常勝 相宏飛 魏嘉豪 劉勇

［摘要］ 目的

探討腰椎單純斜外側入路椎間融合術（OLIF）后椎間融合器沉降的相關影響因素。

方法 選擇2019年1月—2023年1月于我院擇期行腰椎單純OLIF患者65例（72個腰椎節(jié)段），根據椎間隙高度下降程度將患者手術腰椎節(jié)段分為沉降組（19段）和非沉降組（53段）。收集并比較兩組患者的性別、年齡、體質量指數、手術腰椎節(jié)段數、責任椎體終板是否硬化、融合器高度與長度、術前責任椎體及其上下終板CT值、術前責任椎體界面多裂肌面積及多裂肌萎縮程度、術前關節(jié)突退變程度等臨床資料。通過logistic回歸分析融合器沉降的影響因素。

結果 兩組的術前責任椎體CT值及上終板CT值、術前責任椎體終板硬化患者構成比、術前責任椎體界面多裂肌面積、術前多裂肌重度萎縮患者構成比、融合器高度14 mm患者構成比、融合器長度55 mm患者構成比、術前關節(jié)突3度退變患者構成比間比較差異顯著（t=2.332～3.097，χ2=4.545～6.246，P<0.05）。Logistic回歸分析結果顯示，術前責任椎體CT值≤100.39 Hu、術前責任椎體上終板CT值≤103.80 Hu、術前多裂肌面積≤791.86 mm2和融合器高度為14 mm是融合器沉降的危險因素（P<0.05），融合器長度為55 mm、術前關節(jié)突3度退變是融合器沉降的保護因素（P<0.05）。

結論 擬行腰椎單純OLIF的患者臨床應重點關注術前責任椎體及其上終板CT值、責任椎體界面多裂肌面積、關節(jié)突退變等情況，同時選擇合適型號的椎間融合器，從而降低術后椎間融合器沉降的發(fā)生風險。

［關鍵詞］ 腰椎；脊柱融合術；內固定器；影響因素分析

［中圖分類號］ R681.5??? ［文獻標志碼］ A

椎間融合術是目前腰椎退行性疾病經典而有效的手術方法[1]，按其手術入路不同可分為前路融合術、后路融合術、經椎間孔入路融合術、直接外側入路椎間融合術/極外側入路椎間融合術和斜外側入路椎間融合術（OLIF）等，每種入路都有其優(yōu)缺點。相較于傳統后路融合術，OLIF具備微創(chuàng)、出血少、康復快，不損傷后方肌肉、韌帶和骨性結構的特點。同時OLIF因能夠減少腰大肌、腰叢神經及血管的損傷而被廣泛應用于腰椎疾病的治療。單純OLIF治療腰椎退變性疾病也被證明可獲得良好臨床效果[2-3]。術后融合器沉降被認為是不加內固定的單純OLIF最常見的并發(fā)癥之一，融合器發(fā)生沉降會導致腰椎融合失敗、神經根管狹窄、神經根損傷、長期慢性腰痛等并發(fā)癥，嚴重者甚至需要進行二次翻修手術。目前文獻對于單純OLIF融合器沉降的原因及對策進行了多方面探討，但仍有較大爭議，關于椎體-終板界面相關因素、椎旁因素及椎體退變因素與融合器沉降之間的關系目前尚無系統研究報道。本研究回顧性分析了2019年1月—2023年1月我院65例單純OLIF患者的病歷資料，探討了單純OLIF術后影響椎間融合器沉降的相關因素，以求為脊柱外科醫(yī)生的圍術期臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月—2023年1月于我院擇期行單純OLIF的患者65例。患者納入標準：①手術水平在L2～L5腰椎，且操作為單節(jié)段或雙節(jié)段水平者；②術中置入融合器材料（聚醚醚酮融合器，北京Naton公司）相同者；③圍術期及術后6個月回訪病歷資料完整者。排除標準：①接受聯合/附加腰椎間融合術或附加后路直接減壓術者；②既往有腰椎內固定或注射骨水泥者；③手術病變椎體（后文簡稱責任椎體）終板損傷者。

