［摘要］

心率減速力（deceleration capacity of rate，DC）是反映自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的指標(biāo)，因其無創(chuàng)、敏感性高、特異性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，目前被廣泛應(yīng)用于心臟疾病的預(yù)后及猝死風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。近年來，國內(nèi)外研究者將DC檢測(cè)運(yùn)用于心臟以外疾病的研究并取得了很大的進(jìn)展。本文將對(duì)國內(nèi)外DC相關(guān)的臨床研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在進(jìn)一步全面系統(tǒng)地梳理DC的臨床應(yīng)用價(jià)值和潛力。

［關(guān)鍵詞］ 心率減速力；自主神經(jīng)；心臟疾病；研究進(jìn)展

［中圖分類號(hào)］ R540.4

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］ A

［文章編號(hào)］ 2095-9354（2024）02-0181-05

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2024.02.014

［引用格式］ 余開創(chuàng)，張舒媚，溫偉誼. 心率減速力臨床研究現(xiàn)狀及應(yīng)用進(jìn)展［J］. 實(shí)用心電學(xué)雜志， 2024， 33（2）： 181-185.

Clinical research status and application progress of deceleration capacity of rate YU Kaichuang， ZHANG Shumei，" WEN Weiyi ［Department of Electrocardiogram， Qingyuan Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University （Qingyuan People’s Hospital）， Qingyuan Guangdong 511518， China］

［Abstract］ Deceleration capacity of rate （DC） is one of the indicators reflecting the function of autonomic nervous regulation. Due to its non-invasiveness， and high sensitivity and specificity， it had been widely used in the prognosis and sudden death risk assessment of cardiovascular diseases at present. In recent years， domestic and foreign researchers have applied DC detection to research related to diseases other than heart diseases， and have made great progress. This article reviews the clinical research progress related to DC at home and abroad， aiming to further comprehensively and systematically sort out the clinical application value and potential" of DC.

［Key words］ deceleration capacity of rate; autonomic nerve; cardiovascular disease; research progress

心率減速力（deceleration capacity of rate，DC）是利用位相整序信號(hào)平均（phase-rectified signal averaging，PRSA）技術(shù)對(duì)受檢者24 h心率的總體趨勢(shì)進(jìn)行分析，以測(cè)量竇性心律的整體減速能力，是一種非侵入性評(píng)估自主神經(jīng)張力的方法。DC最早源自德國慕尼黑心臟中心Georg Schmidt教授的發(fā)現(xiàn)。在我國，郭繼鴻教授首先對(duì)DC的檢測(cè)方法和原理進(jìn)行了深入闡釋［1］。竇性心律主要受心臟自主神經(jīng)的直接調(diào)控和反射性調(diào)控；如果交感神經(jīng)興奮性增加或張力增大，心率加速力（acceleration capacity of" rate，AC）就會(huì)增強(qiáng)，使心率增快；如果心臟迷走神經(jīng)興奮性增加，則會(huì)抑制心臟活動(dòng)，使心率變慢。當(dāng)DC下降時(shí)，迷走神經(jīng)興奮性降低，心率的調(diào)節(jié)功能下降。DC可用于定量評(píng)估受檢者迷走神經(jīng)張力的大小，不易受外界因素的影響［2］。DC檢測(cè)技術(shù)早期應(yīng)用于心肌梗死患者的預(yù)后（主要是死亡風(fēng)險(xiǎn)）評(píng)估［3］。隨著國內(nèi)外相關(guān)研究的不斷深入和DC檢測(cè)在疾病領(lǐng)域應(yīng)用的延伸，該技術(shù)現(xiàn)已運(yùn)用于心力衰竭、2型糖尿病、高血壓、心肌病、血管迷走性暈厥（vasovagal syncope，VVS）、精神疾病、缺血性腦卒中（ischemic stroke， IS）等相關(guān)疾病領(lǐng)域［4］。

1 DC的檢測(cè)方法及判斷標(biāo)準(zhǔn)

DC值的測(cè)量主要是借助24 h動(dòng)態(tài)心電圖［1］。DC值的測(cè)量方法具體如下：

（1） 依據(jù)動(dòng)態(tài)心電圖記錄得出測(cè)量數(shù)據(jù)；

（2） 標(biāo)記已確定的減速周期及加速周期；

（3） 依據(jù)最低心率確定減速點(diǎn)兩側(cè)心動(dòng)周期的具體數(shù)值，得出心率段的數(shù)值，然后對(duì)心率段進(jìn)行相位整序，計(jì)算出所對(duì)應(yīng)周期的平均值，代入計(jì)算公式：DC＝［X（0）+X（1）－X（－1）－X（－2）］×1/4（單位為ms）。

