嚴欣靜

摘要：來訪者為抑郁狀態(tài)伴有非自殺性自傷行為的六年級女生，心理教師通過焦點解決短期治療結合認知行為療法，從認知層面改變其錯誤觀念，與來訪者一起拓展解決問題的積極有效路徑，建構積極的認知框架。并通過自我管理療法，從行為實踐層面促進其養(yǎng)成良好的運動習慣，激發(fā)來訪者自身的內(nèi)部能量。輔導后，來訪者情緒與睡眠明顯好轉(zhuǎn)，恢復了正常的學習與生活。

關鍵詞：非自殺性自傷；抑郁狀態(tài)；焦點解決短期治療；認知行為療法

中圖分類號：G44文獻標識碼：B文章編號：1671-2684（2024）19-0065-05

一、個案概況

小凡（化名），女，11歲，小學六年級學生。身材中等，皮膚偏黑，成績中上，性格靦腆。家中三口人，父親常年在外工作，顧不上她的日常生活，在學習方面無暇督促及輔導。母親全面管理她的學習和生活，對其管教較多。六年級第一學期的一個課間，小凡找到心理教師說她想做心理輔導。

小凡自述，最近狀態(tài)反常，兩周前開始頻繁失眠，睡前和清晨會出現(xiàn)耳鳴的情況，時常覺得疲憊。父母關系不好，經(jīng)常因為她的教育問題爭吵，她在家會莫名其妙發(fā)脾氣，事后又會自責，經(jīng)常覺得對不起他人。感覺活著沒有意義，曾想過以不同的方式結束生命，但都被自己否了。從兩周前開始，一個人在家心情不好時會用小刀在胳膊上劃，有十幾次了。

二、分析與評估

抑郁狀態(tài)是一種暫時性的情緒低落或沮喪狀態(tài)，可能由生活中的壓力、挫折或負面事件觸發(fā)。這種狀態(tài)可能是正常的情感反應，且在一段時間后會逐漸減輕或消失。

在抑郁狀態(tài)下，個體可能感到心情沉重、對日?；顒邮ヅd趣，但這通常不會達到抑郁癥的臨床診斷標準，因程度較輕且持續(xù)時間相對較短。

非自殺性自傷指在沒有明確自殺意圖的情況下，個體故意、重復地改變或傷害自己的身體組織，且不具致死性或致死性較低。研究表明，個體在自傷前通常會經(jīng)歷強烈的、難以自控的負性情緒體驗，自傷能夠幫助其在短時間內(nèi)迅速釋放情緒和恢復平靜[1]。

在ICD-10中，非自殺性自傷被定義為一種癥狀而非獨立疾病，而ICD-11將非自殺性自傷列為一種疾病，描述為“故意對身體造成的傷害，最常見的是割傷、刮擦、灼傷、咬傷或撞擊，并預期只會導致輕微的身體傷害?！?/p>

本案例中學生兩周前開始出現(xiàn)與抑郁狀態(tài)相關癥狀，醫(yī)院診斷為抑郁狀態(tài)，伴隨有多次出現(xiàn)用小刀割左小臂的情況，故對其評估為抑郁狀態(tài)伴有非自殺性自傷行為。因?qū)W生存在自傷行為，于是心理教師第一時間向班主任說明了情況，向?qū)W校報備，學校安排伙伴陪同，并建議家長及時帶學生去心理門診進行檢查，簽署知情書，確保其遠離尖銳物品。

去醫(yī)院診斷后，學生表示只愿意與心理教師談心，并且主動求助意愿強烈，符合心理輔導的條件，可以進行心理輔導。

三、輔導方法與過程

（一）輔導方法

1.認知行為療法。認知行為療法是通過改變個體對人對事的看法和態(tài)度來改變不良認知，達到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法。

2.焦點解決短期治療。焦點解決短期治療是指以尋找解決問題的方法為核心的短程心理治療技術。這是一種建構解決之道的治療，晤談過程有其組織性，主要包含兩個部分：其一是在個案的主觀架構中，發(fā)展出正向描述的、小的、具體的、設定良好的正向目標；其二是以例外為根基，發(fā)展出多元的解決策略[2]。

3.自我管理技術。在自我管理這一治療模式里，當事人在行為改變的各個環(huán)節(jié)扮演積極、主動的角色，他自己對改變負責任，這是一種當事人參與治療的模式。自我管理治療有一些獨特優(yōu)點：（1）它提高了當事人改變行為的動機水平；（2）直接在生活的自然情景中改變行為；（3）對一些不易在治療室里觀察和處理的行為能夠進行矯正，尤其是一些在每天生活中都要出現(xiàn)多次的行為，可能最為有效[3]。

