蘇曉佳 陳斌 李游

*基金項(xiàng)目：湖南省高層次衛(wèi)生人才“225”工程學(xué)科帶頭人培養(yǎng)項(xiàng)目（湘衛(wèi)函〔2019〕196號(hào)）；國(guó)家中醫(yī)藥管理局高水平中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)肝膽病學(xué)（國(guó)中醫(yī)藥人教函〔2022〕226號(hào)）

第一作者簡(jiǎn)介：蘇曉佳（1998-），女，碩士研究生，研究方向：中醫(yī)藥防治肝病研究。

△通信作者：陳斌，E-mail：chenbin0410@126.com

摘要：代謝相關(guān)脂肪性肝?。╩etabolic associated fatty liver disease，MAFLD）是最常見(jiàn)的肝臟疾病，嚴(yán)重影響著人民群眾的生命健康。基于“陽(yáng)化氣，陰成形”理論，從中醫(yī)病因病機(jī)出發(fā)，簡(jiǎn)要闡釋了其與MAFLD的潛在聯(lián)系，認(rèn)為脾腎陽(yáng)虛、氣化不及是發(fā)病的內(nèi)在根本，肝體陰乘、疏泄失職是進(jìn)展的重要條件。因此治療重在抑陰扶陽(yáng)，當(dāng)主以溫法、攻補(bǔ)兼施，以便調(diào)整局部與整體陰陽(yáng)失調(diào)。一則溫化痰濕、溫通經(jīng)脈以除肝體陰成太過(guò)之標(biāo)，二則以脾腎陽(yáng)虛為本，溫補(bǔ)脾腎以助陽(yáng)化氣，恢復(fù)臟腑機(jī)能，同時(shí)用藥不可過(guò)于溫燥，以防生變。附驗(yàn)案一則，以供臨證參鑒。

關(guān)鍵詞：代謝相關(guān)脂肪性肝病；陽(yáng)化氣，陰成形；溫法；攻補(bǔ)兼施；驗(yàn)案

中圖分類號(hào)：R575.5??? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A??? 文章編號(hào)：1007-2349（2024）06-0023-05

代謝相關(guān)脂肪性肝?。╩etabolic associated fatty liver disease，MAFLD）是除酒精所致肝損傷外，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變性、脂肪貯積為病理特征的臨床綜合征。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2030年發(fā)病總?cè)藬?shù)將增至3.14億［1］，相關(guān)終末期肝病的發(fā)病率、死亡率正顯著上升，相關(guān)心腦血管病、慢性腎病將增加200%、57%［2］，嚴(yán)重影響著人民群眾的生命健康。目前西醫(yī)治療該病尚無(wú)特效藥，主張健康飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)和作息以減輕、延緩進(jìn)展。中醫(yī)學(xué)治療頗具優(yōu)勢(shì)，強(qiáng)調(diào)辨證論治、平衡陰陽(yáng)。本文基于“陽(yáng)化氣，陰成形”理論，現(xiàn)將溫法治療MAFLD的理論依據(jù)與辨治事宜進(jìn)行系統(tǒng)性疏理，以期為臨床用藥開(kāi)拓思路。

1? “陽(yáng)化氣，陰成形”理論內(nèi)涵

“陽(yáng)化氣，陰成形”理論源自《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》，其意在強(qiáng)調(diào)陽(yáng)主“化”而陰主“成”的生理功能，即人體分陰陽(yáng)，陽(yáng)主“化氣”以生精養(yǎng)神，陰主“成形”以濡養(yǎng)機(jī)體，故形與神俱而盡終天年。后世醫(yī)家尤重探析陰陽(yáng)發(fā)揮作用的內(nèi)在機(jī)制，如張景岳從性質(zhì)論：“陽(yáng)動(dòng)而散故化氣；陰?kù)o而凝故成形”，《內(nèi)經(jīng)知要·陰陽(yáng)》從形態(tài)言：“陽(yáng)無(wú)形故化氣；陰有質(zhì)故成形”等，并以之作為診治疾病的出發(fā)點(diǎn)和終點(diǎn)。現(xiàn)代多主張“陽(yáng)化氣”以維持人體正常臟腑功能，“陰成形”以保證營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)充足，兩者互根互用，共同維持著物質(zhì)與功能、陰與陽(yáng)的互為轉(zhuǎn)化，最終達(dá)陰平陽(yáng)秘之象。