目前，DC值的正常范圍在國際上尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)2006年BAUER等［5］研究中首次報(bào)告的DC臨床研究結(jié)果，將DC分為低風(fēng)險(xiǎn)（DCgt;4.5 ms）、中風(fēng)險(xiǎn)（DC為2.6～≤4.5 ms）、高風(fēng)險(xiǎn)（DC≤2.5 ms）三個(gè)類別，分別提示心臟迷走神經(jīng)的心率調(diào)節(jié)能力正常、下降、低下三種狀態(tài)。

2 DC在心臟疾病中的應(yīng)用

2.1 DC與急性心肌梗死

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是由于冠狀動(dòng)脈（簡稱冠脈）病變伴急性血栓形成時(shí)冠脈血供急劇減少而未得到及時(shí)干預(yù)，導(dǎo)致心肌因嚴(yán)重缺血而發(fā)生不同程度的壞死。研究表明，AMI患者心臟交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)失衡，影響心輸出功能，破壞了心肌電活動(dòng)的穩(wěn)定性，因此易發(fā)生惡性心律失常、心力衰竭及猝死等并發(fā)癥［6］。

心肌梗死后的大多數(shù)死亡發(fā)生在左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）沒有明顯受損（LVEFgt;35%）的患者中［7-8］，因此，準(zhǔn)確識(shí)別這部分患者中的高危個(gè)體，對(duì)指導(dǎo)預(yù)防性干預(yù)和降低死亡率至關(guān)重要。多項(xiàng)隊(duì)列研究均顯示，DC指標(biāo)是心肌梗死后死亡率的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子［5，9-10］。國內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，LVEFgt;35%的心肌梗死后患者的DC值異常降低與突發(fā)惡性心律失常風(fēng)險(xiǎn)增加獨(dú)立相關(guān)［11］，與5年總死亡率顯著相關(guān)；DC與周期性復(fù)極動(dòng)力學(xué)聯(lián)合評(píng)估心臟自主神經(jīng)功能，是識(shí)別心肌梗死后LVEFgt;35%的高危個(gè)體的有效方法［12］。DC與心率變異性（heart rate variability，HRV）及竇性心律震蕩斜率也有較強(qiáng)的相關(guān)性［13-14］；上述指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，對(duì)猝死高危人群的篩查與預(yù)警作用更強(qiáng)［1］。郜玲等［15］以DC與HRV相關(guān)指標(biāo)作為檢驗(yàn)變量、以隨訪期間心源性死亡和心臟不良事件作為狀態(tài)變量，對(duì)166例明確診斷AMI且心電圖為竇性心律的住院患者繪制ROC曲線，并比較各指標(biāo)的預(yù)警能力，得出DC對(duì)AMI猝死高危人群的篩查與預(yù)警有較強(qiáng)的實(shí)用價(jià)值。

2.2 DC與慢性心力衰竭

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）患者均存在不同程度的心臟自主神經(jīng)功能障礙。若心臟迷走神經(jīng)不能正常調(diào)節(jié)心率，則其對(duì)心臟的保護(hù)性抑制作用將明顯減弱。朱銀軍等［16］對(duì)129例CHF住院患者按心功能級(jí)別分組，比較各組間DC值，隨訪12個(gè)月，觀察不同DC風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)對(duì)CHF患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果表明DC值可作為評(píng)估CHF患者病變嚴(yán)重程度和預(yù)后的重要指標(biāo)，也是一個(gè)能有效反映CHF失代償期自主神經(jīng)功能紊亂的無創(chuàng)心電指標(biāo)［17］。DC檢測(cè)有助于科學(xué)、客觀地評(píng)價(jià)臨床干預(yù)措施。DC值越低，CHF患者病情就越嚴(yán)重，死亡風(fēng)險(xiǎn)也越高。

2.3 DC與心肌病

心肌病是以心肌受損為主要特征的一大類疾病的總稱。心肌病患者的心臟自主神經(jīng)功能出現(xiàn)不同程度的受損，導(dǎo)致心臟交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)功能失衡。臨床上最常見的心肌病是擴(kuò)張型心肌?。╠ilated cardiomyopathy，DCM），DCM常常出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)心腔擴(kuò)大和收縮功能障礙，血流儲(chǔ)備下降，心臟迷走神經(jīng)反應(yīng)能力下降［18］。王楓艷等［19］通過對(duì)100例DCM患者和202例健康者進(jìn)行對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)DCM患者DC降低，提示迷走神經(jīng)張力減小。MILARAS等［20］也得到了相同結(jié)論，并進(jìn)一步指出DC的降低也與心臟和總體死亡率的升高密切相關(guān)。所以，DC受損是DCM患者死亡率的有力的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［21］。

