［摘要］ 目的 探討心電圖檢查規(guī)范操作對遠程心電網(wǎng)絡心電圖質(zhì)控的重要性。方法 分析咸陽市第一人民醫(yī)院智慧心電中心在2022年1月1日至2023年6月30日通過網(wǎng)絡傳輸接收的心電圖， 以每半年為一個階段，在此期間進行有針對性的心電圖檢查操作培訓，比較各階段心電圖存在的圖形質(zhì)量問題及存在質(zhì)量問題的心電圖數(shù)量。結(jié)果 經(jīng)過定期對臨床醫(yī)護人員的心電圖操作培訓，并進行儀器維護，心電圖圖形質(zhì)量得到了較大改善。結(jié)論 遠程心電網(wǎng)絡心電圖規(guī)范操作直接影響到心電圖的診斷準確性，定期對臨床醫(yī)護人員進行心電圖操作的規(guī)范化培訓，可以提升心電圖檢查結(jié)果的準確性，避免醫(yī)療不良事件的發(fā)生。

［關(guān)鍵詞］ 心電圖檢查；規(guī)范操作；遠程心電網(wǎng)絡；質(zhì)控

［中圖分類號］ R540.41

［文獻標志碼］ A

［文章編號］ 2095-9354（2024）02-0151-03

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2024.02.009

［引用格式］

曹友鈺，何建萍，付穎文，等. 心電圖檢查規(guī)范操作對遠程心電網(wǎng)絡心電圖質(zhì)控的重要性［J］. 實用心電學雜志， 2024， 33（2）： 151-153，157.

Significance of standard operation of ECG examination for ECG quality control of remote ECG network

CAO Youyu1， HE Jianping1， FU Yingwen1， GENG Xuhong2， WANG Ke1， YANG Ying1

（1. Center of Electrocardiogram， the First People’s Hospital of Xianyang， Xianyang Shaanxi 712099; 2. Department of Function， the Fourth Hospital of Hebei Medical University， Shijiazhuang Hebei 050011， China）

［Abstract］ Objective To investigate the importance of standard operation of ECG examination for quality control of remote ECG network. Methods We analyzed ECGs transmitted through the network from January 1，2022 to June 30，2023 at the ECG Network Center of the First People’s Hospital of Xianyang. During the time period， we took every six months as a stage， and performed targeted operation training of ECG examination at each stage. We compared the graphic quality problems and the number of ECGs with quality problems among different stages. Results After regular ECG operation training for clinical medical staff and instrument maintenance， the quality of ECG graphics has been greatly improved. Conclusion Standard operation of remote ECG network directly affects the diagnostic accuracy of ECGs. Regular standardized training of ECG operation for clinical medical staff could improve the accuracy of ECG examination results， and avoid the occurrence of medical adverse events.

［Key words］ ECG examination; standard operation; remote ECG network; quality control

心電圖于1903年應用于臨床，至今已經(jīng)一百余年，在指導心血管疾病的診療方面具有不可替代的作用［1］。在當今信息化時代，心電網(wǎng)絡一方面解決了基層心電圖診斷醫(yī)師數(shù)量不足的問題，另一方面緩解了部分基層百姓外出就醫(yī)不便的矛盾，并實現(xiàn)了醫(yī)療資源的共享。咸陽市第一人民醫(yī)院于2021年1月開始全面推行心電網(wǎng)絡，并逐步由院內(nèi)網(wǎng)絡輻射到周圍社區(qū)醫(yī)院和相關(guān)醫(yī)聯(lián)體單位，形成了“心電圖采集+即時網(wǎng)絡傳輸+專業(yè)心電醫(yī)生報告判讀+網(wǎng)絡報告回傳”的快速醫(yī)療模式。要出具一份準確的心電圖報告，不僅要求診斷醫(yī)生具有較高的業(yè)務水平，而且要求操作者必須采集高質(zhì)量的心電圖，所以心電圖采集質(zhì)量控制成為遠程心電網(wǎng)絡的必要環(huán)節(jié)。本研究旨在分析保證心電圖圖像質(zhì)量的各個要素，探討遠程心電網(wǎng)絡心電圖質(zhì)控的重要性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取咸陽市第一人民醫(yī)院2022年1月1日至2023年6月30日由臨床各科室醫(yī)護人員采集并上傳到醫(yī)院心電網(wǎng)絡中心的心電圖為研究對象。