“陽(yáng)化氣，陰成形”要求陰陽(yáng)雙方必須維持大體均勢(shì)的相對(duì)穩(wěn)態(tài)，一旦失衡并超過(guò)自身調(diào)節(jié)，人體就會(huì)發(fā)生一系列的病理改變，促使轉(zhuǎn)向疾病狀態(tài)。人體陰精（氣血津液）的有序生化有賴于陽(yáng)氣的主導(dǎo)，清·汪古珊曾曰：“萬(wàn)物之精，莫不以陽(yáng)統(tǒng)陰，故陽(yáng)者，陰之主也。陽(yáng)盛則壯，陰盛則老”。若陽(yáng)不足，一則陽(yáng)氣失“化”，陰精無(wú)法溫而散之以滋養(yǎng)機(jī)體，故陰質(zhì)異常形成過(guò)多，即為水濕、痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物；二則陽(yáng)氣失于引導(dǎo)，陰精不在常位，亦不循常道，四處流竄，為異為害。同時(shí)，陰邪累積進(jìn)一步阻礙“陽(yáng)化氣”的生理過(guò)程，加之其性屬寒，損傷陽(yáng)氣，由此循環(huán)加重，導(dǎo)致疾病進(jìn)展。

2? 從“陽(yáng)化氣，陰成形”理論探析MAFLD的病因病機(jī)

MAFLD在中醫(yī)古籍中并無(wú)統(tǒng)一命名，多依據(jù)癥候、舌脈將其歸于“脂濁”“痰證”“肝著”等范疇，病理因素多責(zé)痰濕瘀血，是病位在肝、關(guān)乎脾腎的中醫(yī)疾?。?］。以陰陽(yáng)劃分，痰濕瘀血等病理產(chǎn)物當(dāng)屬異常的“陰成形”太過(guò)，然分析陰邪形成并累積加劇的實(shí)質(zhì)，則在于“陽(yáng)化氣”不足。因此筆者從“陽(yáng)化氣，陰成形”理論出發(fā)，以本病的臟腑陰陽(yáng)為基點(diǎn)，探析其病因病機(jī)如下。

2.1? 肝以用陽(yáng)為重，脾腎陽(yáng)虛、氣化不利是發(fā)病之本

病因上，外寒侵襲，飲食、勞逸失度，體虛久病等因素內(nèi)外合邪，導(dǎo)致人體之陽(yáng)虛耗，日久陽(yáng)氣失“化”為害。諸如夏日喜居陰涼，外寒內(nèi)侵，加之長(zhǎng)期貪食生冷，可損傷脾陽(yáng)，化濕生痰；或平素多逸少勞，體內(nèi)陽(yáng)氣不得升發(fā)；或逾時(shí)不寐，寐少易醒，陽(yáng)氣難以潛入陰分而養(yǎng)；或先天精氣不足，后天喂養(yǎng)不當(dāng)，陽(yáng)氣虛弱，易受邪侵；或年老陽(yáng)氣虧耗；或久病傷正，命門(mén)火衰等均可使陽(yáng)弱失化而生變，日久累及脾腎，無(wú)力溫養(yǎng)肝陽(yáng)，影響肝用疏泄，病變由生。

