蘇濤 朱玥 汪張毅 許玲 龐曉麗

作者簡(jiǎn)介 蘇濤，護(hù)士，碩士研究生在讀

通訊作者 龐曉麗，E?mail：403033115@qq.com

引用信息 蘇濤，朱玥，汪張毅，等.計(jì)劃行為理論在口腔健康行為中應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2024，38（12）：2194?2198.

Research progress on the application of theory of planned behavior in oral health behaviors

SU Tao， ZHU Yue， WANG Zhangyi， XU Ling， PANG Xiaoli

Tianjin University of Traditional Chinese Medicine， Tianjin 301617 China

Corresponding Author? PANG Xiaoli， E?mail： 403033115@qq.com

Keywords? theory of planned behavior； oral health behaviors； self?care； review

摘要? 綜述了計(jì)劃行為理論的內(nèi)涵、發(fā)展現(xiàn)狀，指出了計(jì)劃行為理論在改善口腔健康行為中的應(yīng)用及優(yōu)勢(shì)，以期為計(jì)劃行為理論在未來(lái)口腔健康干預(yù)領(lǐng)域中的應(yīng)用提供參考，最終提高家庭照顧者及健康人群的自我護(hù)理能力及生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞? 計(jì)劃行為理論；口腔健康行為；自我護(hù)理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.12.023

口腔健康是人體全身健康的重要指標(biāo)之一[1]，可定義為牙齒、牙齦和口腔面部系統(tǒng)的健康[2]。損害口腔健康最常見的疾病是齲齒和牙周病。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）研究，口腔疾病影響全球35億人[3]。我國(guó)第4次口腔健康流行病學(xué)調(diào)查顯示，兒童齲病發(fā)病率不斷上升[4]，55～64歲、65～74歲年齡組患齲率分別高達(dá)95.6%、98.0%[5]?？谇积x病會(huì)引起相應(yīng)部位牙周組織炎癥，影響咀嚼、發(fā)音等生理功能和面部美觀，甚至與腦卒中、心臟病、消化系統(tǒng)疾病等有密切關(guān)系，在兒童生長(zhǎng)發(fā)育階段，齲齒的發(fā)病會(huì)間接影響營(yíng)養(yǎng)的攝入、頜面部骨骼生長(zhǎng)及后期恒牙的萌出對(duì)兒童的身心健康全面發(fā)展非常不利[6?7]。因此，改善口腔健康行為既有利于兒童身心健康全面發(fā)展，又可預(yù)防老年慢性病的發(fā)生，減輕家庭負(fù)擔(dān)。《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017—2025年）》[8]明確規(guī)定，要加大牙周病、齲病等口腔常見病的干預(yù)力度。1991年Ajzen[9]提出的計(jì)劃行為理論（theory of planned behavior，TPB）是健康行為干預(yù)領(lǐng)域常用的理論之一，被用于解釋健康意愿和健康行為之間的關(guān)系，已經(jīng)應(yīng)用于許多口腔健康研究中，并證實(shí)了該理論能改善口腔健康行為。因此，本研究就TPB在口腔健康行為中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，以期為我國(guó)口腔健康護(hù)理的實(shí)踐提供新思路。

1? TPB概述

TPB是對(duì)理性行為理論（theory of reasoned action，TRA）的補(bǔ)充與發(fā)展[9]，可用來(lái)解釋個(gè)人意愿及如何改善個(gè)體的健康行為。TPB由行為態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制、行為意向和行為5個(gè)要素組成[10]，行為意向是TPB模型中的主要變量。理論中的各變量關(guān)系模型見圖1。該理論認(rèn)為，個(gè)體行為意向會(huì)受到采取行為時(shí)的態(tài)度、外在的主觀規(guī)范以及自身的知覺行為控制3個(gè)變量的共同影響[11]，從而間接影響行為表現(xiàn)。個(gè)體的態(tài)度越積極、主觀規(guī)范越強(qiáng)、知覺行為控制能力越強(qiáng)，個(gè)體對(duì)于執(zhí)行行為的意向就愈強(qiáng)烈，越有可能去執(zhí)行該行為，反之則越小。該理論從個(gè)體特征出發(fā)，深入探討行為改變過程中的相關(guān)影響因素及作用路徑，通過采取針對(duì)性的干預(yù)，引導(dǎo)個(gè)體提高行為改變的信念以促進(jìn)健康行為轉(zhuǎn)變。TPB已在預(yù)測(cè)健康行為時(shí)被廣泛應(yīng)用，可解釋健康行為意向39%～44%的方差變異和行為19%～27%的方差變異[12]。與其他健康干預(yù)領(lǐng)域的理論相比，TPB具有解釋度高、預(yù)測(cè)性好、實(shí)用性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)[13]。

