謝安

【摘要】目的 探討隱神經(jīng)阻滯（SNB）聯(lián)合膝關(guān)節(jié)后囊間隙（IPACK）阻滯用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）患者的鎮(zhèn)痛效果和安全性，為臨床提供參考。方法 選取2021年1月至2022年1月德陽市人民醫(yī)院收治的60例行單側(cè)TKA患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組（采用SNB進行阻滯）和觀察組（采用SNB聯(lián)合IPACK阻滯），各30例。比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)、疼痛數(shù)字評價量表（NRS）評分、膝關(guān)節(jié)活動度和不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者手術(shù)時間、麻醉持續(xù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）；觀察組患者術(shù)后48 h內(nèi)靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）按壓頻率少于對照組，鎮(zhèn)痛補救占比低于對照組，首次下床時間、住院時間均短于對照組（均P<0.05）。兩組患者NRS評分具有時間、組間、交互效應(yīng)差異。兩組術(shù)后72 h低于術(shù)后24 、48 h，術(shù)后48 h低于術(shù)后24 h但高于術(shù)后2 h，術(shù)后24 h高于術(shù)后2 h（均P<0.05）。兩組患者膝關(guān)節(jié)活動度具有時間、組間、交互效應(yīng)差異。兩組術(shù)后14 d大于術(shù)后1、7 d，術(shù)后7 d大于術(shù)后1 d但小于術(shù)前，術(shù)后1 d小于術(shù)前（均P<0.05）。兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 SNB聯(lián)合IPACK阻滯用于TKA可提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、促進患者膝關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)，安全性理想。

【關(guān)鍵詞】隱神經(jīng)阻滯；膝關(guān)節(jié)后囊間隙阻滯；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；鎮(zhèn)痛效果；安全性

【中圖分類號】R614 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.09.0035.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.09.012

Analgesic effect and safety observation of saphenous nerve combined with infiltration between the popliteal artery and capsule of the knee block during total knee arthroplasty

XIE An

（Department of Anesthesiology， Deyang Peoples Hospital， Deyang， 618000， Sichuan， China）

【Abstract】Objective To study the analgesic effect and safety of saphenous nerve block （SNB） combined with infiltration between the popliteal artery and capsule of the knee （IPACK） block in patients undergoing total knee arthroplasty （TKA）， to provide a clinical reference. Methods 60 patients with unilateral TKA admitted to Deyang Peoples Hospital from January 2021 to January 2022 were selected as the study objects and divided into the control group （received SNB） and the observation group （received SNB combined with IPACK block）， 30 patients in each group. The perioperative indicators， numerical rating scale （NRS） scores， knee range of motion and incidence of adverse reactions between two groups of patients were compared. Results There were no significant differences in operation time and duration of anesthesia between the two groups （all P>0.05）. In the observation group， the press frequency of patient-controlled intravenous analgesia （PCIA） within 48 h after surgery was lower than that in the control group， the proportion of analgesic relief was lower than that of the control group， and the time of first getting out of bed and length of hospital stay? were shorter than the control group （all P<0.05）. NRS scores between the two groups were different in time， group， and interaction effects， in both groups， NRS scores of postoperative 72 h were lower than postoperative 24 h and 48 h， postoperative 48 h were lower than postoperative 24 h and higher than postoperative 2 h， postoperative 24 h was higher than postoperative 2 h （all P<0.05）. The knee range of motion between the two groups were different in time， group， and interaction effects， in both groups， postoperative 14 d was bigger than postoperative 1 d and 7 d， postoperative 7 d was bigger than postoperative 1 d but smaller than preoperative， postoperative 1 d was smaller than preoperative （all P<0.05）. There was no significant difference in the total incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion The combination of SNB and IPACK block for TKA can improve postoperative analgesic effect， promote the recovery of knee joint mobility in patients， and have ideal security.