收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、體質量指數（BMI）、術前腰椎疾病診斷、手術節(jié)段數、術后1周及術后6個月時的椎間隙高度（DH）、術前責任椎體及其上下終板CT值[4]、術前責任椎體界面多裂肌萎縮程度及多裂肌面積[5]、術前責任椎體終板是否硬化、術前關節(jié)突退變程度、融合器高度及長度。上述指標中需要測量的數據（如CT值、多裂肌面積等）均由兩名經驗豐富的外科醫(yī)生獨立進行，以兩次測量的平均值為取值標準。依據KIM等[6]制定的椎間融合器沉降評估標準，通過對術后1周或術后6個月時患者DH下降程度的評估，將患者的手術腰椎節(jié)段分為沉降組（DH下降＞2 mm，19段）和非沉降組（DH下降≤2 mm，53段）。

1.2 統計學方法

采用SPSS（26.0）軟件對數據進行統計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以[AKx-D]±s表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例（率）表示，組間比較采用χ2檢驗。對于兩組之間具有統計學差異的指標進行l(wèi)ogistic回歸分析。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結? 果

2.1 兩組患者的臨床資料比較

所有患者均順利完成手術，共有19例患者出現椎間融合器沉降，沉降率為25.39%。兩組的術前責任椎體CT值、術前責任椎體上終板CT值、術前責任椎體界面終板硬化患者構成比、術前責任椎體界面多裂肌面積、術前多裂肌重度萎縮患者構成比、術前關節(jié)突3度退變患者構成比、融合器高度14 mm患者構成比、融合器長度55 mm患者構成比差異顯著（t=2.332～3.097，χ2=4.545～6.246，P<0.05）。見表1。

2.2 影響融合器沉降的多因素logistic回歸分析

以單因素分析中差異顯著的指標為自變量，以患者融合器沉降為因變量，自變量賦值如下：術前責任椎體CT值（≤100.39 Hu=1而＞100.39 Hu=0）、術前責任椎體上終板CT值（≤103.80 Hu=1而＞103.80 Hu=0）、術前責任椎體界面多裂肌面積（≤791.86 mm2=1而＞791.86 mm2=0）、多裂肌重度萎縮（是=1而否=0）、術前責任椎體終板硬化（是=1而否=0）、關節(jié)突關節(jié)3度退變（是=1而否=0）、融合器高度14 mm（是=1而否=0）、融合器長度55 mm（是=1而否=0）。Logistic回歸分析結果顯示，術前責任椎體CT值≤100.39 Hu、術前責任椎體上終板CT值≤103.80 Hu、術前責任椎體界面多裂肌面積≤791.86 mm2以及融合器高度14 mm均為融合器沉降的危險因素，而關節(jié)突3度退變和融合器長度55 mm為融合器沉降的保護因素。見表2。

3 討? 論

椎間融合器沉降是OLIF后最常見的并發(fā)癥之一，其可能導致進行性脊柱畸形、神經系統惡化和腰椎不融合等一系列疾病的發(fā)生[7-8]。KIM等[6]研究認為DH降低超過2 mm即為融合器沉降的判斷標準，此標準目前在臨床得到較為廣泛的應用。本研究中符合此標準的OLIF后椎間融合器沉降率約為

25.39%，與既往研究報道的結果較為一致[7，9-10]。

決定椎間融合器沉降發(fā)生與否的先決條件是椎間融合器-椎體終板界面的應力和支撐強度是否均衡[11]。與融合器直接接觸的界面為責任椎體及其上下終板，本研究結果顯示沉降組術前責任椎體CT值及責任椎體上終板CT值均顯著低于非沉降組，logistic回歸分析結果進一步說明術前責任椎體CT值≤100.39 Hu或者責任椎體上終板CT值≤103.80 Hu是融合器沉降的危險因素。XI等[12]研究也證實了責任椎體CT值降低會增加側方入路椎間融合術后融合器沉降風險。骨質減少或骨質疏松是目前公認的導致腰椎融合術后融合器沉降的重要危險因素，其診斷金標準是雙能X射線骨密度測量法，但腸道內容物、椎體骨贅硬化及其他病變等均可造成椎體骨量測定結果與實際骨量產生偏差[13-14]。CT掃描測量的CT值已被證實與骨密度顯著相關，通過針對性選擇測量部位獲得的CT值為確定局部骨密度提供了有效方法，有利于預測OLIF后椎間融合器沉降的發(fā)生，對手術計劃的制定能夠起指導作用[13，15]。