肥厚型心肌?。╤ypertrophic cardiomyopathy，HCM）是一種常染色體顯性遺傳性疾病，其病理改變以心室肌肥厚為主，多表現(xiàn)為非對(duì)稱性左心室肥厚，臨床表現(xiàn)及嚴(yán)重程度差異較大［22］。杜振蘭等［23］隨機(jī)選取40例HCM患者為試驗(yàn)組，同期隨機(jī)選取40例健康查體者作為對(duì)照組，所有人員均接受動(dòng)態(tài)心電圖檢查，觀察其DC的變化；結(jié)果顯示，HCM患者DC值明顯降低，提示迷走神經(jīng)保護(hù)功能顯著下降，猝死的危險(xiǎn)性增加。

3 DC在2型糖尿病中的應(yīng)用

2型糖尿病可發(fā)生于任何年齡，多見于成年人，多數(shù)起病隱匿，心血管疾病是其致死致殘的主要原因。心血管自主神經(jīng)病變?cè)谂R床上可引起無癥狀性心肌缺血，甚至心肌梗死，還可引起心力衰竭、惡性心律失常及猝死。

WANG等［24］對(duì)2型糖尿病患者和健康人群開展了一項(xiàng)對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者的DC值較正常人顯著降低，提示迷走神經(jīng)減速能力較正常人減弱，自主神經(jīng)功能嚴(yán)重受損，在心血管事件中猝死風(fēng)險(xiǎn)增加。吳麗華［25］研究表明，2型糖尿病組與正常組對(duì)比，DC、AC及HRV等各項(xiàng)指標(biāo)均顯著降低，DC值下降尤為明顯；2型糖尿病組發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)較正常組增高。因此，通過檢測(cè)2型糖尿病患者的DC值，可以準(zhǔn)確地評(píng)估患者的心臟迷走神經(jīng)功能，預(yù)測(cè)惡性心血管事件的發(fā)生，篩查猝死高危人群，從而為臨床提供早期預(yù)防和治療的依據(jù)。

4 DC在其他疾病中的應(yīng)用

4.1 DC在高血壓中的應(yīng)用

原發(fā)性高血壓約占高血壓患者的90%以上，可能導(dǎo)致多個(gè)靶器官損害，甚至造成心律失常及心力衰竭，其發(fā)生與交感神經(jīng)活性增高和（或）副交感神經(jīng)張力減小有關(guān)。王一萌等［26］對(duì)高血壓前期患者的DC、HRV進(jìn)行相關(guān)檢測(cè)研究，發(fā)現(xiàn)高血壓前期患者DC與HRV之間呈正相關(guān)，二者可協(xié)同對(duì)高血壓前期患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)、診斷，以及時(shí)采取干預(yù)措施，對(duì)高血壓的預(yù)防和治療均有積極意義。DC還可聯(lián)合連續(xù)DC、全球急性冠脈事件注冊(cè)（GRACE）評(píng)分等指標(biāo)，對(duì)高血壓合并2型糖尿病患者的自主神經(jīng)受損情況進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)高血壓合并AMI患者30 d主要心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)警［27-28］。

4.2 DC在胎兒宮內(nèi)生長受限中的應(yīng)用

在米蘭Buzzi兒童醫(yī)院進(jìn)行的一項(xiàng)研究中，通過對(duì)妊娠合并嚴(yán)重胎盤衰竭［妊娠期高血壓-胎兒宮內(nèi)生長受限（intrauterine growth restriction，IUGR）和嚴(yán)重IUGR］暴露組與單純?nèi)焉锝M進(jìn)行對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)暴露組的DC值明顯升高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［29］。同時(shí)，DC值與子宮動(dòng)脈多普勒血流搏動(dòng)指數(shù)相關(guān)，可用來評(píng)估孕婦的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，并進(jìn)一步反映胎盤血管功能狀況［29］。STAMPALIJA等［30］通過PRSA技術(shù)的分析方法，量化胎心率的AC和DC，評(píng)估二者與IUGR多普勒測(cè)速特征的關(guān)系；研究表明，從妊娠25周到足月，IUGR胎兒的HRV與大腦中動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)的變化有關(guān)，AC和DC值顯著降低。