2? TPB在口腔健康行為研究中的應(yīng)用

2.1 預(yù)測(cè)口腔健康行為意向，分析其影響因素

TPB在預(yù)測(cè)口腔健康行為意向方面應(yīng)用較為廣泛，目前較多研究者基于TPB的核心變量，構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，進(jìn)行路徑分析，來(lái)探討口腔健康行為的意向及影響因素，以便采取針對(duì)性干預(yù)措施改善個(gè)體口腔健康行為。國(guó)外有研究表明，積極的態(tài)度、主觀規(guī)范和自覺的行為控制可以改善口腔健康行為[14]。Soltani等[15]于2018年以TPB模式為基礎(chǔ)探討3～6歲兒童口腔健康行為的影響因素，結(jié)果顯示，所有的TPB變量都是兒童口腔健康行為的顯著預(yù)測(cè)因子，解釋了35%的行為差異。Bennadi等[16]研究了母親對(duì)口腔健康的積極態(tài)度與其子女刷牙頻率之間的顯著關(guān)系，結(jié)果表明，態(tài)度和知覺行為控制是影響口腔健康促進(jìn)行為發(fā)展的重要因素。因此，衛(wèi)生保健專業(yè)人員應(yīng)基于TPB的相關(guān)變量，為母親提供準(zhǔn)確、實(shí)用的口腔自我保健行為信息和培訓(xùn)，以提高母親對(duì)口腔健康的態(tài)度及感知行為控制兒童的口腔健康，以幫助兒童養(yǎng)成健康的牙齒護(hù)理習(xí)慣。Elyasi等[17]于2020年擴(kuò)展了TPB模型，納入了心理一致感變量，預(yù)測(cè)了父母對(duì)學(xué)齡前兒童預(yù)防性牙科就診的依從性，此研究證實(shí)了該理論在指導(dǎo)健康行為改善方面具有重要意義，可有效提高口腔健康行為信念及依從性，從而促進(jìn)良好結(jié)局。Rajeh等[18]于2022年設(shè)計(jì)了一項(xiàng)橫斷面研究，調(diào)查沙特阿拉伯人群行為意向、口腔健康知識(shí)和TPB變量（態(tài)度、主觀規(guī)范和感知行為控制），采用描述性統(tǒng)計(jì)和結(jié)構(gòu)方程模型（SEM）描述數(shù)據(jù)，并驗(yàn)證變量之間的相關(guān)性，結(jié)果表明，此模型可以用來(lái)制定口腔健康促進(jìn)的干預(yù)計(jì)劃，通過改變成年人的態(tài)度以提高口腔保健的自我效能感，從而改善口腔健康行為。因此，建議在個(gè)人和社區(qū)層面應(yīng)制定出有效的口腔健康促進(jìn)和干預(yù)計(jì)劃，不僅針對(duì)兒童和青少年，而且針對(duì)成年人和其他重要人群，例如牙科專業(yè)人員和學(xué)生應(yīng)在診所、社會(huì)和文化環(huán)境中動(dòng)員和加強(qiáng)口腔健康促進(jìn)工作，教育大家使用含氟牙膏和每天使用牙線等健康習(xí)慣。Shitu等[19]基于TPB，探討影響預(yù)科生口腔健康行為意向的因素，結(jié)果表明，所有TPB變量都與更強(qiáng)的口腔健康行為意圖呈正相關(guān)，該模型可以用來(lái)指導(dǎo)口腔健康行為干預(yù)措施的制定，提供一些側(cè)重于改變學(xué)生對(duì)口腔健康行為的態(tài)度，創(chuàng)造積極的社會(huì)壓力，使學(xué)生能夠控制口腔健康行為障礙的干預(yù)措施。國(guó)內(nèi)學(xué)者程景民等[20]基于TPB理論比較醫(yī)學(xué)生和非醫(yī)學(xué)生口腔健康行為現(xiàn)狀及影響因素，結(jié)果表明，態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制都會(huì)影響口腔健康行為的形成。為了促進(jìn)學(xué)生口腔健康行為，教育者應(yīng)在對(duì)學(xué)生日常健康教育中納入口腔健康促進(jìn)相關(guān)知識(shí)，加強(qiáng)學(xué)生的積極態(tài)度，提高主觀規(guī)范和知覺行為控制水平。王靜雅等[21]構(gòu)建出擴(kuò)展的TPB模型探究低年級(jí)小學(xué)生口腔健康行為意向的影響因素，結(jié)果表明，主觀規(guī)范、感知行為控制和自我效能等解釋了口腔健康行為意愿62.3%的差異。綜上所述，TPB模式具有良好的解釋和預(yù)測(cè)能力，將TPB模式應(yīng)用于口腔健康行為時(shí)，應(yīng)結(jié)合不同群體自身特點(diǎn)，進(jìn)行個(gè)性化分析，以增強(qiáng)對(duì)口腔健康行為的深入理解。

