包美玲 黃存瑞 王皓翔

【摘要】 背景 運(yùn)用離散選擇實(shí)驗(yàn)（DCE）對衛(wèi)生人員工作選擇傾向性進(jìn)行研究，可以為制定農(nóng)村及偏遠(yuǎn)地區(qū)吸引和留用衛(wèi)生人員相關(guān)政策提供科學(xué)且有效的依據(jù)。目的 對DCE應(yīng)用于衛(wèi)生人力資源領(lǐng)域的研究進(jìn)行梳理、總結(jié)和歸納，以期為將來的相關(guān)研究提供參考。方法 于2022年2—4月，系統(tǒng)檢索Web of Science、PubMed、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)中與DCE應(yīng)用于衛(wèi)生人力資源領(lǐng)域相關(guān)的文獻(xiàn)。提取納入文獻(xiàn)的研究對象、分析模型、選擇項(xiàng)設(shè)置及研究結(jié)果等。結(jié)果 最終納入44篇文獻(xiàn)，文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間為2000—2020年。研究對象主要為在職衛(wèi)生工作者、學(xué)生；納入文獻(xiàn)中，6篇是標(biāo)簽式，其余為一般式；屬性數(shù)量為4～8個(gè)；水平數(shù)量以2～4個(gè)居多（88.6%，39/44）。高收入國家的研究中將全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)合作、工作量作為工作屬性；中低收入國家的研究中工作屬性選擇最多的是住房（21次），其次是設(shè)施、藥物等的配備（19次）、學(xué)習(xí)/培訓(xùn)機(jī)會(huì)（16次）。各文獻(xiàn)的工作屬性均納入了收入（工資）。形成的工作屬性框架包含4個(gè)層面：社會(huì)層面，包括醫(yī)院規(guī)模、社會(huì)支持/尊重、身份確認(rèn)（編制或成為永久員工）；工作層面，包括工作地點(diǎn)、工作條件、工作量、工作（管理）氛圍、團(tuán)隊(duì)合作、上級(jí)指導(dǎo)（針對基層衛(wèi)生工作者）；職業(yè)發(fā)展層面，包括晉升年限、培訓(xùn)（繼續(xù)教育）機(jī)會(huì)、學(xué)術(shù)和研究機(jī)會(huì)；生活層面，包括收入、住房、交通、子女教育。分析模型運(yùn)用最多的是Mixed Logit Model（19次），其次是Conditional Logit Model（9次）、Generalized Multinomial Logit Model（3次）。結(jié)論 該領(lǐng)域研究結(jié)果的異質(zhì)性較大，難以得出統(tǒng)一結(jié)論。而且DCE在衛(wèi)生人力資源領(lǐng)域的應(yīng)用仍需進(jìn)一步在全球范圍內(nèi)推廣，相關(guān)研究十分有限，得到的證據(jù)尚需進(jìn)一步研究的證實(shí)。

【關(guān)鍵詞】 離散選擇實(shí)驗(yàn)；衛(wèi)生人力；衛(wèi)生人員；職業(yè)選擇；研究方法

【中圖分類號(hào)】 R 192 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0664

Advances in the Application of Discrete Choice Experiments in the Field of Human Resources for Health

BAO Meiling1，2，HUANG Cunrui3，4*，WANG Haoxiang2

1.School of Public Health，Guizhou Medical University，Guiyang 550004，China

2.School of Public Health，Sun Yat-sen University，Guangzhou 510080，China

3.Vanke School of Public Health，Tsinghua University，Beijing 100084，China

4.School of Public Health，Zhengzhou University，Zhengzhou 450001，China

*Corresponding author：HUANG Cunrui，Professor/Doctoral superviser；E-mail：huangcunrui@tsinghua.edu.cn