4.3 DC在VVS中的應(yīng)用

在神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥分型中，以VVS最常見，有些正常人群中發(fā)生的暈厥也多屬此類型。一項(xiàng)多中心、大樣本的臨床研究表明，在發(fā)生暈厥的患兒中，VVS是最常見的原因［31］。HUANG等［32］納入68例不明原因暈厥患者和18名健康受試者進(jìn)行對(duì)照研究，并進(jìn)行直立傾斜試驗(yàn)（head-up tilt test，HUTT），通過DC檢測(cè)，觀察到了暈厥期前的迷走神經(jīng)張力減小和暈厥期的迷走神經(jīng)激活；而在暈厥期表現(xiàn)出心臟抑制反應(yīng)的受試者中，迷走神經(jīng)張力較大。迷走神經(jīng)活動(dòng)的改變?cè)赩VS的病理生理學(xué)中起著重要作用［33］。

行心臟神經(jīng)消融術(shù)前，需依據(jù)HUTT結(jié)果進(jìn)行患者篩選，但檢查過程讓患者難以接受，且結(jié)果需要由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行解讀，加之危重冠心病、重度二尖瓣狹窄、左心室流出道梗阻是HUTT的禁忌證，因此，HUTT顯然不是心臟神經(jīng)消融術(shù)的最佳術(shù)前檢查方法。TU等［34］在一項(xiàng)臨床研究中經(jīng)對(duì)比得出，DC檢測(cè)比HUTT具有更高的篩選價(jià)值，也能使患者臨床獲益更多，夜間DC≥10 ms可作為難治性VVS患者行心臟神經(jīng)消融術(shù)的臨床指征。

4.4 DC在服用精神病藥物患者中的應(yīng)用

據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，服用典型或非典型抗精神病藥物可能會(huì)使DC值降低，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加［35］。這項(xiàng)對(duì)60例精神分裂癥患者的研究發(fā)現(xiàn)，在清醒狀態(tài)下，未服用抗精神分裂藥物的患者與正常對(duì)照組的DC值及HRV比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在夜間睡眠狀態(tài)下，服用了抗精神分裂藥物的患者DC值明顯降低，心臟性猝死的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。另一項(xiàng)研究納入了服用抗精神病藥物的138例精神分裂癥患者和健康人群進(jìn)行對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)DC值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［36］。DC值的降低與抗精神病藥物

（尤其是氯丙嗪、佐替平、奧氮平和氯氮平）的使用呈負(fù)相關(guān)，且呈劑量依賴性。因此，對(duì)服用抗精神病藥物的精神分裂癥患者，建議進(jìn)行DC值的檢測(cè)、評(píng)估，從而有助于降低這類患者發(fā)生心臟性猝死的風(fēng)險(xiǎn)。

4.5 DC在IS中的應(yīng)用

腦缺血是神經(jīng)功能缺損的主要原因，IS患者有很高的死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此，識(shí)別高死亡風(fēng)險(xiǎn)的腦卒中患者具有至關(guān)重要的臨床意義。一項(xiàng)對(duì)259例陣發(fā)性心房顫動(dòng)住院患者的研究顯示，較低的DC值與既往腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作密切相關(guān)，并且與較高的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分呈負(fù)相關(guān)［37］。另一項(xiàng)對(duì)878例IS患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)， DC檢測(cè)適用于對(duì)IS患者進(jìn)行客觀和獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)分層［38］。

綜上所述，DC檢測(cè)的敏感性、特異性高且影響因素較少，是進(jìn)行猝死高危人群篩選與預(yù)警的一項(xiàng)無創(chuàng)心電檢查技術(shù)。它不僅能夠定量、獨(dú)立地分析和檢測(cè)迷走神經(jīng)張力的大小，而且與HRV、心率震蕩、LVEF值等指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合預(yù)警時(shí)，還能進(jìn)一步提高猝死高危者檢出的敏感性。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和人工智能的飛速發(fā)展，除心肌梗死外，DC還被國內(nèi)外逐漸應(yīng)用于其他多種疾病的診治和預(yù)后評(píng)估研究中，但現(xiàn)有研究多存在單中心、小樣本量、單一患者群體等局限性，且目前DC值的正常范圍、適用疾病及風(fēng)險(xiǎn)程度分級(jí)尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)目前國外的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)能否兼容國內(nèi)人群等問題，尚需在未來的臨床實(shí)踐和科研中進(jìn)一步探討和驗(yàn)證。

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（收稿日期： 2024-01-04）

（本文編輯： 顧艷）