陳小芳 朱小龍 李丹 楊自成 蔡政 劉紅英

*基金項(xiàng)目：云南省科技廳——云南中醫(yī)藥大學(xué)聯(lián)合專項(xiàng)［2019FF002（-048）］：云南省教育廳科學(xué)研究項(xiàng)目（2022Y338）

第一作者簡介：陳小芳（1997-），女，碩士研究生，研究方向：腫瘤疾病的中西醫(yī)防治研究。

△通信作者：蔡政，E-mail：caizheng999@163.com

摘要：隨著人們健康意識的提高，低劑量CT的普及，肺結(jié)節(jié)的篩出率逐年上升，肺結(jié)節(jié)長期存在與早期肺癌密切相關(guān)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以隨訪為主，而無任何干預(yù)措施可能會(huì)增加惡變的風(fēng)險(xiǎn)，加重患者心理負(fù)擔(dān)。中醫(yī)在辨病因病機(jī)、辨體質(zhì)偏頗、遣方用藥的基礎(chǔ)上可有效的縮小結(jié)塊、降低惡變風(fēng)險(xiǎn)等方面發(fā)揮著重要作用。劉紅英教授認(rèn)為肺結(jié)節(jié)主要是以濕邪為患，根據(jù)同氣相求理論，提出以濕治濕為其主要治則，經(jīng)過多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出三仁化濕湯治療肺結(jié)節(jié)，臨床療效顯著。

關(guān)鍵詞：劉紅英；同氣相求；以濕治濕；肺結(jié)節(jié)

中圖分類號：R256.1??? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A??? 文章編號：1007-2349（2024）06-0004-03

肺結(jié)節(jié)（pulmonary nodule，PN）是影像學(xué)表現(xiàn)為直徑≤3cm的呈類圓形或不規(guī)則形、邊界清或不清的高密度影，可單發(fā)或多發(fā)［1-2］。Fleischner指南將肺結(jié)節(jié)分為實(shí)性、部分實(shí)性和磨玻璃結(jié)節(jié)［3］。低劑量CT（low dose CT，LDCT）既是PN的診斷標(biāo)準(zhǔn)，又是早期肺癌篩查的主要方式［4-5］。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，我國PN檢出率已高達(dá)35.5%，其中惡變率為0.54%［6］。大多PN患者多無明顯癥狀，西醫(yī)對PN治療主要以定期隨訪為主［7］，然而無干預(yù)手段的隨訪可能會(huì)加速疾病進(jìn)展，延誤病情。而中醫(yī)藥在縮小結(jié)節(jié)、降低惡變率等方面發(fā)揮著獨(dú)特的優(yōu)勢［8］。

劉紅英教授是云南省名中醫(yī)，從事臨床、科研、教學(xué)30余年，致力于脾胃病、氣血津液疾病及腫瘤等疾病的中醫(yī)診治，對PN中醫(yī)治療具有獨(dú)特的見解且療效顯著。劉教授推崇“脾主運(yùn)化、肺主行水”，如若脾失健運(yùn)，痰液內(nèi)生，沿肺脈上傳至肺，貯痰于肺器之中，肺氣郁閉，郁而化熱，阻塞肺絡(luò)，形成瘀血，痰瘀膠結(jié)形成肺積。因此認(rèn)為濕為其主要病理因素，自擬三仁化濕湯，強(qiáng)調(diào)以濕治濕為其治療大法。

1? PN的中醫(yī)認(rèn)識

中醫(yī)古籍上無PN的記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸納為“肺積”、“積聚”、“痰核”等范疇［9-10］?！峨y經(jīng)》云：“積者，陰氣也”，《雜病源流犀燭》云：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰為食為血.......遂結(jié)成形而有塊”，《丹溪心法》云：“凡人身上、中、下有塊者，多是痰”等論述均說明痰是PN所生之源?！睹t(yī)雜著》中言“痰之動(dòng)，濕也，主于脾，痰之末，在肺也，貯于肺”，描述脾是生痰之本，肺為貯痰之器，痰的生成與肺脾關(guān)系密切。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”［11］。表明脾胃運(yùn)化有常、肺宣降功能有度，確保水精四布、五經(jīng)并行。如若脾虛濕困，水精輸布失常，聚濕為痰，上行于肺，肺氣郁閉，貯痰于肺器之中。尉教授［12］認(rèn)為百病多由痰作祟，PN的主要病理因素為痰，與肺脾兩臟關(guān)系密切。薛教授［13］將PN分為氣虛痰結(jié)證、陽虛痰結(jié)證、氣郁痰結(jié)證和痰瘀阻滯型，以調(diào)暢氣機(jī)、理肺祛痰、化痰逐瘀為治療思路，取得顯著的臨床效果。任老［14］認(rèn)為PN為“虛、痰、瘀、毒”相互搏結(jié)，以化痰散瘀、活血通絡(luò)為大法，能使病灶相對穩(wěn)定。綜上所述PN主要病理基礎(chǔ)為痰濕，與肺脾兩臟關(guān)系密切，病屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。