病機(jī)上，MAFLD發(fā)病之本在于肝用陽(yáng)不足，與脾腎陽(yáng)虛密切相關(guān)。《素問(wèn)·生氣通天論篇》：“凡陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固”，意在強(qiáng)調(diào)陽(yáng)為陰統(tǒng)，陽(yáng)主陰從。人以陽(yáng)氣為重，陽(yáng)氣盛衰關(guān)系到人之生長(zhǎng)壯老已和百病的旦夕變化，故肝用機(jī)能的發(fā)揮亦有賴之。肝者用陽(yáng)，疏利氣機(jī)，主氣化，運(yùn)化水谷精微，并促進(jìn)津血的運(yùn)行輸布，濡養(yǎng)四肢百骸以發(fā)揮人體機(jī)能。一旦“陽(yáng)化氣”失常，則水谷津血停滯為害，痰濕瘀濁痹阻肝體，發(fā)為本病，正如《醫(yī)理真?zhèn)鳌罚骸翱芍?yáng)者，陰之主也，陽(yáng)氣流通，陰氣無(wú)滯，自然脹病不作”?，F(xiàn)代生活方式的改變導(dǎo)致人體陽(yáng)氣益虛，是為發(fā)病的內(nèi)在環(huán)境和首發(fā)條件。若肝脾之陽(yáng)失于疏泄、運(yùn)化，則肝瘀、脾濕漸生緩積，且痰瘀屬陰，久則傷陽(yáng)及腎，一則腎失蒸化，進(jìn)一步加重津液代謝失常，二則腎陽(yáng)虧虛，無(wú)力溫養(yǎng)五臟六腑，如此勝?gòu)?fù)往返，加重肝脾陽(yáng)虛、疏化不及。故陽(yáng)虛可貫穿疾病發(fā)生發(fā)展的多個(gè)階段，是本病纏綿難愈的關(guān)鍵。綜上，脾腎陽(yáng)虛、氣化不利，是發(fā)病的整體因素和基本矛盾，在此基礎(chǔ)上，肝用“陽(yáng)”不足、疏泄無(wú)能，加重氣血津液代謝障礙，是疾病慢性化及復(fù)雜化的拐點(diǎn)。

2.2? 肝以體陰生變，痰瘀陰乘、疏泄失職是進(jìn)展之標(biāo)

病因上，痰濕瘀血的產(chǎn)生實(shí)乃“陰成形”異常，與飲食、情志密切相關(guān)。凡飽食過(guò)量，宿積內(nèi)停，或長(zhǎng)期嗜食肥甘，呆胃滯脾，均可致中焦運(yùn)轉(zhuǎn)不利而痰濕內(nèi)生；此外平日心境不和，如郁怒傷肝，憂思傷脾，木郁土壅，氣停津停而生濕，氣滯血滯而成瘀；或情志過(guò)激，氣血妄行，出血變瘀等，均可致陰變及肝，結(jié)聚成塊而發(fā)病。

病機(jī)上，MAFLD的進(jìn)展之標(biāo)在于肝體“陰成形”生變，關(guān)鍵因素在于痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物難以消散。肝主疏泄，協(xié)調(diào)脾胃納運(yùn)有常，具有促進(jìn)水谷精微化為膏脂等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，并隨營(yíng)血循行以濡養(yǎng)機(jī)體的作用。然飲食油膩厚味，膏脂化生過(guò)多，壅聚脾胃及脈管，致使津液宣發(fā)失常，血液運(yùn)行艱澀，進(jìn)而抑制肝氣升發(fā)、條達(dá)之性，加重膏脂代謝障礙［4］?！鹅`樞·平人絕谷》言：“血脈和利，精神乃居”，說(shuō)明氣血暢達(dá)之于情志的重要性。情志失常最易影響肝，若心境苦悶，肝氣郁結(jié)，疏泄不及，可致中焦滯運(yùn)而痰濕內(nèi)生，肝體滯血而成瘀為患。MAFLD患者病至后期多見(jiàn)凝血障礙，表現(xiàn)為牙齦出血、皮膚瘀點(diǎn)瘀斑等癥狀。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為與情緒過(guò)激有關(guān)，即肝氣亢逆，收攝失職，血隨氣逆，溢于外則出血，溢于皮肉之間則成離經(jīng)之瘀血。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，MAFLD的發(fā)病機(jī)制在于體內(nèi)葡萄糖、果糖生成過(guò)多且難以代謝，進(jìn)而轉(zhuǎn)變?yōu)楦蝺?nèi)脂質(zhì)加以儲(chǔ)存，由此引發(fā)的脂毒性、氧化應(yīng)激和線粒體功能障礙是導(dǎo)致肝臟炎癥和纖維化進(jìn)展的重要因素［5］。取象比類，以膏脂積滯為始，津液、氣血運(yùn)行障礙，變生痰瘀陰邪結(jié)聚于肝，肝失疏泄，加重痰瘀互結(jié)，則病程進(jìn)展。綜上，進(jìn)展的始發(fā)環(huán)節(jié)在于肝臟樞機(jī)不利，導(dǎo)致肝體“陰”乘生變，故痰濕、瘀血是發(fā)病的局部因素，亦是辯證論治的主要矛盾。