【Abstract】 Background Using discrete choice experiment（DCE） to study the employment preference of health personnel to choose jobs can provide scientific and efficient basis for the formulation of policies related to the attraction and retention of health personnel in rural and remote areas. Objective To review，summarize and generalize the researches on the application of DCE to the field of human resources for health，so as to provide reference for future research. Methods Web of Science，PubMed，CNKI，Wanfang and VIP were systematically searched for literature related to DCE application to the field of health human resources from February to April in 2022. The data of included studies such as study objectives，data analysis models，the choice item settings and results were extracted. Results A total of 44 papers published from 2000 to 2020 were finally included. The study objects were mainly health workers in service and students；six studies were labeled and others were unlabeled in the included papers；the number of working attributes ranged from 4 to 8；the number of levels of working attributes was predominantly 2 to 4（88.6%，39/44）. The teamwork of general practitioners and workload were used as working attributes in the studies in high-income countries；the most frequently selected working attribute in studies from low-and middle-income countries was housing（21 times），followed by essential equipment such as facilities and medications（19 times），and learning/training opportunities（16 times）. Income（salary） was incorporated into the working attributes across the literature. Furthermore，we formulated a framework of working attributes containing four aspects：social aspects，including the hospital volume，social support/respect，identification（establishment or becoming a permanent employee）；working aspects，including working location，working conditions，workload，working（management） atmosphere，teamwork，mentoring by supervisors（for primary health workers）；career development aspects，including years of promotion，training（continuing education） opportunities，academic and research opportunities；life aspects，including income，housing，traffic，and children's education. Mixed Logit Model was the frequently used analytical model（19 times），followed by Conditional Logit Model（9 times），Generalized Multinomial Logit Model（3 times）. Conclusion The heterogeneity of research findings in this field is large，making it difficult to draw uniform conclusions. Moreover，the application of DCE in the field of human resources for health still needs to be promoted globally. Relevant studies are very limited and the evidence obtained needs to be confirmed by further research.

【Key words】 Discrete choice experiment；Health workforce；Health personnel；Employment preferences；Research methods

衛(wèi)生人力資源短缺及分布不均削弱了衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性，是全球范圍內(nèi)廣泛存在且影響深遠(yuǎn)的一項(xiàng)衛(wèi)生議題［1］。世界衛(wèi)生組織（WHO）針對農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)吸引和留用衛(wèi)生人員提出了一系列建議，可劃分為教育、規(guī)章制度、財(cái)政刺激、個(gè)人及職業(yè)發(fā)展機(jī)制4個(gè)維度［2］。WHO同時(shí)提出，各個(gè)國家（地區(qū)）應(yīng)該根據(jù)自身實(shí)際情況、勞動(dòng)力市場情況及當(dāng)?shù)匦枨笾贫ㄟm宜的干預(yù)政策［3］。為制定出有效且針對性強(qiáng)的干預(yù)政策，并確保政策的實(shí)施效果，政策制定者需要考慮多方面的因素，其中衛(wèi)生人員的工作選擇意愿不容忽視。離散選擇實(shí)驗(yàn)（discrete choice experiment，DCE）可以為選擇意愿的傾向性研究提供有力的方法學(xué)基礎(chǔ)。DCE始于20世紀(jì)50年代末，屬于微觀計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)范疇，已逐漸發(fā)展為研究個(gè)體選擇行為最有力的工具。DCE最早被應(yīng)用于市場、交通方面的研究，在衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域可用于探索患者對治療方式的選擇傾向性、社區(qū)居民對全科醫(yī)生提供服務(wù)方式的選擇傾向性、利益相關(guān)者對衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)運(yùn)行模式的選擇傾向性、衛(wèi)生政策制定者對政策制定標(biāo)準(zhǔn)的選擇傾向性等［4-7］。20世紀(jì)90年代末，開始有研究者將DCE應(yīng)用于衛(wèi)生人力資源領(lǐng)域［8］。但DCE進(jìn)入我國的時(shí)間較晚，目前尚處于應(yīng)用階段。