2.2 指導(dǎo)干預(yù)方案的構(gòu)建

2.2.1 干預(yù)人群

通過回顧文獻(xiàn)，目前國(guó)外基于TPB的核心內(nèi)容干預(yù)口腔健康行為的人群主要有學(xué)齡前兒童、孕婦、學(xué)生、醫(yī)護(hù)工作者、幼兒父母等。

2.2.2 干預(yù)內(nèi)容

2.2.2.1 幫助養(yǎng)成良好的口腔健康行為習(xí)慣，預(yù)防齲齒發(fā)生

6～12歲兒童口腔發(fā)育處于混合牙列期，12～15歲時(shí)進(jìn)入年輕恒牙列階段[22]，恒牙代替乳牙，意味著乳齲有換新的機(jī)會(huì)，針對(duì)該階段兒童進(jìn)行有效干預(yù)，對(duì)其口腔健康乃至未來(lái)全面發(fā)展至關(guān)重要。齲病病人行為習(xí)慣和生活方式常常欠佳，且預(yù)防意識(shí)不足，從而導(dǎo)致齲病的發(fā)生與發(fā)展。若在幼兒時(shí)期養(yǎng)成良好的口腔健康行為習(xí)慣，并在之后的生活中長(zhǎng)期堅(jiān)持，對(duì)降低齲齒風(fēng)險(xiǎn)非常重要。TPB模式通過提高個(gè)體的態(tài)度和健康信念，改變不良生活方式，從而預(yù)防齲病的發(fā)生發(fā)展。Makvandi等[23]將TPB應(yīng)用到1～2歲兒童母親的口腔健康管理中，通過為其制定3次會(huì)議、一本小冊(cè)子和移動(dòng)短信提醒，改善了母親對(duì)兒童牙齒清潔的相關(guān)認(rèn)知。Armoon等[24]將TPB模式應(yīng)用在醫(yī)院工作人員的口腔健康行為教育中，通過向一半的參與者提供直接培訓(xùn)計(jì)劃，結(jié)果表明，知識(shí)、態(tài)度和行為規(guī)范的醫(yī)院工作人員可有效地預(yù)防蛀牙。妊娠對(duì)口腔軟硬組織都有不良的影響，因此孕婦的口腔健康非常重要。Ebrahimipour等[25]基于TPB模式為孕婦制定面對(duì)面健康教育計(jì)劃，結(jié)果表明，知識(shí)的提高、態(tài)度和行為控制感的改變、主觀規(guī)范和行為意向的積極影響最終促進(jìn)了孕婦口腔健康行為的改善。Karimy等[26]應(yīng)用TPB改變伊朗薩韋11～13歲學(xué)齡兒童口腔健康相關(guān)行為，通過制定口腔健康相關(guān)培訓(xùn)課程，顯著改善了學(xué)齡兒童的應(yīng)對(duì)計(jì)劃和行動(dòng)計(jì)劃。但小學(xué)生口腔健康教育缺乏專業(yè)的衛(wèi)生工作指導(dǎo)者，可采用簡(jiǎn)單、有效、成本低的同伴引導(dǎo)的方法。Lozoya等[27]應(yīng)用TPB模型開發(fā)出針對(duì)學(xué)齡前兒童父母的口腔健康促進(jìn)的智能手機(jī)應(yīng)用程序干預(yù)學(xué)齡前兒童父母，改善了父母對(duì)學(xué)齡前兒童的社會(huì)規(guī)范和感知行為控制，可以幫助父母養(yǎng)成良好的口腔健康習(xí)慣，對(duì)學(xué)齡前兒童日常生活起了至關(guān)重要的作用。

