洪秋陽(yáng) 鄧越 毛雪文 姚金 楊怡 李煥芹

摘要? 目的：觀察火針聯(lián)合耳尖放血治療腦卒中后亞急性失眠的臨床療效。方法：選取2022年2月—2023年2月于北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院針灸科及腦病科收治的腦卒中后亞急性失眠病人70例，隨機(jī)分為治療組（35例，試驗(yàn)過程中脫落1例）和對(duì)照組（35例，試驗(yàn)過程中脫落2例）。兩組均給予常規(guī)內(nèi)科基礎(chǔ)治療，對(duì)照組采用常規(guī)針刺治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用火針聯(lián)合耳尖放血治療，兩組均治療4周。觀察兩組病人治療前、治療4周后及隨訪第4周時(shí)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)分、疲勞量表（FS-14）評(píng)分、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分、腦卒中專用生活質(zhì)量表（SS-QOL）評(píng)分變化，并比較兩組治療4周后的臨床療效，記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：治療后及隨訪時(shí)，兩組病人PSQI、HAMA、FS-14評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），SS-QOL評(píng)分高于治療前（P＜0.05）；治療組HAMA、FS-14、PSQI評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），SS-QOL評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。治療組總有效率為94.12%，高于對(duì)照組的72.73%（P＜0.05）。兩組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。結(jié)論：火針聯(lián)合耳尖放血可有效改善腦卒中后亞急性失眠病人的睡眠質(zhì)量，減輕疲勞程度和焦慮癥狀，提高生活質(zhì)量，其臨床療效優(yōu)于單純毫針針刺，具有較好的安全性。

關(guān)鍵詞? 腦卒中；失眠；火針；放血；針刺

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.11.035

腦卒中具有高致死率、高致殘率、高患病率等特點(diǎn)［1］，常伴隨諸多并發(fā)癥及后遺癥，腦卒中后失眠（post-stroke insomnia，PSI）是常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率為37%～59%［2］。PSI會(huì)影響病人身心健康及生活質(zhì)量，可能導(dǎo)致抑郁、焦慮、心血管、內(nèi)分泌等疾病，因失眠而引發(fā)精神心理壓力將影響神經(jīng)功能恢復(fù)，甚至增加腦卒中病人的復(fù)發(fā)率和死亡的風(fēng)險(xiǎn)［3-4］，加重社會(huì)家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療PSI主要以鎮(zhèn)靜催眠藥如苯二氮艸卓類為主，療效較為確定，但具有成癮性、耐藥性、記憶力減退等副作用。針灸作為安全有效、經(jīng)濟(jì)方便的一種治療方法，在臨床上應(yīng)用廣泛，病人易于接受。本研究采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的方法，以常規(guī)毫針治療為對(duì)照，觀察火針聯(lián)合耳尖放血治療腦卒中后亞急性失眠的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2022年2月—2023年2月北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院針灸科及腦病科收治的腦卒中后亞急性失眠病人70例。應(yīng)用SAS9.4軟件生成隨機(jī)數(shù)字，按1∶1的比例將病人分為治療組和對(duì)照組，每組35例。由北

基金項(xiàng)目? 首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(xiàng)，編號(hào)：首發(fā)2022-2-7103

通訊作者? 李煥芹，E-mail：carland95@126.com

引用信息? 洪秋陽(yáng)，鄧越，毛雪文，等.火針聯(lián)合耳尖放血治療腦卒中后亞急性失眠的臨床研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（11）：2094-2097.

京大學(xué)第三醫(yī)院制作隨機(jī)信封，實(shí)現(xiàn)隱蔽分組，對(duì)評(píng)估者、記錄者和數(shù)據(jù)分析人員設(shè)盲。本研究已通過北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：2022SYKY008-01）。

1.2? 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1? 腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)

1）參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南（2018）》［5］、《中國(guó)腦出血診治指南（2019）》［6］制定，經(jīng)頭顱CT或磁共振成像（MRI）檢查證實(shí)；2）首次發(fā)作，生命體征平穩(wěn)，無(wú)意識(shí)及認(rèn)知障礙，能獨(dú)立完成量表的測(cè)評(píng)。

1.2.2? 亞急性失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南（2017版）》［7］：1）主訴為失眠，包括入睡困難、難以維持睡眠、易早醒、多夢(mèng)、醒后精神不足等，每周發(fā)生3次及以上且持續(xù)1個(gè)月以上；2）失眠引起日間功能障礙癥狀，注意力不集中，精力減退或工作能力下降；3）其他精神疾病。