【Keywords】Saphenous nerve block; Infiltration between the popliteal artery and capsule of the knee; Total knee arthroplasty; Analgesic effect; Security

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病治療的常用手段，可糾正膝關(guān)節(jié)畸形，減輕關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能[1]。有研究顯示，術(shù)后創(chuàng)傷和疼痛可導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，若未及時得到有效控制則會引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥反應(yīng)，進而導(dǎo)致神經(jīng)元退行性改變，并損害患者的認知功能[2]。周圍神經(jīng)阻滯是常見的局部麻醉方式，超聲技術(shù)和醫(yī)療器械發(fā)展促進了神經(jīng)阻滯在TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用，隱神經(jīng)阻滯（SNB）是TKA中的主要鎮(zhèn)痛方式，但存在運動神經(jīng)受阻的情況，在其基礎(chǔ)上聯(lián)合膝關(guān)節(jié)后囊間隙（IPACK）阻滯，可彌補膝關(guān)節(jié)后囊鎮(zhèn)痛不足等缺點，也可保留運動功能[3]?；诖?，本研究觀察SNB聯(lián)合IPACK阻滯用于TKA的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2022年1月德陽市人民醫(yī)院收治的60例行單側(cè)TKA患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組（采用SNB阻滯）和觀察組（采用SNB聯(lián)合IPACK阻滯），各30例。對照組患者中男性13例，女性17例；年齡41～78歲，平均年齡（57.26±8.49）歲；患肢：左肢15例，右肢15例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級[4]：Ⅱ級22例，Ⅲ級8例。觀察組患者中男性16例，女性14例；年齡42～76歲，平均年齡（58.36±9.73）歲；患肢：左肢12例，右肢18例；ASA分級：Ⅱ級19例，Ⅲ級11例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)德陽市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均對本研究知情并簽署同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴行單側(cè)TKA者；⑵ASA分級為Ⅱ～Ⅲ級者；⑶無精神疾病或認知功能障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴穿刺部位感染者；⑵對本研究應(yīng)用麻醉藥物過敏者；⑶患肢存在神經(jīng)缺陷或病變者。

1.2 阻滯方法 對照組患者采用SNB阻滯。常規(guī)消毒、鋪巾?；颊呷∑脚P位，將患側(cè)大腿略向外側(cè)旋轉(zhuǎn)，在大腿中段內(nèi)側(cè)放置超聲探頭（深圳市索諾瑞科技有限公司，粵械注準(zhǔn)20192060014，型號：C5-2），識別股動脈后，將探頭向遠端移動至縫匠肌，采用神經(jīng)封閉針（株式會社 八光，規(guī)格：22G*50 mm）平面內(nèi)進針，經(jīng)全數(shù)字便攜式超聲診斷系統(tǒng)（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20142060189，型號：DP-11）引導(dǎo)定位隱神經(jīng)周圍后，確認回抽無血后注入2 mL生理鹽水，生理鹽水在隱神經(jīng)周圍擴散時，將10 mL的0.33%羅哌卡因（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060898，規(guī)格：20 mL∶178.8 mg）注入（最大用量為200 mg）。觀察組患者采用SNB聯(lián)合IPACK阻滯。常規(guī)消毒、鋪巾。IPACK阻滯方法：采用超聲、神經(jīng)阻滯針，患者取俯臥位，消毒超聲探頭后，從腘窩處開始，將探頭從內(nèi)向外緩慢移動，直到外側(cè)髁聲像消失為止，識別股骨、腘動靜脈、脛骨神經(jīng)和腓總神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，神經(jīng)阻滯針平面內(nèi)法進針，當(dāng)針尖處于股骨和腘動脈之間，確認回抽無血后，注入20 mL的0.33%羅哌卡因（最大用量為200 mg）。SNB的方法與對照組一致。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)。圍術(shù)期指標(biāo)包括手術(shù)時間、麻醉持續(xù)時間、術(shù)后48 h內(nèi)靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）按壓頻率、鎮(zhèn)痛補救、首次下床時間和住院時間（患者膝關(guān)節(jié)主動伸直可達0°～5°，屈曲至少達到100°，能夠借助助行器自主下地行走即可出院）。⑵比較兩組患者疼痛數(shù)字評價量表（NRS）[5]評分。采用NRS評分評價兩組患者術(shù)后2、24、48和72 h的疼痛程度，NRS評分范圍為0～10分，評分越高表示疼痛越強烈。⑶比較兩組患者膝關(guān)節(jié)活動度?；颊呷∽?，使用角度尺（DePuy Spine，型號：205039）測量兩組患者術(shù)前、術(shù)后1、7和14 d的膝關(guān)節(jié)活動度。⑷比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)包括嗜睡、譫妄、惡心和嘔吐。不良反應(yīng)總發(fā)生率=各項不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以（x）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，不同時間點結(jié)果比較行重復(fù)測量的方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)時間、麻醉持續(xù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）；觀察組患者術(shù)后48 h內(nèi)PCIA按壓頻率少于對照組，鎮(zhèn)痛補救占比低于對照組，首次下床時間、住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者NRS評分比較 兩組患者NRS評分具有時間、組間、交互效應(yīng)差異。兩組術(shù)后72 h低于術(shù)后24 h、術(shù)后48 h，術(shù)后48 h低于術(shù)后24 h但高于術(shù)后2 h，術(shù)后24 h高于術(shù)后2 h，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動度比較 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動度具有時間、組間、交互效應(yīng)差異。兩組術(shù)后14 d大于術(shù)后1 d、術(shù)后7 d，術(shù)后7 d大于術(shù)后1 d但小于術(shù)前，術(shù)后1 d小于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