1.2 方法

在心電圖機配發(fā)到各科室后，采用PDCA循環(huán)模式，即制定心電圖操作培訓計劃（Plan）→ 實施培訓（Do）→臨床醫(yī)護人員進行心電圖采集傳輸→心電診斷醫(yī)生在分析報告時發(fā)現(xiàn)有質(zhì)量問題的心電圖，去臨床科室查驗（Check）→ 進一步處置改進，開展針對性培訓（Action）；如此反復循環(huán)，最終實現(xiàn)網(wǎng)絡心電圖檢查操作規(guī)范化，采集到合格心電圖。

首先進行兩輪全院大培訓。第一輪：由各科室護士長參加，由心電圖主管技師進行基礎講解，現(xiàn)場進行心電圖檢查的操作示范；之后由護士長向科室護士傳達心電圖采集操作基本規(guī)范，讓每位護士對心電圖檢查步驟有大致了解。第二輪：由全院護士及住院醫(yī)師參加，從心電圖檢查的原理到基本操作方法進行詳細講解，并在培訓結(jié)束后進行理論、操作考核，向成績合格的醫(yī)護人員頒發(fā)心電圖操作考核成績合格證書，要求心電圖檢查者持證上崗。

自2021年3月20日起，采用MECG-300型心電網(wǎng)絡系統(tǒng)（北京麥迪克斯科技有限公司） 搭建的醫(yī)院心電網(wǎng)絡正式運行。

心電圖診斷醫(yī)生在診斷過程中如發(fā)現(xiàn)同一位患者有兩份及以上的心電圖，需對心電圖進行對比分析。將2022年1月1日至2023年6月30日分為三個階段，每半年為一個階段，2022年1月1日至2022年6月30日為第一階段，2022年7月1日至2022年12月31日為第二階段，2023年1月1日至2023年6月30日為第三階段。分階段分析我院心電網(wǎng)絡中心收到的心電圖總量以及各階段存在的圖形質(zhì)量問題，并對存在的問題進行分類統(tǒng)計，縱向觀察每一階段存在的質(zhì)量問題及其發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 27.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用χ2檢驗及Fisher精確檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 第一階段發(fā)現(xiàn)的問題及數(shù)量

心電網(wǎng)絡穩(wěn)定運行后，第一階段累計診斷31 116例患者的心電圖，存在的問題主要表現(xiàn)在：患者信息不全（如患者無姓名、性別、年齡、住院號等）、張冠李戴（如檢查前未查對或查對不仔細而輸錯患者姓名、住院號或其他基礎信息）、導聯(lián)接錯（如左右手接反、上下肢接反、胸導聯(lián)吸球位置放置錯誤等）、圖形干擾影響診斷、儀器部件損壞（如導聯(lián)線損壞、吸球遺落）、圖像記錄不完全（如采集時間不足10 s、未對右位心患者采集校正后心電圖、疑似心肌梗死患者未加做后壁導聯(lián)［2］等）。各類問題的數(shù)量見表1。

2.2 第二階段發(fā)現(xiàn)的問題及數(shù)量

第二階段累計診斷34 727例心電圖，通過對第一階段發(fā)現(xiàn)的問題進行培訓、改進后，有部分問題雖然數(shù)量減少，但依舊存在。新出現(xiàn)的問題：① 部分科室心電圖機內(nèi)存不足，導致采集的心電圖圖像未保存，自動上傳的心電圖在診斷終端無法打開；② 部分科室心電圖機重要配件（如放大器）損壞，無法進入采集界面，導致無法采集心電圖；③ 對特殊人員未按要求加做心電圖（例如下移一肋、下移兩肋重新采集判斷是否為體型原因?qū)е碌男貙?lián)R波遞增不良［3］；Ⅲ、aVF導聯(lián)出現(xiàn)細長Q波時讓患者深吸氣后屏氣鑒別是否為位置性Q波［2］等）。第二階段發(fā)現(xiàn)的問題及數(shù)量見表1。