消費(fèi)者理論是DCE的理論依據(jù)，該理論認(rèn)為不論是商品還是醫(yī)療服務(wù)、衛(wèi)生工作等，均由各種屬性構(gòu)成，對每一種屬性可以不同的水平進(jìn)行描述，如衛(wèi)生工作的屬性“基本設(shè)備設(shè)施的配備”可以用“充足”和“不充足”兩個(gè)水平進(jìn)行描述。DCE能夠發(fā)現(xiàn)受試者對不同屬性水平選擇的傾向性，提供水平選擇傾向性的定量信息（β值）、水平間的權(quán)衡信息［支付意愿（willingness to pay，WTP）］，并計(jì)算出選擇某種特定商品或衛(wèi)生工作的概率（uptake rates），是可以證實(shí)屬性水平相對重要性的一種定性與定量相結(jié)合的研究方法［9］。作為一種綜合性的研究方法，DCE前期通過定性研究、文獻(xiàn)回顧和預(yù)實(shí)驗(yàn)確定納入研究的屬性及其水平。定性研究至關(guān)重要，應(yīng)確保入選的屬性及其水平在充分代表目標(biāo)人群觀點(diǎn)的前提下，既有實(shí)際的政策可操作性，又具有一定的前瞻性［10］?；谌脒x的屬性水平生成選擇集，選擇集一般由4～20個(gè)“選擇項(xiàng)”構(gòu)成（圖1）。以衛(wèi)生工作者對工作的選擇傾向性為例，每個(gè)選擇項(xiàng)里一般呈現(xiàn)兩份由工作屬性水平設(shè)定的虛擬工作A和B，請受試者選擇喜歡的工作。選擇項(xiàng)分為一般式（非標(biāo)簽式）和標(biāo)簽式兩種。圖1所示的“工作A”和“工作B”為一般式，如果把“工作A”和“工作B”換成“農(nóng)村診所”和“城市醫(yī)院”即為標(biāo)簽式。數(shù)據(jù)分析可以運(yùn)用多種統(tǒng)計(jì)學(xué)模型進(jìn)行擬合，如混合Logit模型（mixed Logit model，MXL），條件Logit模型（conditional Logit model，CLM），廣義多項(xiàng)式Logit模型（generalized multinominal Logit model，G-MNL）及潛類別模型（latent class model，LCM）等。G-MNL是MXL的延伸，其與MXL的區(qū)別在于G-MNL運(yùn)用單個(gè)參數(shù)對參數(shù)分布進(jìn)行校正。與CLM相比，MXL更加包容研究對象的異質(zhì)性。LCM的優(yōu)勢是基于研究對象的人口學(xué)等特征進(jìn)行分層分析，可以深入探索選擇傾向的異質(zhì)性。綜上所述，DCE作為一種較為新穎的應(yīng)用于衛(wèi)生人力資源領(lǐng)域的研究方法，需要對其應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行研究。本文通過對衛(wèi)生人力資源領(lǐng)域的DCE相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行梳理和歸納，旨在總結(jié)該領(lǐng)域的研究現(xiàn)況，以期為未來相關(guān)研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

于2022年2—4月，系統(tǒng)檢索Web of Science、PubMed、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)中與DCE應(yīng)用于衛(wèi)生人力資源領(lǐng)域相關(guān)的文獻(xiàn)。中文檢索詞包括“離散選擇實(shí)驗(yàn)”“衛(wèi)生人力資源”“衛(wèi)生技術(shù)人員”“醫(yī)生”“護(hù)士”等，英文檢索詞包括“discrete choice experiment”“health workers”“doctors”“nurses”等。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）報(bào)道了DCE全部研究結(jié)果，且達(dá)到MANDEVILLE等［8］提出的“研究有效性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”至少90%的要求，該標(biāo)準(zhǔn)提出了衡量DCE研究質(zhì)量的4個(gè)維度及13條標(biāo)準(zhǔn)；（2）發(fā)表語種為中、英文；（3）可獲取全文。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）僅報(bào)道了DCE定性研究方法和結(jié)果；（2）沒有對屬性和水平進(jìn)行描述。同時(shí)，對納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行人工檢索。

1.2 文獻(xiàn)篩選與資料提取

對初步檢索獲得的文獻(xiàn)先通過查重進(jìn)行篩選；然后通過閱讀題目和摘要，進(jìn)一步根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選；符合要求的文獻(xiàn)，進(jìn)一步通過閱讀全文做出選擇，文獻(xiàn)篩選流程見圖2。提取的文獻(xiàn)資料包括：發(fā)表年份、發(fā)表國家（地區(qū)）、研究對象、分析模型、研究結(jié)果，以及DCE選擇項(xiàng)、屬性、水平設(shè)置。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)表國家（地區(qū)）

