石晨陽

小王今年23歲，大學(xué)剛畢業(yè)已經(jīng)找到心儀的工作，前幾天的入職體檢發(fā)現(xiàn)血糖有點(diǎn)高，想到隔壁胖叔是個(gè)20多年糖尿病的“老糖”，可以向他討點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)。胖叔熱心地給小王推薦了自己最近在用的降糖藥達(dá)格列凈，胖叔說這種降糖藥不僅可以降血糖還有心腎保護(hù)作用，小王聽完覺得不錯(cuò)，也買了達(dá)格列凈自行吃藥降血糖，又從網(wǎng)上看到糖尿病患者要“少食多動(dòng)”，便開始控制飲食，并到健身房開始鍛煉，不曾想，半個(gè)月后，小王因?yàn)橥Y酸中毒進(jìn)了醫(yī)院急診……

分型不同，用藥不同

糖尿病一般分為4種類型——1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病和特殊類型糖尿病，不同類型的糖尿病，在藥物選擇上會(huì)有所不同。在我們發(fā)現(xiàn)血糖高的時(shí)候，要先到醫(yī)院明確自己是哪種類型的糖尿病，再由?？漆t(yī)生給出治療方案。上面案例中的小王因?yàn)橥Y酸中毒進(jìn)了醫(yī)院后，轉(zhuǎn)到內(nèi)分泌科進(jìn)行了系統(tǒng)的治療，明確了自己是1型糖尿病。對(duì)于像小王這種胰島功能絕對(duì)缺乏的1型糖尿病患者，是推薦終身使用胰島素替代治療的，自行選擇口服降糖藥治療可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

體型不同，用藥不同

2型糖尿病是目前最常見的糖尿病類型，占所有糖尿病人群的90%以上。在我國(guó)糖尿病患者中，超重比例為41%左右，肥胖比例為24.3%，腹型肥胖患者更是高達(dá)45.4%。上面案例中的胖叔就屬于超重的2型糖尿病患者。對(duì)于超重或肥胖的2型糖尿病患者，可以優(yōu)先考慮能夠減輕體重或不增加體重的降糖藥物，如二甲雙胍、胰高血糖素樣肽1受體激動(dòng)劑（GLP-1受體激動(dòng)劑）、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2抑制劑）等。

合并疾病不同，用藥不同

糖尿病患者常合并多種慢性疾病，如高血壓、冠心病、腎臟疾病等，現(xiàn)在糖尿病的治療藥物種類繁多，患者的合并疾病也是我們選擇降糖藥物的關(guān)鍵考慮點(diǎn)之一。在我國(guó)，在沒有禁忌或不耐受的情況下，推薦二甲雙胍作為2型糖尿病的首選治療藥物；對(duì)于合并冠心病或有心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦在二甲雙胍的基礎(chǔ)上加用對(duì)心血管有保護(hù)作用的降糖藥物，如GLP-1受體激動(dòng)劑或SGLT2抑制劑；對(duì)于有糖尿病腎病或心力衰竭的患者，推薦在二甲雙胍的基礎(chǔ)上加用SGLT2抑制劑。

血糖不同，用藥不同

都是糖尿病，怎么有的人只吃一種降糖藥，有的人吃幾種降糖藥，有的人需要打胰島素，甚至有的人吃藥打胰島素都需要。這是因?yàn)?，每個(gè)人的血糖情況不一樣，用藥方案自然也不一樣。2型糖尿病是一種進(jìn)展性的疾病，隨著病程的延長(zhǎng)，血糖有增高的趨勢(shì)，我們的治療強(qiáng)度也應(yīng)隨之加強(qiáng)。如在生活方式干預(yù)和單藥治療血糖不達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)啟動(dòng)二聯(lián)治療，即使用兩種降糖藥物進(jìn)行治療，如果二聯(lián)治療仍不達(dá)標(biāo)，應(yīng)啟用三聯(lián)治療。那么對(duì)于2型糖尿病患者，什么時(shí)候應(yīng)該啟用胰島素治療呢？當(dāng)生活方式的干預(yù)和口服降糖藥的聯(lián)合治療仍不能使血糖達(dá)標(biāo)時(shí)，或使用口服藥有禁忌時(shí)，就需要使用胰島素。另一種需要起始就使用胰島素治療的情況是，當(dāng)診斷時(shí)血糖就很高而且伴有高血糖的癥狀時(shí)，需要實(shí)施短期的胰島素強(qiáng)化治療，等血糖控制平穩(wěn)后，可以根據(jù)自身情況調(diào)整藥物。要注意的是，所有藥物的使用應(yīng)結(jié)合自身情況綜合考慮，不要憑感覺用藥，請(qǐng)醫(yī)生評(píng)估后再用藥才是正確的做法。