2.2.2.2 提高口腔自我護(hù)理行為，預(yù)防牙周病的發(fā)生

牙周病是常見的慢性口腔疾病，嚴(yán)重影響著人體的健康，可導(dǎo)致牙槽骨丟失、牙齒活動(dòng)度增加，最終導(dǎo)致牙齒脫落和隨后的口腔功能喪失，降低生活質(zhì)量。TPB模式可通過健康教育，加強(qiáng)不同個(gè)體自我管理及自我護(hù)理能力，提高口腔健康行為依從性。Lee等[28]基于TPB模型制定口腔自我保健教育干預(yù)措施，通過給大學(xué)生發(fā)放口腔健康相關(guān)手冊(cè)及護(hù)理包，提高了大學(xué)生的口腔自我護(hù)理行為，一定程度上預(yù)防了牙周疾病的發(fā)生發(fā)展。Soltani等[29]將TPB應(yīng)用于母嬰口腔自我護(hù)理行為中，采用講座、小組討論、示范等方法進(jìn)行3次健康教育，提高了母親的態(tài)度、主觀規(guī)范、自覺行為控制和兒童口腔健康的意愿，促進(jìn)了母親及其子女的口腔自我護(hù)理行為。TPB模式護(hù)理干預(yù)可以通過個(gè)性化的干預(yù)措施，以提高病人的自我護(hù)理能力，促進(jìn)疾病康復(fù)。Lin等[30]以TPB為基礎(chǔ)對(duì)帕金森病病人進(jìn)行健康教育干預(yù)，通過發(fā)放一個(gè)簡(jiǎn)短的一對(duì)一咨詢會(huì)議與計(jì)劃表，顯著改善了帕金森病病人牙周自我護(hù)理行為的依從性。綜上所述，TPB理論模型可有效干預(yù)口腔健康行為，但在使用TPB模型干預(yù)時(shí)，應(yīng)充分考慮不同群體的復(fù)雜性和異質(zhì)性，以充分發(fā)揮理論的有效作用。

3? 啟示

3.1 基于TPB測(cè)量工具的開發(fā)應(yīng)遵循一定的規(guī)范

研究使用的測(cè)量工具都是自我報(bào)告問卷進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，由于回憶的偏差和社會(huì)期望的關(guān)注，參與者可能提供了他們認(rèn)為更好的答案，而不是提供反映他們實(shí)際習(xí)慣和計(jì)劃的答案。未來(lái)可基于Ajzen[31]設(shè)計(jì)的一般TPB問卷編制流程及模板，遵循一致性原則，采用雙極形容詞7級(jí)評(píng)分法編制，問卷內(nèi)容應(yīng)包括行為信念、規(guī)范信念、控制信念、行為態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制、行為意向等變量。建議先進(jìn)行質(zhì)性研究，并結(jié)合不同群體特點(diǎn)，考慮復(fù)雜性和異質(zhì)性，編制出特異性的測(cè)量工具，對(duì)其進(jìn)行信效度驗(yàn)證，以提高TPB預(yù)測(cè)和解釋能力，更好地發(fā)揮TPB的干預(yù)作用。

3.2 研究對(duì)象應(yīng)普遍且具有代表性

干預(yù)人群中的孕婦由于身體因素會(huì)匆忙參與研究和干預(yù)，而生理?xiàng)l件的特殊性導(dǎo)致研究者很難完成數(shù)據(jù)的收集?？谇粏栴}在大學(xué)生中普遍存在，嚴(yán)重影響著大學(xué)生的日常生活學(xué)習(xí)，因此，未來(lái)TPB的應(yīng)用人群可以在不同專業(yè)的年輕大學(xué)生中開展，尤其針對(duì)非醫(yī)學(xué)專業(yè)的大學(xué)生，提高其自我護(hù)理行為。綜上所述，進(jìn)行干預(yù)或調(diào)查時(shí)，一定要選擇具有代表性、方便研究的樣本進(jìn)行研究，對(duì)未來(lái)的相關(guān)高質(zhì)量研究有一定的參考作用。