最終納入44篇文獻(xiàn)［11-54］（納入文獻(xiàn)基本情況見附件1）。高收入國家的研究12篇（27.3%），其中澳大利亞6篇［11-16］、丹麥2篇［17-18］、挪威2篇［19-20］、英國1篇［21］、德國1篇［22］。中低收入國家32篇（72.7%），其中1篇是跨國研究，涉及肯尼亞、南非、泰國［23］；亞洲國家的研究12篇，包括中國3篇［24-26］、印度2篇［27-28］、老撾1篇［29］、印度尼西亞1篇［30］、東帝汶1篇［31］、泰國1篇［32］、伊朗1篇［33］、越南1篇［34］、尼泊爾1篇［35］；非洲國家的研究17篇，其中加納［36-38］、烏干達(dá)［39-41］各3篇，坦桑尼亞［42-43］、馬拉維［44-45］各2篇，肯尼亞［46］、莫桑比克［47］、布基納法索［48］、喀麥?。?9］、塞內(nèi)加爾［50］、贊比亞［51］、蘇丹［52］各1篇；來自南美洲國家秘魯?shù)难芯抗?篇［53-54］。

2.2 發(fā)表時(shí)間

2001年［21］和2008年［44］各發(fā)表1篇，2015年最多（8篇）［14-15，18-19，24，33，47，49］，隨后出現(xiàn)緩慢下降趨勢，2019年出現(xiàn)小高峰（6篇）［26，28，35，43，50-51］，見表1。

2.3 研究對象和樣本量

研究對象主要為在職衛(wèi)生工作者、學(xué)生。在職衛(wèi)生工作者主要涉及醫(yī)生（23次）、護(hù)士（10次），其中醫(yī)生包括全科醫(yī)生和專科醫(yī)生，?？漆t(yī)生主要為神經(jīng)外科醫(yī)生、婦產(chǎn)科醫(yī)生、理療師、語言病理醫(yī)生、心理醫(yī)生；學(xué)生主要涉及醫(yī)學(xué)生（7次）、護(hù)士生（7次），見表2。

2.4 選擇項(xiàng)設(shè)置

納入文獻(xiàn)中6篇是標(biāo)簽式［23，32，51-54］，其余為一般式。

2.5 屬性及水平的數(shù)量與選擇

納入文獻(xiàn)的屬性數(shù)量為4～8個(gè)，各文獻(xiàn)的工作屬性均納入了收入（工資），工作地點(diǎn)也是常見的工作屬性（13次）；水平數(shù)量為2～8個(gè)，以2～4個(gè)居多（88.6%，39/44）。納入文獻(xiàn)的基本情況請掃描文章二維碼獲取。

不同經(jīng)濟(jì)文化背景下，工作屬性的選擇不盡相同。在高收入國家的研究中，將全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)合作、工作量作為工作屬性［11-12，15-17，21-22］。在中低收入國家的研究中，工作屬性選擇最多的是住房（21次），其次是設(shè)施、藥物等的配備（19次）、學(xué)習(xí)/培訓(xùn)機(jī)會(huì)（16次）、交通（8次）、管理氛圍（5次）、子女教育（4次）、職業(yè)晉升機(jī)會(huì)（3次）、私自行醫(yī)（2次）、身份認(rèn)可（成為永久員工）（1次）等。還有一些符合本國國情的屬性，如伊朗的研究納入了圖書館的配備情況［33］，烏干達(dá)的研究則納入了上級(jí)醫(yī)生監(jiān)督指導(dǎo)［40］。

基于不同的勞動(dòng)力市場環(huán)境，每篇文獻(xiàn)對工作屬性的選擇均會(huì)不同。本研究對工作屬性的性質(zhì)進(jìn)行了梳理、總結(jié)和歸納，形成了工作屬性的框架，該框架包含4個(gè)層面，分別為：（1）社會(huì)層面，包括醫(yī)院規(guī)模、社會(huì)支持/尊重、身份確認(rèn)（編制或成為永久員工）；（2）工作層面，包括工作地點(diǎn)、工作條件、工作量、工作（管理）氛圍、團(tuán)隊(duì)合作、上級(jí)指導(dǎo)（針對基層衛(wèi)生工作者）；（3）職業(yè)發(fā)展層面，包括晉升年限、培訓(xùn)（繼續(xù)教育）機(jī)會(huì)、學(xué)術(shù)和研究機(jī)會(huì)；（4）生活層面，包括收入、住房、交通、子女教育，見圖3。