（二）輔導過程

由于來訪者抑郁狀態(tài)的起因與帶來的問題較為復雜，輔導次數(shù)較多，本個案輔導分為三個階段，共8次。

1.開始階段（第1次輔導）

本階段建立輔導關系，收集來訪者資料，進行分析評估，制定輔導計劃。

我采用共情、接納、真誠和積極關注等技術與小凡建立了信任關系，通過會談、觀察、傾聽等方式了解她失眠的程度、自傷的時間段和頻率以及影響程度，向她介紹了心理輔導的性質(zhì)是助人自助，并說明了心理輔導遵循保密原則，但出現(xiàn)有傷害自己或他人等危及生命的情況除外。

剛開始小凡表現(xiàn)得比較緊張，頻繁出現(xiàn)扣手的動作，說話間眼里時不時含著眼淚，似乎有很多話急于傾訴?！袄蠋?，我最近感覺自己狀態(tài)很不好，在家經(jīng)常控制不住情緒發(fā)脾氣，事后又覺得對不起別人?！毙》布t著眼眶說。在我的引導下，小凡說自己在學校狀態(tài)還行，回到家中因為父母經(jīng)常吵架，母親總是盯著自己，經(jīng)常感覺情緒煩躁，有一次甚至捏斷了鉛筆，兩周前在情緒煩躁時有割自己手臂的行為。

師：進入六年級后學習壓力增加，父母經(jīng)常吵架影響了你的情緒，讓你最近感覺煩躁。如果用1到10分來表示你的沮喪程度，你覺得最近是幾分呢？（評量式問句）

小凡：老師，我覺得我最近的狀態(tài)應該在7、8分了。

師：我理解你此刻的狀態(tài)，同時還有2～3分是你心情愉快的時候，說明你自己有戰(zhàn)勝這些困難，解決問題的能力，在后面的輔導中你想有哪些改變呢？

小凡：我希望父母不要吵架了，我想改變現(xiàn)在這種狀態(tài)，但感覺很無力。

了解了小凡的基本情況，初步確定為抑郁狀態(tài)，于是我告訴她會將她的情況告知班主任和家長，請家長帶她去心理門診進行診斷，并將診斷結果發(fā)給心理教師，小凡同意了。

一周后小凡再次來找心理教師，帶來的診斷結果確為抑郁狀態(tài)，小凡希望后面能找心理教師進行輔導。于是我和她一起制定了以下輔導計劃：每周固定時間進行一次輔導，每次輔導時間大概為50～60分鐘，后面根據(jù)情況會適當調(diào)整輔導間隔。

2.指導與幫助階段（第2-7次輔導）

本階段確定輔導目標，選擇輔導方案，實施指導與幫助。因小凡存在消極的錯誤認知和不良行為習慣，老師決定采用焦點解決短期治療結合認知療法對其進行干預，同時運用自我管理幫助其養(yǎng)成良好的運動習慣。通過第一次與小凡的交談，基本了解了小凡的情況，并和小凡一起建立了以下輔導目標：

（1）停止自我傷害，改變消極認知和錯誤的生命觀。

（2）樹立積極目標，學會正確調(diào)整情緒的方法。

（3）恢復正常的睡眠和情緒狀態(tài)。

第一階段：停止傷害，消除自責

青少年非自殺性自傷個體在遭受心理痛苦時，往往會通過傷口的痛來感知確切難受的點。研究表明認知行為療法對青少年非自殺性自傷治療有效[4]。因小凡有自傷行為，我詢問她是否愿意給老師看看手臂的劃傷情況，她挽起衣袖，左小臂內(nèi)側(cè)出現(xiàn)了幾十條淺淺的劃痕，新舊不一。我認為，首先要利用認知行為療法改變其錯誤的生命觀，讓其停止自我傷害。

