黃遠梅 巫國慶 陳陪能 黃雪娟 陳苗

【摘要】 目的：探究NNN-鏈接護理模式聯(lián)合雙重任務(wù)訓練應(yīng)用于腦卒中患者的效果。方法：選取2022年1—12月于第九〇九醫(yī)院（廈門大學附屬東南醫(yī)院）就診的腦卒中患者100例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各50例。對照組予以雙重任務(wù)訓練干預模式，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合NNN-鏈接護理模式進行干預。觀察兩組口面部運動功能、認知功能、平衡功能、日常生活活動能力、吞咽功能改善效果及護理結(jié)局。結(jié)果：干預后，觀察組北歐口腔顏面功能檢查-篩查（NOT-S）評分明顯低于對照組，簡易智力狀況檢查（MMSE）、Berg平衡量表（BBS）及改良巴塞爾指數(shù)均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組總有效率（90.00%）顯著高于對照組（74.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。隨訪結(jié)束后，觀察組功能健康、健康知識與行為、生理健康、心理社會健康及家庭健康的護理結(jié)局評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：NNN-鏈接護理模式聯(lián)合雙重任務(wù)訓練應(yīng)用于腦卒中患者，可明顯改善患者的口面部運動功能、認知功能及平衡功能，增強患者的日常生活活動能力，改善患者的吞咽功能和護理結(jié)局。

【關(guān)鍵詞】 腦卒中 雙重任務(wù)訓練 NNN-鏈接護理模式 吞咽功能 護理結(jié)局

Effect of NNN-linked Nursing Model Combined with Dual Task Training on Cognitive Function and Nursing Outcome of Stroke Patients/HUANG Yuanmei， WU Guoqing， CHEN Peineng， HUANG Xuejuan， CHEN Miao. //Medical Innovation of China， 2024， 21（14）： 0-077

[Abstract] Objective： To explore the effect of NNN-linked nursing model combined with dual task training on stroke patients. Method： A total of 100 stroke patients who were treated in the 909th Hospital （Dongnan Hospital of Xiamen University） from January to December 2022 were selected， and divided them into control group and observation group according to random number table method， with 50 cases in each group. The control group was given dual-task training intervention model， and the observation group was intervened with the NNN-linked nursing model on the basis of the control group. The improvement effect of orofacial motor function， cognitive function， balance function， activities of daily living， swallowing function and nursing outcomes of the two groups were observed. Result： After intervention， the nordic orofacial test-screening （NOT-S） score of the observation group was significantly lower than that of the control group， mini-mental state examination （MMSE）， Berg balance scale （BBS）， and modified Barthel index were significantly higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The effective rate in the observation group （90.00%） was significantly higher than that of the control group （74.00%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. After the follow-up， the nursing outcomes scores in terms of functional health， health knowledge and behavior， physiological health， psychological and social health， and family health of patients in the observation group were significantly higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： NNN-linked nursing model combined with dual-task training applied to stroke patients can significantly improve the orofacial motor function， cognitive function and balance function of patients， enhance the activities of daily life of patients， improve swallowing function and nursing outcomes of patients.

[Key words] Stroke Dual task training NNN-linked nursing model Swallowing function Nursing outcomes

First-author's address： Department of Neurology， the 909th Hospital （Dongnan Hospital of Xiamen University）， Zhangzhou 363000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.14.018