1.3? 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）符合上述腦卒中和亞急性失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）年齡18～80歲；3）失眠病程1～＜6個(gè)月；4）未服用精神藥物或停用1周以上；5）匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)分≥7分；6）自愿參與并簽署知情同意書。

1.4? 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）失眠因疼痛、全身性疾病等或外環(huán)境干擾引起；2）失眠發(fā)生在腦卒中之前；3）合并呼吸，心臟，血液，肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)病；4）精神障礙、認(rèn)知功能障礙，不能完成治療者；5）對(duì)針具過敏或畏懼針灸者；6）正參加其他臨床試驗(yàn)者。

1.5? 脫落、剔除標(biāo)準(zhǔn)

1）依從性差無(wú)法配合完成試驗(yàn)自行退出者；2）病情惡化或突發(fā)其他疾病，需采取緊急措施者；3）采用其他治療影響療效判斷者。

1.6? 治療方法

兩組均依據(jù)《中國(guó)腦血管病防治指南（2019）》［6］，根據(jù)病情控制血脂、血糖、血壓，神經(jīng)保護(hù)治療，預(yù)防并發(fā)癥等常規(guī)內(nèi)科基礎(chǔ)治療。

1.6.1? 對(duì)照組

取穴：百會(huì)、三陰交、神門、太沖、四神聰、內(nèi)關(guān)、神庭、合谷。操作：病人取仰臥位，75%乙醇棉球消毒，選用0.30 mm×40.00 mm一次性針灸針，于四神聰、神庭、百會(huì)穴15°角斜刺入帽狀腱膜下15～20 mm；于三陰交、太沖、內(nèi)關(guān)、合谷、神門穴直刺15～30 mm；采用提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法，針刺得氣，留針30 min。隔日1次，每周3次，治療4周。

1.6.2? 治療組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以火針聯(lián)合耳尖放血?；疳樔⊙ǎ悍斡?、肝俞、腎俞、脾俞、心俞。操作：病人取俯臥位，消毒0.50 mm×35.00 mm火針及穴位局部，針身于酒精燈外焰上燒紅，對(duì)準(zhǔn)上述腧穴，速刺疾出，直刺3～5 mm，并予無(wú)菌干棉球于腧穴處按壓。囑其保持干燥清潔，避免感染。每周2次，連續(xù)治療4周。耳尖放血：病人取坐位，由下至上反復(fù)捏揉耳廓使其充血，消毒耳尖，持一次性采血針于耳尖穴點(diǎn)刺2次或3次，深度為1～2 mm，然后擠壓使其出血，用75%乙醇棉球擦吸血滴，擠壓1次，擦吸1次，每次放血8～10滴。隔日1次，每周3次，治療4周。

1.7? 觀察指標(biāo)

分別于治療前、治療4周和治療結(jié)束后4周（隨訪時(shí)）評(píng)定主要結(jié)局指標(biāo)、次要結(jié)局指標(biāo)以及安全性指標(biāo)。

1.7.1? 主要結(jié)局指標(biāo)

采用PSQI［8］評(píng)價(jià)病人睡眠質(zhì)量，共18個(gè)條目，涉及睡眠障礙、睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量、催眠藥物、入睡時(shí)間、日間功能障礙和睡眠效率等，總分0～21分，≥7分為有睡眠困難，評(píng)分越高睡眠質(zhì)量越差。

1.7.2? 次要結(jié)局指標(biāo)

1）漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分［9］：用于評(píng)價(jià)焦慮癥狀，共14項(xiàng)，涉及軀體性和精神性焦慮因子，每項(xiàng)0～4分，總分56分，≥7分可能存在焦慮，評(píng)分越高，焦慮癥狀越重。2）疲勞量表-14（FS-14）評(píng)分［10］：用于評(píng)價(jià)疲勞程度，共14個(gè)條目，包括腦力和軀體兩個(gè)方面，總分0～14分，評(píng)分越高，疲勞程度越重。3）腦卒中專用生活質(zhì)量量表（SS-QOL）評(píng)分［11］：用于評(píng)價(jià)生活質(zhì)量，共49項(xiàng)，涉及工作、家庭、情緒、思維、體能、語(yǔ)言等，每項(xiàng)1～5分，得分越高生活質(zhì)量越好。