3.3 進(jìn)行高質(zhì)量的研究，提高TPB干預(yù)效果

TPB作為指導(dǎo)行為改變干預(yù)的有效理論模型，目前干預(yù)研究成果多集中在國(guó)外，國(guó)內(nèi)研究較少?？杉訌?qiáng)跨學(xué)科的交流與合作，根據(jù)我國(guó)不同人群的心理特點(diǎn)，考慮患病群體的醫(yī)療復(fù)雜性和異質(zhì)性，開發(fā)具有本土化、個(gè)性化的干預(yù)方案，充分利用理論優(yōu)勢(shì)，發(fā)揮其實(shí)用臨床價(jià)值。此外，目前的較多理論和模型只是關(guān)注短期內(nèi)行為的改變而忽視了長(zhǎng)期持續(xù)改變的行為，未來(lái)應(yīng)調(diào)查TPB在牙科咨詢和牙科治療的功效，并關(guān)注促進(jìn)長(zhǎng)期維護(hù)和習(xí)慣建立的因素。

3.4 結(jié)合其他理論或新技術(shù)以改善TPB應(yīng)用時(shí)解釋力不足的缺陷

2020年，Ajzen[32]指出，TPB中的3個(gè)核心變量足以預(yù)測(cè)和解釋相關(guān)行為。但TPB具有開放性，未來(lái)可結(jié)合實(shí)際情境，在該理論模型中增加新的變量或整合其他相關(guān)理論，以提高該理論模型的解釋力。目前，相關(guān)學(xué)者分別在TPB模型中加入描述性規(guī)范和自我認(rèn)同[33?34]、執(zhí)行意向[35]等相關(guān)變量。McGrath[36]提出了在口腔健康研究中積極行為的重要性，因此，納入了堅(jiān)毅、復(fù)原力等積極行為概念[37]，緩沖或抵御了某些消極生活經(jīng)歷，有助于更好地理解個(gè)體的行為差異，一定程度上提升了該模型的預(yù)測(cè)力和解釋力。一些新型理論，如范圍?頻率理論、信息和通信技術(shù)、Wilson模型、Cleary模型和源于計(jì)算機(jī)科學(xué)的有向無(wú)環(huán)圖（DAG）[38]等也為口腔健康的概念化過程提供了一種可能性。DAG也可以與能力、機(jī)會(huì)、動(dòng)機(jī)?行為（COM?B）模型或目標(biāo)密度加權(quán)結(jié)構(gòu)（TDW）框架等一起使用，彼此交互以更好地解釋與口腔健康行為相關(guān)的某些因素。此外，在DAG基礎(chǔ)上發(fā)展的“中域理論”[39]可能有助于確定口腔健康行為和行為改變的具體機(jī)制。在生命過程中，有許多與社會(huì)轉(zhuǎn)變相關(guān)的規(guī)范變化（例如建立長(zhǎng)期的愛情關(guān)系、養(yǎng)育孩子、換工作和退休等）影響健康行為，但目前的行為和認(rèn)知行為理論嚴(yán)重缺乏包括生命周期的發(fā)展和規(guī)范變化。因此，可以從壽命發(fā)展理論中借鑒更多的知識(shí)，關(guān)注行為和認(rèn)知是如何隨著時(shí)間的推移自然變化的，未來(lái)將有利于行為和社會(huì)口腔健康科學(xué)。

4? 小結(jié)

《2021年美國(guó)口腔健康報(bào)告》強(qiáng)調(diào)了健康行為的重要性，行為可以維持和改善口腔健康。為了實(shí)現(xiàn)《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017—2025年）》目標(biāo)，必須重視兒童時(shí)期口腔健康，且要培養(yǎng)生命全程良好的口腔健康行為，以預(yù)防老年各種慢性病的發(fā)生發(fā)展。TPB和TPB的擴(kuò)展形式可以補(bǔ)充其他理論的作用，在預(yù)測(cè)行為意愿、促進(jìn)行為改變方面發(fā)揮著巨大的潛力，以改善健康行為研究和實(shí)踐，為護(hù)理人員及健康人群提供了相對(duì)科學(xué)、系統(tǒng)的理論框架，在護(hù)理領(lǐng)域有廣闊的應(yīng)用前景。健康教育工作者可以使用TPB模型設(shè)計(jì)干預(yù)措施，并確定與口腔健康循證實(shí)踐相關(guān)的因素。但是目前研究尚存在不足，今后還需開發(fā)基于TPB理論的特異性測(cè)量工具，針對(duì)有代表性、方便配合的人群進(jìn)行針對(duì)性分析，優(yōu)化研究設(shè)計(jì)，開展高質(zhì)量的研究，充分發(fā)揮TPB的應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2023-07-15；修回日期：2024-06-03）

（本文編輯 蘇琳）