本研究將醫(yī)院規(guī)模納入社會(huì)層面，是因?yàn)閺哪撤N程度來說，不論是個(gè)人還是社會(huì)群體在心理認(rèn)知上會(huì)認(rèn)為在大醫(yī)院工作可以帶來較高的社會(huì)地位。身份確認(rèn)不僅關(guān)系到福利待遇還影響到社會(huì)歸屬感，因此被納入社會(huì)層面。有研究將工作（管理）氛圍分為層級(jí)和互動(dòng)兩個(gè)水平，且互動(dòng)的氛圍更被看重［23］，和諧的工作氛圍可以提升工作的積極性。而團(tuán)隊(duì)合作在工作支持中非常重要，完善的團(tuán)隊(duì)不僅有利于工作開展，同時(shí)有利于身心健康。在具體的研究中納入何種屬性取決于當(dāng)?shù)氐膭趧?dòng)力市場狀況及政策制定者和衛(wèi)生工作者的權(quán)重。

2.6 分析模型

納入文獻(xiàn)的分析模型運(yùn)用最多的是MXL（19次），其次是CLM（9次）、G-MNL（3次），部分研究運(yùn)用了LCM（2次）。

2.7 研究對象對工作屬性的權(quán)重

不同研究納入的工作屬性不同（除收入外），研究對象不同，故不適合做橫向比較。如一項(xiàng)跨國研究發(fā)現(xiàn)，若是在肯尼亞和南非，即將畢業(yè)的護(hù)士生會(huì)更加關(guān)注教育機(jī)會(huì)和農(nóng)村補(bǔ)貼，而泰國最具吸引力的工作屬性則是改善醫(yī)療保險(xiǎn)［23］。收入作為工作屬性在各文獻(xiàn)中均被納入，和中低收入國家的研究相比，高收入國家的研究對象較看重收入以外的工作屬性。如SIVEY等［11］在澳大利亞開展的一項(xiàng)關(guān)于年輕醫(yī)生是否愿意選擇成為全科醫(yī)生的研究中發(fā)現(xiàn)，增加工作的技術(shù)含量是最具吸引力的工作屬性，可以將選擇全科工作的年輕醫(yī)生占比提高13個(gè)百分點(diǎn)，高于適當(dāng)提高收入等其他工作屬性；挪威的研究發(fā)現(xiàn)，與提高收入相比，年輕醫(yī)生更看重可支配的工作時(shí)間［19］。在中低收入國家，ROCKERS等［29］發(fā)現(xiàn)收入和成為長期員工是老撾護(hù)士群體所關(guān)心的屬性；HUICHO等［53］對秘魯護(hù)士和助產(chǎn)士的研究發(fā)現(xiàn)，增加收入、在健康中心而非診所（較健康中心低一級(jí)）工作、專業(yè)培訓(xùn)資助可以增加農(nóng)村工作的吸引力。

研究對象的不同亞組之間看重的工作屬性也不盡相同。如相對于在讀護(hù)士生，在崗護(hù)士沒有特別看重住房和交通的影響［29］。有助學(xué)貸款的年輕醫(yī)生會(huì)更看重收入［11］。有農(nóng)村經(jīng)歷的醫(yī)生對于增加45%的工資和工作地點(diǎn)臨近家鄉(xiāng)的省份更看重，但對于減少夜班數(shù)量卻不在意［32］。當(dāng)然也有一些陰性結(jié)果，如相對于其他醫(yī)生，女性醫(yī)生和有子女的醫(yī)生對工作時(shí)間沒有特別要求［11］。