2.3 第三階段發(fā)現(xiàn)的問題及數(shù)量

經(jīng)過對前兩個階段反饋的問題進行再次培訓，制定心電圖操作標準和儀器保養(yǎng)維護手冊，設專人管理監(jiān)督。第三階段累計診斷36 770例患者的心電圖，具體問題及數(shù)量見表1。

通過對每個階段發(fā)現(xiàn)的問題及時進行糾正并持續(xù)改進，張冠李戴、導聯(lián)接錯、圖形干擾、圖像記錄不完全、內(nèi)存不足致無圖像以及特殊心電現(xiàn)象二次采集等問題都得到明顯改善（P均＜0.05），

采集的心電圖圖形質(zhì)量得到了顯著提升。

3 討論

3.1 各階段問題出現(xiàn)的原因分析及整改方案

3.1.1 心電圖基礎信息不全

如未命名、無住院號等問題的出現(xiàn)是因為心電網(wǎng)絡運行初期

院內(nèi)網(wǎng)絡硬件設施覆蓋不夠全面，網(wǎng)絡信號不穩(wěn)定，導致患者信息自動提取失敗，快捷檢查心電圖后忘記手動錄入患者信息。

處理措施：聯(lián)系醫(yī)院信息中心解決網(wǎng)絡硬件設施問題；聯(lián)系臨床醫(yī)護人員，督促其及時補錄患者信息，強調(diào)信息安全核查制度。

3.1.2 病例信息張冠李戴

此類問題的出現(xiàn)是由于采集者未嚴格執(zhí)行查對制度所致。對于此類情況，需重新采集心電圖，并通報給科室護士長、科主任，相關(guān)人員需進行整改學習。統(tǒng)計學結(jié)果分析表明，此類問題經(jīng)過不斷督促、整改已經(jīng)得到有效改善。

3.1.3 導聯(lián)接錯

左右手接反是常見操作問題。臨床心電圖采集直接在病房內(nèi)完成，采集者在操作時未注意細節(jié)，導致左右手連接錯誤。解決方案：強調(diào)心電圖正確采集的重要性，在培訓過程中強調(diào)左右手連接的正確方式，對于反復出錯的護士進行一對一培訓。上下肢體導聯(lián)接反會導致嚴重的診斷失誤，比如誤判為心肌梗死。為排除真正的心肌梗死，對于這類圖像，心電圖培訓老師會第一時間到病房重新采集心電圖，若核實是上下肢導聯(lián)接反所致，則會對心電圖操作人員一對一再次培訓。出現(xiàn)胸導聯(lián)吸球位置放置錯誤，主要是因為采集者不能正確掌握胸導聯(lián)吸球的位置。針對這種情況，心電圖培訓老師可定期到病房進行操作培訓。根據(jù)統(tǒng)計學結(jié)果分析，經(jīng)過培訓、改進后此類問題也得到了有效改善。

3.1.4 圖形干擾大

心電圖診斷中最常見的問題就是圖形干擾。分析原因主要分為

以下幾類：① 操作者因素，采集人員操作時未將心電圖導聯(lián)與皮膚緊密接觸，或者部分導聯(lián)線纏繞扭曲而未進行整理，出現(xiàn)圖像干擾。② 患者因素，肌肉未放松也會造成肌電干擾；瘦弱、皮膚干燥松弛，導致胸導聯(lián)吸球無法緊密吸附而出現(xiàn)干擾；此外部分帕金森患者肢體不自主抖動、發(fā)熱患者的寒戰(zhàn)等也會疑似房顫干擾［4］。③ 環(huán)境因素，外界溫度過低導致患者不自主抖動而出現(xiàn)肌電干擾；部分患者連有心電監(jiān)護等其他設備，若導聯(lián)線磁場屏蔽線圈破損等也會干擾心電圖記錄。④ 特殊原因，患者個體差異、佩戴手表、導聯(lián)夾子接觸金屬（例如病床護欄）等導致圖像干擾。針對這些因素導致的心電圖干擾，心電圖培訓老師會進行電話指導或現(xiàn)場指導，去除誘因，確保上傳的心電圖圖像記錄合格。