2? “同氣相求”理論

“同氣相求”最早見于《周易·乾》“同聲相應(yīng)，同氣相求……則各從其類也”，簡要概括了世界上存在性質(zhì)、結(jié)構(gòu)、屬性等相似的物質(zhì)，在一定范圍內(nèi)存在相互感應(yīng)、相互吸引的性質(zhì)［15］。“同氣相求”作為一種中醫(yī)的思維方式，在中醫(yī)理論解釋和臨床應(yīng)用中占有重要地位，指導(dǎo)著疾病的治療?！渡斫?jīng)通考》指出“手太陰肺與足太陰脾相通……是同經(jīng)同氣相感應(yīng)也”，表明肺、脾手足同名經(jīng)氣相互感應(yīng)?！端貑枴た日摗分醒浴捌浜嬍橙胛?，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之”，說明脾胃虛寒，上傳至肺則為肺寒，同氣相求，內(nèi)寒招致外寒，因而咳之。同樣現(xiàn)代人大多貪喜冷飲、頻頻使用空調(diào)、濫用抗生素及苦寒藥物以致脾胃受損，運(yùn)化失司，形成潛在的濕邪［16］。研究表明現(xiàn)代人生活方式使得大多存在內(nèi)濕的病理基礎(chǔ)［17-18］。葉天士指出“在陽旺之軀，胃濕恒多；在陰盛之體，脾濕亦不少”，現(xiàn)代人多為陰盛之體，濕邪最易困脾，內(nèi)濕招致外濕，內(nèi)外合邪而發(fā)病。劉紅英教授基于“同氣相求”理論，認(rèn)為其病理因素主要為痰濕，病機(jī)為脾虛濕困、肺氣郁閉、痰瘀膠結(jié)?！捌樯抵?，肺為貯痰之器”，脾虛易夾濕，濕邪上傳至肺，聚濕為痰，貯于肺臟；且“肺為嬌臟，為華蓋”，濕邪致病，首犯肺腑，“外濕”之邪與“內(nèi)濕”之體同氣相求，貯于肺器則為痰為飲，久病入肺絡(luò)，影響血道運(yùn)行，痰瘀膠結(jié)成積成塊。

3? 以濕治濕為主要治則

劉紅英教授認(rèn)為PN發(fā)病根本在于內(nèi)外之“濕”合邪日久所致，立足于“同氣相求”理論，因此確立“以濕治濕”為主要治療原則，即簡要概括為以健脾為本、以宣肺為標(biāo)，以宣暢三焦為要來化濕以治療痰濕內(nèi)蘊(yùn)所致的病證，以到達(dá)“消痰除濕、宣暢氣機(jī)、治積防癌”的目的。劉教授自擬的三仁化濕湯是三仁湯的基礎(chǔ)上化而來。三仁化濕湯由苦杏仁、薏苡仁、豆蔻、姜厚樸、法半夏、淡竹葉、茯苓、陳皮、萊菔子、桔梗、甘草、重樓、土鱉蟲、莪術(shù)、浙貝母藥物組成。以苦杏仁、薏苡仁、豆蔻為君藥，苦杏仁輕開上焦肺氣，氣化則濕化，《溫病條辨》中言：“蓋肺主一身之氣，氣化則濕化也”；豆蔻可宣暢中焦氣機(jī)，健脾化濕；劉老常常重用薏苡仁至30 g，既遵循“治下焦如權(quán)，非重不沉”的原則，也使得濕濁之邪從下焦而出，三仁同用可燥脾中之濕，瀉肺中之濁，行腎中之水，以達(dá)宣上、暢中，滲下的目的，使得濕邪從三焦而出。以陳皮、法半夏、茯苓、萊菔子、紫蘇梗、淡竹葉、姜厚樸共為臣藥?！爸翁嫡撸瑢?shí)脾土，燥脾濕，是治其本”，陳皮、法半夏、姜厚樸取二陳湯之意，健脾以化痰，阻斷生痰之源，協(xié)助君藥加強(qiáng)化濕之功。肺氣郁閉是貯痰之因，桔梗、萊菔子行氣化痰，且桔梗善于載藥上行，“諸子皆降”，萊菔子善于降氣化痰，一升一降，助肺恢復(fù)宣降之能；痰濕之邪蘊(yùn)結(jié)日久，恐有化熱之嫌，一味淡竹葉可輕透郁熱。以浙貝母、重樓、土鱉蟲、莪術(shù)為佐藥?！皥?jiān)者消之，結(jié)者散之”，浙貝母善散痰結(jié)，土鱉蟲、莪術(shù)善消瘀結(jié)，重樓善解毒散結(jié)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，重樓皂苷［19］、莪術(shù)多糖［20］、浙貝母甲素、乙素［21］、土鱉蟲［22］均具有抗炎、抗瘤作用。甘草調(diào)和諸藥。本方以健脾化濕、行氣化濕等角度治療以濕邪為患的PN，以達(dá)“未病先防，治積防癌”的目的。