3? 以“陽(yáng)化氣，陰成形”論MAFLD，當(dāng)以溫法治之

基于“陽(yáng)化氣，陰成形”理論，MAFLD的發(fā)病實(shí)質(zhì)在于肝之陰陽(yáng)不和，即肝“用陽(yáng)”衰，進(jìn)而肝“體陰”生變，脾腎之陽(yáng)“化”“養(yǎng)”不利參與其中?！端貑?wèn)·至真要大論》曰：“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期，正者正治，反者反治”，因此本病治療重在抑陰扶陽(yáng)，當(dāng)以溫法治之。

溫法乃“八法”之一，由清·程鐘齡首次明確提出，是指通過(guò)性質(zhì)溫?zé)岬乃幬飦?lái)振奮陽(yáng)氣，使在里之寒邪得以消散的治法。以溫法論治，原因如下：首先，MAFLD發(fā)病之本乃陽(yáng)氣不足，以致化氣不利，所謂“勞者溫之”“損者溫之”，溫法可增強(qiáng)“陽(yáng)化氣”的臟腑功能，即振奮肝、脾、腎之陽(yáng)氣以利機(jī)能運(yùn)轉(zhuǎn)，恢復(fù)肝陽(yáng)疏泄之力，促進(jìn)精血津液的輸布與代謝，亦能增強(qiáng)脾陽(yáng)運(yùn)化、腎陽(yáng)蒸化的臟腑機(jī)能，促進(jìn)痰濕瘀血等病理產(chǎn)物的排泄。其次內(nèi)經(jīng)亦言“寒者溫之”，痰濕瘀血性質(zhì)屬陰，當(dāng)以溫法削弱此類病理性“陰成形”，即借助藥物溫?zé)嶂砸约m病邪之偏，促進(jìn)陰邪之消散。正如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，亦如葉天士弟子姚亦陶論：“著而不移，是為陰邪聚絡(luò)，大旨以辛溫入血絡(luò)治之”。因此無(wú)論從病邪性質(zhì)，亦或病機(jī)發(fā)展，論治MAFLD都不可忽視溫法，當(dāng)以攻法消化痰瘀陰邪、以補(bǔ)法溫陽(yáng)化氣以促進(jìn)津血輸布，乃扶正祛邪共奏的微調(diào)之法。