3.1.5 儀器部件損壞

這類問題主要集中在以下幾方面：① 胸導聯(lián)吸球遺落；② 導聯(lián)線長時間打結(jié)，導致內(nèi)部電纜損壞；③ 安裝導連線時沒有對準接口強行插拔，導致插針變形，放大器損壞不能正常工作。根據(jù)統(tǒng)計學分析結(jié)果，此類問題通過培訓并未得到明顯改善。分析原因主要有以下兩個方面：一是由于采集者不熟悉儀器構(gòu)造而進行暴力操作導致儀器部件損壞；二是隨著心電圖機使用率的逐漸增加，易損部件使用壽命會逐漸縮短。處理方法：在培訓中告知臨床醫(yī)護人員需及時整理導聯(lián)線，防止其打結(jié)造成損壞；連接導聯(lián)線時應將箭頭對準再進行插拔，防止插針彎曲變形造成配件損壞。雖然培訓前后此類問題的改善率不具有統(tǒng)計學意義，但在日常的操作培訓中，依舊需要強調(diào)儀器的規(guī)范化操作。

3.1.6 其他問題

針對心電圖機內(nèi)存不足、圖像記錄不完全、特殊人員未按要求加做心電圖等問題，除了對臨床醫(yī)護人員進行簡單心電圖的識圖培訓、特殊心電圖采集培訓外，還需制定心電圖操作標準和儀器保養(yǎng)維護手冊，定期清理心電圖機內(nèi)存。心電網(wǎng)絡中心應設立臨床各科室心電圖機的檢查維護臺賬，強化臨床醫(yī)護人員對心電圖機日常維護保養(yǎng)的意識。

3.2 對比各階段反饋的問題并持續(xù)改進

心電圖操作培訓是一個循序漸進的過程，通過心電圖圖形質(zhì)控的反饋可以發(fā)現(xiàn)臨床操作的不規(guī)范以及隱藏的儀器故障［5］。本研究通過分析每個階段各類型問題圖產(chǎn)生的原因，對各科室相關(guān)人員有針對性地進行心電圖采集操作培訓，例如對共性問題采取集中培訓，部分問題進行科室集中培訓，特殊問題一對一指導，儀器維護保養(yǎng)責任到人，并定期進行心電信號采集規(guī)范化操作抽檢。

本研究結(jié)果顯示，制定心電圖檢查質(zhì)量控制目標，進行有效的心電圖檢查、儀器維護保養(yǎng)培訓，針對出現(xiàn)的問題持續(xù)進行改進，臨床醫(yī)護人員心電圖操作合格率明顯提高，提示臨床心電圖操作規(guī)范化培訓、持續(xù)質(zhì)量改進能有效促進臨床醫(yī)護人員對心電圖采集操作的重視，提升心電圖操作技能，強化安全意識，避免醫(yī)療不良事件的發(fā)生，確保患者生命安全。

參考文獻

［1］ 劉鳴.MEDEX手持式無線心電網(wǎng)絡系統(tǒng)臨床應用的體會［J］.實用心電學雜志， 2008，17（2）：118.

［2］ 吳大慶.淺淡位置性Q波誤診為急性心肌梗塞的體會［J］.實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，1997，4（2）：38.

［3］" 汪吉紅，周紅.心前導聯(lián)R波遞增不良的臨床意義［J］.實用心電學雜志，2004，13（1）：53-54.

［4］ 石亞君.遠程心電質(zhì)控與可持續(xù)發(fā)展［J］.臨床心電學雜志，2023，32（4）：247-258.

［5］ 龍翔玲，彭春光，吳林燕.持續(xù)質(zhì)量改進預防急診監(jiān)護室護士心電圖操作偽差現(xiàn)象的效果評價［J］.全科護理，2017，15（14）：1760-1762.

（收稿日期： 2023-12-18）

（本文編輯： 陳海林）

作者單位： 712099 陜西 咸陽，咸陽市第一人民醫(yī)院智慧心電中心（曹友鈺，何建萍，付穎文，王珂，楊瑩）；050011 河北 石家莊，河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院功能科（耿旭紅）

作者簡介： 曹友鈺，住院醫(yī)師，主要從事心臟電生理及心電圖相關(guān)研究。

通信作者： 何建萍，E-mail： 1095961704@qq.com