3 討論

衛(wèi)生人力資源短缺和分布不均是全球范圍內(nèi)廣泛存在的問題，DCE作為一種可以為政策優(yōu)先發(fā)展領(lǐng)域提供依據(jù)的方法，相關(guān)研究依然有限。很有意思的是，HOLTE等［20］的研究發(fā)現(xiàn)，挪威的全科醫(yī)生對收入的選擇傾向性存在非線性分布，符合參照依賴（reference dependence）理論，即損失和獲得，是相對于參照點(diǎn)而言的。相對于獲得，研究對象更看重?fù)p失，如對于收入損失看重的程度是同樣數(shù)目收入增加的3倍。

關(guān)于DCE方法有效性和可靠性的探索，DOIRON等［55］運(yùn)用二階段方法對DCE陳述性選擇傾向的時(shí)間穩(wěn)定性進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)傾向性非常穩(wěn)定，足以為政策干預(yù)遴選關(guān)鍵領(lǐng)域。然而，在收入這一工作屬性上還存在不穩(wěn)定性，需要進(jìn)一步研究?！皩傩圆粎⑴c”（attribute non-attendance，ANA）是指做選擇時(shí)運(yùn)用了簡單的策略，忽視了一個(gè)或多個(gè)屬性。LAGARDE［56］于2012年開展了相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)大部分受試對象會(huì)在做選擇時(shí)僅看1個(gè)或2個(gè)屬性，然而將考慮了ANA的模型和標(biāo)準(zhǔn)模型進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)估算的概率并沒有差異，即DCE有產(chǎn)生“不偏倚政策”的能力，當(dāng)然還需要有其他的研究來證實(shí)。2017年，HEIDENREICH等［57］對ANA是啟發(fā)性的還是真實(shí)的傾向性進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)ANA基本上可以代表真實(shí)的傾向性，ANA會(huì)造成不適宜政策建議的觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的。

綜上，關(guān)于DCE在衛(wèi)生人力資源領(lǐng)域的應(yīng)用，包括研究對象的選取、樣本量的大小、選擇項(xiàng)設(shè)置、屬性及水平的數(shù)量與選擇、分析模型、研究對象對工作屬性的權(quán)重等基本情況需要明確，通過對相關(guān)英文文獻(xiàn)的總結(jié)與分析，本文全面闡述了相關(guān)研究的基本情況，并形成了工作屬性的概念性框架。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，DCE在衛(wèi)生人力資源領(lǐng)域的應(yīng)用尚需在全球范圍內(nèi)推廣，相關(guān)研究的數(shù)量有限，提供的證據(jù)需要有進(jìn)一步的研究來證實(shí)。另外，本文對DCE方法學(xué)有效性的研究進(jìn)行了梳理，發(fā)現(xiàn)該方法可以為政策建議提供有力的支持，但相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量較少，還需要進(jìn)一步的研究提供依據(jù)?？紤]到WHO對DCE方法推廣應(yīng)用的推薦，本文為DCE的設(shè)計(jì)、實(shí)施提出了建議，以期為未來的研究提供參考。

3.1 定性研究

目前很多研究都開展了針對研究對象的定性工作，包括專題小組討論（focus group discussions，F(xiàn)GD）和深入訪談（in-depth interview）。有的研究在上述步驟基礎(chǔ)上還運(yùn)用了研究團(tuán)隊(duì)成員（訪談?wù)摺⒎治稣?、研究者、DCE技術(shù)顧問）迭代式小組討論的方法［53］。COAST等［58］嘗試運(yùn)用了迭代方法：第一次迭代為結(jié)合專家意見通過探索性工作去證實(shí)入選的屬性，提出了運(yùn)用對比技巧的重要性，即新的數(shù)據(jù)與之前的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，以找到新數(shù)據(jù)的特點(diǎn)；第二次迭代是繼續(xù)討論納入的屬性，以確定是否需要增減屬性的數(shù)量；第三次迭代結(jié)束后所有的屬性都得到了充分闡釋。

MULLEI等［59］用定量與定性相結(jié)合的方法為選擇工作屬性尋求依據(jù)，也是一種很好的嘗試。通過文獻(xiàn)綜述、專題小組討論和深入訪談得到研究對象關(guān)注的工作屬性，然而可以支持這種定性工作有效性的強(qiáng)有力證據(jù)卻很少。證據(jù)的缺乏不利于這些研究結(jié)果的推廣及給其他研究者以借鑒。這個(gè)領(lǐng)域需要理論，或至少是更加系統(tǒng)的方法［60］。屬性和水平的最終確定需通過預(yù)實(shí)驗(yàn)［61］，嚴(yán)格和反復(fù)的預(yù)實(shí)驗(yàn)有利于達(dá)到屬性水平的平衡。