4? 主以溫法，攻補(bǔ)兼施

4.1? 溫化痰濕，以消陰成之形? 人群統(tǒng)計(jì)分布中，以體型肥胖者的脂肪肝檢出率最高［6］，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“肥人多濕多痰”，故溫化痰濕，方消MAFLD陰成之形。痰濕屬陰，法當(dāng)溫化，詳言其法，則在氣機(jī)與脾胃?！稘?jì)生方·痰飲論治》：“人之氣道貴乎順，順則津液流通，絕無(wú)痰飲之患”，肝者主升主動(dòng)，燮理全身氣機(jī)的疏通、暢達(dá)，斡旋脾胃升降，津液、水谷精微方得正常輸布與排泄，不致凝聚生濕，壅結(jié)成痰。然清·黃元御認(rèn)為“一氣周流，土樞四象”，若中土濕陷，升陽(yáng)無(wú)力，亦致肝木升發(fā)受阻，故臨床常兼見(jiàn)腹脹便溏、乏力納差之癥。而從五行乘侮來(lái)看，肝木郁滯太過(guò)則易犯脾土，脾土虛則濕邪困阻更甚，肝氣亦不得升發(fā)，如此陷入肝郁—脾虛—痰濕—肝郁的惡性循環(huán)。因此，溫化痰濕之法一在疏泄肝氣，靈動(dòng)樞機(jī)以利水飲之代謝，即理氣化痰；二在培養(yǎng)中土，中焦運(yùn)轉(zhuǎn)自如，健運(yùn)痰濕有權(quán)，以聽(tīng)肝木之自理，即健脾化痰。若以胸脅不適、情志抑郁為主要表現(xiàn)者，臨床選方多用四逆散、柴胡疏肝散加減，常用柴胡、木香調(diào)暢肝木和三焦氣機(jī)，陳皮、半夏兼以燥濕化痰，氣滯疼痛、脘痞者，可用香附、郁金、枳殼行氣活血消脹；若見(jiàn)肢體困重、乏力便溏、舌苔厚膩等脾虛濕阻表現(xiàn)，常以二陳湯、香砂六君子湯、參苓白術(shù)散等遣方化裁，用藥多以黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)、山藥、薏苡仁益氣健脾化濕之品為主；若濕盛、苔水滑欲滴者，亦可選苓桂術(shù)甘湯、澤瀉湯、五苓散等方，藥用桂枝、豬苓、車前子、澤瀉等溫陽(yáng)化氣，因勢(shì)利導(dǎo)，使水濕從小便而去，正如《本草正義》言澤瀉：“唯其滑利，故可消痰”。

4.2? 溫通經(jīng)脈，以除陰成之瘀? 臨床研究發(fā)現(xiàn)MAFLD存在著郁、濕、痰、瘀的階段性演變和加重，前期多責(zé)肝郁脾虛，中期以脾虛濕盛為主要證候，后期瘀水互結(jié)，病程進(jìn)展加速［7］。從肝主藏血論，肝木遏郁，疏泄、貯藏血液失衡，滯于肝體、血脈則為瘀；從痰變瘀漸論，痰濕日久，阻滯氣血而成瘀，而瘀血亦有礙津液代謝，加重痰濕壅積，正如《醫(yī)學(xué)正傳》言：“津液稠黏，為痰為引，積久滲于脈中，血為之濁”。故病至后期，祛瘀活血至為關(guān)鍵，瘀血不除則肝脈不通，氣血津液代謝無(wú)從談起，病情纏綿難解。瘀血亦屬陰，葉天士云：“欲去濁陰，急急通陽(yáng)”，故法當(dāng)溫通，詳言其法，則重在理氣活血以除瘀，其次除痰利水以防血水互結(jié)，二法間者并行以截?cái)嘌葑儭ＥR床若癥見(jiàn)面色晦暗、胸脅刺痛、舌下絡(luò)脈迂曲等血瘀證候，輕者局限于肝時(shí)，常用旋覆花湯合復(fù)元活血湯加減，重者延及胸腹，當(dāng)以血府逐瘀湯為主，若肝脾絡(luò)脈瘀血、脘腹脹大者，是為瘀水互結(jié)，可用調(diào)營(yíng)飲加減［8］。據(jù)證加減時(shí)，常以川芎、香附、郁金等理氣活血之品為基，多選用桂枝、桃仁、紅花、丹參、歸尾等溫通血脈、緩散瘀濁，同時(shí)祛瘀生新、養(yǎng)血通絡(luò)。此外，病血者未嘗不病水，若兼見(jiàn)胸脘痞悶、苔膩、脈濡滑等痰濕證候，則加用茯苓、豬苓、白術(shù)利濕化痰，亦可選用山楂消食積、散瘀血、降脂濁也。研究表明，部分活血化瘀中藥具有減輕肝內(nèi)脂質(zhì)沉積和炎性浸潤(rùn)的潛在作用，如姜黃素［9］介導(dǎo)線粒體凋亡途徑，丹參［10］可調(diào)整Th17/Treg平衡，從而抑制MAFLD的發(fā)生發(fā)展。值得重視的是一旦瘀象已成，應(yīng)早期活血化瘀以防肝體硬而不柔，延至肝硬化、肝癌等終末期肝病，預(yù)后更差。

