者也更易罹患心衰［10］，因此心衰和衰弱相互影響，相互促進。衰弱可以加重心衰患者呼吸困難、睡眠障礙、營養(yǎng)不良等癥狀［11］，還會降低心衰患者各臟器的生理儲備［12］，從而加速心衰的惡化。研究顯示，心衰合并衰弱患者預(yù)后差，病死率高［13］。

容量管理對心衰患者的治療至關(guān)重要，利尿劑可以快速降低心衰患者容量負(fù)荷，緩解心衰癥狀。但長期使用利尿劑會導(dǎo)致25％～30％的患者腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活，水鈉潴留，腎小球濾過率下降，造成急性腎損傷［14］，這在老年特別是合并衰弱的心衰患者中發(fā)生率更高［15-16］。因此臨床上急需探索安全有效的治療方法以降低老年心衰合并衰弱患者容量負(fù)荷。

超濾是利用濾器半透膜兩側(cè)建立的壓力梯度，通過對流機制濾出水分的物理脫水方法。本研究采用低流速長時程超濾的方法進行治療，這樣對患者血流動力學(xué)及腎功能影響較小，結(jié)果顯示，2組治療48 h后體質(zhì)量無明顯變化，考慮可能與病例數(shù)少有關(guān)。治療48 h后超濾組患者呼吸困難難度評分較常規(guī)組升高，而治療1周后2組呼吸困難難度評分無明顯差異，且超濾組住院時間低于常規(guī)組，提示超濾組對于心衰的臨床癥狀改善效果更明顯、起效更快。超濾組3個月內(nèi)再住院率較常規(guī)組低，提示超濾治療可以提高利尿劑敏感性，改善利尿劑抵抗，減少患者的再住院率，這與沈祥禮等［4］的研究結(jié)果類似。另外，超濾組治療1周后血肌酐低于常規(guī)組，提示與利尿劑治療相比，超濾治療可以更好地減輕臟器淤血，尤其是減輕腎靜脈淤血，降低腎動脈阻力及腎小球囊內(nèi)壓，從而改善腎功能。在電解質(zhì)方面，超濾組對血鉀的影響較常規(guī)組更小，因為超濾液鉀濃度與血鉀相等，而呋塞米產(chǎn)生的尿鉀濃度遠(yuǎn)高于超濾液，是血鉀濃度的20倍［17］。

綜上所述，超濾治療可緩解老年心衰合并衰弱患者水鈉潴留，改善利尿劑敏感性，快速緩解心衰癥狀，縮短住院時間，降低3個月內(nèi)再住院率。超濾治療對于老年心衰合并衰弱患者是一種安全有效的治療方法。但本研究亦存在一定的局限性：首先，本研究為單中心研究，樣本量較少，且衰弱患者合并癥較多，臨床情況復(fù)雜，因此結(jié)果可能存在偏倚。其次，本研究隨訪時間短，對于超濾能否改善遠(yuǎn)期預(yù)后及其應(yīng)用時機仍需進一步研究。

參考文獻

［1］ 糜濤，張存泰. 老年人慢性心力衰竭［J］. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2016，35（3）：236-238. MI T，ZHANG C T. Chronic heart failure in the elderly［J］. Chinese Journal of Geriatrics，2016，35（3）：236-238. doi：10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2016.03.003.

［2］ SZE S，PELLICORI P，ZHANG J，et al. Identification of frailty in chronic heart failure［J］. JACC Heart Fail，2019，7（4）：291-302. doi：10.1016/j.jchf.2018.11.017.

［3］ DENFELD Q，WINTERS?STONE K，MUDD J，et al. The prevalence of frailty in heart failure：a systematic review and meta?analysis［J］. Int J Cardiol，2017，236：283-289. doi：10.1016/j.ijcard.2017.01.153.

［4］ 沈祥禮，李嵐，馬駿，等. 超濾治療心力衰竭伴利尿劑抵抗患者的療效和安全性：一項單中心隨機對照試驗［J］. 中華心血管病雜志，2021，49（4）：340-344. SHEN X L，LI L，MA J，et al. Safety and efficacy of ultrafiltration on heart failure patients with reduced ejection fraction and diuretic resistance：results from a single-center randomized controlled trial［J］. Chinese Journal of Cardiology，2021，49（4）：340-344. doi：10.3760/cma.j.cn112148-20200816-00646.

