［摘要］ 目的 探討起搏器植入患者應用24 h動態(tài)心電圖檢查的臨床意義。方法 選取行起搏器植入的65例患者作為研究對象，均進行常規(guī)12導聯(lián)心電圖及24 h 動態(tài)心電圖檢查。對比兩種檢查方法對起搏器功能障礙［起搏異常、感知異常（心房感知缺失、心房過感知、心室感知缺失、心室過感知）］、起搏器特殊功能（起搏模式轉換、頻率應答、頻率滯后、動態(tài)閾值監(jiān)測、心室起搏管理）、自身心律失常（房性心動過速、陣發(fā)性心房顫動、房性早搏、室性早搏）和起搏器介導性心律失常（房室阻滯、起搏性心動過速、頻率奔放、心室逸搏）的檢出率。結果24 h動態(tài)心電圖檢查對起搏器起搏功能及感知功能障礙和起搏模式轉換、頻率應答等特殊功能的檢出率均明顯高于常規(guī)心電圖（P＜0.05），對自身心律失常及起搏器介導性心律失常的檢出率也明顯高于常規(guī)心電圖（P＜0.05）。結論 24 h動態(tài)心電圖檢查可有效檢測起搏器植入患者起搏器工作狀態(tài)，靈敏判斷起搏器功能異常及心律失常等心血管事件。

［關鍵詞］ 起搏器植入；24 h動態(tài)心電圖；起搏器功能障礙；心律失常

［中圖分類號］ R541.7

［文獻標志碼］ A

［文章編號］ 2095-9354（2024）02-0118-04

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2024.02.003

［引用格式］

劉沛，范楠楠. 起搏器植入患者應用24 h動態(tài)心電圖檢查的臨床意義［J］. 實用心電學雜志， 2024， 33（2）： 118-121.

Clinical significance of 24-hour ambulatory electrocardiography in patients with pacemaker implantation

LIU Pei， FAN Nannan（Department of Function， Puyang Guangci Hospital， Puyang Henan 457199， China）

［Abstract］ Objective To investigate the clinical significance of 24-hour ambulatory electrocardiography （AECG） in patients with pacemaker implantation. Methods A total of 65 patients with pacemaker implantation were selected as research subjects， and all of them both underwent routine 12 lead electrocardiogram（ECG） and 24-hour AECG. The detection rates of pacemaker dysfunction ［abnormal pacing， and abnormal perception （absence of atrial perception， atrial over perception， absence of ventricular perception and ventricular over perception）］， special functions of pacemaker （pacing mode switching， frequency response， frequency lag， dynamic threshold monitoring and ventricular pacing management）， self arrhythmias （atrial tachycardia， paroxysmal atrial fibrillation， atrial premature beats and premature ventricular beats）， and pacemaker mediated arrhythmias （atrioventricular block， pacemaker mediated tachycardia， rapid rate and ventricular escape） separately by the two examination methods were compared. Results

By using 24-hour AECG， the detection rates of pacemaker dysfunction and abnormal perception， and special functions of pacemaker such as pacing mode switching and frequency response were all significantly higher than those of routine ECG （Plt;0.05）. The detection rates of self arrhythmias and pacemaker mediated arrhythmias were also significantly higher than those of routine ECG （Plt;0.05）. Conclusion

The 24-hour AECG examination could effectively detect the working state of pacemaker in patients implanted with pacemaker， and sensitively make judgment of pacemaker dysfunction and cardiovascular events such as arrhythmias.

［Key words］pacemaker implantation; 24-hour ambulatory electrocardiography; pacemaker dysfunction; arrhythmia