腦卒中具有發(fā)病急、病情危篤、致死率和致殘率高等突出特點，是各醫(yī)院急診及外科常見的危重病癥，其致死率高居全球致死疾病中的第二位，嚴重威脅人們的生命安全，其即使存活下來的患者中，也有很大一部分患者存在著輕重不一的后遺癥，如吞咽障礙、認知功能受損、運動功能障礙等[1]。目前，腦卒中后吞咽障礙、運動功能障礙、認知功能受損等后遺癥的康復依然是臨床所面臨的難點[2]。常規(guī)的康復訓練已經(jīng)無法滿足腦卒中所導致后遺癥的復雜病情和頑固病癥，無法有效改善患者的預后，促進患者的康復[3]。雙重任務(wù)訓練是近年來腦卒中康復治療的常用訓練方案，常被用于腦卒中后認知功能、平衡功能、吞咽功能等方面的康復訓練中，雖然取得了一定的康復效果，但是由于對患者病情把握程度、具體的干預措施實施情況等方面均受到醫(yī)護人員個體化差異的影響，導致部分患者吞咽功能的恢復情況和依對于護理結(jié)局的改善效果依然不夠理想[4]。NNN-鏈接是指將護理診斷、護理措施、護理結(jié)局三者進行統(tǒng)一分類，形成一個完整、統(tǒng)一的理論框架，從而將護理診斷、護理措施及護理結(jié)局規(guī)范化、標準化[5]。目前，該護理模式常用于慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、心臟病等疾病中，極大地提升了護理質(zhì)量，但是目前在腦卒中患者中的應(yīng)用較少。本研究旨在探究NNN-鏈接護理模式聯(lián)合雙重任務(wù)訓練應(yīng)用于腦卒中患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1—12月于第九〇九醫(yī)院（廈門大學附屬東南醫(yī)院）就診的腦卒中患者100例，納入標準：（1）年齡18～75歲；（2）符合中華醫(yī)學會所制定的文獻[6]《中西醫(yī)結(jié)合腦卒中循證實踐指南（2019）》中腦卒中的相關(guān)診斷標準，并經(jīng)影像學檢查和臨床癥狀確認；（3）洼田飲水試驗分級為2級及以上，且經(jīng)影像學檢查確認存在吞咽障礙情況；（4）簡易智力狀況檢查（mini-mental state examination，MMSE）評分為21分及以上；（5）Berg平衡量表（BBS）評分在20分以上。排除標準：（1）存在意識障礙、生命體征波動較大；（2）合并其他運動系統(tǒng)、平衡系統(tǒng)相關(guān)疾病；（3）合并導致吞咽功能障礙的相關(guān)疾??；（4）合并重要臟器功能障礙，無法配合研究；（5）有腦部疾病或手術(shù)病史。脫落標準：（1）干預過程中出現(xiàn)嚴重不適或無法配合完成相關(guān)干預措施；（2）隨訪過程中失去聯(lián)系；（3）主動要求退出研究。按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各50例?；颊吆推浼覍俸炇鸬闹橥鈺?。本研究已獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 在腦卒中常規(guī)干預措施的基礎(chǔ)上予以雙重任務(wù)訓練。常規(guī)干預措施：（1）由醫(yī)護人員對患者及其家屬進行疾病相關(guān)知識、干預期間及出院后的相關(guān)注意事項、服藥及飲食指導等方面的宣講；（2）及時提醒患者進行相關(guān)的治療；（3）指導并協(xié)助患者定時定量的完成常規(guī)康復訓練，包括攝食訓練、冷刺激訓練、頸部放松訓練等。雙重任務(wù)訓練：（1）吸吮訓練。將磨牙棒置于上顎與舌頭之間，讓患者以舌頭將磨牙棒包裹，并反復進行吸吮。（2）圖片識別訓練：將家庭合照、鮮艷的蔬菜葉子、新鮮水果等圖片讓患者自行觀看2 min后收回，等5 min后，讓患者對之前所看照片中的人物名字、蔬菜和水果名稱進行回憶。（3）斯特魯普抗干擾訓練：準備3種卡片，各48張，第一種為顏色和字一致，第二種為顏色和字存在矛盾關(guān)系，第三種為顏色和字沒有任何關(guān)系，將卡片打亂后，讓患者說出字的顏色或念出卡片上的字，根據(jù)患者情況，逐漸增加任務(wù)難度。以上訓練每項每次訓練時間為10 min，每天訓練2次，連續(xù)干預1個月。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合NNN-鏈接護理模式進行干預。NNN-鏈接護理模式：（1）確定護理診斷、護理結(jié)局的依據(jù)。護理診斷、護理措施、護理結(jié)局及NNN-鏈接主要將文獻[7]《護理診斷手冊》、文獻[8]《護理結(jié)局分類》及文獻[9]《護理診斷、結(jié)局與措施》中的相關(guān)內(nèi)容作為參考，并制訂出標準化的護理措施，包括定期吞咽治療、肌肉放松訓練、飲食指導、心理護理等。（2）干預措施的實施。①組建護理團隊。由護士長、?？谱o士、病房護士（責任護士）組成護理團隊，并同統(tǒng)一行為期1個月的培訓，培訓內(nèi)容主要包括NNN-鏈接方案的相關(guān)知識、NNN-鏈接方案的應(yīng)用流程、NNN-鏈接方案的實施步驟等，培訓后經(jīng)考核合格后，方可進入實施小組。②干預前評估：患者在辦理住院當天，由病房護士對患者的吞咽受損情況進行評估，并根據(jù)吞咽受損評估結(jié)果所鏈接的結(jié)局指標，評估患者的健康狀態(tài)。③根據(jù)患者的吞咽狀態(tài)結(jié)局，選擇和制訂對應(yīng)的護理措施，并定期進行床旁干預，每次干預時間為20～30 min。④患者符合出院標準后，在出院前1 d，對患者的各項情況再次進行評估。⑤由?？谱o士及責任護士在患者出院期間進行定期隨訪，并對患者的情況進行詳細評估，隨訪3個月。