4.3? 溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)，以助陽(yáng)化氣? 陽(yáng)氣不足貫穿MAFLD病程始終，早期陽(yáng)氣不足但未虛，正氣尚能奮起抗邪于外，故表現(xiàn)為痰瘀陰實(shí)之征；后期邪久傷陽(yáng)，正不勝邪，機(jī)體潰敗，方顯現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛之象。且痰瘀陰邪與肝脾腎之陽(yáng)密切相關(guān)：其一痰濕水飲之溫化在于脾陽(yáng)之運(yùn)化、腎陽(yáng)之蒸化，正如《景岳全書(shū)》云：“五臟之病，雖皆能生痰，然無(wú)不由于脾腎，蓋脾主濕，濕動(dòng)則為痰；腎主水，水泛亦為痰”；其二瘀血之溫通在于肝陽(yáng)充足，肝陽(yáng)為弱陽(yáng)，當(dāng)生而勿伐，若肝陽(yáng)不足，即出現(xiàn)指肝主疏泄功能衰退，輕者情志不諧、水谷不收，重者筋脈拘急、瘀滯不行。且脾腎者，乃臟腑陽(yáng)氣煦育之源，故可護(hù)肝陽(yáng)、利疏泄。因此溫補(bǔ)陽(yáng)氣主在脾腎，方能化氣消陰，亦可扶肝陽(yáng)以助氣血流通。宋鷺冰言：“肝主疏泄，亦有賴陽(yáng)氣之溫煦”。若臨床癥見(jiàn)神疲喜暖、納少便溏、苔白膩、脈沉遲，甚則腰腹冷痛者，常用五苓散、苓桂術(shù)甘湯、附子理中湯加減，多用桂枝性溫通，稟少陽(yáng)木氣升發(fā)以利水化瘀。若陽(yáng)虛甚，癥見(jiàn)四肢不溫、腰膝酸軟、夜尿頻多、下肢水腫者，常配伍附子、干姜、肉豆蔻、吳茱萸、小茴香等溫里散寒之品［11］，抑或仙靈脾、肉蓯蓉、巴戟天等溫壯腎陽(yáng)之藥，同時(shí)可佐加葛根、升麻鼓舞肝脾清陽(yáng)之升發(fā)，此外亦應(yīng)酌加菟絲子、女貞子、枸杞子于陰中求陽(yáng)，以謀陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮之果［12-13］。研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)陽(yáng)藥刺五加的主要成分刺五加皂苷，以劑量依賴性拮抗高脂膳食引起的線粒體呼吸控制比的降低，進(jìn)而改善線粒體氧化應(yīng)激，發(fā)揮抗肝脂肪變的作用［15］。但用藥當(dāng)微微生火以助陽(yáng)，不可過(guò)分燥烈峻猛，正如《素問(wèn)· 陰陽(yáng)應(yīng)象大論》載：“少火生氣，壯火食氣”，方達(dá)溫陽(yáng)而不留邪為患。

4.4? 以溫主之，知常達(dá)變? 主以溫法是指在MAFLD的任何疾病階段、任何時(shí)間節(jié)點(diǎn)，只要沒(méi)有顯著熱象及溫法禁忌，都應(yīng)優(yōu)先以溫法為治則要點(diǎn)。如蓽茇、黃芪、刺五加等散寒溫陽(yáng)類藥物，現(xiàn)代藥理證實(shí)能通過(guò)多靶點(diǎn)、多通路改善肝細(xì)胞線粒體功能，影響肝臟糖脂代謝、炎癥及纖維化來(lái)改善其病理表現(xiàn)［14-16］。然濕邪具有陰陽(yáng)雙重潛在屬性，而血瘀日久亦可化熱，故臨床可兼見(jiàn)熱象，但此多發(fā)于急性加重之時(shí)，可適當(dāng)清熱，切記過(guò)用寒涼。所謂邪熱易除，濕邪難祛，MAFLD進(jìn)入慢性緩解期，常表現(xiàn)為身重易倦、舌苔白膩、脈滑等一派脾胃陽(yáng)虛、余濕留戀之象。而《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之”。故熱象有所消退后，無(wú)論痰濕、瘀血何者為患，都當(dāng)以溫藥和之，顧乎陽(yáng)氣以化痰瘀，恢復(fù)中焦升降有序。正如《素靈微蘊(yùn)·噎膈解》曰：“脾陷胃逆，升降顛倒，則上下不開(kāi)，出納俱廢……而總以中脘之陽(yáng)虛也”。