3.2 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)

標(biāo)簽式的設(shè)計(jì)有利于讓研究對象聯(lián)系到實(shí)際情況，避免應(yīng)答者對屬性和水平產(chǎn)生困惑。標(biāo)簽本身的含義也可以幫助調(diào)查對象做出選擇。缺點(diǎn)是研究者不能確定其對標(biāo)簽的理解與研究對象是否一致，而且標(biāo)簽與屬性及其水平是有相關(guān)性的，因此在分析中無法區(qū)分其功效貢獻(xiàn)，但對于想要評價(jià)研究對象如何看待不同工作崗位相同工作屬性或在勞動(dòng)力市場中專門調(diào)查某種工作類型的選擇意愿，這就又不是缺點(diǎn)了。而一般式的設(shè)計(jì)選擇任務(wù)更適用于研究興趣在于一種工作類型不同屬性之間權(quán)衡選擇的比較［62］。

呈現(xiàn)給研究對象的選擇項(xiàng)有二項(xiàng)，即“工作A”和“工作B”兩個(gè)選項(xiàng)，也有三項(xiàng)、四項(xiàng)、混合的（二項(xiàng)和三項(xiàng)）。如秘魯關(guān)于醫(yī)生對農(nóng)村工作的選擇傾向性研究中運(yùn)用的是三項(xiàng)標(biāo)簽式［54］。LAGARDE等［63］的研究運(yùn)用了四項(xiàng)標(biāo)簽式。但也有研究發(fā)現(xiàn)，增加選擇項(xiàng)可能會(huì)降低選擇應(yīng)答的質(zhì)量［62］?；谙M(fèi)者理論，選擇任務(wù)中也應(yīng)該包括“都不選”，即放棄項(xiàng)（opt-out option），否則會(huì)虛假提高相關(guān)選擇項(xiàng)的強(qiáng)度，歪曲下一步WTP的估計(jì)。因?yàn)樵诂F(xiàn)實(shí)生活中，衛(wèi)生人員處于勞動(dòng)力市場總是會(huì)有很多選擇，其中包括是否留在目前的工作崗位甚至是離開醫(yī)療行業(yè)，后者對于剛畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生是客觀存在的現(xiàn)實(shí)。對于是否加上放棄項(xiàng)，如果有調(diào)查對象工作情況的信息，目前建議運(yùn)用二階段選擇（a two stage choice）的方法。第一個(gè)階段只有兩個(gè)選擇項(xiàng)（“工作A”和“工作B”，無放棄項(xiàng)），必須要在“工作A”和“工作B”中做出選擇（forced choice），第二個(gè)階段是在兩個(gè)選擇項(xiàng)的基礎(chǔ)上加上放棄項(xiàng)。二階段選擇方法的好處是即使調(diào)查對象選擇了放棄項(xiàng)，也有信息可以利用起來（來自第一個(gè)階段）。研究者在構(gòu)建選擇項(xiàng)時(shí)要重視納入放棄項(xiàng)，以提高WTP估計(jì)的準(zhǔn)確性［8］。在納入的文獻(xiàn)中只有少部分研究運(yùn)用了二階段選擇方法。

3.3 工作屬性和水平

工作屬性和水平的設(shè)定不僅需要具有針對性，還需要確保研究對象可以理解從而參與到選擇項(xiàng)權(quán)衡（trade-off）中來；屬性和水平的概念、范圍需要界定清晰，如收入是月薪還是年薪、稅后工資是否包含績效工資，有的研究把績效工資單獨(dú)拿出來作為一個(gè)工作屬性。