人工起搏器是安裝于人體內，通過間斷釋放電脈沖信號刺激心肌細胞興奮，以恢復心臟正常收縮節(jié)律的治療儀器，可有效治療因傳導異常或沖動形成異常引起的緩慢性心律失常［1］。自面世至今，人工起搏器已有60余年歷史，隨著不斷探索與完善，其對快速性心律失常及其他非節(jié)律性心臟病均有明顯的療效。但有證據(jù)指出，起搏器在植入后可出現(xiàn)功能障礙，并導致心律失常等心血管事件的發(fā)生［2］，因此植入后需對起搏器功能狀態(tài)及患者心臟搏動情況進行嚴密觀察，以盡早對異常情況進行糾正和處理。由于12導聯(lián)心電圖檢查操作便捷、成本較低，目前臨床大多對起搏器植入患者進行常規(guī)心電圖檢查以明確起搏器植入后狀態(tài)。但由于多數(shù)起搏器功能障礙及心律失常等常呈間斷性發(fā)作，而心電圖僅可測出患者短時間內心臟電活動，因此漏診情況時有發(fā)生。24 h動態(tài)心電圖可對患者心電活動進行長時間觀察，較常規(guī)心電圖在心律失常等心血管事件的檢出方面優(yōu)勢更明顯，因此具有較高應用價值［3］。為進一步優(yōu)化起搏器植入患者術后心電監(jiān)測方案，本研究對65例起搏器植入患者進行24 h動態(tài)心電圖檢查，并探討其診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月至2021年1月于濮陽廣慈醫(yī)院住院的65例患者作為研究對象納入觀察。納入標準［4］：① 臨床診斷為房室阻滯、病態(tài)竇房結綜合征等疾病者；② 存在起搏器植入指征，擬進行植入治療者；③ 患者認知良好，對本研究事項知曉并簽署知情同意書。排除標準：① 合并全身感染且未行有效控制者；② 肝、腦、腎等器官功能障礙者；③ 合并充血性心力衰竭等其他心血管疾病者；④ 因其他原因拒絕參與研究者。65例患者中，男40例、女25例，年齡59～74（66.14±4.28）歲；植入病因為病態(tài)竇房結綜合征34例，先天性心臟病2例，房室阻滯29例；病程3～7（5.14±0.69）年；起搏器類型為心房起搏（AAI）19例，心室起搏（VVI）34例，雙腔起搏（DDD）12例。納入患者均于起搏器植入術后2周內進行常規(guī)心電圖及24 h動態(tài)心電圖檢查。

1.2 常規(guī)心電圖檢查

由心電圖室醫(yī)師采用科曼CM1200B 12導聯(lián)心電圖機進行心電圖記錄。患者檢測前均無感染、劇烈活動或可影響自主神經(jīng)藥物服用史。囑患者平臥，保持肢體放松及情緒平穩(wěn)狀態(tài)，于電極片貼合點噴涂75%乙醇溶液除脂，按正確順序貼置電極后進行描記，設定走紙速度25 mm/s，增益10 mm/mV，采樣頻率500 Hz/s。心電圖檢查過程中囑患者勿活動肢體，待基線平穩(wěn)后記錄心電圖。

1.3 24 h動態(tài)心電圖檢查

檢查前一日告知患者注意事項，如盡量穿寬松服裝以免擠壓導聯(lián)線，避免劇烈上肢活動以減少上肢肌電信號干擾，避免大量出汗導致電極片脫落等。由心電圖室醫(yī)師于檢測當天09：00為患者佩戴24 h動態(tài)心電圖記錄儀（山東盛東醫(yī)療科技有限公司），電極放置前進行皮膚清潔，體毛較多者可事先刮除，避免電極貼合不良，采用75%酒精噴灑皮膚并以紗布擦凈，隨后貼敷電極片，采樣頻率1 000 Hz/s。于次日09：00取下記錄儀，若過程中因電極脫落等原因導致記錄中斷，需重新貼敷并記錄，保證連續(xù)24 h記錄患者心電信號。最終所得結果由兩名心電圖室高年資醫(yī)師錄入相應軟件，并共同分析，獲得診斷結果。

1.4 診斷標準

參照《2017動態(tài)心電圖國際指南和專家共識更新》中的相關標準［5］診斷起搏器功能障礙及心律失常，包括，① 起搏異常：表現(xiàn)為起搏無效（起搏信號后無相關P波或R波）、無輸出（未觀察到起搏信號）、間期不規(guī)則、頻率與既定值不符（起搏間期不在設定頻率間期之間）。② 感知異常：包括感知缺失（QRS波與后續(xù)心房、心室起搏信號間隔短于設定間期界限）、感知過度（心房、心室起搏信號與之前QRS波間隔超過設定間期界限）。③ 特殊功能：包括起搏模式轉換、頻率應答、頻率滯后、動態(tài)閾值監(jiān)測、心室起搏管理。④ 心律失常：包括患者自身心律失常［房性心動過速、陣發(fā)性心房顫動（簡稱房顫）、房性早搏、室性早搏］及起搏器介導性心律失常（房室阻滯、起搏性心動過速、頻率奔放、心室逸搏）。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0軟件對記錄結果進行統(tǒng)計學分析，計量數(shù)據(jù)表示為±s，組間比較采用t檢驗；計數(shù)數(shù)據(jù)表示為例（%），組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異存在統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩種檢查方法對起搏及感知功能障礙的檢出率

24 h動態(tài)心電圖對起搏異常及感知異常這兩類起搏器功能障礙的總檢出率明顯高于常規(guī)心電圖（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩種檢查方法對起搏器特殊功能的檢出率

24 h動態(tài)心電圖對起搏模式轉換、頻率應答、頻率滯后、動態(tài)閾值監(jiān)測、心室起搏管理等起搏器特殊功能的檢出率均明顯高于常規(guī)心電圖（P均＜0.05）。見表2。