1.3 觀察指標與評價標準

觀察兩組干預前后的口面部運動功能、認知功能、平衡功能、日常生活活動能力、吞咽功能改善效果及隨訪后的護理結(jié)局。（1）口面部運動功能通過北歐口腔顏面功能檢查-篩查（NOT-S）進行評估，分為面試和檢查，其中面試包括呼吸、咀嚼和吞咽、口面部習慣、感覺功能等，檢查包括語言、面部表情、鼻呼吸功能、口周運動功能等6個方面?？偡种禐?～12分，分值越高，表示口面部運動功能越差[10]。（2）認知功能通過MMSE進行評估，分值為0～30分，分值越高表示認知功能越好[11]。（3）平衡功能通過BBS進行評估，分值為0～56分，分值越高表示患者的平衡功能越好[12]。（4）日常生活活動能力通過改良巴塞爾指數(shù)（MBI）進行評估，分值為0～100分，分值越高表示日常生活能力越強[13]。（5）吞咽功能改善情況共分為四級。臨床治愈：洼田飲水試驗分級為1級，吞咽障礙相關(guān)癥狀消失；顯效：洼田飲水試驗分級提高2個級別，吞咽障礙相關(guān)癥狀明顯改善；有效：洼田飲水試驗分級提高1個級別，吞咽障礙相關(guān)癥狀有所改善；無效：洼田飲水試驗分級情況及吞咽障礙相關(guān)癥狀均無明顯變化[14]?？傆行?（臨床治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（6）護理結(jié)局參考文獻[8]《護理結(jié)局分類》（第3版）中的相關(guān)標準，主要包括功能健康、健康知識與行為、生理健康、心理社會健康及家庭健康五個方面，每項分值為0～10分，分值越高，表示相應(yīng)的護理結(jié)局越好。

1.4 統(tǒng)計學處理

本次研究所涉及數(shù)據(jù)均通過SPSS 24.0版本的統(tǒng)計學軟件進行分析。計數(shù)資料以%表示，并通過字2檢驗進行驗證；計量資料以（x±s）表示，其中組內(nèi)比較通過配對樣本t檢驗進行驗證，組間比較通過獨立樣本t檢驗進行驗證。當P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組各項功能情況比較

干預前，兩組NOT-S、MMSE、BBS及MBI評分相比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后，觀察組NOT-S評分明顯低于對照組，MMSE、BBS及MBI評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組吞咽功能改善情況比較

干預后，觀察組的總有效率（90.00%）顯著高于對照組（74.00%），差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.336，P=0.037），見表3。

2.4 兩組護理結(jié)局比較

隨訪結(jié)束后，觀察組功能健康、健康知識與行為、生理健康、心理社會健康及家庭健康的護理結(jié)局評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