屬性和水平的選擇不僅要從研究對象和政策制定者角度出發(fā)，還要考慮當(dāng)?shù)貏趧?dòng)力市場特點(diǎn)，因?yàn)檫m合當(dāng)?shù)氐恼吒深A(yù)比標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一的政策干預(yù)效果更明顯。且屬性和水平的設(shè)定需要考慮未來轉(zhuǎn)化為政策的可操作性和實(shí)際意義。另外，問卷說明非常重要，因?yàn)閼?yīng)答者對屬性的理解可能會(huì)和問卷設(shè)計(jì)者不同。一般的研究會(huì)將收入納入工作屬性，因?yàn)槭杖氩粌H是影響工作選擇和工作意愿的主要因素，而且是計(jì)算WTP（受調(diào)查對象愿意付出多少費(fèi)用以改變屬性的水平）的基礎(chǔ)。另外，各屬性之間概念不能重疊，屬性應(yīng)該是一維的、相互獨(dú)立的，意味著只包含一種特征的一個(gè)方面，目的是從做出的選擇中獲取最多的信息，并增加可解釋性。如果關(guān)鍵的屬性沒有被納入，會(huì)產(chǎn)生偏倚，這需要和是否納入更多的屬性做權(quán)衡，而后者又可能增加應(yīng)答的變異性［62］。

考慮到簡化DCE的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、任務(wù)復(fù)雜性、非補(bǔ)償性決策規(guī)則（non-compensatory decision rules）和調(diào)查成本，屬性的數(shù)量一般為5～8個(gè)。在衛(wèi)生人力資源領(lǐng)域，尚沒有對多屬性DCE設(shè)計(jì)的研究，在生命質(zhì)量評價(jià)領(lǐng)域，WITT等［64］對納入更多數(shù)量的屬性進(jìn)行了探索（11個(gè)屬性），嘗試運(yùn)用區(qū)組正交設(shè)計(jì)（blocked orthogonal designs），這種方法還需要更多的研究來證實(shí)。水平反映了屬性的跨度和范圍，設(shè)置為2～4個(gè)較多見，水平的設(shè)定在不重疊的前提下，不但需要涵蓋現(xiàn)有工作屬性的特征，還需要反映出目標(biāo)人群期望度（即前文提到的前瞻性），各水平間的距離要適當(dāng)，過窄或過寬都會(huì)影響調(diào)查對象的判斷。對于水平的描述，可以量化的應(yīng)盡量量化，如關(guān)于工作屬性“繼續(xù)教育”相應(yīng)水平的描述，“2年1次”“1年2次”相對于“少”“多”會(huì)更清晰。

在我國，工作屬性的選擇既可以考慮衛(wèi)生人員普遍關(guān)心的問題，如收入、繼續(xù)教育；也應(yīng)該結(jié)合我國實(shí)際情況納入特色工作屬性，如爭議較大的編制問題。編制作為一種雇傭形式與合同制在一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)存在，但待遇存在差距，相關(guān)的DCE研究將編制作為工作屬性之一，但研究結(jié)果即受試者是否看重編制這一工作屬性存在差異，建議做進(jìn)一步的研究。同時(shí)還應(yīng)該考慮社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)問題，如工作場所暴力等。

綜上所述，DCE作為一種陳述性選擇的實(shí)驗(yàn)方法可以突破很多在實(shí)際情況中無法做出選擇的限制，為政策制定提供參考依據(jù)。但其實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的過程和質(zhì)量會(huì)最終影響結(jié)果的可靠性。本文存在一定的局限性，沒有納入灰色文獻(xiàn)和會(huì)議論文等，可能會(huì)漏掉一些文獻(xiàn)，且僅納入了英文文獻(xiàn)，存在語言偏倚。

作者貢獻(xiàn)：包美玲負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、資料查閱、文章初稿撰寫；黃存瑞對文章提出修改意見，對文章整體負(fù)責(zé)；王皓翔對文章進(jìn)行修改、完善。

本文無利益沖突。

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（本文編輯：王鳳微）

*通信作者：黃存瑞，教授/博士生導(dǎo)師；E-mail：huangcunrui@tsinghua.edu.cn

引用本文：包美玲，黃存瑞，王皓翔. 離散選擇實(shí)驗(yàn)在衛(wèi)生人力資源領(lǐng)域的應(yīng)用進(jìn)展［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2024，27（25）：3184-3191.? DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0664. ［www.chinagp.net］

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? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.