本研究顯示高度14 mm的椎間融合器使用是其沉降的危險因素。融合器高度的選擇直接影響DH的恢復，DH的適當恢復不僅有利于黃韌帶及后縱韌帶的回納，且有助于腰椎滑脫的復位及其后期穩(wěn)定，而DH的過度撐開則有可能加大融合器兩端終板應力，導致沉降發(fā)生。KALIYA-PERUMAL等[16]研究顯示，側方入路椎間融合術術中DH矯正過度與術后早期隨訪時DH下降有關。STRUBE等[17]則認為術中椎間融合器高度選擇應與術前測量的DH匹配，不必追求DH恢復到所謂標準高度。同時，本研究顯示使用長度55 mm的椎間融合器是OLIF后融合器沉降的保護因素。大部分學者認為椎間融合器橫跨責任椎體終板雙側骨骺長度越長，融合器沉降所需的破壞載荷就越大，這在ZHANG等[18]的生物力學試驗中也得到了證明；而融合器越短，表面接觸面積越小，責任椎體終板上應力就越大。55 mm長度融合器相較于45、50 mm長度融合器擁有更大的椎體接觸面積，其責任椎體終板局部應力小，融合器更不易沉降。

退變因素也影響融合器的沉降。多裂肌是椎旁肌中最內側和最大的肌肉，其作為后張力帶結構為腰椎和椎間盤提供支撐，約占脊柱主動穩(wěn)定作用的三分之二[19]。當多裂肌退變（面積縮小或脂肪變程度增加）時，椎間融合器相應承擔較高壓力，更容易發(fā)生責任椎體終板破壞和隨后的融合器沉降。本研究亦表明責任椎體軸面多裂肌面積≤791.86 mm2是單純OLIF后融合器沉降的危險因素之一。此外，本研究中關節(jié)突3度退變?yōu)槿诤掀鞒两档谋Ｗo因素。既往研究顯示，關節(jié)突關節(jié)退變并不會影響OLIF后椎間融合器的間接減壓效果[20]。從生物力學角度來講，關節(jié)突關節(jié)的主要功能除了引導椎體節(jié)段運動外，還承受牽拉、壓縮、剪切及扭轉等不同類型的荷載。據KALICHMAN等[21]報道，正常情況下3%～25%的椎體節(jié)段負荷通過關節(jié)突關節(jié)傳遞，但是在退變的關節(jié)突關節(jié)這一比例則增加到47%[22-23]。椎體后方退變關節(jié)突承擔更多椎體節(jié)段負荷時，前方椎間融合器-椎體終板界面的應力減小，融合器沉降的風險降低。責任椎體界面終板硬化亦為椎間融合器沉降的保護因素之一。OKANO等[24]的一項針對單純側方入路椎間融合術后融合器沉降的研究發(fā)現，終板炎各時期終板都可出現硬化表現。SUN等[25]通過CT掃描椎體終板也證實終板硬化可出現在終板炎各個時期。終板硬化可增強融合器-椎體終板界面強度，使局部CT值（即代表骨密度）上升，當融合器和椎體間界面有足夠強度抵抗機體重力和椎體節(jié)段間運動負荷時，即可防止融合器沉降發(fā)生[8]。

綜上，單純OLIF患者術前責任椎體CT值≤100.39 Hu、責任椎體上終板CT值≤103.80 Hu、責任椎體界面多裂肌面積≤791.86 mm2，以及使用高度14 mm的椎間融合器均為術后椎間融合器沉降發(fā)生的危險因素；而術前關節(jié)突3度退變及術中使用長度55 mm的椎間融合器則為椎間融合器沉降發(fā)生的保護因素。

倫理批準和知情同意：本研究涉及的所有試驗均已通過青島大學附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的審核批準（文件號QYFYWZLL28482）。所有試驗過程均遵照《人體醫(yī)學研究的倫理準則》的條例進行。受試對象或其親屬已經簽署知情同意書。

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