腦卒中后吞咽障礙在腦卒中后遺癥中最為常見，其發(fā)生率在50%以上，且常常導致營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，不光影響腦卒中的康復進程，也極大地增加了腦卒中患者的病死率。目前，該病缺乏統(tǒng)一、明確的康復方案。雙重任務(wù)訓練是目前臨床在腦卒中的康復治療中較為常用的康復訓練方案，而NNN-鏈接是美國護理學會所推薦的應(yīng)用最為廣泛的護理語言之一，可極大地規(guī)范護理措施、護理程序等，將護理程序和措施標準化，從而提升護理效果，改善患者的護理結(jié)局。

3.1 對各項功能情況的影響

腦卒中往往會造成患者的平衡功能、認知功能及口面部運動功能出現(xiàn)輕重不一的障礙情況，從而影響患者的日常生活活動能力。研究顯示：干預后，觀察組NOT-S評分明顯低于對照（P<0.05）；MMSE、BBS及MBI評分均明顯高于對照組（P<0.05）。這說明NNN-鏈接護理模式聯(lián)合雙重任務(wù)訓練可明顯改善腦卒中患者的認知功能、平衡功能及口面部運動功能，提升患者日常生活的活動能力。其原因可能是：（1）雙重任務(wù)訓練中，圖片識別訓練和斯特魯普抗干擾訓練均為針對患者認知功能的訓練，涉及患者的記憶、注意力、決策等多個方面，通過讓患者將注意力分配給兩個任務(wù)，極大地增強了患者大腦中神經(jīng)的可塑性，從而改善患者的認知功能和平衡功能[15]；（2）而其中的吸吮訓練，通過吸吮動作，可調(diào)動患者的唇肌群、頰肌、舌肌、咽喉肌等，從而對患者口面部的肌肉形成有效鍛煉，從而改善口面的運動功能[16]；（3）NNN-鏈接護理模式中的護理診斷是對患者病情的精準判斷，同時將護理診斷和護理措施以鏈接的形式進行明確的對應(yīng)，從而保證護理措施的針對性、準確性和標準化，這也是實現(xiàn)護理效果的前提[17]。

3.2 對吞咽功能改善情況的影響

研究結(jié)果顯示，干預后，觀察組的總有效率（90.00%）顯著高于對照組（74.00%）（P<0.05）。這說明NNN-鏈接護理模式聯(lián)合雙重任務(wù)訓練可明顯改善腦卒中患者的吞咽功能情況。其原因可能是：（1）NNN-鏈接護理模式不僅組建了更具針對性和專業(yè)性的護理團隊，同時也對相關(guān)的醫(yī)護人員進行了更為規(guī)范、更加廣泛的培訓，從而保證了醫(yī)護人員專業(yè)知識和技能的掌握程度，同時也確保了正確的護理措施可以精準的實施[18]；（2）通過鏈接的方式將護理診斷、護理措施相結(jié)合，這可以極大地避免因醫(yī)護人員個體化差異而導致的護理效果的差異，將護理流程標準化和規(guī)范化；（3）該護理模式強調(diào)對患者在各個階段情況的詳細評估，并根據(jù)評估結(jié)果，依據(jù)相應(yīng)結(jié)果-措施的鏈接，實時地對護理措施進行調(diào)整，從而實現(xiàn)針對性、個性化的治療，提升護理效果，改善患者的吞咽功能。

3.3 對護理結(jié)局的影響

研究結(jié)果表示，顯示隨訪結(jié)束后，觀察組功能健康、健康知識與行為、生理健康、心理社會健康及家庭健康的護理結(jié)局評分均明顯高于對照組（P<0.05）。這說明NNN-鏈接護理模式聯(lián)合雙重任務(wù)訓練可明顯改善腦卒中患者的生理、心理、家庭等多方面的護理結(jié)局。其原因可能是：NNN-鏈接護理模式在患者入院時、治療期間及出院后均定期對患者各方面的情況進行收集和評估，其中既包括患者的病情，也包括患者心理、家庭等方面，從而可以及時的根據(jù)患者的情況進行針對性的干預[19]。

綜上所述，NNN-鏈接護理模式聯(lián)合雙重任務(wù)訓練應(yīng)用于腦卒中患者中的效果顯著，可明顯改善患者吞咽、認知、平衡等方面的功能障礙情況，改善患者的護理結(jié)局。

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（收稿日期：2023-09-28） （本文編輯：白雅茹）