2.3 兩種檢查方法對自身心律失常的檢出率對比

24 h動態(tài)心電圖對患者自身心律失常的總檢出率明顯高于常規(guī)心電圖（P均＜0.05）。見表3。

2.4 兩種檢查方法對起搏器介導性心律失常的檢出率對比

24 h動態(tài)心電圖對起搏器介導性心律失常的總檢出率明顯高于常規(guī)心電圖（P＜0.05）。見表4。

3 討論

起搏器功能障礙可分為起搏異常及感知異常兩個方面，其發(fā)生與儀器、藥物、患者自身情況等多因素有關［6］，具有較大的危險性，因此需嚴密監(jiān)測和防范。但起搏器功能障礙的發(fā)生大多具有間斷性，常規(guī)心電圖檢查無法準確捕捉，因此需采用更有效的監(jiān)測手段以保證起搏器植入患者正常的心臟功能。

起搏異常多指起搏器發(fā)出電信號后未能成功引起后續(xù)正常波動節(jié)律的出現(xiàn)，或節(jié)律與設定值不一致。感知異常是起搏器植入患者最多見的并發(fā)癥［7-8］，主要包括感知缺失和過感知兩種類型。本研究中24 h動態(tài)心電圖檢查對起搏異常及感知異常這兩類起搏器功能障礙的總檢出率為15.38%，明顯高于常規(guī)心電圖檢查（3.08%），表明24 h動態(tài)心電圖對起搏器功能異常的監(jiān)測效果明顯優(yōu)于常規(guī)心電圖。這種檢查效果的差異，主要是因為起搏器功能障礙多為間歇性發(fā)作，表現(xiàn)為無效起搏或起搏間期不規(guī)則，而24 h動態(tài)心電圖相較常規(guī)心電圖可更有效地發(fā)現(xiàn)患者起搏器短暫功能異常［9］，從而提高檢出率。此外，起搏器部分功能易受外界電磁環(huán)境干擾。朱朝燕等［10］研究表明，過感知現(xiàn)象多因患者肢體活動時肌電信號干擾起搏器造成其感知錯誤而引起，常規(guī)心電圖檢測時患者處于靜息狀態(tài)，心電圖多無異常表現(xiàn)，因此對過感知現(xiàn)象檢出率較低，而24 h動態(tài)心電圖通過24 h連續(xù)心電監(jiān)測，不僅可觀察患者活動時的心電變化，而且還可與其靜息狀態(tài)心電表現(xiàn)進行對比，從而有利于臨床及時發(fā)現(xiàn)起搏器異常狀態(tài)并及時進行相應調整。

起搏器特殊功能包括起搏模式轉換、頻率應答等，其作用在于根據(jù)不同患者不同時刻的血流及心電狀態(tài)對起搏器自身模式及閾值等參數(shù)進行自動調整，以保證患者正常的心肌電生理功能，并盡量降低輸出能量，進而延長起搏器使用壽命［11］。本研究顯示，24 h動態(tài)心電圖對起搏器植入患者各項特殊功能的檢出率均明顯高于常規(guī)心電圖，表明24 h動態(tài)心電圖對判定起搏器工作狀態(tài)存在明顯優(yōu)勢。由于上述起搏模式轉換、閾值管理等功能多在短時間內完成，因此常規(guī)心電圖無法精準捕捉患者一過性心電改變，造成檢出率低下，而24 h動態(tài)心電圖可持續(xù)對患者心電活動進行監(jiān)測，并有效記錄其起搏模式轉變等過程，因此可明顯提高檢出率。

起搏器植入術后常因起搏器導線、電池等因素或患者自身心電生理異常而導致心律失常。據(jù)統(tǒng)計，起搏器植入患者心律失常發(fā)生率可達48%［12］。常規(guī)心電圖檢查雖簡便快捷，但由于心律失常存在發(fā)作期與間歇期，而大多患者于間歇期并無特異性心電改變，造成常規(guī)心電圖無法準確捕捉及記錄患者異常心電活動，進而影響其檢出價值。24 h動態(tài)心電圖檢查則可通過長時間心電圖記錄觀察到一過性心電異常改變，并記錄患者心律失常持續(xù)時長、發(fā)作頻率等情況，還可結合患者日?；顒又械男碾娞卣鬟M行心電圖對比以提高心律失常診斷率。本研究顯示，常規(guī)心電圖對起搏器植入患者心律失常的總檢出率不足10%，明顯低于24 h動態(tài)心電圖，提示對起搏器植入患者進行24 h動態(tài)心電圖檢查可明顯提高心律失常檢出率，有利于對心律失?；颊哌M行盡早診斷及治療，進而避免不良結局的發(fā)生。

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（收稿日期： 2023-07-14）

（本文編輯： 陳海林）

作者單位： 457199 河南 濮陽，濮陽廣慈醫(yī)院功能科

作者簡介： 劉沛，主治醫(yī)師，主要從事心電圖的臨床應用研究，E-mail： liyanke47@163.com