血糖控制和病情監(jiān)測(cè)答疑

除了藥物選擇，不少糖尿病患者在血糖控制目標(biāo)和病情監(jiān)測(cè)方面也有疑惑，下面一一做出解答。

1.糖尿病患者怎么確定血糖控制目標(biāo)？

對(duì)于大多數(shù)非妊娠的2型糖尿病患者來說，比較合理而且理想的糖化血紅蛋白控制目標(biāo)為小于7%，空腹血糖控制在4.4～7mmol/L，非空腹血糖控制在10mmol/L以內(nèi)。對(duì)于年紀(jì)輕、病程短、無合并疾病的患者來說應(yīng)較上述指標(biāo)控制得更嚴(yán)格，盡量達(dá)到非糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于年紀(jì)大、基礎(chǔ)狀態(tài)較差的患者則可以將控制目標(biāo)適當(dāng)放寬。

2.居家怎么監(jiān)測(cè)血糖？

很多患者在住院調(diào)整血糖期間每天要監(jiān)測(cè)4～7次血糖，那么出院后也需要每天監(jiān)測(cè)這么多次血糖嗎？一般來說，血糖監(jiān)測(cè)的頻率取決于糖尿病治療的目標(biāo)和病情。血糖控制較差時(shí)，是需要每天監(jiān)測(cè)4～7次血糖的，直到血糖控制穩(wěn)定為止。如果是處于穩(wěn)定達(dá)標(biāo)期，每周只需監(jiān)測(cè)1～2天，在監(jiān)測(cè)日測(cè)4～7次血糖即可。一般我們血糖監(jiān)測(cè)的時(shí)機(jī)為餐前血糖、餐后2小時(shí)血糖和睡前血糖。但如果一段時(shí)間內(nèi)空腹血糖總是高或者總感覺夜間有低血糖，還應(yīng)監(jiān)測(cè)凌晨3點(diǎn)左右的血糖，如果存在夜間低血糖，要及時(shí)到醫(yī)院調(diào)整降糖方案或劑量。

3.糖尿病患者只監(jiān)測(cè)血糖就夠了嗎？

當(dāng)然不是。很多糖尿病患者都屬于“三高”人群，現(xiàn)在隨著對(duì)疾病發(fā)展的認(rèn)識(shí)，已經(jīng)將“三高”更新為“五高”，即高血糖、高血壓、高血脂、高尿酸和高體重（超重或肥胖）。因此，糖尿病患者的日常監(jiān)測(cè)就不僅僅局限于只對(duì)血糖的監(jiān)測(cè)，對(duì)于合并其他慢性疾病的患者，相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)也很重要。對(duì)于合并高血壓的患者，建議每日監(jiān)測(cè)，如果血壓高于目標(biāo)值，要及時(shí)在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整降壓藥物。血脂監(jiān)測(cè)不只包括我們熟知的膽固醇和甘油三酯，還包括高密度脂蛋白和低密度脂蛋白，但是血脂的相關(guān)監(jiān)測(cè)不像血糖、血壓可以在家自行監(jiān)測(cè)，而是要到醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過抽取前臂的靜脈血進(jìn)行監(jiān)測(cè)，注意抽血測(cè)血脂時(shí)要空腹。對(duì)于糖尿病患者來說，即使血脂正常，也建議每3～6個(gè)月復(fù)查1次。同樣，尿酸的監(jiān)測(cè)也是要通過靜脈血，對(duì)于尿酸高，特別是已經(jīng)發(fā)過痛風(fēng)的患者，要積極進(jìn)行降尿酸治療。

此外，很多2型糖尿病患者都合并超重或肥胖，我們可以通過一些簡(jiǎn)單的方式來計(jì)算自己的標(biāo)準(zhǔn)體重，從而制定好自己的減肥目標(biāo)。方式一：可通過計(jì)算得出標(biāo)準(zhǔn)體重，標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）=身高（厘米）-105，如果小于標(biāo)準(zhǔn)體重20%，判定為消瘦；如果較標(biāo)準(zhǔn)體重上下浮動(dòng)10%以內(nèi)，判定為理想體重；如果大于標(biāo)準(zhǔn)體重20%，則判定為肥胖。方式二：通過體重指數(shù)（BMI）來判斷是否超重，體重指數(shù)（BMI）=體重（公斤）/身高的平方（身高的單位為米），如果得數(shù)小于18.5，判定為消瘦；如果在18.5～23.9之間，判定為正常；如果在24～27.9之間，判定為超重；如果大于等于28，則判定為肥胖。方式三：腰圍評(píng)價(jià)，這是判定是否為腹型肥胖的簡(jiǎn)單方法，即男性腰圍大于90厘米，女性腰圍大于80厘米，就屬于腹型肥胖。有的患者雖然以上兩種測(cè)量方式均顯示體重為正常，但如果腰圍超過標(biāo)準(zhǔn)，判定為腹型肥胖，也是要引起重視的。