5? 典型病案

患者陳某，男，52歲。2022年1月19日初診：癥見(jiàn)右脅脹滿，納尚可，易倦怠，頭暈寐差，四肢困重，兼見(jiàn)晨起口臭，舌質(zhì)淡暗，舌體胖大，邊有齒痕，舌苔白膩，脈沉滑。肝功：ALT 119.2 U/L，AST 91.6 U/L，TBA 36.77 μmol/L，余正常。血脂：TC 6.57 mmol/L，TG 3.77 mmol/L，LDL 4.86 mmol/L，余正常。CAP 295 dB/m，LSM 11.0 kPa?；颊咝误w肥胖，素食肥甘，辨為痰濕體質(zhì)，以體質(zhì)為基，痰濕之邪隨氣流行，沉積于肝則脅脹，入血為脂濁，伏于四肢則沉重，然飲食最易傷及脾胃，脾主四肢，加之中焦清陽(yáng)不升，故乏力、頭暈，結(jié)合舌脈，證屬脾虛濕阻，且日久，有化熱成瘀之兆。治以益氣健脾，升陽(yáng)利濕，方用苓桂術(shù)甘湯合補(bǔ)中益氣湯加減，具體方藥組成：黃芪30 g，黨參15 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，桂枝10 g，陳皮10 g，柴胡5 g，升麻5 g，枳實(shí)10 g，蒼術(shù)10 g，扁豆10 g，甘草5 g。30劑。二診：患者仍口臭，納呆，夜間多夢(mèng)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈濡。查肝功：ALT 49.8 U/L，AST 40.3 U/L，余正常。血脂正常。處方：一診處方基礎(chǔ)上去桂枝，加炒麥芽15 g，15劑。三診復(fù)查肝功能、血脂正常，無(wú)特殊不適。

按：患者痰濕陰邪尤甚，當(dāng)以除邪為先，然論其源，則在脾胃運(yùn)化失職、清陽(yáng)下陷，應(yīng)補(bǔ)虛升陽(yáng)。古語(yǔ)云“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，結(jié)合辨證所得，脾弱、痰濕虛實(shí)相持，故治以溫法，攻補(bǔ)兼施。方中以甘溫之芪、參為君，臣以苓、術(shù)，增強(qiáng)補(bǔ)脾健運(yùn)、祛濕利水之力，溫補(bǔ)本虛之脾陽(yáng)以復(fù)肝用，乃治病求本之意。輔以枳實(shí)、陳皮理氣，合蒼術(shù)、扁豆燥濕，加用桂枝辛溫通陽(yáng)，兼行瘀、利水、補(bǔ)中，溫攻標(biāo)實(shí)之痰飲瘀濁，乃急則治標(biāo)之思。桂枝尚可合升、柴溫通陽(yáng)氣，又入肝解郁，尚舉下陷之脾陽(yáng)，使得中焦樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)自如，氣血津液運(yùn)行、輸布得宜，而不停聚為害，是為本方用藥特色所在。全方用藥溫和，主以微微生火以助陽(yáng)，使陽(yáng)氣得補(bǔ)，痰濕得除，故脂濁漸消，病亦自愈。

6? 小結(jié)

綜上，從“陽(yáng)化氣，陰成形”理論出發(fā)，結(jié)合MAFLD的病因病機(jī)展開(kāi)論證，認(rèn)為發(fā)病之本在于陽(yáng)虛，即脾腎氣化不利，進(jìn)展之標(biāo)在于陰盛，即痰瘀結(jié)痹于肝。所謂“陰勝則陽(yáng)病”，兩者互為因果，形成惡性循環(huán)，預(yù)后不良。因此論治當(dāng)主以溫法、攻補(bǔ)兼施，協(xié)調(diào)局部與整體陰陽(yáng)虛實(shí)。具體治法尤當(dāng)細(xì)分：其一，溫化痰濕，在于氣機(jī)與脾胃，方消陰成之形；其二，溫通經(jīng)脈，重在氣血水同理，方除陰成之瘀；其三，溫補(bǔ)陽(yáng)氣主在脾腎，方助陽(yáng)化氣消陰。如此多管齊下，達(dá)溫陽(yáng)化氣、消陰化濁之功，方能早期防進(jìn)、進(jìn)展防變，同時(shí)注意微微生火以助陽(yáng)，謹(jǐn)防燥烈生變。