師：劃胳膊時你都在想些什么？

小凡：想些不好的事，當時腦袋是木的，沒有意識，劃得深了會疼。

師：你當時肯定非常難受，才會通過這樣的方式想找到一個出口。你有沒有想過這樣可能會危害到生命呢？

小凡：我覺得死了和活著也沒有區(qū)別，總是給父母添麻煩，沒有我這個世界可能會更好吧，我有時候在走廊走著，看見大窗戶就想跳下去，但一想如果沒死，還得受罪。

師：有這樣的想法，老師也感到很心痛，你能和老師說說你情緒低落時會想些什么嗎？

小凡：我總會莫名其妙地想一些不高興的事，最多的是“我是不是惹別人不高興了？衣服有沒有穿正？看到同學沒有打招呼，她會不會怪我？”老師，你說我是不是太小心眼了？

師：這說明你很在意身邊的人，也比較敏感細膩，敏感細膩的特質(zhì)在很多作家身上都有，你有沒有想過將來成為一個作家呢？

小凡：（眼里閃爍著自信）老師，我偶爾會寫網(wǎng)絡小說，還有好多人催更。

師：說明你寫的東西，有一部分人很欣賞，所以你的敏感細膩并不是壞事啊，你可以將自己的心情用有文采的語句記錄下來。想想假如有一天一覺醒來，你已經(jīng)是一個很知名的作家了，曾經(jīng)經(jīng)歷過的痛苦反而都成了你文學創(chuàng)作的來源，那時候你還覺得現(xiàn)在的事情難以克服嗎？（奇跡問句）

小凡：我還沒想過那么遠，但如果是那樣，我應該會比現(xiàn)在好很多。

師：人生是一場馬拉松，你現(xiàn)在才跑了開始的一小段，未來還有很多美好的事情在等你探索，當你將眼光放長遠你會怎么看待現(xiàn)在遇到的困惑？

小凡：（若有所思）我很少想到未來，如果想到未來，現(xiàn)在的事情應該都是小事。

心理教師通過認知療法改變小凡感覺自己“小心眼”的錯誤認知，消除其反復自責的想法，同時運用焦點解決短期治療中的奇跡問句，幫助小凡暢想未來，看到在漫長的人生長河中，眼下的困境并不能束縛自己，應該勇于利用自己的優(yōu)勢，展望未來。經(jīng)過引導，小凡寫下了行為保證書（見圖1）。

第二階段：自我管理，改善睡眠

前幾次輔導中小凡表示自己近期經(jīng)常失眠，晚上12點以后睡，早晨4、5點鐘就會醒來，長時間的失眠令小凡顯得非常疲憊，于是心理教師決定幫助小凡改善睡眠狀態(tài)。研究表明運動可以有效緩解不良情緒，改善抑郁狀態(tài)，促進睡眠。了解到小凡學過輪滑，但為防止受傷，讓其自愿選擇比較安全的運動項目：跳繩和跑步。于是心理教師根據(jù)小凡自身的特點與其商定了運動計劃（見表1），運用自我管理療法激發(fā)小凡運動的積極性。

在與小凡商定的運動計劃中設置適當?shù)倪\動量，并激勵小凡自覺完成，減少母親的監(jiān)督，以免引起小凡的叛逆心理。后面輔導時，心理教師都會詢問小凡的運動情況和睡眠，一開始小凡表示運動后自己感覺身體疲憊，晚上能夠按時休息，中間出現(xiàn)過幾次失眠的情況，后面逐漸好轉(zhuǎn)，總體趨勢表明運動對小凡的睡眠起到了一定的改善作用。

第三階段：尋找例外，調(diào)節(jié)情緒

心理教師發(fā)現(xiàn)小凡喜歡傾訴和分享，渴望被理解，于是決定在每次輔導前，引導其通過傾訴的方式表達自己的想法，來進行宣泄。同時收集小凡的變化，從中發(fā)現(xiàn)例外和積極因素，在輔導中小凡提到自己數(shù)學成績較好，心理教師便以此為突破口，尋求解決情緒問題的方法。

師：我發(fā)現(xiàn)你的邏輯思維很好，能和老師說說你在學習數(shù)學時的感受嗎？

小凡：數(shù)學我一般都會提前學，老師上課講的內(nèi)容我就感覺比較簡單。

師：學習你感興趣的知識時，是不是心情比較輕松呢？（例外問句）

小凡：是的，我在學校一般心情都可以的，投入學習時就忘記了不開心的事。

師：那你從中有沒有發(fā)現(xiàn)什么調(diào)節(jié)情緒的好辦法呢？

小凡：做自己感興趣的事，讓自己忙起來。

與小凡的交談中，我發(fā)現(xiàn)小凡的家人對她非常關心，只是方式不太恰當，于是幫助小凡挖掘身邊的資源，引導其多與父母溝通，激發(fā)小凡自身解決問題的潛能。（尋找身邊的資源）