1.7.3? 安全性評(píng)價(jià)

記錄兩組試驗(yàn)期間發(fā)生的暈針、難以忍受的針刺痛、斷針、局部血腫、局部感染、皮膚過敏、燒燙傷和膿腫等，并由高年資醫(yī)師予對(duì)癥處理。

1.8? 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：試行》［12］療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)制定。痊愈：睡眠深沉，癥狀消失，睡眠時(shí)間6 h以上或正常；顯效：睡眠質(zhì)量提高，癥狀改善，睡眠時(shí)間較前延長(zhǎng)3～6 h；有效：失眠有緩解，睡眠時(shí)間較前延長(zhǎng)少于3 h；無(wú)效：睡眠無(wú)變化。

1.9? 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用重復(fù)測(cè)量方差分析比較兩組各時(shí)點(diǎn)量表評(píng)分差異。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)? 果

2.1? 兩組一般資料比較

試驗(yàn)過程中治療組脫落1例（因腦梗死復(fù)發(fā)住院無(wú)法繼續(xù)治療），對(duì)照組脫落2例（1例因新型冠狀病毒感染疫情原因無(wú)法繼續(xù)治療，1例因返鄉(xiāng)后無(wú)法返回繼續(xù)治療），納入統(tǒng)計(jì)67例，對(duì)照組33例，治療組34例。兩組性別、年齡、腦卒中類型、病程等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

2.2? 兩組FS-14、HAMA、PSQI評(píng)分比較

治療前，兩組FS-14、HAMA、PSQI評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后及隨訪時(shí)，兩組FS-14、HAMA、PSQI評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），且治療組低于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見表2。

2.3? 兩組SS-QOL評(píng)分比較

治療前，兩組SS-QOL評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后及隨訪時(shí)，兩組SS-QOL評(píng)分均較治療前升高（P＜0.05），且治療組高于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見表3。

2.4? 兩組臨床療效比較（見表4）

2.5? 安全性評(píng)價(jià)

兩組在整個(gè)試驗(yàn)過程未出現(xiàn)暈針、局部血腫、斷針、滯針、感染、紅腫、皮膚過敏等針刺相關(guān)不良事件。

3? 討? 論

本研究結(jié)果顯示，火針聯(lián)合耳尖放血可降低腦卒中后亞急性失眠病人PSQI評(píng)分、HAMA評(píng)分和FS-14評(píng)分，提高SS-QOL評(píng)分，且臨床療效總有效率高于對(duì)照組，隨訪期間仍具有療效持續(xù)效應(yīng)，且治療過程中未發(fā)生針刺相關(guān)不良反應(yīng)。

PSI病人表現(xiàn)為入睡困難、眠淺多夢(mèng)、易醒、精力不足、醒后難再入睡等，失眠會(huì)引起抑郁、焦慮、情緒變化、疲勞、認(rèn)知下降等，甚至影響腦卒中的治療，阻礙其功能恢復(fù)?！吨袊?guó)成人失眠診斷與治療指南（2017版）》［7］把失眠按病程分為慢性、亞急性、急性，亞急性失眠的病程為1～6個(gè)月，有研究表明，亞急性失眠病人的深睡眠時(shí)間要多于慢性失眠且覺醒次數(shù)更少，因此，亞急性失眠病人及時(shí)有效的對(duì)癥治療可以阻礙其發(fā)展為慢性失眠［13］。有研究報(bào)道，PSI病人6年內(nèi)病死率和1年內(nèi)腦卒中復(fù)發(fā)率均高于無(wú)失眠病人［14］，因此，早期診斷與治療對(duì)PSI病人預(yù)后有積極的作用。相關(guān)研究表明，與腦卒中后無(wú)失眠病人比較，PSI病人更易發(fā)生神經(jīng)功能缺損、焦慮、疲勞［15］，故本研究采用HAMA、FS-14和SS-QOL評(píng)分，觀察病人睡眠改善的同時(shí)能否緩解焦慮、疲勞狀態(tài)及提高生活質(zhì)量。PSI的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制尚不明確，有研究顯示對(duì)于同等病灶面積的腦卒中病人，部位為額葉、腦干和基底節(jié)發(fā)生失眠的概率較高。PSI病人一般服用安眠藥，但長(zhǎng)期使用易產(chǎn)生耐藥性和不良反應(yīng)，甚至影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)修復(fù)，因此限制了其臨床應(yīng)用。