［5］ 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會. 中國心力衰竭診斷和治療指南2014［J］. 中華心血管病雜志，2014，42（2）：98-122. Chinese Society of Cardiology of Chinese Medical Association， Editorial Board of Chinese Journal of Cardiology. Chinese Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Heart Failure 2014［J］. Chinese Journal of Cardiology，2014，42（2）：98-122. doi：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2014.02.004.

［6］ 中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會.老年患者衰弱評估與干預(yù)中國專家共識［J］. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2017，36（3）：251-256. Geriatric Medicine Branch of Chinese Medical Association. Chinese experts consensus on assessment and intervention for elderly patients with frailty［J］. Chinese Journal of Geriatrics，2017，36（3）：251-256. doi：10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2017.03.007.

［7］ FRIED L P，TANGEN C M，WALSTON J，et al．Frailty in older adults：evidence for a phenotype［J］. J Gerontol A Biol Sci Med Sci，2001，56（3）：M146-156. doi：10.1093/gerona/56.3.m146.

［8］ PANG P，CLELAND J，TEERLINK J，et al. Acute Heart Failure Syndromes International Working Group. A proposal to standardize dyspnoea measurement in clinical trials of acute heart failure syndromes：the need for a uniform approach［J］. Eur Heart J，2008，29（6）：816-824. doi：10.1093/eurheartj/ehn048.

［9］ BERTERO E，MAACK C. Metabolic remodelling in heart failure［J］. Nat Rev Cardiol，2018，15（8）：457-470. doi：10.1038/s41569?018?0044?6.

［10］ DAVIS M，LEE C，CORCORAN A，et al. Gender differences in the prevalence of frailty in heart failure：A systematic review and meta-analysis［J］. Int J Cardiol，2021，333：133-140. doi：10.1016/j.ijcard.2021.02.062.

［11］ VITALE C，JANKOWSKA E，HILL L，et al. Heart Failure Association/European Society of Cardiology position paper on frailty in patients with heart failure［J］. Eur J Heart Fail，2019，21（11）：1299-1305. doi：10.1002/ejhf.1611.

［12］ PANDEY A，KITZMAN D，REEVES G. Frailty is intertwined with heart failure：mechanisms，prevalence，prognosis，assessment，and management［J］. JACC Heart Fail，2019，7（12）：1001-1011. doi：10.1016/j.jchf.2019.10.005.

［13］ ZHANG Y，YUAN M，GONG M，et al. Frailty and clinical outcomes in heart failure：a systematic review and meta?analysis［J］. J Am Med Dir Assoc，2018，19（11）：1003-1008.e1. doi：10.1016/j.jamda.2018.06.009.

［14］ 王丹妮，馮津萍，馮超，等. 心力衰竭患者利尿劑抵抗的研究進展［J］. 天津醫(yī)藥，2020，48（4）：347-352. WANG D N，F(xiàn)ENG J P，F(xiàn)ENG C，et al. Research advances in diuretic resistance in patients with heart failure［J］. Tianjin Med J，2020，48（4）：347-352. doi：10.11958/20193347.

［15］ KARAKOUSIS N，BILIOU S，PVRGIOTI E，et al. Frailty，sarcopenia and diabetic kidney disease：where do we stand［J］. Int Urol Nephrol，2023，55（5）：1173-1181. doi：10.1007/s11255-022-03392-1.

［16］ HURST H，YOUNG H，NIXON A C，et al. Outcomes and care priorities for older people living with frailty and advanced chronic kidney disease： a multi-professional scoping review［J］. Age Ageing，2022，51（12）：afac296. doi：10.1093/ageing/afac296.

［17］ KENNELLY P，SAPKOTA R，AZHAR M，et al. Diuretic therapy in congestive heart failure［J］. Acta Cardiol，2022，77（2）：97-104. doi：10.1080/00015385.2021.1878423.

（2023-09-01收稿 2023-11-26修回）

（本文編輯 陳麗潔）