TKA術(shù)后疼痛使機體進入應(yīng)激狀態(tài)，可能會抑制機體的免疫功能，增加深靜脈血栓、胃腸道梗阻和尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，此外，如果術(shù)后疼痛得不到良好控制，還會影響手術(shù)效果，延長患者康復(fù)時間[6]。此外，如果對急性疼痛的控制效果不佳，還有可能導(dǎo)致患者對阿片類藥物產(chǎn)生慢性依賴，引起胃腸道反應(yīng)，影響腸道蠕動，延遲消化物排泄，因此，有必要提高術(shù)后疼痛控制，保證整體治療效果[7]。本研究旨在觀察SNB聯(lián)合IPACK阻滯用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果與安全性。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后48 h內(nèi)PCIA按壓頻率少于對照組，鎮(zhèn)痛補救占比低于對照組，首次下床時間、住院時間均短于對照組，這提示SNB聯(lián)合IPACK阻滯可減少術(shù)后鎮(zhèn)痛補救，促進功能恢復(fù)、縮短住院時間，還能減輕應(yīng)激反應(yīng)，有利于減小血流動力學(xué)的波動，促進膝關(guān)節(jié)功能盡早恢復(fù)，患者也能在疼痛減輕后盡早下床活動、接受早期功能鍛煉，從而減少住院時間[8]。隱神經(jīng)行于縫匠肌和股薄肌之間，為髕支向膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)提供感覺支的神經(jīng)是純感覺神經(jīng)，阻滯隱神經(jīng)不會對股四頭肌肌力產(chǎn)生影響。因此，TKA患者阻滯隱神經(jīng)可以減輕膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的疼痛。但SNB阻滯難以滲透到膝關(guān)節(jié)后部，而且膝關(guān)節(jié)后部又是常見的術(shù)后疼痛區(qū)域，因此，聯(lián)合IPACK能彌補膝關(guān)節(jié)后方鎮(zhèn)痛的不足，提供合適的鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類藥物的使用，減輕患者術(shù)后早期功能鍛煉時產(chǎn)生的痛苦，有利于術(shù)后快速康復(fù)[9]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者NRS評分均具有時間、組間、交互效應(yīng)差異。兩組患者膝關(guān)節(jié)活動度具有時間、組間、交互效應(yīng)差異。提示SNB聯(lián)合IPACK阻滯有利于減輕患者術(shù)后早期痛苦，對膝關(guān)節(jié)運動的影響較小。SNB是一種純感覺阻滯，其用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛可作用于膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)，但對于膝關(guān)節(jié)后方疼痛無明顯效果，IPACK阻滯向關(guān)節(jié)囊和腘動脈中間注入羅哌卡因，從而起到阻滯膝關(guān)節(jié)后腘窩叢的效果，減輕膝關(guān)節(jié)后方的疼痛[10]。因此，聯(lián)合IPACK阻滯有利于彌補SNB對膝關(guān)節(jié)后方鎮(zhèn)痛方面的不足，同時對膝關(guān)節(jié)的運動功能影響較小。此外，本研究結(jié)果還顯示，觀察組經(jīng)SNB聯(lián)合IPACK阻滯未明顯增加不良反應(yīng)，安全性良好，其原因可能與觀察組術(shù)后48 h內(nèi)PCIA按壓頻率、鎮(zhèn)痛補救較少有關(guān)，這有利于減少阿片類藥物用量，達到了減少藥物相關(guān)不良反應(yīng)的效果。另外，其能夠直接作用于膝關(guān)節(jié)周圍的疼痛源，與傳統(tǒng)的全身用藥相比，這種局部阻滯方式能夠減少藥物在體內(nèi)的分布和代謝，未增加不良反應(yīng)發(fā)生率[11-12]。

綜上所述，SNB聯(lián)合IPACK阻滯用于TKA可提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、促進患者膝關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)、減輕對認知功能的損害，安全性良好。

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