4? 典型病案

李某，女，77歲，2023年2月7日首診?；颊咭钥人钥忍?月余為主訴，2023年2月于本院完善胸部CT示：雙肺散在磨玻璃結(jié)節(jié)，其中最大者位于右肺上葉前段（9mm×6mm）?，F(xiàn)患者訴咳嗽咳痰，痰多質(zhì)黏難咯，胸悶，平素飲食不慎易腹瀉，納呆，口干口苦，咽癢咽痛，時(shí)思維不清，大便不暢，質(zhì)稀，2次/日，眠可，小便正常。舌紅，苔白膩稍黃，脈弦滑。中醫(yī)診斷：肺積-痰濕內(nèi)蘊(yùn)證；西醫(yī)診斷：雙肺結(jié)節(jié)。治以化痰除濕，宣肺消積。方用三仁化濕湯加減，藥用：薏苡仁、炒萊菔子各30 g；茯苓、浙貝母、石菖蒲、炒麥芽各20 g；厚樸、法半夏、桔梗、重樓、土鱉蟲、莪術(shù)、蟬蛻、蜜瓜蔞皮、蜜枇杷葉、麩炒枳實(shí)各15 g；苦杏仁、淡竹葉、豆蔻、竹茹各10 g；甘草5 g。10劑，水煎服，1劑2日，每天3次，每次150mL。同時(shí)囑患者防外感；遠(yuǎn)離油煙、避免吸入二手煙；暢情志，慎起居，節(jié)制飲食，適當(dāng)鍛煉。

2023年2月28日二診：咳嗽咳痰稍減輕，胸悶好轉(zhuǎn)，口干口苦、咽癢咽痛明顯好轉(zhuǎn)，大便通暢，質(zhì)偏稀，小便正常，納差，眠可，舌紅，苔白稍膩微黃，脈弦滑。前方去蟬蛻、蜜瓜蔞皮、厚樸、麩炒枳實(shí)，加陳皮、蜜紫菀15 g，炒稻芽、炒白術(shù)、魚腥草20 g。繼服10劑，方法同前。

2023年3月21三診：咳嗽咳痰明顯好轉(zhuǎn)，時(shí)有胸悶，無口干口苦、咽癢咽痛，納一般，眠可，二便調(diào)。舌紅，苔薄白，脈弦滑。繼續(xù)守前方治療10劑，服法同前。2023年4月15日復(fù)查胸部CT示雙肺散在磨玻璃結(jié)節(jié)，其中最大者位于右肺上葉前段（6mm×5mm）。

按：本則醫(yī)案因肺部多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)就診，劉師認(rèn)為PN發(fā)病為本虛標(biāo)實(shí)之證，以脾虛為本，痰、瘀、郁為標(biāo)?；颊咂剿仄⑽柑澨?，脾喜潤惡燥，濕邪最易困脾，以致脾失健運(yùn)，沿肺脈上傳之肺，停濕為痰，阻礙肺之宣降，加之病變?nèi)站?，久病入絡(luò)，影響肺絡(luò)，痰瘀膠結(jié)成積。其病理因素主要為痰濕，根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)三仁化濕湯從宣上、暢中、滲下三個(gè)方面以治痰濕內(nèi)蘊(yùn)證，臨床療效頗為顯著。

5? 小結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療較小的肺結(jié)節(jié)主要采用定期復(fù)查的措施，重于診斷而輕于治療［23］。中醫(yī)藥不僅能穩(wěn)定甚至縮小病灶，還能緩解焦慮等負(fù)面情緒，提高生活質(zhì)量［24］。劉紅英教授治療肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)診療過程中重于整體辨證、因人制宜，并結(jié)合肺部影像學(xué)結(jié)果，靈活運(yùn)用健脾除濕，行氣化濕，化痰散結(jié)等法治療PN，臨床反饋良好，值得研究效仿。

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（收稿日期：2023-07-05）