師：最近在家的狀態(tài)有沒有哪些改變呢？

小凡：爸媽得知我的情況后，對待我的方式有所改變了，我在家的狀態(tài)也好了許多，但我還是想和媽媽像朋友一樣相處，不喜歡她平時和我說話的方式。

師：那你有沒有嘗試多和父母溝通一下呢？和他們說說你心里的真實想法。

小凡：上次和爸爸通了很長時間電話，我感覺爸爸是能理解我的，他說了很多鼓勵我的話，我的心情也輕松了很多。

師：你和父母說了自己的心里話，父母也會替你考慮，你有沒有發(fā)現(xiàn)什么好的緩解焦慮的方法呢？

小凡：心里的想法可以及時和父母溝通，心里話可以多和爸爸說說，他是支持我的。

心理教師和小凡談論了通過轉(zhuǎn)移注意力、向信任的人傾訴、積極心理暗示等方法來調(diào)節(jié)情緒，引導小凡從例外中尋找解決問題的辦法。在輔導中發(fā)現(xiàn)小凡身上的積極因素，通過贊美和鼓勵重塑其自信。

3.鞏固與結束階段（第8次輔導）

本階段對輔導效果進行評估，依據(jù)來訪者的適應狀況，逐步結束輔導。

后面的輔導中，心理教師發(fā)現(xiàn)小凡的狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，言語中也顯得輕松了不少。當再次詢問小凡的情緒狀態(tài)時，小凡回答：“與一開始的情況相比較，目前的沮喪程度大概是3～4分。”當問到失眠情況時，小凡說：“老師，我現(xiàn)在每天給自己安排得很充實，都顧不上想那些不好的事了，到了晚上也就比較困了?！毙》仓暗淖詡袨橥耆Я?，也沒有了輕生的想法。

于是在最后一次輔導中，心理教師告訴小凡心理輔導即將結束，以后負面情緒可能還會反復出現(xiàn)，用正確的方式對待就能有效解決，并表示老師仍會關心她的情況。

四、輔導效果與反思

（一）輔導效果

本次個案輔導共進行了8次，取得了較好的效果。因中間經(jīng)歷了寒假，小凡的情緒曾出現(xiàn)些許反復，但整體呈現(xiàn)出穩(wěn)步好轉(zhuǎn)的態(tài)勢。后面心理教師觀察到小凡課上時常面帶微笑，聽課很專注，課間見到老師會主動打招呼，聊自己的近況，眼中有了光，整個人也自信了不少。小凡的父母對她的態(tài)度輕松了很多，小凡在家的情緒狀態(tài)也基本恢復正常。

（二）輔導反思

小凡逐漸進入青春期，自我意識增強，敏感細膩，情緒易受周圍事物的影響。同時出現(xiàn)叛逆心理，對父母無微不至的管教產(chǎn)生不滿，易與父母發(fā)生矛盾。加之升入六年級后，學習壓力增加，進一步激化了其負面情緒。負面情緒在長期的壓抑中無法釋放，促使其產(chǎn)生抑郁狀態(tài)，并通過自傷行為緩解情緒。

在本次個案輔導中，用到了三個方法：其中認知行為療法幫助其改變錯誤的生命觀，消除自責心理和自傷行為；焦點解決短期治療的方法，幫助小凡找到解決問題的辦法，建構積極的經(jīng)驗框架；另外通過自我管理療法，促進小凡養(yǎng)成運動的好習慣，改善睡眠質(zhì)量和負面情緒。三個方法在輔導中互相滲透，都起到了一定的作用。

通過本次個案輔導，能夠發(fā)現(xiàn)：

1.小凡的問題得到家長和學校的關注后，在某種程度上促進了小凡情緒的好轉(zhuǎn)，因此家庭教育應更重視孩子心理的成長變化，關注孩子心理層面的需求。

2.小凡出現(xiàn)抑郁狀態(tài)后，會不斷重復一些負性情緒體驗，沉溺其中難以逃離，導致產(chǎn)生“生死都一樣”“沒有自己這個世界可能會更好”等自責觀念，此時心理輔導的及時介入，家長與學校的積極配合，有效幫助其改變了錯誤認知與行為習慣，提高了其對自身的掌控感。

3.在小凡抑郁狀態(tài)的干預過程中，其負面情緒會反復出現(xiàn)，輔導中教師堅持不懈地從中挖掘積極有效的解決辦法，幫助其搭建出較為穩(wěn)固積極的認知框架，是非常必要的。

參考文獻

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[3]江光榮.心理輔導的理論與實務[M].第2版.北京：高等教育出版社，2012.

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編輯/衛(wèi) 虹 終校/孫雅晨