中醫(yī)對(duì)PSI的認(rèn)識(shí)為“中風(fēng)”與“不寐”合病，其核心病機(jī)是陽(yáng)不入陰、臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，病位在心、腦，與五臟密切相關(guān)，主要證候特點(diǎn)以“氣滯”“瘀”“虛”“痰”為主。腦卒中病人多因飲食、情志、勞逸等引起氣血瘀滯、經(jīng)脈痹阻不通，導(dǎo)致陰陽(yáng)失調(diào)、陽(yáng)不入陰而出現(xiàn)不寐，故治則為調(diào)節(jié)臟腑陰陽(yáng)、理氣活血通絡(luò)。火針具有溫陽(yáng)扶正補(bǔ)虛的作用，放血能祛邪、祛瘀并可激發(fā)氣血來(lái)復(fù)，讓經(jīng)脈氣血能夠貫通上下、溝通表里，實(shí)現(xiàn)“陰平陽(yáng)秘”的平衡狀態(tài)。四神聰、百會(huì)、神門、神庭穴為“四神方”，可以調(diào)節(jié)“心神”與“腦神”，通過調(diào)神針刺起到安神定志的作用。百會(huì)穴位于督脈巔頂，入絡(luò)于腦，通督調(diào)神、清腦開竅，有研究報(bào)道，針刺百會(huì)穴能調(diào)整腦血液循環(huán)，治療失眠癥［16］。四神聰可引陽(yáng)入陰、清利頭目、安神益智健腦?！夺樉拇蟪伞罚骸吧裢ブ黧@悸不得安寐”，與百會(huì)合用，可清腦寧神。內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)絡(luò)穴，具有養(yǎng)血安神、清心除煩之功效。神門為心經(jīng)原穴，心藏神，主血脈，可以寧心安神，與百會(huì)相配，調(diào)和陰陽(yáng)，使腦神、心神皆得所安。三陰交可滋陰潛陽(yáng)、疏肝補(bǔ)腎健脾、安神助眠。太沖、合谷為四關(guān)穴，一陰一陽(yáng)，一上一下，一臟一腑，合用上下交濟(jì)、交通陰陽(yáng)，而神有所安?；疳樔⊙ㄎ迮K俞，火針調(diào)補(bǔ)兼施，補(bǔ)而不滯，激發(fā)經(jīng)氣，開郁散結(jié)，通調(diào)五臟氣血。五臟藏五神，其氣血失和可影響五神而導(dǎo)致失眠。五臟俞為五臟精氣輸注于腰背部腧穴，膀胱經(jīng)上行入絡(luò)于腦，腦為元神之府，故可治療腦部及五臟病癥?；疳橖c(diǎn)刺肝俞可通過溫?zé)岽碳ご龠M(jìn)氣血流通，起到疏肝解郁安神之效。心俞在火熱溫補(bǔ)之下可溫養(yǎng)心血，脾俞可以調(diào)補(bǔ)脾氣、振奮中焦氣機(jī)，使氣血生化充足，心神得養(yǎng)，養(yǎng)血安神助眠。肺主宣發(fā)肅降，肺藏魄，火針肺俞穴可以調(diào)節(jié)營(yíng)衛(wèi)氣血運(yùn)行、安神定魄，則夜能安寐。火針點(diǎn)刺腎俞可溫補(bǔ)腎陽(yáng)助腎陰上升濟(jì)于心陽(yáng)，心陽(yáng)下降交于腎陰，使陰陽(yáng)既濟(jì)，改善睡眠?！鹅`樞·口問》：“耳者，宗脈之所聚也”，《類經(jīng)》：“手足三陰三陽(yáng)之脈皆入耳中”，耳尖放血可以疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、調(diào)和氣血、鎮(zhèn)靜安神。諸穴合用，起到調(diào)節(jié)五臟、行氣活血、陰平陽(yáng)秘、安神助眠之效。

綜上所述，火針聯(lián)合耳尖放血治療腦卒中后亞急性失眠病人有較好療效，可以明顯提高病人睡眠質(zhì)量，改善疲勞、焦慮癥狀，提升其生活質(zhì)量。通過隨訪期的療效評(píng)價(jià)，顯示火針聯(lián)合耳尖放血治療具有一定的持久效應(yīng)、療效穩(wěn)定。

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（收稿日期：2023-12-21）

（本文編輯郭懷?。?/p>