參考文獻(xiàn)：

［1］Zhou J，Zhou F，Wang W，et al.Epidemiological Features of NAFLD From 1999 to 2018 in China［J］.Hepatology，2020，71（5）：1851-1864.

［2］Byrne C D，Targher G.NAFLD：a multisystem disease［J］.J Hepatol，2015，62（1 Suppl）：S47-S64.

［3］王喜臣，張珊珊，李亞紅，等.中醫(yī)學(xué)關(guān)于非酒精性脂肪肝研究［J］.吉林中醫(yī)藥，2021，41（1）：135-139.

［4］李明珠，陳謙峰，陶文娟，等.基于“膏脂”生理特點(diǎn)與病理變化探析慢性代謝性疾病的防治［J］.中醫(yī)雜志，2022，63（4）：307-311.

［5］王旭，歐瑜.非酒精性脂肪肝病的驅(qū)動(dòng)因素及臨床試驗(yàn)藥物研究進(jìn)展［J］.藥物生物技術(shù)，2023，30（2）：192-199.

［6］郭建霞，郭來(lái)敬.體檢人群的脂肪肝檢出率及相關(guān)因素研究［J］.中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2020，37（3）：252-254.

［7］宗湘裕，杜長(zhǎng)海，劉寶珍，等.非酒精性脂肪肝患者胰島素抵抗、脂質(zhì)代謝與中醫(yī)證型的關(guān)系分析［J］.北京中醫(yī)藥，2012，31（7）：493-495.

［8］張旭，劉朝霞，趙世聰，等.謝晶日辨治非酒精性脂肪肝經(jīng)驗(yàn)［J］.吉林中醫(yī)藥，2020，40（8）：1021-1024.

［9］吳鵬波，宋琪，俞媛潔，等.姜黃素對(duì)非酒精性脂肪肝細(xì)胞模型保護(hù)作用以及機(jī)制研究［J］.實(shí)用肝臟病雜志，2020，23（3）：324-327.

［10］崔桂玉，白劍，苗蘭英，等.丹參對(duì)非酒精性脂肪肝Th17細(xì)胞及相關(guān)細(xì)胞因子的影響［J］.中國(guó)應(yīng)用生理學(xué)雜志，2019，35（6）：517-522.

［11］巴明玉，祿保平.毛德西辨治肥胖合并非酒精性脂肪肝病五法經(jīng)驗(yàn)介紹［J］.新中醫(yī)，2023，55（16）：202-205.

［12］邢宇鋒，崔翔，彭得倜，等.周大橋教授從脾腎論治非酒精性脂肪性肝病臨床經(jīng)驗(yàn)［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2020，30（4）：346-347.

［13］朱小區(qū)，葉小丹，吳春明.溫腎升陽(yáng)法對(duì)腎陽(yáng)虛型非酒精性脂肪肝證候的影響［J］.浙江中醫(yī)雜志，2014，49（2）：90-91.

［14］代鮮敏，黃思，孫旸，等.黃芪對(duì)非酒精性脂肪肝的影響及潛在機(jī)制［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2021，39（3）：222-225.

［15］岳斌，徐麗，李影娜.刺五加皂苷對(duì)高脂膳食小鼠脂肪肝的保護(hù)作用及線粒體機(jī)制研究［J］.中南藥學(xué)，2018，16（12）：1725-1728.

［16］楊艷敏，張克交，張彥棟，等.胡椒堿和蓽茇寧對(duì)胰島素抵抗大鼠糖脂代謝及線粒體DNA拷貝數(shù)的影響［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2021，36（5）：2508-2514.

（收稿日期：2023-12-01）